HISTORIA CLINICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

MOTIVO DE CONSULTA

“siento ganas de morirme y crecieron cuando me enteré que estaba enferma y después de
que mi ex novio me engañó, además hace algunos días tomé unas pastillas que me
recetaron para la diabetes. Me siento muy mal.”

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A. Fecha de inicio y duración del problema: la paciente refiere que el inicio
del problema fue hace tres meses cuando le informaron que se encontraba
enferma, posterior a ello presenta desanimo por la vida, desinterés,
dificultad para dormir, pensamientos acerca de la muerte y que esta es la
mejor solución para sus problemas. posterior a ello descubre que su ex
novio. Todo ello le ha significado una disminución en las energías para
realizar trabajos universitarios, no aprovechar el tiempo libre.
La paciente refiere sentir inseguridad ya que refiere que si se deja vencer
va a ser difícil encontrar a alguien que la acepte así.
Anteriormente la paciente se describe como una persona más optimista, sin
pensamientos suicidas y que realizaba sus actividades con normalidad.

B. Factores precipitantes: la paciente refiere que los pensamientos de muerte

y desesperación se intensifican cuando sufre crisis a causa de su
enfermedad, cuando piensa en su futuro o encontrarse en espacios de
maternidad como los hospitales, también momentos en los cuales se siente
sola sobre todo en las noches.

C. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia: la paciente refiere que

no tiene ganas de hacer las cosas y si las hace es por obligación, sale más
que antes porque tiene miedo a estar sola. Por parte de la familia ha recibido
ayuda y la apoyan.

HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A. Personales no patológicos
1. Historia prenatal: embarazo y proceso de gestación sin ningún
acontecimiento relevante. Embarazo deseado
2. Desarrollo psicomotriz: gateó antes de caminar, proceso de
articulación del lenguaje en el tiempo adecuado, al igual que el habla
de forma fluida. Interacción con padre madre y demás familiares.
3. Desenvolvimiento escolar: según la paciente aunque no pertenecía
a los estudiantes más destacados del salón, siempre tuvo un buen
rendimiento, no perdió ningún año pero sobretodo la paciente resalta
las amistades que hizo en la época escolar.
 4. Adolescencia: muy sociable, dedicada al colegio, con muchos
amigos, algunas dificultades a nivel de su madre.
5. Adultez: empezó a estudiar en la universidad sociología, sociable
6. Historia psicosexual: paciente refiere sentir atracción por los
hombres, haber tenido relaciones sexuales con su primer novio, con
el cual terminó hace 3 meses aproximadamente.

B. Personales patológicos
1. Historia médica:
Paciente actualmente presenta MICROPOLIQUISTOSIS OVARICA
BILATERAL, diagnosticada hace 3 meses aproximadamente. En un
principio se planteó la posibilidad de realizar una intervención
quirúrgica, sin embargo la paciente se negó a someterse a la cirugía
La paciente presenta un ciclo menstrual irregular causado por
desorden hormonal Debe someterse a controles trimestrales. Por otra
parte paciente diagnosticada con DISLIPIDEMIA lo que
desencadenó la MICROPOLIQUISTOSIS OVARICA BILATERAL.
Paciente refiere estar consumiendo metformina para el control de
prediabetes y gynorelle para la regulación de ciclo menstrual con una
posología de una capsula cada 24 horas
Si en los próximos 9 meses la paciente no presenta mejora se deberá
realizar la intervención.
Paciente con antecedentes familiares de Diabetes.

2. Desórdenes mentales anteriores: No refiere

3. Otros desordenes patológicos: No refiere

HISTORIA FAMILIAR

La paciente ha vivido siempre con sus padres y un perro, teniendo mucha cercanía con sus
primos y tías. Siendo sus padres su principal –fuerza y motor- como ella misma lo describe,
la relación con su padre siempre ha sido muy cercana, al contrario que con su madre pero
sin embargo manifiesta tener una buena relación familiar, con problemas como en toda
familia pero ninguno ha llegado a instancias graves. Familia nuclear k
 La paciente refiere que algunos familiares han padecido diabetes, presión alta.
 Su abuelo por parte materna falleció a causa de cáncer de estómago,
 Tía por parte paterna padece de depresión al igual que sus hijas ( primas de la
paciente)
 Tío por parte paterna fue internado en un hospital psiquiátrico a causa de una
obsesión, paciente refiere no conocer más detalles.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A. Descripción general: la paciente femenina con edad mental aparentemente
acorde a la edad cronológica. Vestimenta acorde a edad, sexo y contexto,
colaboradora y amable, llega por sus propios medios, sola. Posición erguida.
Establece Contacto visual frecuente al igual que contacto verbal espontaneo.
Denota interés hacia las preguntas que se le realizan. Expresión facial es
serena

