FORMULARIO Nº2 Nº Solicitud: 442628

DERIVACIÓN A LA RED CERRADA DE ATENCIONES PARA LAS

GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD GES y GES CAEC

CRUZBLANCA le comunica que el paciente debe presentarse con este documento en uno de los centros de la RED que se indican a
continuación. Dicho establecimiento le designará un médico tratante si éste no está expresamente señalado en el presente
documento.

Esta derivación a la RED tendrá una duración de seis meses contados desde la fecha de aceptación de este documento, posterior a
lo cual la Isapre, efectuará una evaluación, cuyo resultado se comunicará al paciente, en caso de modificarla. Posteriormente la
Isapre podrá modificar las condiciones de derivación, situación que será comunicada por correo certificado.

Establecimiento Prestador de apoyo: Habitación Médico

6.498.888-3 AGUIRRE COVEÐA 76.031.071-9 SALCOBRAND S.A El que estime el

Múltiple
MARIA LORETO prestador.

Observaciones: Se adjunta carta como respaldo .

Nombre del afiliado: FRANCISCO EDUARDO NANCO NAVARRO Rut: 15.966.277-2

Nombre del paciente: FRANCISCO EDUARDO NANCO NAVARRO Rut: 15.966.277-2
Diagnóstico CIE10: E14.9 - DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA, SIN MENCION Suc. Solicitante: 130453 - LA
DE COMPLICACION FLORIDA
Tratamiento indicado: Otros Monto deducible: 106.22 UF's
Fecha solicitud GES: 28/12/2016 Fecha inicio beneficios: 28/12/2016
Fecha designación Prestador RED: 06/12/2019

PRESTACIONES NO INCLUÍDAS EN LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS CAEC Y TAMBIÉN

SE APLICAN A LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD GES-CAEC.

· Las prestaciones derivadas de problemas de salud no incluidos en las condiciones exigidas para ser cubiertas por el
Régimen General de Garantías en Salud-GES.

· Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.

· Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.

· Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo. Si el diagnóstico o el listado de

prestaciones específicas GES, no lo contempla.

· Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no
estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.

· Los medicamentos o insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa
vigente en el país.

· La atención domiciliaria en todas sus formas.

· La hospitalización domiciliaria, (salvo lo indicado en el numeral 10, de las Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile).

· Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario, salvo que estén incorporadas en
el listado de prestaciones específicas GES.

· Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red GES CAEC.
 · Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas que se
realicen fuera de la Red.

· Las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, (salvo lo
indicado en el párrafo tercero del Artículo I, de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile y lo garantizado en el listado de prestaciones específico GES).

· Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el
arancel del contrato de salud.

Este beneficio adicional para enfermedades catastróficas no se aplica durante los plazos señalados en los Artículos 33° letra f y 33°
bis de la Ley 18.933 para los casos de enfermedades preexistentes declaradas o en el periodo que le reste al beneficiario para
cumplir dicho plazo, según la fecha de suscripción de su contrato.

Este documento de derivación acredita que el paciente individualizado es beneficiario de Isapre CRUZBLANCA y se encuentra
incorporado a la RED GES, por lo que es de responsabilidad del paciente el pago del monto del copago definido en el decreto, el
deducible anual y las eventuales prestaciones no cubiertas por el contrato y por este beneficio.

Constancia
Con fecha 06/12/2019 hora 14:43.
Informé a FRANCISCO EDUARDO NANCO NAVARR Rut 15.966.277-2, la derivación efectuada para las atenciones otorgadas en las
garantías explícitas de Salud del paciente individualizado.

Sucursal: 130453 - LA FLORIDA EMail: fnanco@hotmail.com

Timbre Sucursal ACEPTO INGRESO A LA RED RECHAZO INGRESO A LA RED

Nombre asistente Firma Beneficiario o Representante Firma Beneficiario o Representante

Rut: 15.966.277-2 Rut: 15.966.277-2

Nombres: FRANCISCO EDUARDO Nombres: FRANCISCO EDUARDO
NANCO NAVARR NANCO NAVARR

Firma Fecha: 06/12/2019 Fecha: 06/12/2019

Informamos que la Cobertura Especial GES CAEC se aplica a las prestaciones no contenidas en el Listado de Prestaciones GES.,
pero considerados en los protocolos para la solución de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud y que se
encuentren cubiertos por el beneficio CAEC.

Isapre CruzBlanca le sugiere:

· Llevar a la consulta con el médico de la red, todos los exámenes médicos efectuados al paciente, con anterioridad a la
atención en la red.

· Presentar en la consulta con el médico el documento ”Informe Médico” entregado en Sucursal, para que el profesional de la
red lo complete, luego preséntelo en la Isapre, para implementar los cambios y registros en su ficha de atenciones.

· Si el profesional le indica un examen no cubierto por este beneficio, pregunte a nuestros asistentes si tiene cobertura por su
plan complementario y, lugares donde realizarlo en convenio preferente.
· Infórmese con nosotros, si los medicamentos recetados están financiados por este beneficio.

· En caso de una hospitalización originada por una Urgencia Vital o Secuela Funcional grave en un prestador de la RED CAEC,
el beneficiario o su representante, deberá dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al
centro asistencial, para que la Isapre administre el caso con la Institución de modo que las condiciones de atención del
paciente se ajusten a los términos pactados para el otorgamiento de esta cobertura.

· En caso de una hospitalización que requiera atención inmediata e impostergable: Urgencia Vital o secuela funcional grave;
en un prestador ajeno a la RED CAEC, luego de practicado el aviso inmediato a la Isapre, se dispondrá de un plazo de 2 días
hábiles contados desde la formulación de la solicitud para gestionar el ingreso del paciente a la RED asignada.

· Si el enfermo está hospitalizado en un prestador red derivado por la Isapre y requiere traslado a otro centro asistencial, debe
presentar de inmediato la indicación médica en la Isapre, para que ésta efectúe la derivación dentro de la red, manteniendo
así la cobertura catastrófica

· Recordarnos qua en caso de poseer beneficios GES o GES CAEC activos, debe informar a la Isapre su necesidad de
ingresar a un centro asistencial

· En el caso de requerir mayor información por emergencia médica, quedamos a su disposición y le invitamos cordialmente a
ingresar sus consultas en la sección “Contacto” de www.cruzblanca.cl o llamarnos en horario continuo al Fono CruzBlanca
6008180000 (Inhábil : Opción 1)