HEPATITIS VIRAL

Historia de la hepatitis viral

• Hipócrates: (400 A.C) describió la Ictericia

• A. Lurman : Relaciono a la hepatitis transmitida por sangre y productos sanguíneos
• 1942 Describió una hepatitis en soldados en la 2da guerra mundial vacunados contra la fiebre amarrilla
• 1947 Mac Callum clasifica a las hepatitis en : Hepatitis infecciosa, Hepatitis sérica
• 1965 Baruch Blumberg: Descubre el ANTIGENO AUSTRALIANO
• 1973 Steve Feinstone y Robert Purcell, Descubrieron una hepatitis en infectados voluntarios, Transmisión enteral de la
Hepatitis A
• 1977 M. Rizetto, Descubrió un virus RNA pequeño que requiere de un hepadnavirus para replicarse, esta es la Hepatitis
Delta
• 1983 , Balayan Descubre por inmuno electromicroscopia a la HEPATITIS E
• 1989 Michael Houghton y el laboratorio de CHIRON, Descubren la HEPATITIS C

HEPATITIS: Es la presencia de un evento inflamatorio, desencadenado por citólisis

ETIOLOGIA DE LA HEPATITIS: Puede ser Viral, Inducida por fármacos, Alcohólica, Isquémica, Metabólica, Autoinmune Este
trastorno hepatocelular caracterizado por:
• Inflamación
• Por su duración en:
– Infección Aguda : < 3 meses
– Infección Crónica: > 6 meses.
– La elevación en grado variable de los valores de química sanguínea: ALT, AST, BIL, son signos
importantes en la definición del cuadro clínico

CLINICA:
• Incubación: 15 a 50 días
• Período Prodrómico: 1-2 semanas antes de presentarse la ictericia.
• Manifestaciones: Anorexia, astenia, náuseas, vómitos, artralgias, mialgias, cefalea, tos, fiebre, trastorno del gusto,
coluria e hipocolia.
• Fase Ictérica: ↓ baja de peso, hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, adenopatías cervicales.
• Fase Recuperación: puede mantenerse en hepatomegalia, algunos datos de lab. son altos.
Dura: 1-2 meses en hep. A y E; y de 3-4 meses en hep. B y C

DATOS DE LABORATORIO

Química sanguínea:
✓ GOT y GPT: ↑ 400-4000 UI, empieza el pródromo y alcanza su máximo en fase ictérica.
✓ Bilirrubina: ↑ 5-20 mg/dl, > de 20 prolongado es un mal pronostico
✓ Glucemia: baja,
✓ FAL: Normal o ↑
Serología: se detectan Ag y Ac.
Hematológico: Neutro-Linfo, descenso transitorio, para luego ↑
Carga Viral: VHB, VHC, VHD
Virus Hep. A Hep. B Hep. C Hep. D Hep. E

AGENTE Heparnavirus Hepadnavirus - ADN Flavivirus - ARN Virus delta-ARN Calicivirus ARN
- ARN

ntíg.- Ac. HAV / anti- HBsAg, HBcAg, HCV / Anti-HCV HBsAg, AgHDV Ag HEV
HAV Anti-HEV
HBeAg , Anti-HBs, Anti-HBs y
Anti-HBc, Anti-HBe Anti-HDV

Envoltura no si si si no

Transmisión Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral sexual, Fecal-oral

sexual, perinatal perinatal

Enfermedad Infrecuente infrecuente Infrecuente Frecuente En embarazo

Fulminante

Población Niños Adultos jóvenes Cualquier edad Cualquier edad Adultos

Cronicidad Crónica: 1-10% jóvenes
Crónica: no Portador: 1-30% Crónica:50-70% Crónica: frecuente
Crónica: NO
>neonatal Portador:0,5- 3,2% Portador: variable

Oncogeno No Si Si ? No

PRONOSTICO
• Recuperación: Hep A es casi la totalidad; Hep. B 95%
• Mortalidad: 0,1% para A y B; 5% en la co-infección B-D, en drogadictos , 1-2% en hep. E
• Índice de mal pronostico: edad avanzada, ascitis, edemas, encefalopatía, hipoalbuminemia, Hipoglucemia, Bil ↑↑↑.

