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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
ISSN - 0122-7262 Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
ACTA COLOMBIANA DE CUIDADO INTENSIVO
Bioequivalencia de antibióticos
Asociación Colombiana
de Medicina Crítica
y Cuidado Intensivo
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
HORACIO ATEHORTUA
Director Revista
Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores, no comprometen el criterio del Comité Editorial o el de la Asociación
Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo.
Reservados todos los derechos, esta publicación no puede ser reproducida o transmitida parcial o totalmente por cualquier medio
electrónico o mecánico, ni por fotocopias, grabaciones o cualquier otro sistema de reproducción de información, sin autorización por
escrito de los titulares del copyright ã 2004.
CONTENIDO Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
EDITORIAL
La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en Obstetricia; más allá de las palabras…199
Abner Lozano Losada, MD., FCCM.; Sandra Ximena Olaya Garay, MD.
ARTÍCULO ORIGINAL
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en una unidad de
cuidado intensivo de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali.....................................202
José Julián Bernal Sánchez; Lina Marcela Sandoval Moreno; Luz Adriana Tombé; Nasly Lorena Hernández
REVISIÓN DE TEMAS
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio ............................................................235
Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c); Sebastián Herrera Uribe, MD.; Fabio Tabares Mora, MD.;
Janer Varón, MD.; Nelson E. Murillo, MD.
REPORTE DE CASO
Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en una unidad de alta dependencia ...257
Victoria García Velásquez; Marco González Agudelo; Hugo Ricardo Ardila Castellanos
CASO CLÍNICO
Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas ............270
Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D.
CONTENTS Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
EDITORIAL
The importance of Obstetric Critical Medicine in Colombia; beyond words ...........................199
Abner Lozano Losada, MD., FCCM.; Sandra Ximena Olaya Garay, MD.
ORIGINAL ARTICLES
Methods for weaning pediatric patients from mechanical ventilation at an intensive care
unit of a fourth-level clinic in the city of Cali ..........................................................................202
José Julián Bernal Sánchez; Lina Marcela Sandoval Moreno; Luz Adriana Tombé; Nasly Lorena Hernández
Early detection and prevention of acute renal failure in patients admitted to the Pediatric
and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Clínica Valle del Lili between
September 2009 and December 2011 ....................................................................................221
Jaime M. Restrepo, MD.; Gastón Castillo, MD.; Angie Cañas; María del P. Duque; Oscar Ramírez, MD.
TOPICS REVIEW
Therapeutic hypothermia after cardiorespiratory arrest .........................................................235
Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c); Sebastián Herrera Uribe, MD.; Fabio Tabares Mora, MD.;
Janer Varón, MD.; Nelson E. Murillo, MD.
CASE REPORTS
Experience in the management of obstetric hemorrhage in a high dependency unit .............257
Victoria García Velásquez; Marco González Agudelo; Hugo Ricardo Ardila Castellanos
CLINICAL CASES
Cerebral venous sinus thrombosis associated with hemorrhage of the digestive tract ...........270
Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D.
EDITORIAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(4): 199-201.
Si hay un indicador que cualifique sin sesgos cualquier sistema sanitario y las políticas de salud
pública de un país, es a través de la determinación de las muertes de mujeres embarazadas. La
mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública en países emergentes como
Colombia, y ello se atribuye a la falta del conocimiento de la fisiología de la mujer embarazada, la
fisiopatología de las situaciones potencialmente mortales en la paciente gestante y la ausencia de
conciencia sobre el problema de la mortalidad materna, factores que inciden dramáticamente en
la calidad de los servicios de atención y, por ende, en la morbimortalidad materna. En Colombia
también involucra factores socioculturales y aspectos relacionados con la calidad de los servicios
médicos, por lo que es fundamental mostrar un panorama general del problema para justificar la
importancia de la Medicina crítica en Obstetricia. El país se había propuesto dentro de los Obje-
tivos de Desarrollo del Milenio, reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes, en
el período de 1990-2015; a esta altura, es claro que, en el mejor de los casos, este propósito se
cumplirá con un retraso de cinco años.
