Terapia de una a tres sesiones con niños y familias

John S. Weltner, M.D.

Los individuos o las familias ocasionalmente "dejan la terapia" después de solo

una o varias sesiones, afirmando haber obtenido lo que necesitaban. Si bien estas
experiencias a menudo se consideran fracasos de tratamiento, existe una creciente
evidencia de que estos contactos breves pueden producir cambios tan completos y
significativos como los que se observan en el tratamiento a largo plazo. Los pocos
estudios que exploran estos breves encuentros sugieren la efectividad a largo plazo del
tratamiento de una sesión en todas las categorías de diagnóstico. Se describen tres de
los casos del autor, que ilustran un estilo de intervención. ¿Es tal tratamiento
meramente paliativo, o puede lidiar con problemas causales "subyacentes"? ¿Cómo
puede ocurrir un cambio significativo dentro de la estructura de una a tres horas? Estos
temas se discuten en el marco de las teorías psicoanalíticas y de sistemas familiares
de formación de síntomas y mantenimiento de síntomas.

La cura instantánea es ciertamente un deseo común de las familias que

buscan ayuda para sus niños perturbados. A menudo intentamos disipar tales
expectativas, explicando cuidadosamente la necesidad de una evaluación exhaustiva y
un tratamiento prolongado. Sin embargo, las curaciones rápidas (de una a tres
sesiones) sí ocurren, probablemente con más frecuencia de la que reconocemos.
Muchos terapeutas infantiles han hecho diagnósticos marcados por un juego de
fantasía atractivo, conflictos definibles, una relación sólida y un tratamiento a largo
plazo recomendado con entusiasmo, solo para encontrar que los padres insisten en
que su hijo era mejor.

¿Representa esto el vuelo hacia la salud, la resistencia o la cura? Y, si es una

cura, ¿hay alguna manera de estudiar y describir el proceso? ¿Hay una manera de
viajar con el poderoso deseo de cura disponible en el contacto inicial, de modo que
pueda convertirse en parte del proceso terapéutico, en lugar de un obstáculo para el
mismo?

En los últimos treinta años, han aparecido casos aislados de tratamiento de

adultos (5, 17, 19) y niños (3, 7, 20, 22) en una sesión. Más recientemente, las
intervenciones de terapia familiar más eficientes, en particular los enfoques
estructurales (15) y paradójicos (8, 10, 16), han aumentado la incidencia de dichos
informes.

Hay menos información sobre intervenciones familiares breves basadas en

principios psicodinámicos más tradicionales. Este documento presenta tres de estos
casos. Aunque las intervenciones tienen algunas implicaciones estructurales, los
pensamientos subyacentes se basan en la dinámica individual del niño que generó el
síntoma. Como suele suceder, en los dos primeros casos el cambio rápido fue
inesperado. El tercero fue un tratamiento planificado de una sola sesión.
 Billy

Billy era un niño de 4 años y medio referido después de tres meses de rabietas.
Los padres de Billy se habían separado un año antes. No había tenido contacto con su
padre durante los seis meses anteriores a la remisión. En la guardería y en el hogar
había sido un niño feliz y activo hasta los últimos tres meses. Además de las rabietas
diarias, también se había vuelto muy posesivo con su madre, aferrándose a ella
constantemente.

Billy entró con su madre, una profesional de la salud mental, que parecía ser
una mujer cálida y perceptiva. En la sala de espera, se acurrucó en el regazo de su
madre y continuó aferrándose a ella de una manera un tanto hostil cuando comenzó la
entrevista. Me acerque a él primero con una gran pelota de goma. Lo tiró, a veces a mí,
a veces por la habitación. La pelota rodó debajo de mi escritorio, y la llamé "fugitiva". Él
comenzó a patearlo, y le comenté que la pelota se escapó y él estaba enojado. Billy se
involucró mucho en patear la pelota y mostrar su enojo. No le interesaba hablar de sus
rabietas, aunque su madre y yo hablamos de eso un poco.