HEPATITIS FULMINANTE
• Poco frecuente, < 1% en hep A, B, C y E;
• HDV = 5% co-inf con B y hasta 20% en la sobreinfec.
• Clínica: confusión, somnolencia, ascitis y edemas. ↓tamaño hepático, ↑rápido de Bil, ↑ transaminasas.
• Mortalidad: 80% por edema cerebral, hemorragia digestiva, sepsis, Paro-Resp, colapso cardio-vascular
• TTO: medidas de sostén y trasplante hepáticos. Si sobrevive habrá resolución completa

HEPATITIS CRONICA

• Hepatitis B:
• Es una complicación tardía, y se caracteriza por:
*ausencia de resolución completa de síntomas
*necrosis multilobulillar
*falta de normalización de GOT, GPT y Bil. en 6 a 12 meses
*HBeAg (+) > a 3 meses , y HBsAg > a 6 meses
*carcinoma mayor en portadores de HBeAg

• Hepatitis C: 90% evoluciona a crónica, 20% cirrosis después de 20 años del contagio favorecida por inmunosupresión,
alcohol, otras hep, HIV.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Infecciosas: mononucleosis infecciosa por E-B, CMV, Herpes simple, Cocksakie virus, Toxoplasma.
• Tóxicos: medicamentos, alcohol,
• Otros: colecistitis aguda, hígado graso del embarazo, Enf. Wilson

TRATAMIENTO

• Medicamentos generales: reposo relativo, dieta hiper-calórico, evitar hepato-tóxicos (alcohol, medicamentos)
• Interferón α (3 millones de UI, SC, 3veces c/sem), induce respuesta 30-60% en ptes. con hep C
• Ribavirina ↑la eficacia asociado a interferón
• Colestiramina para el prurito
• Criterios del alta: mejoría clínica, descenso de GOT, GPT, Bil.

PROFILAXIS
Hep A:
* Inmunidad pasiva IgG indicada en pos-exposición de contactos íntimos ante de las 2 sem.
* Inmunidad activa vacuna a virus muerto única dosis a los 2 años (inicia protección a las 4 sem)

Hep B: vacuna preparada por ingeniería genética con HBsAg.

* 3 dosis IM 0,1 y 6 meses
* pre-exposición RN (0, 2 y 6), grupos de riesgo
* pos-exposición asociado a Ig en personas no vacunadas,
* RN de madres con HBsAg +, accidentes laborales (antes de una sem), contacto sexual (antes de 14 días)

Hep C: profilaxis del contagio, con control de hemoderivados

Hep E : vacuna en fase de estudio

1. VIRUS DE LA HEPATITIS A

• El VHA es un virus ARN

• PICORNAVIRUS : 27nm, icosahédrico
• Cuatro genotipos diferentes que determinan un solo serotipo.
• Es la causa más frecuente de hepatitis vírica en todo el mundo.
• La hepatitis vírica más común y silenciosa en los niños.

FISIOPATOLOGÍA
• La infección por el VHA habitualmente se transmite vía fecal-oral.
• Se pueden producir brotes a gran escala por contaminación de alimentos y del agua potable.
• También se transmite por estrecho contacto personal.
• Momento de máxima infectividad es 2 semanas antes de la enfermedad clínica; la eliminación fecal continúa durante 2
a 3 semanas después del inicio de los síntomas.
• Generalmente presenta un cuadro leve, y se cura sin dejar secuelas

CUADRO CLINICO
• Niños < 6 â por lo general no presentan síntomas.
• Cuando se presentan los síntomas, usualmente en adultos: son Repentinos
• Los s.s. pueden variar de leves a una infección fulminante
• En el caso de la Hepatitis A, el 80 % de los cuadros es benigna, el 15 % grave, 5% casos pudiera ser mortal.
 • 40 – 60 % de los casos de hepatitis se presenta en forma aguda
• Daño hepático es secundario a la repuesta inmune del huésped
• El virus causa infección citopática al replicarse en el citoplasma del hepatocito.
• La destrucción celular es mediada por linfocitos CD8+ y células Natural Killer.
• Una respuesta inmune excesiva se asocia a hepatitis más severa.

