HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

FILIACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES:
HISTORIA CLÍNICA:
TIPO Y N° DE SEGURO: SIS (FUA): - -
Otro:
DOC. IDENTIFICACIÓN: CNV: DNI:
SEXO: M F Indeterminado
RAZA:
RELIGIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO: / / HORA: : h

EDAD: días h min

LUGAR DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA:
DOMICILIO:
ACOMPAÑANTE: TELÉFONO:
FECHA DE INGRESO: / / HORA: : h

FECHA ELABORACIÓN: / / HORA: : h

INFORMANTE CONFIABLE: Sí No
ELABORADA POR:

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENF: días h min

SÍNTOMAS PRINCIPALES:

MOTIVO DE HOSP.:

HISTORIA DE ENF.:

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Actividad:

Sed: Orinas:

Sueño: Deposiciones:

HC:
NOMBRE:
SERVICIO:

2018 HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

 HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PRENATALES (Llene los espacios con letra legible)
Madre: Edad: años GS y Rh:
Padre: Edad: años GS y Rh:
Estado civil: Corticoides prenatales Medicación habitual
Talla Materna: . m Esquema
Peso habitual: . kg Neuroprotección (MgSO4) Ruptura prematura membranas
Peso actual: . kg Gestación múltiple días horas

Índice de masa corp. . kg/m 2

Fetos/N° orden / Inicio trabajo de parto
FUR: / / Preeclampsia/ Eclampsia Espontáneo Inducido
FPP: / / ITU Antibióticos antes o durante TP
Rég. Catamenial: / Diabetes Cuáles:
Fórm. obstétrica: G P VIH Fiebre materna . °C
P (RNT,RNPT, aborto, ectópico, hijos vivos) Sífilis Dolor uterino
Per. intergenésico: años meses HVB Leucocitocicis >15000mm3
N° CPN: . Tuberculosis Corioamnionitis sospechada o confirmada
Dónde: Alcohol Consanguinidad paterna
Eco. Temprana: / / Cigarrillos Otros
EG: sem Drogas
Hallazgos: Otros

ANTECEDENTES PERINATALES (Llene los espacios con letra legible)

Fecha de nacimiento: / / Hora: : h EG: FUR: sem d
Lugar de nacimiento: Ex. Físic: sem d
Tipo de parto: Vaginal Cesárea Causa:
Presentación: Cefálica Podálica Transversa Líquido amniótico:
Placenta:

Apgar: 1min 5min 10min Peso: g (p )

RCP: No Sí Talla: . cm (p )
Estimulación táctil VPP TET PC: . cm (p )
O 2 (FiO 2 ) Masaje Drogas IP: . (p )
Complicaciones: No Sí Cuáles:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Marque con una X, en caso positivo, describa detalladamente abajo)
Enfermedades Hospitalizaciones Operaciones Transfusiones Intoxicaciones Traumatismos Alergias Medicación

ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con una X, en caso positivo y describa detalladamente a la derecha)
Diabetes Congénita Padre:
Cáncer Epilepsia Madre:
Cardiovascular Tuberculosis Hermanos:
Hipertensión Tabaquismo
Asma Alcoholismo Otros:
Alergias Drogadicción

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS (Marque con una X, en caso positivo y describa detalladamente a la derecha)
Ocupación padre: Ocupación madre: Ingreso mensual: S/.
Padres viven juntos: Sí Vivienda: Propia Material noble Agua Electricidad N° de habitaciones:
No Alquilada Material rústico Desagüe Teléfono Recojo de basura:
Crianza animales: Sí No Cuáles:

HC:
NOMBRE:
SERVICIO:

2018 HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

 HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

EXAMEN FÍSICO
Responsable:
Fecha de examen: / / Hora: : h

FC: x´ Sexo: M F Indeterminado Edad gestacional:

FR: x´ Peso: g (p ) FUR: sem

T: . °C Talla: . cm (p ) Ballard: sem ( pts)

PA: / ( ) mmHg PC: . cm Capurro: sem ( pts)
SatO2: % (FiO 2 ) PT: . cm Score de Silverman:
% (FiO 2 ) IP: . (p ) Score de CANS:

Codifique cada uno como sigue: O Normal X Anormal

CÓDIGO Descripción hallazgo anormal
Apariencia general

Piel y faneras

Cabeza

Pabellones auriculares

Cara

Boca y ORL

Cuello

Clavícula

Tórax

Cardiovascular

Abdomen

Ombligo

Ano

Genitales

Extremidades superiores

Extremidades inferiores

Columna

Sistema nervioso

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA P D R CIEX

1

FIRMA Y SELLO

HC:
NOMBRE:
SERVICIO:

2018 HISTORIA CLÍNICA NEONATAL