Protocolo Assistencial

Multidisciplinar
PAM/GAS-UMI/007/2017
Trabalho de parto prematuro
Versão 1.0

GAS-UMI
Protocolo Assistencial
Multidisciplinar
PAM/GAS-UMI/007/2017
Trabalho de parto prematuro

Versão 1.0
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Hospital Universitário Júlio Muller / Universidade Federal de Mato Grosso – HUJM/UFMT
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Hospital Universitário Júlio Muller / Universidade Federal de Mato Grosso

PAM: Trabalho de Parto Prematuro – GAS-UMI – Gerência de Atenção à

Saúde – Unidade Materno Infantil – Cuiabá: HUJM – Hospital
Universitário Júlio Muller, 2017. 13p

Palavras –chaves: 1 –Trabalho de Parto Prematuro; 2 –.Protocolo

Assistencial Multidisciplinar
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JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO

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COR JESUS FERNANDES FONTES

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CASSIANO MORAES FALLEIROS

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EXPEDIENTE

Gerência de Atenção à Saúde – Unidade Materno Infantil

Produção
 HISTÓRICO DE REVISÕES

Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações

Chefe da Unidade
22/02/2017 1.0 APROVAÇÃO
Materno Infantil
 SUMÁRIO
OBJETIVO ......................................................................................................................................6
GLOSSÁRIO/ABREVIATURAS/SIGLAS ....................................................................................6
APLICAÇÃO ..................................................................................................................................6
RESPONSÁVEIS ............................................................................................................................6
LISTA DE QUADROS ...................................................................................................................6
I. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................7
II. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO ..............................................................................................8
III. REFERÊNCIAS ......................................................................................................................12
IV. ELABORAÇÃO ......................................................................................................................13
V. REVISÃO .................................................................................................................................13
VI. APROVAÇÃO ........................................................................................................................13

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 OBJETIVO
Definir o diagnóstico clínico de Trabalho de Parto Prematuro (TPP) e padronizar condutas
médicas e da equipe de Enfermagem, a partir do quadro de sinais/sintomas apresentado pelas
parturientes que internam neste serviço.

GLOSSÁRIO/ABREVIATURAS/SIGLAS
TPP- Trabalho de Parto Prematuro

PPP- Pré-parto, parto e pós- parto

GO- Ginecologia e Obstetrícia

TGO- Triagem Ginecológica e Obstétrica

CC- Centro Cirúrgico

APLICAÇÃO
Este protocolo deverá ser aplicado e desenvolvido nas seguintes unidades de internação: PPP,
Clínica GO, Triagem Ginecológica e Obstétrica (TGO) e Centro Cirúrgico (CC).

RESPONSÁVEIS
Médicos ginecologistas e obstetras, enfermeiros obstetras e Enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem, estudantes de graduação em Enfermagem e medicina, estudantes de curso técnico/e
ou auxiliares de enfermagem sob supervisão do professor.

LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Fatores de risco associados a prematuridade

Quadro 2- Avaliação da paciente que apresenta contrações uterinas prematuras

Quadro 3- Medicamentos de escolha para tocólise recomendados pelo ALSO (2016) e Ministério
da Saúde (2014).

Quadro 4- Dose de corticoide para maturação fetal

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 I. INTRODUÇÃO
Principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, o trabalho de parto prematuro é
definido por contrações uterinas rítmicas que provocam modificações cervicais caracterizadas por
dilatação maior que 2,0cm e/ou esvaecimento do colo maior que 50% durante o período entre 22
a 37 semanas de gestação. Este, por sua vez, é classificado conforme a evolução clínica, sendo
eletivo ou espontâneo. Dentre as causas eletivas estão as doenças hipertensivas, descolamento
prematuro de placenta, placenta prévia, restrição do crescimento fetal e demais complicações
maternas que exigem a interrupção da gravidez; as causas espontâneas corresponde 75% dos casos
e sua etiologia é complexa e multifatorial.
Cerca de 50 % dos partos ocorre em gestações sem fatores de risco definidos, mas para a
outra metade, são critérios de risco para o trabalho de parto/parto prematuro, expostos no quadro
a seguir:
Quadro 1- Fatores de risco associados a prematuridade.

Fatores de Risco associados a prematuridade

Curto intervalo entre gestações <6 meses Idade materna > 40 anos e < 15 anos
Estado nutricional materno Crescimento intrauterino restrito
Gestações resultantes de técnicas de reprodução Anomalias congênitas
Estresse psicológico ou social Polihidrâmnio
Atividade laborativa extenuante Rotura prematura de membranas pré-termo
Poluentes ambientais Descolamento de placenta
Tabagismo e outras drogas Presença de DIU
TPP prévio Mioma (particularmente submucoso ou
Gestação múltipla subplacentário)
Vaginose bacteriana Anomalias uterinas
Bacteriúria assintomática Insuficiência istmo-cervical
DST Síndrome antifosfolípide
Infecção periodontal Trauma
Comprimento cervical < 3 cm Cirurgia
Baixo nível socioeconômico
FONTE: ALSO, 2016.

