LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (L

PROGRAM (MALARIA, GIZI, IMUNISASI, FILARIASIS, JIWA, KIA, HIV,DIARE, K

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK
KODE NAMA OBAT
KEMASAN AWAL
1 2 3 4
GOLONGAN OBAT PROGRAM MALARIA
A01 ACT (Artesunate + Amodiaquin) blister
A02 Artemeter injeksi 1 ml : 80 mg ampul
A03 Kloroquin tab 250 mg tablet
A04 Primakuin tab 15 mg tablet
A05 Kuinin (kina) tab 225 mg tablet
A06 Kuinin (kina) inj 25% - 2ml ampul
A07 Besi II sulfat 200 mg sac
A08 Vitamin B Complek tab tablet
A09 Vitamin C (Asam askorbat 250 mg) tablet
A10 Tetrasiklin HCL 250 mg kapsul
A11 Doksisiklin 100 mg kapsul
A12 Artesunate Inj, vial 60 mg vial
A13 ACT ANAK BLISTER
A14 ACT REMAJA BLISTER
A15 ACT DEWASA BLISTER
A16 RDT/HRP2 Malaria TEST
A17 INSEKTISIDA KOTAK
A18 KELAMBU BUAH
A19 LABORATORY KID PAKET
A20 SLIDE BOX BUAH
A21 BLOOD SLIDE BOX
A22 GIEMSA BOX
A23 IMERSION OIL BOTOL
A24 VACCINOSTYL BOX
A25 Darplex / OAM KOTAK
A26 Obat Anti Malaria DHP (Dihydroartemisinin) Tablet
A27 Abate 1 kg Galon
A28 RDT Dengue Igg/ Igm TEST
A29 Cynoff 25 UL Botol
A30 RDT Degue NS I antigen Box
A31 Bactivec Botol
A32 Blood Lancet TEST
A33 RDT DBD Combo TEST
A34 Sipermetrin zeta 15 UL Galon
A35 Kaca Slide (objek glass frosted 7105 one) Pcs
A36 Mikropipet single channel pipettor Pcs
A37 Mikroskop Malaria Leica/DM 500 Pcs
A38 SD HBsAG WB (Multi) TEST
A39 Mikroskop optical olympus Pcs
GOLONGAN OBAT PROGRAM FILARIASIS
B01 Dietil karbamazepin Sitrat tab 100 mg tablet
B02 Parasetamol tablet 500 mg tablet
B03 Klorpeniramin maleat (CTM) Tab 4 mg tablet
B04 Gentamisyn salep kulit 0,1 % tube
B05 Vitamin B Komplek tab tablet
B06 Mikonazole crem salep 2 % tube
B07 Betason N cream tube
B08 Antasid Doen tablet kombinasi tablet
B09 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet
B10 Albendazole 400 mg tablet
B11 Oksitetrasiklin 3% tube
B12 Piridoksin HCl tablet 10 mg tablet
B13 Loratadin tablet 10 mg tablet
B14 Oseltamivir tab tablet
B15 FTS (Filariasis Test Strip) test
B16 Lancet Fastclick/BD Microtainer pcs
B17 RDT Brugia Filariasis pcs
GOLONGAN OBAT PROGRAM TB PARU
C01 Obat Anti tuberkulosis FDC I Paket
C02 Obat Anti tuberkulosis FDC II Paket
C03 Obat Anti tuberkulosis katagori 1 Paket
C04 Obat Anti tuberkulosis sisipan Paket
C05 Obat Anti tuberkulosis Anak Paket
C06 Obat Anti TBC FDC Kombipak kategori I Paket
C07 Reagen Zn kit
C08 Pot Sputum pot
C09 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1000mg/ml vial
C10 Isoniazid tab 100 mg Tab
GOLONGAN OBAT PROGRAM DIARE
D01 Garam Oralit 200 ml sac
D02 ZINK Tablet 20 mg tablet
D03 Albendazole 400 mg tab
GOLONGAN OBAT PROGRAM ISPA
E01 Kotrimoksazol tab komb 480 mg tablet
E02 Kotrimoksazol tab komb 120 mg tablet
E03 Parasetamol tab 500 mg tablet
E04 Parasetamol syr botol
E05 Amoksillin sir kering 125 mg/5 ml botol
