CIRUGÍA DEL DUCTUS ARTERIOSO
ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía del ductus arterioso en el prematuro y neonato
Surgical closure of patent ductus arteriousus in the premature and neonate
Dr. Carlos J. Troconis1 MASVC
Pediatra, Cirujano Pediatra y Cardiovascular Pediátrico / Congénitas. Capítulo Pediatría, Sociedad Venezolana de
1
Cardiología. Director Médico Fundación de Corazón a Corazón (FCC).
RESUMEN
Un 30 % de los pretérminos van a tener una persistencia
del conducto arterioso y muy pocos de ellos se cierren
espontáneamente después de los 6 meses; 1/3 de estos pacientes
mueren en el primer año de vida a causa de insuficiencia
cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, hemorragia
pulmonar o endocarditis infecciosa. Se revisan 38 prematuros
y neonatos (24 hembras y 14 varones) con edad gestacional
< 30 semanas (rango 24 - 37), peso medio de 1 430 g (rango
1.930-4 170 g), 60 % < 1 500 g operados entre la década de
1980 a 1990. Cierres quirúrgicos fueron realizados en promedio
a los 30 días de nacidos (rango 10-130 días). Doce (31,5 %)
fueron operados en unidades de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), resto en el quirófano; 26 (2/3) por ligadura simples,
8 por división y sutura, 4 con doble jareta y transfixión. La
CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos J. Troconis
Unidad Cardio-Quirúrgica Noreste, Edif. Centro Seguros La
Paz, Piso 2, Ave. Francisco de Miranda, La California Norte,
Caracas 1070.
Tel: +58-212-202-5548 / +58-414-330-8116
Email: cjtroconis1@gmail.com
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin conflicto declarado.
Recibido en: febrero 03, 2015
Aceptado en: agosto 30, 2016
134 Vol. 36, Nº 3, septiembre 2016
Avances Cardiol 2016;36(3):134-140
mortalidad fue de 0 con pocas complicaciones. Existe un
grupo de pacientes en donde preservar el conducto arterioso
es trascendental y sobre todo para aquellos defectos “ducto
dependientes” en donde el implante de “stent ductales” está
muy en boga.
Palabras clave: Ductus arterioso persistente, cardiopatías
congénitas, cirugía cardiovascular
SUMMARY
Up to 30 % o preterms will have a patent ductus arteriosus
and few will close spontaneously after 6 months; 1/3 of these
patients die in the first year of life from congestive heart failure,
pulmonary hypertension, pulmonary hemorrhage or infective
endocarditis. We describe our experience of 38 infants and
premature (24 females and 14 males) with gestational age
< 30 weeks (range 24-37), weight 1 430 g, medium (range
1.930 – 4 170 g), 60 % < 1 500 g surgically treated from 1980
to 1990. Surgical closures were performed on average 30
days after birth (range 10-130 days). Twelve (31.5 %) were
operated in neonatal intensive care units (NICU), the rest in the
operating room; 26 (2/3) by simple ligation, 8 by division and
suture, 4 with double casing and transfixion. There was cero
mortality and few complications. There is a group of patients
where preserving the ductus arteriosus is transcendental, and
especially for those “duct-dependent” defects where “ductal
stenting” is very much in vogue.  
Key words: Patent ductus arteriosus, congenital heart disease,
cardiovascular surgery
 TROCONIS CJ

INTRODUCCIÓN cierre farmacológico (6-8). También en aquellos

con insuficiencia cardíaca congestiva refractaria
al tratamiento médico con empeoramiento de su
La persistencia del conducto arterioso (PCA) es dificultad respiratoria (SDR) o membrana hialina
una de las pocas cardiopatías congénitas consideradas concomitante a pesar las terapias ventilatorias
mas bien como adquiridas, al no involucionar esta específicas, finalmente en presencia de una
estructura por diversas circunstancias y persistiendo endocarditis bacteriana.