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 II. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade com recursos
adequados para assistência neonatal em prematuridade, ou seja, de nível secundário ou terciário,
dependendo da idade gestacional e/ou outros problemas fetais. Ao adentrar no serviço, a
parturiente diagnosticada em trabalho de parto prematuro (TPP), deverá ser avaliada, considerando
as seguintes condutas:

Quadro 2- Avaliação da paciente que apresenta contrações uterinas prematuras

Há rutura de membranas? História

Observação de perda líquida pelo exame com
especulo estéril
Reação de nitrazina (pH vaginal)
Cristalização do fluido
USG para observação de oligoâmnio
Amnioinfusão de corantes caso os testes acima
não auxiliarem no diagnóstico
Quadro infeccioso presente? Pesquisa de Strepto grupo B positiva
Infecções sexualmente transmissíveis
Infecção trato urinário
Possibilidade de corioamnionite subclínica
Qual é a probabilidade de um parto Dose única de terbutalina
prematuro? Teste da fibronectina fetal
Ultrassonografia para medida do colo
FONTE: ALSO, 2016.

Além dessas medidas terapêuticas, outros cuidados devem ser tomados, tais como:
- Realização da dinâmica uterina (DU) – frequência, intensidade e duração das contrações;
- Fazer ausculta dos batimentos cardiofetais por intermédio do sonar-doppler (comunicar
médico se BCF > 160 BPM);
- Se houver história de eliminação de líquido pela vagina, avaliar a possibilidade de rotura
de membranas por meio de exame especular;
- Realizar toque vaginal, se não houver rotura de membranas ou suspeita de placenta prévia;
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 - Solicitar hemograma, urina tipo I e urocultura, pesquisa para estreptococo do grupo B, se
não tiver sido realizada antes e houver disponibilidade local, e ultrassonografia (se suspeita de
placenta prévia, rotura de membranas, dúvidas quanto à idade e crescimento gestacional).
- Dieta regular;
- Sinais Vitais a cada 4h (comunicar médico se alterações de T > 37.7 e P > 100bpm);
- Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (após o almoço e jantar);
- Realização de cardiotocografia basal duas vezes por semana.
A mulher e sua família também devem receber aconselhamento sobre a morbidade e
mortalidade associadas à idade gestacional e a eficácia limitada do tratamento. O uso de agentes
tocolíticos ou inibidores das contrações uterinas deve ser iniciado assim que se concluir pelo
diagnóstico de trabalho de parto prematuro, respeitadas as contraindicações para o seu uso. As
opções de tocolíticos e respectivas dose/via de administração, encontram-se abaixo:

Quadro 3- Medicamentos de escolha para tocólise recomendados pelo ALSO (2016) e

Ministério da Saúde (2014). Cuiabá, 2016.
Medicamento Dose/Via Observações Contra-indicações
Terbutalina 0.25 mg SC seguido de Não deve ser Maternas: doença cardíaca, diabetes
(1º escolha) mais 3 doses a cada 20 usada por mal controlada, tireotoxicose. Efeitos
minutos mais de 48 a colaterais maternos: arritmias
72 horas. cardíacas, edema pulmonar,
Ou hipotensão,
hiperglicemia/insulinemia,
Solução de 5mg (ou 05
amp.) em 500ml SG 5% hipocalemia, antidiurese, tremor,
(0,01mg/ml). Aumentar palpitações, febre, vômitos e
10μg/ min de 20 em 20 alucinações. Efeitos colaterais no
minutos até inibição das feto: taquicardia, hipoglicemia,
contrações ou efeitos hipocalcemia, hemorragia
colaterais maternos intraventricular.
indesejáveis (pulso >120
bpm, dor torácica,
hipotensão, etc.). Manter
por 60 minutos.Diminuir
10μg/min de 30 em 30
minutos até menor dosagem
efetiva para inibição das
contrações. Manter por 12
horas.