Mientras exploraba más la oficina, quería construir una casa con bloques, lo
cual hicimos. Luego se complació en lanzar la pelota y derribar la casa. Llamó a la
pelota un "rompe casa" y la usó para derribar la casa unas cuantas veces. En este
punto encontramos una familia de muñecas. Él identificó a un padre, un niño pequeño,
y una madre. Ahora llamaba al padre un destrozador de casa. Tomó la muñeca del
padre y se enojó la cabeza. Durante el resto de la entrevista, Billy atacó al muñeco del
padre, lo golpeó, lo mordió, lo ahogó en la piscina, etc. Mientras hablábamos, la madre
de Billy comentó que él había estado jugando así en su casa, pero ella no lo había
hecho. Reconoció previamente el significado de su juego.

Hacia el final de esa entrevista, hablé con Billy sobre por qué no estaba viendo
a su padre. Billy dijo que fue la madre quien no lo dejó ver a su padre. La madre aclaró
que tenía poco control sobre esto. Más tarde me confió que se sentía reacia a que Billy
viera a su padre porque los fines de semana poco frecuentes habían resultado mal, ya
que el padre no lo cuidaba lo suficiente. Le aconsejé encarecidamente que no asumiera
la responsabilidad de administrar la relación de Billy con su padre, ya que la
administración jugó con la tendencia de Billy de responsabilizarla por la ausencia de su
padre.

La semana siguiente volvieron a ver a Billy, y la madre informó que había

tenido una buena semana, sin rabietas ni aferramiento. Fue una sesión corta, que pasó
tirando y golpeando la pelota. Había poca elaboración adicional.

Billy fue visto una vez más para decir adiós. Luego tuve varias reuniones con
su madre para apoyarla y ayudarla a construir su propia vida después de su
separación. También discutimos sus esfuerzos para encontrar un hombre consistente
que pudiera comenzar a desarrollar una relación con Billy bajo su supervisión.
 Actualmente, un año después, no ha habido recurrencia de rabietas. Billy
reconoce cierta ira hacia su padre por sus visitas poco frecuentes e impredecibles.
Había aprendido a expresar esto directamente. Con su madre, a menudo se siente
triste después de una decepción y comienza a hacer preguntas sobre la separación de
los padres, cómo un padre puede dejar a sus hijos y otras cuestiones pertinentes.

Nancy

Este contacto fue estimulado por la negativa de Nancy, de 9 años, a dormir

arriba con los niños en la fiesta de Halloween de un amigo. Después de pasar la noche
en la habitación de los padres, todos sus amigos la llamaron "bebé" y se retiraron de
ella, por lo que no tenía amigos. Sus padres informaron que ese temor se remonta a los
primeros años de Nancy. Siempre le habían parecido aterrorizados los ruidos fuertes,
los fuegos artificiales, las armas, el Halloween, las alturas, etcétera.

Nancy visitó por primera vez con sus dos padres. La trajeron luchando.
Después de una cierta negociación, se acomodó en la mesa de dibujo y dibujó bonitas
imágenes mientras sus padres hablaban de su difícil historia.

Nancy era un bebé irritable, y su madre estaba inquieta y enojada con ella
durante sus primeros años. Ella había desarrollado una mayor tolerancia hacia Nancy
durante el año pasado, pero estaba preocupada porque los síntomas de Nancy
continuaban empeorando. Los padres también discutieron la transición que están
haciendo hacia una relación igualitaria. Al final de la entrevista, todos admiramos los
alegres dibujos de Nancy y comentamos su preferencia por evitar los problemas
desagradables que sus padres habían discutido.

Cuando Nancy llegó para la segunda entrevista tres semanas después, su

enfoque fue similar. Ella luchó, y sus padres prácticamente tuvieron que llevarla a mi
sala de espera. Esta vez, sin embargo, parecía reírse más que temerosa y parecía
estar disfrutando de la lucha. Cuando la conocí, ella anunció que se iba a ir. Como
nadie la detuvo, salió a su coche. Cuando la seguí, aclaré que el auto era su territorio, y
ella podía invitarme a entrar o salir como ella quisiera. Aunque le dije que tenía
curiosidad por verlo. Ella me invitó a mirar a mí alrededor y disfrutó mucho el juego de
mantenerme ocasionalmente mientras intentaba obtener su permiso para entrar.
Aceptó, después de un tiempo, establecer la sala de espera como su lugar y no entrar
en mi Oficina si ella no quería.