patológicamente abierta después del nacimiento
existiendo una falla del cierre fisiológico normal del TECNICAS
ductus fetal (1). Un 30 % de los preterminos (<1.500 Existen básicamente tres técnicas (Tabla 1)
g) van a tener una PCA y muy pocos de ellos se para su interrupción, consistiendo en la ligadura,
cierren espontáneamente (2) después de los 6 meses aplicación de un clip metálico, la división y sutura
donde la mortalidad en los no tratados es alta&(3). del ducto. La más utilizada en prematuros es la
Adicionalmente, un 30 % de los pacientes con ductos ligadura simple (Figura 1A) o la aplicación de un
arterioso aislado mueren en el primer año de vida clip de Titanio (Figura 1B). En neonatos es nuestra
y entre las causas de muerte más frecuente están la costumbre la ligadura simple, algunos practican
insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión la aplicación de uno o dos clips metálicos (Figura
pulmonar (HTP) (4), la hemorragia pulmonar y la 1C), ocasionalmente la división y sutura, aunque
endocarditis infecciosa (5).
Cuando hablamos de cirugía para la PCA
Tabla 1. Técnicas
debemos concentrarnos en aquellas para la
interrupción de la luz ductal para suprimir el corto
circuito aorto-pulmonar (“izquierda a derecha”)
que instaura un hiperflujo pulmonar y también las
de preservación del flujo pulmonar en aquellas
patologías ducto-dependientes. A los fines
prácticos nos referiremos a la interrupción del
ducto arterioso, indicada en pacientes prematuros
y recién nacidos mayores a 2-3 semanas cuando su
oclusión natural haya fallado en pacientes alérgicos
a los AINES (anti inflamatorios no esteroideos)
o con condiciones clínicas de trombocitopenias,
enterocolitis necrotizantes, elevación de la creatinina
o insuficiencia renal aguda que contraindiquen el

Figura 1. Panel A: Ligadura simple. Panel B: Clip simple. Panel C: Doble clip.

Avances Cardiol 135

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la reservamos para pacientes mayores con ductos
grandes, anchos y largos.
En cuanto a los abordajes (Tabla 2) utilizados
en prematuros, el más común es la mini toracotomía
postero-lateral izquierda a través del 3er EICI y en
pacientes neonatos se han utilizado la toracotomía
antero lateral izquierda, la trans-axilar y la mas
común por toracotomía posterolateral izquierda
(mini-toracotomía subescapular), a través del
4º EICI, siempre transpleural, dejando la vía
extrapleural (9) para los lactantes hasta de un año
de edad (≤ 10 kg) o recientemente por video
toracoscopía asistida (10).
Tabla 2. Abordajes
DESCRIPCIÓN TÉCNICA
Para la interrupción del ductos colocamos al
paciente en decúbito lateral derecho (de acuerdo a la
ubicación del arco aórtico), se practica toracotomía
postero lateral izquierda hasta la línea axilar media
sobre el cuarto espacio intercostal (un 1 cm de la punta
del omoplato), se disecan los planos musculares
laterales del tórax, se eleva el periostio de la 3era
o 4ta costilla según el caso y por el borde superior
costal se aborda la cavidad pleural transpleuralmente
(La vía extrapleural conlleva a más de tiempo, ~ 30
minutos en pacientes usualmente críticos), se coloca
el separador de Finochietto infantil, los retractores
pulmonares o valvas maleables finas cubiertas de
gasa húmeda, exponiendo el mediastino posterior,
se diseca el tejido ductal tanto el cabo aórtico como
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pulmonar, se identifica el nervio recurrente y se
esqueletiza el ducto arterioso circunferencialmente.