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Nifedipina 30 mg via oral, em seguida, Diminui Hipotensão materna(PA <
(2º escolha) de 10 a 20 mg a cada quatro incidência de 90x50mmHg) e bloqueio atrioventric
a seis horas síndrorme da ular.
angústia
respiratória
neonatal entre
outras
doenças
neonatais,
além de de
que o índice
de
mortalidade
neonatal não é
afetado.
Sulfato de 4 a 6g em 20 minutos Eficácia Contraindicação: miastenia grave
Magnésio (3º 1 a 2g/hora similar a Efeitos colaterais maternos: flushing,
escolha) Máximo 3g/hora outros agentes letargia, cefaleia, fraqueza muscular,
tocolíticos diplopia, boca seca, edema pulmonar,
parada cardíaca. Toxicidade rara com
nível sérico <10mg/dl. A depressão
respiratória e PCR pode ocorrer em
níveis > 10 a 12 mg/dl. Efeitos
colaterais fetais/neonatais: letargia,
hipotonia
Indometacina 50 mg via retal ou 50- Uso indicado Maternas: insuficiência renal ou
4º escolha 100mg via oral. Dose de até 32s, hepática materna, úlcera péptica ativa
(AINEs) manutenção: 25 a 50 mg devido a e oligoamnio. Efeitos colateriais
por via oral a cada quatro restrição do maternos: náuses e azia. Fetais:
horas canal arterial constrição do canal arterial.
fetal e por, no
máximo, 72
horas.
Utilizado via
retal para
casos de
oligodramnia.
Eficácia
semelhante
que de outros
agentes.
Salbutamol solução de 5mg (ou 10 Manter por 12 Efeitos: pulso >120 bpm, dor
5° escolha amp.) em 500ml SG 5% horas. torácica, hipotensão, etc.). Efeitos
(0,01mg/ml). Iniciar a colaterais: edema agudo de pulmão e
10μg/min (60ml/hr em hiperglicemia.
bomba de infusão ou 20
gotas/min) e aumentar

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 10μg/min de 20 em 20
minutos até inibição das
contrações ou efeitos
colaterais maternos
Fonte: Elaborado pelos autores

Diagnosticado o trabalho de parto/parto prematuro sem sucesso da tocólise, apenas três

intervenções pré-natais demonstram bons resultados: nascimento em uma unidade com UTI
neonatal, administração de corticóide e profilaxia com antibióticos para evitar a infecção
estreptocócica do grupo B.

Tabela 2- Dose de corticóide para maturação fetal

Corticóide Dose
Betametasona Duas doses de 12 mg IM com intervalo de 24h
Dexametasona Quatro doses de 6mg IM com intervalo de 12h
FONTE: ALSO, 2016.

Não existem evidências que justique o uso de antibióticos no trabalho de parto prematuro
com o objetivo de prolongar a gestação e aumentar a eficácia da tocólise. Os mesmos só devem
ser utilizados para profilaxia da sepse neonatal pelo estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes
em trabalho de parto ou com rotura de membranas anterior à 37ª semana, com risco iminente e
significativo de parto prematuro, que tenham cultura positiva para EGB, ou se a cultura não foi
realizada. Em geral utiliza-se:

– Penicilina G 5 milhões UI IV seguida por 2.5 milhões UI IV de 4 em 4h OU;

– Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.

Se a gestante for alérgica à Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h. A eficácia

é maior quando o intervalo entre a última dose e o parto for > 4 horas, mas a profilaxia deve ser
realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que 4 horas até o parto. Dar preferência para
a penicilina. O antibiótico deve ser mantido até a inibição efetiva (durante a tocólise) ou até o
parto, o que ocorrer antes. No fluxograma abaixo, podemos visualizar o processo para rastreio de
Streptococos do grupo B e uso profilático de antibiótico intraparto em casos de TPP.

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Fluxograma 1- Rastreio de Streptococos do grupo B e uso de antibiótico em TPP.

Fonte: BRASIL, 2012.

Não há nenhum benefício comprovado para o recém-nascido prematuro do uso rotineiro

do fórceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para outras indicações (ex.: estado fetal
não tranquilizador). Não existem, também, evidências de que o uso rotineiro da cesariana possa
melhorar o prognóstico de recém-nascidos prematuros. Embora a sua realização possa reduzir a
mortalidade neonatal em recém-nascidos de extremo baixo peso, a morbidade neonatal pode ser
extremamente alta, não justificando o procedimento. Devem ser considerados também os riscos
maternos.

III. REFERÊNCIAS
 ALSO BRASIL, Advenced Life Support in Obstetrics - Manual e Programa de Estudos.
São Paulo, Sarvier Editora de Livros Médicos, 2016.
 BITTAR, R. E; ZUGAIB, M. Tratamento do Trabalho de Parto Prematuro. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, n 31, p 415-422, 2009.

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  BRASIL, Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco: manual técnico. Secretaria de
Atenção à Saúde - Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, Editora
Ministério da Saúde, 5º edição, 2012.

IV. ELABORAÇÃO

NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO

Laura Graças Padilha de Enfermeira obstetra
Carvalho Albuquerque

V. REVISÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Angelo Barrionuevo Gil Médico Ginecologista e obstetra
Junior
Gilberto Rodrigues Pinto Médico- Chefe da Unidade
Materno Infantil

VI. APROVAÇÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Gilberto Rodrigues Pinto Chefe da Unidade Materno
Infantil
Mara Regina Rosa Ribeiro Chefe da Divisão de
Enfermagem
Maria de Fátima Carvalho Chefe da Divisão da Gestão de
Ferreira Cuidados
Hildenete Monteiro Fortes Chefe da Divisão Médica

Eduardo De Lamonica Freire Gerente de Atenção à Saúde

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