SÍNTOMAS
• Incubación 15 – 50 días.
• Pródromo de inicio insidioso
• Fatiga, Dolor Abdominal, Anorexia, Baja de peso, Náuseas intermitentes y vómitos, Dolor hipocondrio derecho, Coluria,
Acolia, Ictericia, Prurito
• Los pródromos clásicamente desaparecen al instalarse la ictericia, la que alcanza su máximo a las 2 semanas.

Signos Comunes : son Ictericia 70% – Hepatomegalia 80%

Signos poco Comunes: Esplenomegalia, Adenopatías Cervicales, Rush Evanescente, Artritis, Vasculitis leucocitoclástica.
Signos muy poco Comunes : Neuritis óptica, Mielitis transversa, Trombocitopenia, Anemia aplásica, Aplasia Pura de Glób.
Rojos.
• Auto limitada en la mayoría de las veces.
• 20% puede requerir hospitalización.
• El mayor determinante de severidad es la edad.
• Puede cursar con fase colestásica prolongada hasta por 6 meses.
• Puede tener curso fulminante en menos del 1% de los casos, incluso requiriendo trasplante, especialmente en
comorbilidad hepática (VHC)

• Marcadores Virales
– IgM Anti – VHA
• Rápidamente positivo, está presente durante la enfermedad.
• Persiste positivo por 2 a 6 meses.
• Persiste en promedio 3 meses positivo.
– IgG Anti – VHA
• Persiste positivo décadas después.
• Marcador de Inmunidad.

DIAGNOSTICO
• Anamnesis
• Exploración Física:
– Ictericia
– Hepatomegalia
• Infrecuentemente: Esplenomegalia, Exantema vascular
• La elevación de las aminotransferasas varía desde 10 -100 veces el límite superior del intervalo de referencia.
• Infección aguda: acs IgM anti-VHA
• La Fase de recuperación y la fase de inmunidad: Acs IgG anti-VHA
• Raras veces es necesaria la biopsia hepática
TRATAMIENTO

• No se dispone de ningún tratamiento específico

• Se recomienda Tx sintomático de soporte
• Para IHF se recomienda trasplante hepático
• La mayoría de los casos se resuelven en 4 a 8 sem.

PREVENCIÓN
▪ La vacuna para la hepatitis A se denomina Havrix o VAQTA y corresponde a un virus muerto o inactivado.
▪ Son 2 aplicaciones : 1ra dosis y La 2ª dosis se aplica de 6-12 meses
▪ La protección esta activa al cabo de 2 a 4 sem después de recibir la primera dosis.

Vacuna Hep. A esta indicada a :

• Viajeros a países endémicos.
• Hombres Homosexuales.
• Drogadictos endovenosos.
• Pacientes portadores de Enfermedad Hepática Crónica.

2. HEPATITIS B
• Familia hepadnavirus
• Se han identificado 8 genotipos del VHB denominados de A a H.
• Virus DNA doble cadena
• Hay aproximadamente 350 - 400 millones de infectados crónicos
• Responsable de 500.000 a 1,200,000 muertes por año a nivel mundial.
• Las causas de muerte están relacionadas con hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.
• Es responsable del 5-10% de casos de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Transmisión
• Vía parenteral o percutánea
• Transmisión vertical o perinatal
• Contacto sexual
• El HBV es 100 veces más infeccioso que el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH)
• Se encuentra en sangre y fluidos corporales
• El HBV puede vivir fuera del cuerpo, en sangre seca sobre ropas u otras superficies por más de una semana.
En quiénes se debe investigar HBV?
POBLACIÓNES EN RIESGO
Nacidos en áreas endémicas
Sexo hombre con hombre
Drogadicción IV
Pacientes en diálisis
VIH positivos
Embarazadas
Contacto familiar íntimo, y contacto sexual con HBV positivo
Trabajadores sexuales