Con una pinza de ángulo recto se pasa por debajo
un hilo de seda 0 untada de cera de huesos y se
anuda, utilizando las pinzas de disección (como
“chop stick’) o con un baja nudos endoscópico, para
introducir el nudo por la diminuta incisión que no
permite la entrada de los dedos del operador. La
anudada debe de ser de una forma apretada pero
no excesivamente, para evitar seccionar el tejido
ductal, complicación esta fatal. En ese momento
el anestesiólogo que previamente a la cirugía había
colocado un estetoscopio esofágico, notifica la
desaparición o no del soplo continuo del ductus, se
observa en el monitor que la presión arterial debe
incrementarse al menos 10 mmHg sobre las cifras
basales. Seguidamente se practica la hemostasia,
se revisa el área quirúrgica y se procede a retirar
los retractores pulmonares, mientras se practica
la maniobra de Valsaba, para desairear la cavidad
pleural se aproximan las costillas con sutura peri
costal de catgut crómico 0, sin utilización de drenajes
torácicos, luego se afrontan los planos musculares en
dos planos con poliglactina 2-0(Sutura absorbible,
sintética, multifilamentosa y entrelazada), seguido
con sutura subcuticular absorbible para la piel y se
aplica la cura operatoria, se revierte la anestesia y
se concluye el acto quirúrgico.
Para la aplicación de un clip de Titanio se
utiliza el mismo abordaje y procedimiento, excepto
que en vez de ligarlo se ocluye con uno o dos clips
metálicos según las dimensiones del ducto.
Se han descrito complicaciones con el clip,
como la sección ductal al momento de aplicarlo,
por ser un material metálico o porque se utilice un
clip que no cierre desde la punta hacia el ángulo,
actuando como tijera seccionando el tejido ductal
mientras se está apretando, en ocasiones por temor
del operador a que suceda esta fatal complicación,
no se aprieta el clip con la suficiente presión y
podría quedar un ojal central en aquellos ductos
muy grandes o anchos, resultando de esta manera
en una PCA residual.
La técnica de doble ligadura o doble clip es
similar a la ligadura o clip simple, recomendando
ocluir el cabo aórtico primero para disminuir el flujo
 TROCONIS CJ
y/o tensión ductal y luego el cabo pulmonar (Figura
1B y C). Se utiliza en ductos anchos y largos en
recién nacidos mas grandecitos, garantizando la
oclusión completa del ducto arterioso.
En contadas ocasiones hemos optado por el
cierre de la PCA por esternotomía media cuando
el ducto esta asociado a patología pulmonares que
impiden el colapso del pulmón, o esté asociado a otras
cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar
como las comunicaciones interventriculares (CIV)
en el prematuro o recién nacido y en aquellos ductus
tipo ventana aorto-pulmonar (“corto y grueso”)
donde por vía transpulmonar y uso de la circulación
extracorpórea (bomba) se coloca un parche de
pericardio bovino o PTFE y una sonda de Foley o
Fogarty pequeña para cerrarlo (11).
En general, han reportado cero o baja mortalidad
quirúrgica con poca morbilidad en este grupo de
pacientes. Se han descrito algunas complicaciones
como lesiones del nervio recurrente, quilotórax
(rara), escoliosis tardías post toracotomías (19.%-
31.%) (12), PCA residuales (3,1 % en casos de ligadura
o clips, siendo 0 % cuando se realiza división y
sutura) (13), algunas lesiones vasculares de acceso
hasta ligadura errónea de la rama izquierda de la
pulmonar o de la aorta descendente (en abordaje
anterior).
Otra indicación de cirugía que ocasionalmente
hemos experimentado, son aquellos casos en que
el cierre percutáneo fue fallido por: inexperiencia,
tipo/características del conducto, edad/peso del
paciente, tipo de dispositivo que a veces puede
atascarse o migrar hacia otras estructuras vecinas, no
quedando otra opción que cerrar el defecto y rescatar
el dispositivo transpulmonarmente. Circunstancias
estas que ameritan el abordaje por estereotomía
media y el uso de circulación extracorpórea (CEC)
de ser necesario. Anecdóticamente en 1986, tuve
que convertir a cirugía por estereotomía media y
CEC preparada, el primer cierre de ducto arterioso en
un infante a quien se le intentó el cierre percutáneo
(“Clamshell” por J. Locks y colaboradores locales)
en el Centro Médico de Caracas, cerrándole el
defecto y rescatando el dispositivo del tronco de
la arteria pulmonar.