Sus padres vinieron a mi oficina, y dejamos la puerta abierta. Nancy finalmente

accedió a instalarse en la mesa de juegos dentro de mi oficina después de que le dije
que fingiríamos que había un muro invisible en mi habitación. El área de juego sería su
reino, y el otro lado del muro sería otro reino. Los adultos hablarían de quién reina allí.
Todos bromeamos acerca de que Nancy es una reina. Hablamos sobre quién era el
gobernante del otro reino, y los padres discutieron el tema de la autoridad en su familia.
La madre tiende a ser más autoritaria; Padre menos, aunque ninguno sintió que era
una clara diferencia. Sentían que el liderazgo era bastante ambiguo y solo podían estar
de acuerdo en que tenían una familia centrada en el niño y que los padres no se
preocupaban demasiado.

Hablamos de la hermana menor de Nancy, Jody. Nancy se unió desde el otro

lado del "muro" y se quejó de lo mucho que le dolía. Jody la patea y no será controlada.
Nancy parecía sentir que ella era, de hecho, responsable de controlar a su hermana, y
lo encontraba bastante difícil. Los padres apoyaron la opinión de Nancy de que Jody
era un puñado. Mientras estábamos hablando, el padre de Nancy entró en su agenda
para hacerle una pregunta. Él se arrodilló automáticamente, hablándole con una voz
suave y gentil. Unos minutos más tarde, su esposa se dirigió al área de Nancy. Ella no
se inclinó ni se ablandó, sino que habló en un tono dominante. Cuando se sentaron,
reflexionamos sobre cómo el enfoque de un padre era como el de un caballero:
acercarse a una reina, mientras que la madre parecía mucho más a acercarse a Nancy
como una reina rival de otra categoría.

Esto nos pareció claro a todos. Al final, recalqué con Nancy, que parecía muy
dispuesta a escuchar, que tenía que tomar algunas decisiones. La familia no era dos
nombres separados, sino uno, y su deseo de ser la reina la llevó a un conflicto directo
con su madre. Ella podría disfrutar mucho de ser una reina y podría continuar esa
lucha, aunque sería a algún costo. Además, tendría que seguir tratando de disciplinar a
la pequeña Indian Jody, un puñado para una reina tan joven como ella. Por otro lado,
podría asumir el papel de princesa, lo que tendría algunas ventajas. Mejoraría sus
relaciones con su madre. También pondría a sus padres la disciplina del pequeño indio.
Pero, dije, los niños a menudo encuentran muy difícil renunciar a sus deseos de ser
reina. Por lo tanto, ella podría necesitar pensarlo.

Un mes después, tuvimos otra entrevista, que parecía cómoda pero que tenía
poco contenido. Al final, Nancy pareció anunciar su victoria sobre su miedo. Subió a un
desván, de ocho pies de altura, en mi sala de espera, y también jugó con mi pistola
antes de irme. Una entrevista final con ambos padres enfocada en su lucha con los
problemas de autoridad. La madre sintió que ella era la pesada y que su esposo no la
apoyaba. Ella criticó el hecho de que apartara a las chicas con tanta frecuencia contra
ella.

Con frecuencia me comuniqué informalmente con los padres de Nancy durante

el próximo año. Ella pasó por una variedad de etapas. Poco después de nuestras
entrevistas, comenzó a pelearse con su padre, causando una mayor distancia entre
ellos. Ella desarrolló una relación mucho más estrecha con su madre. Ambos padres la
encontraron mucho más fácil de manejar y mucho menos exigente en la situación
familiar. Sus amistades se desarrollaron muy bien, y su temor desapareció de una
manera muy sorprendente. Ella disfrutó de los fuegos artificiales ese verano por
primera vez. En Halloween se fue sola a través de una calle oscura sin que pareciera
tener miedo.