E06 Kotrimoksazol suspensi botol
E07 Masker N95 Pcs
E08 Sound Timer Unit
E09 Pulse Oxtmetri Portable Unit
E10 Buku Lembar Balik ISPA Pcs
GOLONGAN OBAT PROGRAM KUSTA
F01 MB.Dewasa blister
F02 MB. Anak blister
F03 PB.Dewasa blister
F04 PB.Anak tablet
F05 Prednison tab 5 mg tablet
GOLONGAN OBAT PROGRAM IMUNISASI
G01 ADS .0,05 ml pcs
G02 ADS.0,5 ml pcs
G03 ADS 2 ml pcs
G04 ADS 5 ml pcs
G05 Safety box
G06 Buku infomasi dan Edukasi Imunisasi pcs
G07 Spanduk Imunisasi pcs
G08 X-Banner Imunisasi pcs
G09 HB PID vial
G10 BCG (10 doses) vial
G11 DPT-HB-HIB vial
G12 Polio BOVP 10 doses vial
G13 Polio BOVP 20 doses vial
G14 Campak 10 doses vial
G15 Campak 20 doses vial
G16 IPV Polio vial
G17 DT vial
G18 TD vial
G19 Campak Bias vial
G20 Vaksin Menivax Paket
G21 Vaksin Flubio Amp
G22 VAR (verorab) Vial
G23 Rabies Immune Globulin (Human) Vial
G24 Spidol Pen Marker Pcs
G25 Vaksin Measles and Rubella 10 DS vial
GOLONGAN OBAT PROGRAM GIZI
H01 Besi (II) Sulphate (Tablet tambah darah Ibu Nifas) Tab
H02 Vitamin A 200.000 IU Kap
H03 Vitamin A 100.000 IU Kap
H04 Mineral Mix Sach
H05 MP ASI biskuit bks
H06 Iodine test btl
H07 Fenobarbital 50 mg injeksi Amp
H08 Gentamisin Sulfat Injeksi 40 mg/ml Amp
H09 Glukonas Kalsikus 1 gr Amp
H10 Magnesium Sulfat 40% (MgSo4) Btl
H11 Prokain Penisillin 3 juta IU vial
H12 Phytomenadion 2 mg/ml Amp
H13 Ampisilin Serbuk injeksi i.m/i.v 1000mg vial
H14 Diazepam injeksi 5 mg/ml Amp
GOLONGAN OBAT PROGRAM KIA
I01 Oksitosin Inj 10 IU 1 ml amp
I02 Fitomenadion 10 mg/ vit K inj amp
I03 Progesteron Depot Inj 1 ml Vial
I04 Oksitetrasiklin Salep mata Tub
I05 Pil KB Kombinasi cycles
I06 Urine Strip strip
I07 Catheter no.18 pcs
I08 Fenobarbital 50 inj amp
I09 Diazepam inj 5 mg/ ml amp
I10 Kantung Urine Dewasa pcs
I11 Natrium Tiroksin / Tyhrax tab tab
I12 Gentamicin 80 mg inj amp
I13 Implant KB buah
I14 Prokain Penisiline 3 ml unit inj Vial
I15 Metil ergometrine Maleat 0,2 mg/1 ml inj amp
I16 Metil ergometrine Maleat 125 mg tab
I17 Mg Sulfat 20% 25 ml Vial
I18 Mg Sulfat 40% 25 ml Vial
I19 Albendazol 400 mg tab
I20 IV catheter 18 pcs
I21 Gluconas Kalsikus 10% inj vial
I22 Metil ergometrine maleat injeksi 1 ml amp
123 Ampicillin Inj Vial
I24 Deteksi tes kehamilan Paket
GOLONGAN OBAT PROGRAM JIWA
J01 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg Tab
J02 Haloperidol 1.5 mg Tab
J03 Haloperidol 0,5 mg Tab
J04 Karbamazepin 200 mg Tab
J05 Haloperidol 5 mg Tab
GOLONGAN OBAT PROGRAM HIV
K01 Rapid I (SD Bioline HIV 1/2.3.0 Multi Pcs
K02 RPR Sypilis Test
 K03 Swab Desinfektan (Descoderm) Pcs
K04 Latex Sarung Tangan Pcs
K05 Yellow Tipe (mikropipet) Pcs
K06 Blue Tipe (Mikropipet) Pcs
K07 Human Hexagon Sypilis Test
K08 Tipe Ukuran 61 Pcs
K09 Tipe Ukuran 60 Pcs
K10 Tabung Vacuntainer Plast 5 ml Buah
K11 Vacum Blood Collection Needle 22 G buah