Avances Cardiol
Estas situaciones incrementan el riesgo
quirúrgico por estar el tejido ductal traumatizado
y más friable, pudiendo encontrarse el dispositivo
incrustado intrapulmonarmente como sucedió con
el primer caso de cierre del conducto arterioso con
dispositivo de Raskind, en el Hospital de Niños
de Caracas (HNJMR) en 1982, y fue rescatado
exitosamente a pesar de las dificultades y cierre
subsecuente del conducto arterioso por toracotomía
izquierda sin bomba (no recomendado).
A pesar de que algunos grupos han reportado
el cierre percutáneo del ductus en prematuros y
neonatos, lo habitual es el cierre quirúrgico.
Con frecuencia cuando la PCA es < de 3 mm de
diámetro sin clínica florida, se pospone para cierre
electivo a mayor edad, usualmente con coils (0.038”
Gianturco) y si es > 3 mm, sin mayor repercusión
clínica, bajo tratamiento médico alcanzando los
6 meses de edad y peso > 6 kg, se puede utilizar
un dispositivo oclusor ductal de Amplatzer.
EXPERIENCIA LOCAL
Entre 1980 y 1990, operamos 38 prematuros
y neonatos (24 hembras y 14 varones) con edad
gestacional < 30 semanas (rango 24 - 37), peso
medio de 1 430 g (r 1 930-4 170 g), 60 % < 1 500
g al momento de la cirugía, ejecutada en promedio
a los 30 días (rango 10-130 días). Doce (31,5 %)
operados en Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN), resto en el quirófano con cama
o manta térmica neonatal (Ohio).
Metodología: 26 (2/3) por ligadura simples,
8 por división y sutura (5 por vía extrapleural (9),
y 4 con doble jareta y transfixión.
En el año 2001 introduje la técnica del cierre
ductal por video toracoscopía (10), conjuntamente
con el Dr. José Losada operamos dos neonatos para
cierre del ductos con clip de Titanio, y el tiempo
quirúrgico promedio fue de 38 minutos.
Resultados: cero mortalidades y pocas
complicaciones: un neumotórax, un quilotórax y
una PCA residual por ecocardiograma posoperatorio
inmediato, que cerró posteriormente (ductos grueso
e hipertenso).
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 CIRUGÍA DEL DUCTUS ARTERIOSO
El 30/12/1980 operamos el primer paciente
con PCA en una Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatal en el país. Se trató de una paciente
prematura 19 días de nacida con PCA y membrana
hialina severa complicada con septicemia neonatal,
trombocitopenia. Sus delicadas condiciones
clínicas imposibilitaban ser trasportada al quirófano
practicándole el cierre quirúrgico en la UCIN, con
excelentes resultados, fue extubada a las 48 horas,
su cuadro clínico mejoró notablemente egresando a
los 10 días posoperada, 30 años después en su último
control esta curada totalmente asintomática desde
el punto de vista cardiovascular, toda una mujer
ya desarrollada con una incisión postero lateral
izquierda de mediano tamaño. Curiosamente esta
premisa fue motivo de amonestación por parte de
la comisión técnica de aquel entonces, en el Centro
Médico de Caracas, tildada como una “aventura
quirúrgica para la época”, a pesar de que en Estados
Unidos era habitual que tanto algunas cirugías
pediátricas como cirugías cardiovasculares fueran
realizadas en la UCIN.
CIRUGÍA DE LA PCA EN PREMATUROS Y
NEONATOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES (UCIN):
El pequeño tamaño de estos bebés prematuros
trae consigo ciertas dificultades técnicas que hay
que tomar en consideración, como son las diminutas
vías aéreas que demandan mayor experticia en
su intubación y manejo, el acceso vascular para
manejo de fluidos endovenosos y la inestabilidad
térmica entre algunas, hacen que el transporte a otras
áreas sea muy riesgoso, razón esta por la cual es
costumbre universal (14) de realizar estas cirugías en
la UCIN. Ventajas: menos riesgos e inestabilidad
hemodinámica del transporte, menos extubaciones
accidentales, un mejor manejo térmico previniendo
hipotermias y consecuente acidosis metabólica
que era muy común cuando se operaban sin tomar
estas previsiones. Aparte de permitir un manejo
ventilatorio mas expedito por el neonatólogo que
con rutina maneja los fármacos necesarios en la
UCIN junto a un personal de enfermería habituado
al manejo del prematuro y neonato.