Sally
 Justo antes de Navidad, la madre de Sally llamó, preocupada de que su hija de
5 años se fue llorando casi todas las mañanas a su guardería. Esto había estado
ocurriendo todo el año y también el año pasado. En la escuela, se informó que Sally
casi siempre estaba triste. Su principal actividad era pedir un pañuelo. La maestra
estaba preocupada de que ella no estaría lista para ingresar al jardín de infantes el
próximo año, y fue esta preocupación la que llevó a llamar a los padres.

Vi a los padres aproximadamente dos semanas antes de mi cita con su hijo.

Informaron que su desarrollo parecía normal, excepto por una especie de terquedad
que siempre había sido parte de su naturaleza. El hilo, sin embargo, que recorrió su
vida tuvo que ver con la separación. Antes de los 18 meses de edad, los padres nunca
abandonaron a Sally mientras estaba despierta, solo salían por la noche. Parecía
bastante molesta cuando estuvieron ausentes por unos días a los 18 meses, y siguió
llorando después de eso. Desde entonces, la madre generalmente ha llevado a Sally
con ella para evitar problemas de separación, con la excepción de los problemas
diarios que implica su asistencia a la guardería. Debido a mi convicción de que Sally
era un problema de separación que involucraba su supresión de la ira y que esto podría
aclararse rápidamente, sugerí una sesión única.

Conocí a Sally dos semanas después y pasé una hora y media con ella y su
familia. Sally era una niña encantadora, pequeña y delicada. Ella se acurrucó
cómodamente en el regazo de su padre. No encajaba tan tiernamente en el regazo de
la madre, aunque ese se convirtió en su principal lugar de refugio cuando se discutía la
ira o la separación.

La entrevista comenzó con mi enfoque en su dificultad para estar lejos de su

madre. Al discutir este proceso de separación, me pregunté si Sally se enojó alguna
vez. Sally dijo que nunca se enoja con mamá. Los padres comenzaron a hablar sobre
su percepción de que ella debe enojarse. Luego, la madre compartió la información de
que ella misma había tenido problemas cuando iba a la escuela cuando era una niña.
Ella volvió a retenerlo y ser terca en lugar de decirle a nadie que estaba enojada. Tenía
miedo de que sus padres la azotaran. Le aseguró a Sally que entendía que los niños se
enojaban y que eso estaría bien.

Sally estaba jugando con la casa de muñecas en este momento. Ella descubrió
el juguete abeja. Ella comenzó a reírse e hizo que la abeja picara a la mamá, diciendo:
"Te voy a morder". Luego se preguntó cuándo su familia se iría a casa.

Después de discutir su enojo, le pregunté a Sally si estaba preocupada cuando

estaba en la escuela. Los padres y ella estuvieron de acuerdo en que estaba muy
ansiosa por saber dónde estaba la madre durante el tiempo que estuvo en la escuela.
Si ella supiera que mamá estaría fuera de casa, estaría inquieta. Expresé algunos de
los temores que tienen los niños de que algo podría pasarle a su madre y que esos
temores a menudo eran peores si el niño había salido de casa enojado.
 Después de esto, Sally pasó unos veinte minutos en la sala de espera,
mientras que yo sugerí dos cosas a sus padres primero, que intentan enfrentarla más
cuando parecía molesta por la mañana. Específicamente, en lugar de permitirle que se
demore en irse a la escuela cambiándose de ropa, ellos insisten en que use lo que sea
que tenga puesto y que se vaya cuando se supone que debe hacerlo. Les dije que
pensé que esto podría ayudar a que Sally se sintiera enojada en lugar de una pequeña
cosa frágil que necesita codificación. Ambos padres parecieron aceptar esto y también
la idea de que sería deseable sacar a la luz su ira. Además, sugerí que si Sally tenía
alguna preocupación en la escuela durante el día, debería contarle a su madre sobre el
tema cuando regresara a casa.

Sally volvió y revisé ambas sugerencias con ella. "Y si te enojas con mamá, es
O.K. Le dije a tu mamá que está perfectamente bien que una niña de tu edad se enoje.
La mayoría de los niños lo hacen".