JUMLAH PASIEN PENDERITA

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA IFK

( ) ( )
MBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
ASIS, JIWA, KIA, HIV,DIARE, KUSTA,ISPA, TB PARU)

PENERIMA PERSEDI PEMAK SISA PERMIN PEMBE

KET
AN AAN AIAN STOK TAAN RIAN
5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
SASARAN

MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

( ) ( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (MALARIA)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PENERIMA SISA PERMINT

KODE NAMA OBAT PERSEDIAAN PEMAKAIAN PEMBERIAN KET
KEMASAN AWAL AN STOK AAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM MALARIA
A01 ACT (Artesunate + Amodiaquin) blister - -
A02 Artemeter injeksi 1 ml : 80 mg ampul - -
A03 Kloroquin tab 250 mg tablet - -
A04 Primakuin tab 15 mg tablet - -
A05 Kuinin (kina) tab 225 mg tablet - -
A06 Kuinin (kina) inj 25% - 2ml ampul - -
A07 Besi II sulfat 200 mg sac - -
A08 Vitamin B Complek tab tablet - -
A09 Vitamin C (Asam askorbat 250 mg) tablet - -
A10 Tetrasiklin HCL 250 mg kapsul - -
A11 Doksisiklin 100 mg kapsul - -
A12 Artesunate Inj, vial 60 mg vial - -
A13 ACT ANAK BLISTER - -
A14 ACT REMAJA BLISTER - -
A15 ACT DEWASA BLISTER - -
A16 RDT/HRP2 Malaria TEST - -
A17 INSEKTISIDA KOTAK - -
A18 KELAMBU BUAH - -
A19 LABORATORY KID PAKET - -
A20 SLIDE BOX BUAH - -
A21 BLOOD SLIDE BOX - -
A22 GIEMSA BOX - -
A23 IMERSION OIL BOTOL - -
 SATUAN STOK PENERIMA SISA PERMINT
KODE NAMA OBAT PERSEDIAAN PEMAKAIAN PEMBERIAN KET
KEMASAN AWAL AN STOK AAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
A24 VACCINOSTYL BOX - -
A25 Darplex / OAM KOTAK - -
A26 Obat Anti Malaria DHP (Dihydroartemisinin) Tablet - -
A27 Abate 1 kg Galon - -
A28 RDT Dengue Igg/ Igm TEST - -
A29 Cynoff 25 UL Botol - -
A30 RDT Degue NS I antigen Box - -
A31 Bactivec Botol - -
A32 Blood Lancet TEST - -
A33 RDT DBD Combo TEST - -
A34 Sipermetrin zeta 15 UL Galon - -
A35 Kaca Slide (objek glass frosted 7105 one) Pcs - -
A36 Mikropipet single channel pipettor Pcs - -
A37 Mikroskop Malaria Leica/DM 500 Pcs - -
A38 SD HBsAG WB (Multi) TEST - -
A39 Mikroskop optical olympus Pcs - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (FILARIASIS)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN SISA
KODE NAMA OBAT STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN
KEMASAN STOK
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9
GOLONGAN OBAT PROGRAM FILARIASIS
B01 Dietil karbamazepin Sitrat tab 100 mg tablet - -
B02 Parasetamol tablet 500 mg tablet - -
B03 Klorpeniramin maleat (CTM) Tab 4 mg tablet - -
B04 Gentamisyn salep kulit 0,1 % tube - -
B05 Vitamin B Komplek tab tablet - -
B06 Mikonazole crem salep 2 % tube - -
B07 Betason N cream tube - -
B08 Antasid Doen tablet kombinasi tablet - -
B09 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet - -
B10 Albendazole 400 mg tablet - -
B11 Oksitetrasiklin 3% tube - -
B12 Piridoksin HCl tablet 10 mg tablet - -
B13 Loratadin tablet 10 mg tablet - -
B14 Oseltamivir tab tablet - -
B15 FTS (Filariasis Test Strip) test - -
B16 Lancet Fastclick/BD Microtainer pcs - -
B17 RDT Brugia Filariasis pcs - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU
 MENYETUJUI SATUAN
YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI SISA YANG MELAPOR
KODE NAMA OBAT STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KEMASAN
PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS STOKPENGELOLA PROGRAM
1 KABUPATEN KOTABARU 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9