138 Vol. 36, Nº 3, septiembre 2016
Como corolarios destaco que en muchas
unidades neonatales en el mundo tienen quirófano
para estos procedimientos entre otros, con la
excepción de que mayormente son ejecutadas por
el cirujano pediátrico.
MEDIDAS Y CIRUGÍAS PARA MANTENER
PATENTE EL CONDUCTO ARTERIOSO:
Previamente mencionamos que existe un grupo
de pacientes en donde preservar el conducto arterioso
es trascendental y sobre todo para aquellos defectos
“ducto dependientes”. La primera opción es el uso
de prostaglandinas (PGE-1) en aquellos pacientes
menores a 15 días de nacidos (posterior a ello las
prostaglandinas no funcionan) (1).
En los años 70 se utilizaron infiltraciones de
formaldehido intraparietal ductal (15) para fijar sus
tejidos e impedir su involución, esta técnica fue
abandonada al poco tiempo por reportarse algunos
casos de embolismo de formalina hacia los pulmones
con fatales consecuencias.
La utilización de los Stent ductales es
reciente&(16,17) en la especialidad, y en marzo del
2012 conjuntamente con los Drs. Borges, Sparano y
Ochoa, utilizamos esta técnica para la preservación
de un ductus en una paciente con atresia pulmonar
ducto dependiente con CIV y sin colaterales (Tipo
A) (Figura 2). El stent ductal forma parte de las
técnicas de cirugía hibridas para corazón izquierdo
hipoplásico en prematuros, y los doctores A. Sánchez
y B. Burger en el año 2011 realizan la primera cirugía
hibrida para esta patología en Venezuela, refiriendo
posteriormente la paciente a EE.UU.
La preservación de la luz ductal está indicada
en aquellos defectos ducto-dependientes como
son la estenosis aórtica severa, la coartación de la
aorta crítica del neonato, la interrupción del istmo
aórtico, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico,
transposición de las grandes arteria (TGA) simple
con tabique interventricular intacto con PCA, y
finalmente las atresias pulmonares confluentes con
o sin CIV con PCA (tipo A de Barbero Marcial).
 TROCONIS CJ

Figura 2. Panel A: Pre stent. Panel B: Pos stent.

CIERRE DEL PCA POR VIDEO-

TORACOSCOPIA EN PREMATUROS Y
NEONATOS: aplicación en Venezuela.
Laborde en Francia introduce esta modalidad
quirúrgica en 1991, sin necesidad de abrir el tórax
para niños con persistencia del conducto arterioso
(PCA) (18), en 1995 Redmond Burke la populariza en
EE.UU. En 1996 luego de entrenamiento en técnicas
mini invasivas para cirugías de las cardiopatías
congénitas y cierre de la PCA por videotoracoscopia
(“VATS”), bajo la directriz de Burke del Miami
Children’s Hospital y en julio de 1996 efectuamos
el primer caso de cierre exitoso de la PCA por
videotoracoscopia en Latino America (19) (Figura
3). Burke RP, Jacobs JP y col. preconizan el cierre
de la PCA por videotoracoscopia en prematuros
y neonatos en 1999 (10). Junto al Dr. J Lozada
utilizamos esta técnica en dos neonatos en el 2001
en la Clínica Padre Pio, Caracas. Brevemente, se Figura 3. Cierre de PCA x videotorascoscopia.
hace mención sobre la cirugía robótica de la PCA
en prematuros y neonatos que no guarda mayor
diferencia a la video asistida y en escasos otros
centros mundiales se limita a pacientes mayores REFERENCIAS
12-15 kg, reportándose un tiempo operatorio más
prolongado y a un alto costo/beneficio no aplicable
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