1 – ABERTURA DA CONSULTA

1.1 – Identificação:
Nome: Sexo: Idade: Estado
Civil: Cor: Naturalidade: Profissão: Ender
eço: Telefones: Acompanhante:
1.2- Queixa Principal:
1.3- Razões da consulta (pode ser anotado até ao final da consulta)

2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES

2.1 – HMA (História da Moléstia Atual)

- É a parte da anamnese que contém mais informações sobre o processo
saúde-doença atual do paciente, mas também são as mais difíceis para serem
obtidas corretamente.
- Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes ao caso,
caracterizados adequadamente.
- Deve-se ter o cuidado para se descrever cada sintoma individualmente.
- Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos sintomas serão incluídos na
HMA. Os demais serão registrados na “História Pregressa”.
- A HMA deve ser escrita de forma organizada e obedecendo a uma ordem
temporal de instalação dos sintomas, do mais antigo para o mais recente.
- É interessante que toda a evolução de um sintoma, inclusive resposta a
tratamentos efetuados, estejam incluídos em um mesmo parágrafo.

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

1. Cronologia
2. Localização Corporal
3. Qualidade
4. Quantidade
5. Circunstâncias
6. Fatores agravantes e atenuantes
7. Manifestações associadas
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos

2.2 – AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de Órgãos e Sistemas)

Finalidades:
- Detectar alterações dos diversos órgãos e sistemas que possam estar
relacionados com a HMA ou não, mas que seguramente são importantes para
o diagnóstico do estado saúde-doença do paciente.
- Algumas vezes, sinais e sintomas secundários passam despercebidos.
- Neste momento, pode-se também confrontar as informações colhidas na
HMA, verificando a coerência e a firmeza com que os pacientes a fornecem.
3 - CONTEXTUALIZAÇÃO

3.1) HP (História Pregressa)

Objetivo: Colher informações sobre o passado do paciente que a princípio não
aparentam correlação direta ou indireta de causa e feito com a HMA.
- Devem constar dados sobre doenças prévias, traumatismos, gestações e
partos, ciriugias, hospitalizações, exames laboratoriais realizados, uso de
medicamentos, tabagismo, etilismo, uso de tóxicos, fatores de risco,
imunizações, sono e hábitos alimentares, entre outros.

3.2) HF (História Familiar)

- Deve ser aplicada e adaptada a cada caso.
- Em geral é importante a história de condições de saúde física e mental e
causas mortis (incluindo idade) de avós, pais, irmãos e filhos do paciente.

3.3) HPS (História Psicossocial)

- São diversos os fatores de natureza psíquica e social (meio ambiente) que
exercem influência sobre o paciente.
- Fatores Socias: local de nascimento; atividades diárias habituais (sono, lazer,
trabaljo, outras tarefas); educação; cultura; religião; família, condições de
moradia e saneamento básico; condições financeiras; relacionamento com
parentes e amigos, vida sexual, etc...
- Fatores psicológicos: tipo de personalidade; ansiedade; depressão, medos;
frustrações; ambições; interesses; percepção e reação frente à moléstia;
condições psicossociais que antecederam à moléstia.

– FINALIZAÇÃO

4.1 - LISTA DE PROBLEMAS

a) HD (Hipótese Diagnóstica) GERAL ou DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
Relacionar a situação clínica do paciente ao conjunto de conhecimentos
médicos e à sua experiência clínica, procurando dar uma explicação para todos
os dados obtidos. Considerar problemas psicológicos como possíveis
explicações para os sinais e sintomas.
b) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Avaliar e relacionar todas as possibilidades diagnósticas que permitam explicar
os dados obtidos.
c) HD’s PRINCIPAL E SECUNDÁRIAS
Tentar identificar, sempre que possível uma única causa que explique todos os
problemas do paciente direta ou indiretamente, hierarquizando em
“PRINCIPAL” (aquela que causaria diretamente a morte do paciente ou o
agravamento do quadro clínico) e em “SECUNDÁRIAS” à HD principal ou co-
morbidades associadas.
d) DEMAIS RAZÕES DE CONSULTA
Considerar o ponto de vista do paciente.
4.2 - CONDUTAS
a) PLANO DE DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES
Solicitar, registrar e interpretar de modo adequado os exames e seus
resultados.
b) PLANO DE TRATAMENTO
É específico para cada caso.

4.4 - PROGNÓSTICO
A previsão da evolução provável da moléstia é importante para auxiliar
decisões propedêuticas e terapêuticas e para avaliar a relação risco-custo-
benefício do que for proposto para o paciente. Uma evolução inesperada,
dados novos ou complicações da doença obrigam ao médico a rever e/ou
interromper decisões tomadas anteriormente.