Al final de nuestro tiempo, todos comentamos sobre su próximo quinto

cumpleaños y en qué niña tan grande y fuerte se estaba convirtiendo. Con un poco de
ánimo, realizó una voltereta pero adecuada voltereta hacia la puerta de mi oficina.
Cuando Sally me estrechó la mano para separarme, su agarre fue suave y le pedí que
me mostrara su fuerza. Ella apretó, y la madre concluyó: "Ella es una chica fuerte, y
creo que tienes razón. Tendremos que mostrarle eso".

Un seguimiento seis semanas después reveló un cambio considerable en Sally.

Según sus padres, ella parecía mucho más feliz en la casa. Desde la entrevista no
había tenido dificultad en ir a la escuela por la mañana. Después de la entrevista, Sally
pasó una semana o diez días deleitándose en decirle a su madre: "Estoy enojada
contigo, estoy enojada contigo".

Ella manejó una variedad de separaciones mucho mejor. Por ejemplo, a ella no
le resultaba difícil estar en casa con una niñera, aunque el padre y las hermanas no
estuvieran cerca. Un mes más tarde, los padres informaron que, además, notaron que
la terquedad de Sally parecía haber disminuido. Ocasionalmente le decía a su madre
que estaba enojada, pero su lucha diaria por la ropa y la comida parecía haber
desaparecido.

La maestra de guardería también informó de un marcado cambio. Sally no

había estado triste ni llorada durante este período de tiempo. Parecía estar
aprendiendo activamente, haciendo amigos y comportándose en lo que parecía ser una
forma perfectamente normal.

Los padres de Sally parecían desconcertados al explicar el rápido cambio.

Hicieron algunas observaciones que fueron muy útiles. Mencionaron que después de
su sesión conmigo, antes de la visita de Sally, se habían centrado más en el tema de la
separación; Le habían señalado a Sally que podría estar molesta por dejar a su madre
en lugar de centrarse en su preocupación por la guardería. Además, tres o cuatro días
antes de verme, como sugerí, la prepararon para la visita diciéndole que ayudé a los
niños que tenían problemas para dejar a su madre. Además, se comunicaron con ella
para que obtuviera cierta ayuda por venir a verme. Para cuando Sally llegó a su cita,
parecía ansiosa por venir y tener esperanzas sobre la llegada. Ambos padres sintieron
que el período de preparación y la anticipación activa de Sally de la entrevista fueron
útiles para aclarar los problemas y para elevar la expectativa de Sally de que algo
importante podría suceder.

Seguimiento

Nancy no ha requerido ningún seguimiento. Billy ha estado dos veces en el año

desde que se describe el contacto. Una reunión siguió a un resurgimiento de la ira,
nuevamente relacionada con una decepción con su padre. Después de una semana de
las preguntas de Billy sobre su padre, la madre organizó la visita final,
aproximadamente nueve meses después del contacto inicial. Con su cabeza en el
regazo de esta madre, Billy escuchó mientras su madre y yo discutíamos cómo un
padre podía dejar a su hijo y por qué sus padres no podían vivir en la misma casa
cuando ya no estaban juntos. Billy ahora estaba triste en lugar de enojado, y esto
marcó el comienzo de sus esfuerzos por comprender y aceptar lo que había sucedido.

Los padres de Sally fueron vistos tres meses después de su contacto inicial.
Después de la mejora de Sally, quedó claro que la preocupación de su madre, que
continuó, era excesiva. En dos sesiones, ella reconoció su culpa por haber resentido a
Sally, su último hijo, el que la había impedido seguir una carrera. Ella también había
escondido su ira, y una vez que pudo sentirlo, su temor por Sally desapareció. Al final
de una segunda sesión, la madre compartió sus temores sobre la aparición de la ira
tanto en ella como en Sally, pero también lloró de alivio por sentirse libre, por primera
vez, de la intervención de su propia madre y nunca mostrar la ira.

Discusión

Estos tres casos, y otros tratamientos de una a tres sesiones ya citados, nos
presentan aún más claramente el dilema central: ¿Puede ocurrir una reorganización
duradera de la personalidad en tan solo una a tres sesiones?