( ) ( ) ( )
( )
 PEMBERIAN KET

10 11

MELAPOR
LA PROGRAM
MELAPORPEMBERIAN KET
LA PROGRAM
10 11

)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (TB PARU)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK SISA

KODE NAMA OBAT PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN PEMBERIAN KET
KEMASAN AWAL STOK
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM TB PARU
C01 Obat Anti tuberkulosis FDC I Paket - -
C02 Obat Anti tuberkulosis FDC II Paket - -
C03 Obat Anti tuberkulosis katagori 1 Paket - -
C04 Obat Anti tuberkulosis sisipan Paket - -
C05 Obat Anti tuberkulosis Anak Paket - -
C06 Obat Anti TBC FDC Kombipak kategori I Paket - -
C07 Reagen Zn kit - -
C08 Pot Sputum pot - -
C09 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1000mg/ml vial - -
C10 Isoniazid tab 100 mg Tab - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (DIARE)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAK SISA PERMIN PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AIAN STOK TAAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM DIARE
D01 Garam Oralit 200 ml sac - -
D02 ZINK Tablet 20 mg tablet - -
D03 Albendazole 400 mg tab - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (ISPA)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM ISPA
E01 Kotrimoksazol tab komb 480 mg tablet - -
E02 Kotrimoksazol tab komb 120 mg tablet - -
E03 Parasetamol tab 500 mg tablet - -
E04 Parasetamol syr botol - -
E05 Amoksillin sir kering 125 mg/5 ml botol - -
E06 Kotrimoksazol suspensi botol - -
E07 Masker N95 Pcs - -
E08 Sound Timer Unit - -
E09 Pulse Oxtmetri Portable Unit - -
E10 Buku Lembar Balik ISPA Pcs - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU INSTALASI FARMASI

( ) ( )
( ) ( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (KUSTA)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAK SISA PERMIN PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AIAN STOK TAAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM KUSTA
F01 MB.Dewasa blister - -
F02 MB. Anak blister - -
F03 PB.Dewasa blister - -
F04 PB.Anak tablet - -
F05 Prednison tab 5 mg tablet - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (IMUNISASI)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE

KODE NAMA OBAT PENERIMAAN KET
KEMASAN AWAL AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM IMUNISASI
G01 ADS .0,05 ml pcs - -
G02 ADS.0,5 ml pcs - -
G03 ADS 2 ml pcs - -
G04 ADS 5 ml pcs - -
G05 Safety box pcs - -
G06 Buku infomasi dan Edukasi Imunisasi pcs - -
G07 Spanduk Imunisasi pcs - -
G08 X-Banner Imunisasi pcs - -
G09 HB PID vial - -
G10 BCG (10 doses) vial - -
G11 DPT-HB-HIB vial - -
G12 Polio BOVP 10 doses vial - -
G13 Polio BOVP 20 doses vial - -
G14 Campak 10 doses vial - -
G15 Campak 20 doses vial - -
G16 IPV Polio vial - -
G17 DT vial - -
G18 TD vial - -
G19 Campak Bias vial - -
G20 Vaksin Menivax Paket - -
 SATUAN STOK PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE
KODE NAMA OBAT PENERIMAAN KET
KEMASAN AWAL AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
G21 Vaksin Flubio Amp - -
G22 VAR (verorab) Vial - -
G23 Rabies Immune Globulin (Human) Vial - -
G24 Spidol Pen Marker Pcs - -
G25 Vaksin Measles and Rubella 10 DS vial - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (GIZI)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PERSEDI PEMAKAI SISA PEMBE