El tratamiento de la paciente obstétrica crítica constituye un desafío singular para los médicos
intensivistas y gineco-obstetras que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos, porque la toma
de decisiones es un proceso complicado por la existencia de un segundo paciente cuya salud y
bienestar pueden verse afectados negativamente, no sólo por la enfermedad de la madre, sino
también por las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas en las gestantes críticas. La rara
aparición de muchos de estos procesos, especialmente los que ocurren en la segunda mitad del
embarazo y al comienzo del postparto, puede acentuar aún más la falta de familiaridad del médico
intensivista con esta clase de pacientes.
Actualmente en las unidades de cuidados intensivos de Colombia, se aprecia un creciente inte-
rés por las patologías críticas que pueden afectar a la mujer embarazada. Se trata de afecciones
previas que podrán agravarse durante la gestación, enfermedades diversas que se inician durante
el embarazo y en ocasiones patologías propias del mismo. Esto ha llevado ahora, a que varias
universidades del país con programas de Especialización en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos,
abran las puertas a gineco-obstetras para que realicen esta especialización y de esta manera se
formen médicos especializados en el área de cuidado crítico (gineco-obstetras intensivistas); es decir,
orientados en el manejo de los problemas graves de salud que sufren las mujeres embarazadas.
El nacimiento de la especialidad de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos para gineco-obstetras
es el resultado de reconocer que la mujer que cursa con un embarazo complicado, requiere una
formación e infraestructura multidisciplinaria para salvaguardar su integridad y la de su hijo, que
incluye un programa educacional con conceptos claros y objetivos bien definidos (especialización
en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos para Gineco-Obstetras) y un escenario especializado
como la Unidad de Alta Dependencia (UAD) o la Unidad de Reanimación Obstétrica (URO) o
la UCI Gineco-Obstétrica (UCIGO).
(1)
Internista, Intensivista, Epidemiólogo. Jefe del Departamento de Medicina Crítica, Hospital Universitario de Neiva. Profesor
Asociado, Universidad Surcolombiana.
(2)
Gineco-Obstetra Intensivista. Coordinadora de la UCI Gineco-Obstétrica, Hospital Universitario de Neiva. Profesora Invitada,
Recibido: 10/11/2012. Universidad Surcolombiana.
Aceptado: 30/11/2012. Correspondencia: Dr. Abner Lozano, correo electrónico: abnerlol57@yahoo.com
199
En el Reino Unido debido a las bajas tasas de ingreso de las embarazadas a UCI, su corta estancia, poco requerimiento
de procedimientos de UCI y baja mortalidad, se han desarrollado las Unidades de Alta Dependencia (UAD) para el
manejo de la gestante crítica. En caso de ser necesario, si una paciente gestante requiere un procedimiento que amerite
apoyo en UCI, se traslada a ésta. Las UAD son atendidas por un anestesiólogo y un obstetra permanentemente y están
cerca al área quirúrgica. Por otra parte, las Unidades de Alta Dependencia, demostraron que la utilización de la UCI bajó
de 0,08% a 0,04%. Este estudio concuerda con estudios previos que concluyen que la intervención y el tratamiento
temprano de la paciente embarazada de alto riesgo, disminuyen la necesidad de ingresar a la UCI y la mayoría se pueden
tratar en la UAD.
La Unidad de Reanimación Obstétrica (URO) ha surgido recientemente también como una unidad para atender a las
pacientes obstétricas que no cumplen criterios de ingreso a la UCI general. En los hospitales donde existen las URO como
en algunos países europeos, por ejemplo España, su creación fue motivada por la poca demanda de cuidados intensivos
en las pacientes obstétricas y la ausencia de servicio de medicina intensiva en dichos hospitales. Es dirigida por el Servicio
de Anestesiología y Reanimación con la colaboración del Servicio de Obstetricia. Las URO son pocos frecuentes tanto
en España como en el resto del mundo. Sin embargo, actualmente son varios los países europeos que han comenzado
a crearlas. En los últimos años han surgido numerosos trabajos que dan cuenta de la importancia que está suscitando la
paciente obstétrica que requiere de dichas unidades.