B. Lenguaje: lógico, fluido, tono y volumen adecuado, comprensivo

C. Humor, sentimiento y afecto

1. Humor: crudo
2. Sentimiento: tristeza
3. Afecto: ansiedad

D. Alteraciones perceptivas
Ninguna

E. Proceso de pensamiento
1. Curso del pensamiento: coherente
Productividad: productivo
Continuidad del pensamiento: fluido
2. Contenido del pensamiento: ideas suicidas
F. Orientación
1) Tiempo: si
2) Lugar : si
3) Persona : si

G. Memoria
1. Remota (años): paciente recuerda con facilidad sucesos pasados
(infancia)
2. Pasado reciente (meses) : paciente recuerda con facilidad
sucesos de a principio de año ( nacimiento de su sobrina)
3. Memoria reciente (días): paciente recuerda con facilidad: paciente
recuerda con facilidad acontecimientos de la semana pasada
(exposición en universidad).
4. Memoria inmediata (minutos, segundos): la paciente recuerda
las preguntas realizadas con anterioridad en la entrevista.
H. Control de impulsos
La paciente presenta un adecuado control de impulsos. No presenta ninguna
dificultad.
 I. Juicio critico
Dificultad para la toma de decisiones, confusión, desconfianza en su criterio
y dificultad para analizar pro y contras, dificultad para tomar decisiones claras
bajo presión. En el aspecto social presenta una toma de decisiones
Inadecuadas.

J. Insight
Capacidad adecuada a su edad para interpretaciones razonables. Con
respecto al ambiente emocional posee algunas dificultades para interpretar
e identificar sus emociones.

K. Confiabilidad
Dialogo coherente, responde con un ritmo adecuado, siempre mantiene
contacto visual a la hora de responder las preguntas, además los datos
proporcionados concuerdan y no hay incongruencias, lo que lleva a deducir
que es veraz la información que la paciente ha brindado.

EVALUACION MULTIAXIAL

Eje 1: trastornos clínicos

Código de diagnóstico Nombre DSM IV

__________________ ______________________
__________________ ______________________
__________________ ______________________

Eje 2: trastornos de la personalidad

Código de diagnóstico Nombre DSM IV

__________________ ______________________
__________________ ______________________
__________________ ______________________

Eje 3: enfermedades médicas

Código CI10 Nombre CIE10

N83.2 MICROPOLIQUISTOSIS OVARICA BILATERAL

E78 DISLIPIDEMIA

Eje 4: problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario

Especificar: No refiere

Problemas relativos al grupo secundario

Especificar: No refiere

Problemas relacionados con la enseñanza

Especificar: No refiere

Problemas laborales
Especificar: No refiere

Problemas económicos
Especificar: No refiere

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos

Especificar: No refiere

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen

Especificar: No refiere
Otros problemas psicosociales y ambientales
Especificar: No refiere

Eje 5: escala de evaluación de la actividad global

Puntaje __50_________ Tiempo: último trimestre

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO DEPRESIVO POR

AFECCIÓN MÉDICA
A. Presencia de cinco (o más) de los . En el cuadro clínico predomina una
siguientes síntomas durante un período de notable y persistente alteración del estado
2 semanas, que representan un cambio de ánimo, caracterizada por uno (o ambos)
respecto a la actividad previa; uno de los de los siguientes estados:
síntomas debe ser 1 estado de ánimo
depresivo o 2 pérdida de interés o de la 1. estado de ánimo depresivo o notable
capacidad para el placer. disminución de intereses o del placer en
todas o casi todas las actividades
Nota: No se incluyen los síntomas que son 2. estado de ánimo elevado, expansivo o
claramente debidos a enfermedad médica irritable
o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de ánimo. B. A partir de la historia clínica, la
exploración física o las pruebas de
1. estado de ánimo depresivo la mayor laboratorio, hay pruebas de que la
parte del día, casi cada día según lo indica alteración es una consecuencia fisiológica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o directa de una enfermedad médica.
vacío) o la observación realizada por otros
(p. ej., llanto). En los niños y adolescentes C. La alteración no se explica mejor por la
el estado de ánimo puede ser irritable presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
2. disminución acusada del interés o de la un trastorno adaptativo con estado de
capacidad para el placer en todas o casi ánimo depresivo en respuesta al estrés de
todas las actividades, la mayor parte del tener una enfermedad médica).
día, casi cada día (según refiere el propio
sujeto u observan los demás) D. La alteración no aparece
3. pérdida importante de peso sin hacer exclusivamente en el transcurso de un
régimen o aumento de peso (p. ej., un delirium.
cambio de más del 5 % del peso corporal
en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito E. Los síntomas provocan malestar clínico
casi cada día. Nota: En niños hay que significativo o deterioro social, laboral o de
valorar el fracaso en lograr los aumentos de otras áreas importantes de la actividad del
peso esperables individuo.
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento Codificación basado en tipos:
psicomotores casi cada día (observable por
los demás, no meras sensaciones de .32 Con síntomas depresivos: si el estado
inquietud o de estar enlentecido) de ánimo predominante es depresivo, pero
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día no se cumplen totalmente los criterios para
7. sentimientos de inutilidad o de culpa un episodio depresivo mayor.
excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples .32 Con episodio similar al depresivo
autorreproches o culpabilidad por el hecho mayor: si se cumplen totalmente los
de estar enfermo) criterios para un episodio depresivo mayor
8. disminución de la capacidad para pensar (excepto el criterio D).
o concentrarse, o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una .30 Con síntomas maníacos: si el estado de
observación ajena) ánimo predominante es elevado, eufórico o
9. pensamientos recurrentes de muerte (no irritable.
sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una .33 Con síntomas mixtos: si hay tanto
tentativa de suicidio o un plan específico síntomas de manía como de depresión sin
para suicidarse que ninguno predomine.