KODE NAMA OBAT PENERIMAAN PERMINTAAN KET
KEMASAN AWAL AAN AN STOK RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM GIZI
H01 Besi (II) Sulphate (Tablet tambah darah Ibu Nifas) Tab - -
H02 Vitamin A 200.000 IU Kap - -
H03 Vitamin A 100.000 IU Kap - -
H04 Mineral Mix Sach - -
H05 MP ASI biskuit bks - -
H06 Iodine test btl - -
H07 Fenobarbital 50 mg injeksi Amp - -
H08 Gentamisin Sulfat Injeksi 40 mg/ml Amp - -
H09 Glukonas Kalsikus 1 gr Amp - -
H10 Magnesium Sulfat 40% (MgSo4) Btl - -
H11 Prokain Penisillin 3 juta IU vial - -
H12 Phytomenadion 2 mg/ml Amp - -
H13 Ampisilin Serbuk injeksi i.m/i.v 1000mg vial - -
H14 Diazepam injeksi 5 mg/ml Amp - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (KIA)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM KIA
I01 Oksitosin Inj 10 IU 1 ml amp - -
I02 Fitomenadion 10 mg/ vit K inj amp - -
I03 Progesteron Depot Inj 1 ml Vial - -
I04 Oksitetrasiklin Salep mata Tub - -
I05 Pil KB Kombinasi cycles - -
I06 Urine Strip strip - -
I07 Catheter no.18 pcs - -
I08 Fenobarbital 50 inj amp - -
I09 Diazepam inj 5 mg/ ml amp - -
I10 Kantung Urine Dewasa pcs - -
I11 Natrium Tiroksin / Tyhrax tab tab - -
I12 Gentamicin 80 mg inj amp - -
I13 Implant KB buah - -
I14 Prokain Penisiline 3 ml unit inj Vial - -
I15 Metil ergometrine Maleat 0,2 mg/1 ml inj amp - -
I16 Metil ergometrine Maleat 125 mg tab - -
I17 Mg Sulfat 20% 25 ml Vial - -
I18 Mg Sulfat 40% 25 ml Vial - -
I19 Albendazol 400 mg tab - -
I20 IV catheter 18 pcs - -
 SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE
KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM KIA
I21 Gluconas Kalsikus 10% inj vial - -
I22 Metil ergometrine maleat injeksi 1 ml amp - -
123 Ampicillin Inj Vial - -
I24 Deteksi tes kehamilan Paket - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (JIWA)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM JIWA
J01 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg Tab - -
J02 Haloperidol 1.5 mg Tab - -
J03 Haloperidol 0,5 mg Tab - -
J04 Karbamazepin 200 mg Tab - -
J05 Haloperidol 5 mg Tab - -

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

( ) ( ) ( )
( )
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (HIV)

KODE PUSKESMAS : 6302160203

PUSKESMAS : PUDI
KECAMATAN : KELUMPANG UTARA
KAB/KODYA : KOTABARU
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM HIV
K01 Rapid I (SD Bioline HIV 1/2.3.0 Multi Pcs 0 - - 100
K07 Human Hexagon Sypilis Test 0 - - 100
K10 Tabung Vacuntainer Plast 5 ml Buah 0 - - 100
K11 Vacum Blood Collection Needle 22 G buah 0 - - 100

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

Ahmadan, AMK
( ) ( ) Danil Abidin, A.Md.AK
NIP. 19730815 199303 1 007
NIP. 19960801 201903 1 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN REAGEN (LPLPR)
REAGEN

KODE PUSKESMAS : 6302160203

PUSKESMAS : PUDI
KECAMATAN : KELUMPANG UTARA
KAB/KODYA : KOTABARU
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN

SATUAN STOK PENERIMA PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT PEMBE

KODE NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL AN AAN AN STOK AAN RIAN
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN REAGEN
Stik Urin Lengkap Pcs - - 1
Stik HB (Family Dr.) Pcs - - 3
Stik Kolesterol (Autocheck) Pcs - - 10
Stik Glukosa (Autocheck) Pcs - - 5
Yellow Type Pcs - - 100
Alat Autocheck Pcs 1 1 1 RUSAK
Rapid Test HBsAg Pcs - - 100

JUMLAH PASIEN PENDERITA SASARAN

MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN MENGETAHUI YANG MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN PLT. KA. UPTD INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
KABUPATEN KOTABARU

Ahmadan, AMK
Rion Dediq, A.Md.AK
NIP. 19730815 199303 1 007
( ) NRPTT. 6302.440.03.004.18