A pesar de las publicaciones anteriores, pensamos que la UAD o la URO en los países emergentes como el nuestro,
realmente deberían funcionar más como una Unidad de Cuidados Intensivos, porque en Colombia es más complejo
el tratamiento de las gestantes complicadas, quienes requerirían en un momento dado, un escenario más acorde con
una UCI; esto es lo que se ha observado en la región Surcolombiana, donde los ingresos obstétricos constituyen un
gran porcentaje y son la razón por la cual consideramos la creación de un área más especializada para el manejo de las
pacientes gestantes críticamente enfermas, la UCI gineco-obstétrica (UCIGO).
Aun con los avances terapéuticos de nuestra época, sigue habiendo morbilidad y mortalidad en la paciente obstétrica; sin
embargo la mortalidad materna es una complicación cada vez más rara del embarazo en los países del primer mundo.
En los Estados Unidos de Norteamérica figura entre 1 de cada 12.000 embarazos y en Inglaterra las estadísticas son aun
menores. Sin embargo, la historia de las muertes maternas en Colombia no ha cambiado, razón por el cual el futuro
obligadamente requiere lucidez, con la esperanza de ser mejores cada día y disminuir este lastre social que representa
la muerte materna, la cual se inicia con una cadena de eventos de orden multifactorial que comprende la educación en
salud en la población femenina, la asistencia técnica mediante el control prenatal y el desempeño fundamental del médico
durante el evento obstétrico en donde además se contemple una infraestructura tecnológica hospitalaria indispensable
para la atención de la gestante crítica (UCI Gineco-Obstétrica o Unidad de Alta Dependencia o Unidad de Reanima-
ción Obstétrica) bajo el enfoque de políticas dirigidas a disminuir la muerte materna y en donde el actor principal sea el
gineco-obstetra intensivista.
En los países desarrollados menos del 1% de las embarazadas llegan a necesitar cuidado intensivo. En Colombia aún no
se cuenta con estadísticas globales que permitan saber la incidencia de ocupación obstétrica en las diferentes unidades
de cuidado intensivo, pero es cada vez más frecuente ver a este tipo de pacientes en dichas unidades. Son muy pocas
las instituciones que han logrado el grado el compromiso directivo para la creación de las unidades conocidas como de
Alta Dependencia Obstétrica o Unidad de Reanimación Obstétrica o UCI Gineco-Obstétrica, las cuales generan mayor
seguridad en la atención de estas pacientes, pero a la vez exigen mayor formación profesional y desarrollo tecnológico.
En ese orden de ideas, el Hospital Universitario de Neiva en Colombia, dirigió sus esfuerzos en mejorar la atención en
aquellos casos donde se presentaban complicaciones derivadas del embarazo y que amenazaban su vida, creando un
escenario especializado para ello. De esta manera se logró cristalizar la idea que surgió doce años atrás, de organizar
la primera UCI Gineco-Obstétrica en la región Surcolombiana con nueve camas, coordinada por una gineco-obstetra
especializada en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (Dra. Sandra X. Olaya G.), para atender las pacientes obstétricas
críticas. Este esfuerzo requirió de un trabajo mancomunado por parte de nosotros, desde la presentación del proyecto
para conseguir los recursos para la construcción y dotación de la UCI Gineco-Obstétrica (Figuras 1 y 2). La UCI Gineco-
Podría concluirse de esta manera que uno de los puntos importantes de la Medicina crítica en Obstetricia, más allá de
las palabras en Colombia, ha sido el manejo de nuestras pacientes obstétricas graves de la región Surcolombiana, en un
escenario especializado como lo es la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario de Neiva, en donde las inter-
venciones realizadas por la gineco-obstetra intensivista con el apoyo de un equipo multidisciplinario, están dedicadas a
evitar o corregir el agravamiento de una patología que puede cursar con el embarazo, y que aprovechando los cambios
fisiológicos propios de la gestación, puede también trasformar uno de los momentos más felices de la vida de una familia,
en una tragedia.