FISIOPATOLOGIA
• Lesión a hepatocitos, invasión de vasos portales, espacio periportal
• Provocando inflamación lobular difusa hígado
• Destrucción de los cordones de los hepatocitos , cels parenquimatosas
• Necrosis
• Autolisis de los hepatocitos
▪ Como resultado de esto, las transaminasas se filtran del hígado a la sangre, elevando sus niveles.
▪ El virus deteriora la capacidad del hígado para producir el factor de coagulación protrombina, aumentado el tiempo de
protrombina, (aumento de los tiempos de coagulación sang.)
▪ También se deteriora la capacidad de eliminar bilirrubina lo que provoca ictericia y coluria.
▪ Como resultado de esto, las transaminasas se filtran del hígado a la sangre, elevando sus niveles.
▪ El VHB no es citopático directo
▪ La inflamación hepática es dependiente de la respuesta inmune del huésped
▪ A mayor respuesta inmune, mayor inflamación, mayor riesgo de insuficiencia y falla hepática, pero mayor probabilidad de
curación
▪ Inmunidad deficiente: menor inflamación aguda, mayor riesgo de cronicidad (HBsAg + por > 6m)

HB Aguda
• Sin Síntomas Varia de enfermedad leve a infección hepática fulminante
• La progresión de cronicidad depende de la edad de adquisición.
• La mayoría de estas infecciones son autolimitadas en adultos.
HB Crónica
• Evolución indolente en ocasiones de décadas
• Un síntoma muy frecuente es la astenia.
• La enfermedad se hace evidente en las fases tardías de la evolución natural con síntomas asociados habitualmente a la
HFT
DIAGNOSTICO
• Con frecuencia es necesario combinar los datos obtenidos del perfil hepático, la serología, y la histología.
• Las pruebas de perfil hepático anormales habitualmente incluyen AST, ALT, ALP, bilirrubina total.
• En la infección crónica VHB las AST, ALT fluctúan desde valores normales a aumentados.
• Biopsia hepática
MARCADORES BIOQUIMICOS:
• El más importante es la transaminasa ALT.
• Niveles elevados > 2 – 3 veces, indican actividad necroinflamatoria
Marcador Serológico Significancia Clínica
HBsAg Infección aguda/crónica
Anti-HBc IgM Infección reciente
HBeAg Alta infectividad
Anti-HBe Baja infectividad
Anti-HBs Inmunidad
Anti-HBc IgG and HBsAg Infección crónica
Anti-HBc IgG and anti-HBs Infección “curada”
HBV DNA Copias del virus, indica replicación activa.

MARCADORES VIROLOGICOS.
- DNA HVB ( cuantificación de la carga viral) determinante de actividad.
- Determina respuesta al tratamiento.
- Ayuda a establecer pronósticos.

MARCADORES HISTOLOGICOS.
Biopsia de hígado.
Excluye otras causas de enfermedad hepática.
Cuáles son las metas del tratamiento para HBV a largo plazo?
➢ Supresión sostenida de la replicación viral
➢ Remisión de la enfermedad hepática
➢ Prevención de la progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma

Medicamentos aprobados como terapia de primera línea por la FDA

Interferón, Lamivudina , Adefovir , Entecavir, Telbivudine

PREVENCIÓN
• Una vacuna para adultos llamada Twinrix brinda protección contra hepatitis A y B, se aplica en tres dosis.
• Se utiliza HBsAg para preparar la vacuna.
• 3 inyecciones IM 0,1,6 meses en lactantes y adultos mayores

3. HEPATITIS C
• Virus RNA, Flavivirus, posee 6 genotipos
• Transmisión por sangre, sexual y vertical

FISIOPATOLOGIA
• Infección insidiosa
• Respuesta inflamatoria progresiva
• Fibrosis y cirrosis

CUADRO CLINICO
• Incubación de 6-12 semanas
• Infección asintomática o leve
• Anictérica
• Portador crónico 70-85%
• Aparición de hepatitis crónica 13-18 años
• Cirrosis (secuela tardía)
HEPATITIS C CRONICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Asintomática - hallazgo incidental
• Fatiga - cansancio
• Enfermedad Hepática Crónica (cirrosis - hepatocarcinoma)
• Signos de falla hepática

DIAGNOSTICO
• Suele ser asintomática
• Causa más frecuente de hepatitis crónica inexplicable
• IgG vs VHC
• Cifras normales o elevadas de ALT
• Anticuerpos negativos primeras 3 semanas
• Acs vs Ag C del virus
• PCR