Hay alguna evidencia de que tal cambio significativo puede ocurrir. El único
estudio cuidadoso es de Malan et al. (14). Las entrevistas únicas "diagnósticas" fueron
seguidas por una mejoría sintomática duradera en más del 50 por ciento de sus 45
pacientes (dos a ocho años de seguimiento). Más sorprendentemente, según los
rigurosos criterios del estudio, se produjo un cambio significativo en la personalidad en
el 24% de esta población. Aún más llamativo de 3/4, los pacientes que muestran tal
crecimiento de personalidad típicamente no estaban bien motivados y razonablemente
intactos. Varios de los once que mostraron un marcado cambio dinámico tenían
inicialmente una buena organización de la personalidad, pero había dos
"personalidades inadecuadas", varios tenían antecedentes privados y dos sufrían de
"desviaciones sexuales".
 El objetivo de este estudio era ser una encuesta de recuperación espontánea
en pacientes "no tratados" de 3/4 personas evaluadas una vez, que rechazaron el
tratamiento. Sin embargo, Malan concluyó: "Hemos terminado con poca evidencia
sobre la remisión espontánea... y evidencia considerable sobre la psicoterapia de una
sesión... Lo que estos pacientes dijeron sobre sus entrevistas revela inequívocamente
la presencia de dos factores terapéuticos que son completamente distintos. La primera
es la intuición, y la segunda se enfrenta cara a cara con la necesidad de asumir la
responsabilidad de sus propias vidas (14, p. 123).

Las consultas terapéuticas en psiquiatría infantil, la serie de 20 casos de

Winnicott (22), es el único estudio sistemático del tratamiento de una sesión de niños.
Aunque algunos de los niños que vio estaban razonablemente bien ajustados, muchos
tenían problemas graves de carácter durante mucho tiempo. Casi la mitad lo
diagnosticaron como antisocial. Estos pacientes también lograron buenos resultados
clínicos, aparentemente tan satisfactorios como los obtenidos comúnmente, para
psicoterapia intensiva y extensa.

Las explicaciones de dicho cambio variarán dependiendo de nuestra

comprensión del proceso terapéutico en sí. Malan y Winnicott expresan la posición
psicoanalítica básica de que (a) los síntomas reflejan defensas contra el conflicto
interno; (b) estos conflictos surgen de traumas pasados; y (c) el conocimiento de la
base inconsciente de los síntomas es fundamental para el proceso curativo.

Winnicott siente que traer ese material a la conciencia es el trabajo de la

terapia. En sus "consultas terapéuticas", su objetivo era permitir que cada paciente
joven volviera a experimentar los eventos traumáticos que interrumpían el desarrollo
adecuado del niño.

Ruth, por ejemplo, comenzó a robar a los 3 años, durante la depresión

posparto de su madre. En el momento de su consulta a los 8 años, también estaba
fracasando en la escuela de manera aislada. Robar, para Winnicott, era su defensa
contra el vacío que no podía tolerar durante su infancia.

Su objetivo era ayudarla a regresar, a través de los recuerdos, al período

doloroso, y reexperimentarlo en su presencia de apoyo. Si ahora pudiera soportar el
vacío, ya no necesitaría las defensas 1/4 de robo y retirada 3/4 para protegerse.

Sus consultas se centraron en una técnica de dibujo (garabatos) que le permitió

entrar rápidamente en el mundo de su paciente. Ruth, después de algunos de estos
juegos preliminares, dibujó su sueño a partir de los 3 años, describiendo el vacío que
sentía. Su apoyo le permitió enfrentar y soportar el dolor sin defensas. Ruth dejó de
robar, mejoró sus marcas y estableció relaciones afectuosas.

Su teoría es que, dada la tendencia innata de los niños a la salud, tal consulta
es suficiente para comenzar el proceso de curación. Su serie de 20 casos documenta
su convicción de que volver al trauma y contener el dolor es suficiente para permitir que
el desarrollo normal se haga cargo. Pero, ¿cómo se puede movilizar ese material
traumático en una sesión, especialmente en vista de la cronicidad de las defensas de
los niños contra precisamente este material?