B. Los síntomas no cumplen los criterios Nota de codificación: Se debe incluir el

para un episodio mixto. nombre de la enfermedad médica en el Eje
I, por ejemplo, F06.32 Trastorno del estado
C. Los síntomas provocan malestar de ánimo debido a hipotiroidismo, con
clínicamente significativo o deterioro social, síntomas depresivos [293.83]; se codificará
laboral o de otras áreas importantes de la también la enfermedad médica en el Eje III.
actividad del individuo.
 Nota de codificación: Si los síntomas
D. Los síntomas no son debidos a los depresivos se presentan como parte de
efectos fisiológicos directos de una una demencia previa, indicar los síntomas
sustancia (p. ej., una droga, un depresivos codificando, si es posible, el
medicamento) o una enfermedad médica subtipo de demencia, p. ej., F00.13
(p. ej., hipotiroidismo). Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío,
con estado de ánimo depresivo [290.21].
E. Los síntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas
persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas
psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Especificar la gravedad actual:

Moderado: el numero de síntomas, la
intensidad de los síntomas y/o el deterioro
funcional están entre los especificados
para leve a grave.

DIAGNOSTICO: paciente cumple con 6 criterios de trastorno depresivo mayor.

PRONOSTICO

Paciente diagnosticada con trastorno depresivo mayor moderado, por lo cual debe ser
sometida a tratamiento psicoterapéutico, ya que se puede presentar posibles intentos de
suicidio. Debido a que los síntomas se han presentado durante un trimestre se pueden
tratar de manera más efectiva.

Al seguir las instrucciones del profesional la paciente deberá notar una mejoría en su calidad
de vida, mayor interés hacia sus actividades diarias y en si la vida cotidiana. Los síntomas
deberán de disminuir a los dos meses de iniciada la terapia.
Por el contrario si no se realiza una intervención adecuada, se pueden presentar intentos
de suicidio con herramientas más aversivas y con más frecuencia. Por otra parte se deberá
realizar una intervención desde el área de psiquiatría.

PLAN TERAPEUTICO Y RECOMENDACIONES

Se debe iniciar un proceso psicoterapéutico utilizando la terapia de constructos personales

correspondiente al enfoque cognitivo con el fin de modificar los supuestos personales que
presenta la paciente acerca de si misma y a causa de su enfermedad, para así cambiarlos
por unos supuestos que puedan fortalecer su autoestima y permitirle tener una mejor
calidad de vida, al igual que realizar sus actividades con mayor interés y recobrar sus
energías.

Se recomienda que la paciente tenga apoyo de su familia y amigos, trate de no ingerir

alcohol o SPA, realizar actividades al aire libre como caminar, trotar, etc. Realizar
actividades con sus amigos y familiares. Dialogar acerca de sus pensamientos. Realizar
pausas activas cuando desarrolle alguna actividad que implique mantener la atención por
mucho tiempo. Disminuir los niveles de consumo de cafeína y otras bebidas que alteren el
sueño

Realizar actividades alternas que le artigan a la paciente y generen motivación

FIRMAS

Paciente: Terapeuta:

Identificación: Identificación

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:

Yo ________________________ identificada con _________________ de Pasto siendo

mayor de edad y en total uso de mis facultades autorizo a la estudiante Natalia Arango
identificada con CC: 1085332917 de Pasto quien cursa actualmente 8 semestre de
psicología en la Corporación Universitaria Remington sede Pasto para hacer uso de la
información que he proporcionado con fines académicos, aceptando las consecuencias que
esto traiga consigo.

Paciente Estudiante

_________________________
Diana Sofía Noguera Enríquez Natalia Arango
Cc:
Cc:

cc

CORPORACION UNIVERSITARIA REMIMGTON SEDE PASTO

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS
PROGRAMA DE PSICOLOGIA
 INFORME PSICOLOGICO
NATALIA ARANGO

SAN JUAN DE PASTO

2018

CORPORACION UNIVERSITARIA REMIMGTON SEDE PASTO

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS
PROGRAMA DE PSICOLOGIA
INFORME PSICOLOGICO
Estudiante: Natalia Arango
Docente: Martha Figueroa
Semestre: séptimo

SAN JUAN DE PASTO

2018