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
Elevación fluctuante de las aminotransferasas (ALT) por más de 6 meses

DIAGNOSTICO SEROLOGICO
➢ ELISA
➢ PCR (Reacción en cadena de polimerasa)
➢ Biopsia Confirma el diagnóstico

COMPLICACIONES
• Riesgo de carcinoma hepatocelular 1-5% a 30 años
• Cirrosis 15-33%

FACTORES AGRAVANTES VIRUS:

- Carga viral: elevada
- Genotipo 1
- Presencia de cuasiespecies
HUESPED: - Mayor de 40 años, - Sexo masculino, - Raza diferente a la caucásica
OTROS : Alcoholismo,
Coinfección viral: - Hepatitis A, B , - VIH+
TRATAMIENTO
• Interferón α (beneficio transitorio)
• 3 millones UI/3 veces x semana/6 meses
• Disminuye ALT en 40-70% de pacientes
• Ribavirina (aumenta la eficacia

Cuáles son los objetivos realistas de la terapia prolongada de HCV?

➢ Supresión viral a largo plazo
➢ Reducir la progresión de la enfermedad: HCC.
➢ Reversión de los daños hepáticos, fibrosis y cirrosis.
➢ Mejorar la calidad de vida.
➢ Respuesta duradera después de la discontinuación de la terapia.
CRITERIOS DE TRATAMIENTO (HCV)
▪ Elevación de ALT > 6 meses
▪ Anti HCV positivo
▪ Biopsia: Hepatitis crónica,
▪ Carga viral + HCV

Uso de Interferón alfa 2a pegilado más ribavirina

FACTORES DE RIESGO HCV

• Transfusiones sanguíneas antes de 1992
• Uso de agujas compartidas o elementos para la aspiración de drogas
• Trabajadores de la salud
• Hemofílicos
• Diálisis
• Tatuajes o Pearcing

4. HEPATITIS D

• Virus de hepatitis D (VHD)

• RNA de cadena única
• Requiere VHB para lograr cubierta de proteína

EPIDEMIOLOGIA
• Se encuentra igual que VHB
• Usuarios de drogas intravenosas
• Postransfusional
• Dializados
• Transmisión vertica

FISIOPATOLOGIA
• RNA + proteínas 27 y 29 kDa
• RNA + proteína, rodeados x HBsAg
• VHD produce sus Ag
• Utiliza HBsAg para ensamblar su cubierta

CUADRO CLINICO
• Infección simultánea por VHB y VHD
• Idéntica a hepatitis A o B
• Frecuencia más alta de necrosis hepática letal
• Sobreinfección por agente δ en pacientes con hepatitis B crónica
• Aumenta la gravedad y progresión de hepatitis B crónica
• Muerte por daño hepático en 20% de los pacientes

DIAGNOSTICO
• Con hepatitis B preexistente o concurrente
• IgM vs VHD, primeras 3 semanas
• IgG vs VHD, persisten x años
• Recaída de ictericia
 • Probabilidad de presentar cirrosis crónica
• Enfermedad hepática de rápida progresión

TRATAMIENTO
• Interferón α
• Respuesta menor al tx. Vs VHB
• 5-10 millones de UI al día

5. HEPATITIS E
• Transmisión fecal-oral
• RNA, desnudo, parecido a calicivirus
• Solo causa enfermedad aguda
• Puede llegar a ser letal en embarazadas

EPIDEMIOLOGIA
• Alta incidencia en India, Asia, África y México
• Transmisión fecal-oral
• Incubación 15-60 días
• Más frecuente en adultos que en niños
• Puede ser letal en embarazadas

CUADRO CLINICO
• Ictericia
• Astenia
• Adinamia
• Anorexia
• Náuseas y vómito
• Dolor en hipocondrio derecho
• Hepatomegalia

DIAGNOSTICO : Presencia de anticuerpos IgM específicos vs VHE

TRATAMIENTO: No hay tratamiento disponible para la infección por hepatitis E
PRONOSTICO: No evoluciona a forma crónica
Muy bueno, excepto en hepatitis fulminante del embarazo