Winnicott creía que los pacientes de su hijo tenían una enorme disposición para
comprometerse terapéuticamente con él. Gracias a su reputación, las entrevistas
fueron esperadas con esperanza y expectativa. Los niños que nunca había conocido
soñaban con él la noche anterior a la consulta. Sintió que, al verlos, aprovechó
profundos deseos de comprensión y apoyo. Esta disposición le permitió al niño confiar
en un modo inusualmente profundo y profundo. Se convirtió en un objeto idealizado y,
como tal, evocó recuerdos y dolor que normalmente no son accesibles a la conciencia.
Sintió que el tipo de disposición solo estaba disponible en el primer o segundo
contacto, antes de que tales expectativas extravagantes se disiparan.

Intervenciones familiares

Un conjunto muy diferente de supuestos subyace a la mayoría de la terapia

familiar, supuestos que conducen más claramente a una intervención rápida. Weakland
et al. (21) exponga esta posición sucintamente: "Nuestra premisa fundamental es que,
independientemente de sus orígenes y etiología básicos, si de hecho se pueden
determinar de manera confiable los tipos de problemas que las personas plantean a los
psicoterapeutas persisten solo si son mantenidos por un comportamiento actual y
continuo de los pacientes y otros con los que interactúa. Por consiguiente, si se
modifica o elimina adecuadamente el comportamiento de mantenimiento del problema,
el problema se resolverá o desaparecerá, independientemente de su naturaleza, origen
o duración "(págs. 144-145). La mayoría de las intervenciones familiares breves
basadas en esta premisa utilizan dos enfoques terapéuticos básicos: una reordenación
de alianzas familiares o instrucciones paradójicas que, si bien parecen fomentar la
persistencia de los síntomas, de hecho, básicamente alteran las interacciones de la
familia sobre el síntoma lo suficiente como para llevar a su desaparición.

El conocido tratamiento de Montalvo de una pistola de fuego es un ejemplo de

este rápido reordenamiento de alianzas. (15) El síntoma de Mandy, de siete años,
reflejaba el alejamiento de su madre sobrecargada. El objetivo de Montalvo, entonces,
era acercar a Mandy y su madre. Le pidió a la madre que enseñara a Mandy a
encender los fósforos correctamente durante diez minutos al día. Esto no solo terminó
el comportamiento, sino que también comenzó a corregir el equilibrio de las relaciones
entre esta madre y sus hijos.

Este y otros casos (2, 6) ilustran el enfoque estructural desarrollado

principalmente en la Guía para niños de Filadelfia por Aponte, Montalvo y Minuchin.
(15) Su fuerte es la rápida eliminación de los síntomas mediante un reequilibrio directo
y asertivo de la estructura familiar por parte del terapeuta.

Por el contrario, las intervenciones paradójicas tienen una base teórica

diferente. (8, 10, 16, 18) Hasta cierto punto, la mayoría de los síntomas persisten
debido al refuerzo provocado por los miembros de la familia que intentan eliminar el
síntoma. Cuando el terapeuta solicita la persistencia de los síntomas, se debilita dicho
refuerzo. La prescripción del síntoma se puede ver en el siguiente ejemplo de Hare-
Mustin. (11) Una familia trajo a su hijo de 4 años cuyas rabietas diarias dominaron la
vida de la familia. Hare-Mustin sugirió que el niño continuara con las rabietas, pero que
solo las tuviera en un lugar especial de la casa. El niño y los padres discutieron las
posibles ubicaciones, acordaron en una, y luego acordaron el momento más
conveniente para que ocurran las rabietas. Las rabietas se detuvieron antes de la
segunda sesión familiar.

Una desviación importante de la práctica psicoterapéutica estándar es que los

padres están presentes durante estas entrevistas. Me gustaría enfatizar la resonancia
que proporciona el entorno familiar. Un tema, una vez dado el escenario central, puede
ser amplificado y aclarado tanto por los padres como por el niño. Los deseos de Nancy
de ser reina pueden ser aclarados, y luego aumentados por la deferencia del padre y el
enojo rival de la madre. Su dilema se vuelve más claro y más inmediato.

La historia relevante también puede ser evocada. La lucha de Sally con su

enojo evocó el recuerdo de la madre de sus primeros intentos para ocultar su enojo a
su madre. Su aceptación del derecho de Sally a estar enojada le permitió a Sally
proceder. Estas entrevistas familiares fomentan una red de material de tres
generaciones que resuenan en torno a un enfoque central. Si el proceso de tratamiento
requiere una confluencia de síntomas, conflicto subyacente e historial relevante, el
entorno familiar proporciona estos ingredientes necesarios.

El foco central de este proceso terapéutico, sin embargo, no es histórico.

Implica poner en escena los problemas familiares actuales del niño de manera
suficientemente dramática para que sean evidentes para todos. La aclaración es
seguida por la apertura de nuevos caminos para salir del dilema. El objetivo es señalar
las posibilidades, pero no necesariamente para presionar o tomar partido. Por ejemplo,
Nancy puede continuar su batalla para seguir siendo una reina, pero podría elegir el
papel de princesa. Sally ahora tiene el permiso de su madre para expresar su ira
directamente, pero no hay instrucciones directas para hacerlo.

Sin embargo, la participación de los padres no es completamente pasiva. Los

padres de Nancy obtienen una nueva perspectiva sobre el significado de su propio
conflicto sobre la autoridad y el dominio. Lo que habían pensado previamente como
una lucha entre los dos que ahora pueden ver en relación con el triángulo que incluye a
su hija competitiva. La madre de Sally se da cuenta de su propia tendencia a tratar a
Sally como frágil e indefensa. Al final de la sesión, tiene la oportunidad de afirmar que
esto no es necesariamente cierto. En las visitas de seguimiento, ella reconoce
claramente su sobreprotección.

Una de las principales objeciones a cualquier terapia a corto plazo es la

preocupación de que los patrones de larga data, a pesar de que pueden estar
desenmascarados y modificados, tienen una tendencia a reafirmarse una vez que el
impacto de la terapia haya pasado. El niño que abandona la terapia individual regresa a
la misma familia que ayudó a producir sus síntomas en primer lugar. Parece
significativo y útil, incluso en esta forma de intervención centrada en el niño, que los
padres estén presentes y participen en el tratamiento breve. Les permite comprender
su significado y, a menudo, modificar el entorno del niño de una manera duradera y
beneficiosa.

Gran parte del poder de la terapia orientada psicoanalíticamente se centra en la

movilización de transferencia de las interacciones incapacitantes entre padres e hijos
en la relación terapeuta-paciente. Un ingrediente terapéutico crucial es la "experiencia
emocional correctiva" de la capacidad del terapeuta para responder de una manera
más cuidadosa y constructiva que demuestra con fuerza nuevas oportunidades de
relación con el paciente.

Al tener padres presentes durante estas entrevistas, podemos evitar todo este
fenómeno. La "experiencia emocional correctiva" ocurre dentro de la familia, con mayor
poder y capacidad de penetración que la que la terapia individual podría proporcionar.
Tenemos que asumir que los padres pueden y usarán esta oportunidad. Estos padres
claramente lo hicieron.

Como lo ilustran estos casos y otros en la literatura, muchas filosofías y estilos

diferentes pueden llevar a una mejora rápida, a menudo en una sola sesión. Pero, en
medio de esta diversidad, una actitud terapéutica sigue siendo común: la creencia de
que la terapia breve es esperable o, en todo caso, posible. Si los contactos tempranos
expresan nuestra convicción de que solo estamos "evaluando" y que el tratamiento y el
cambio vendrán más adelante, fomentamos (a) la pasividad y la resignación, y (b) las
expectativas diferidas y mágicas. Por lo tanto, el terapeuta debe aprovechar el
encuentro terapéutico inicial como un momento para alentar la actividad y la capacidad
de resolución de problemas de la familia.

Esto puede ser suficiente. De lo contrario, el contacto inicial puede ser un

comienzo razonable de una relación de tratamiento sostenido. Si se lo aborda con este
espíritu, poco puede perderse y ganarse mucho reconociendo el potencial del primer
encuentro terapéutico.