Resumen
OBJETIVOS: establecer las diferencias en los resultados del destete realizado entre
ventilación mandatoria intermitente sincronizada+presión soporte (SIMV+PS) y
presión soporte (PS), en términos de extubación fallida/exitosa.
Recibido: 10/09/2012.
Aceptado: 15/11/2012.
202
Methods for weaning pediatric patients from mechanical ventilation at an intensive care unit
of a fourth-level clinic in the city of Cali
Abstract
OBJECTIVES: to establish differences in the results of weaning from synchronized intermittent
mandatory+pressure support ventilation (SIMV+PS) and pressure support ventilation (PS), in terms of
failed/successful extubation.
MATERIALS AND METHODS: historical cohort study, descriptive, retrospective. The study included patients
admitted to a Pediatric Intensive Care Unit over the period from August 2009 to May 2010 who required
mechanical ventilation for 24 hours or more. The patients and the variables were identified through the
instrument “Pediatric mechanical ventilation sheet” and through the clinical charts.
RESULTS: 118 patients were included in the analysis, 91 were weaned from SIMV+PS and 27 from PS.
Patients weaned from SIMV+PS had significantly less age and weight than patients weaned from PS
(p= 0,000003622). The time of weaning from PS was significantly shorter than SIMV+PS (p=0,001).
The rate of failed extubation was 36,3% in SIMV+PS and 22,2% in PS. The leading cause of reintubation
in both groups was increased work of breathing.
CONCLUSIONS: the incidence of failed extubation was 36,3% in SIMV+PS and 22,2% in PS. The smaller
incidence of failed extubation in the PS mode could be related to this mode’s demand of permanent
respiratory triggers on the part of the patient, which brings it closer to spontaneous breathing. Howe-
ver, since the sociodemographic and clinical characteristics of the population are heterogeneous, it is
not possible to match the information collected for each of the assessed methods of weaning from
mechanical ventilation.
KEYWORDS: weaning from mechanical ventilation, SIMV+PS, PS, failed extubation, successful extubation.
Se revisaron todos los registros de la hoja de ven- Existen diferencias estadísticamente significativas
tilación mecánica pediátrica elaborados durante el en el peso de los pacientes por cada modalidad de
periodo de agosto de 2009 a mayo de 2010, con destete ventilatorio (p<0,001) (Figura 1).
el objetivo de seleccionar los registros de pacientes
La tabla 2 muestra las características de la ventila-
que cumplían con los criterios de inclusión. Los
ción mecánica de la población a estudio.
datos recolectados en el formato se digitaron en
una base de datos en EXCEL; cuando los registros Las principales indicaciones de ventilación mecáni-
de la hoja de ventilación mecánica se encontraron ca en los pacientes destetados en SIMV+PS fueron
incompletos se acudió a la historia clínica. Para los las intervenciones quirúrgicas con compromiso de
análisis estadísticos se exportó la base de datos al la pared del tórax y de la vía aérea (19,8% [n=18]).
software EPI INFO versión 6. Para los pacientes destetados en PS, la principal
indicación fueron las enfermedades con compro-
Análisis estadístico miso del parénquima pulmonar, que representa-
El análisis incluyó una descripción con medidas ron un 26% (n= 7) de la población. En cuanto al
de tendencia central y dispersión para los da- tiempo de ventilación mecánica, el grupo SIMV +
tos demográficos y clínicos de los pacientes; se PS (n=91) requirió menor tiempo de ventilación
calcularon las frecuencias de extubación fallida mecánica, con media de 3,8 días con relación al
y exitosa. Así mismo, se utilizaron medidas de grupo de PS (n=27) donde la media de tiempo de
asociación para determinar la relación entre las
distintas variables y el porcentaje de falla en la
extubación. Para el análisis de variables cualitativas
se utilizó la prueba Chi2 y para el de de variables
cuantitativas (edad, pero, tiempo de ventilación
mecánica, tiempo de destete de la ventilación
mecánica) la prueba de Mann-Whitney. Se consi-
deraron significativas p<0,05.
Resultados
263 pacientes pediátricos requirieron ventilación
mecánica invasiva durante el tiempo del estudio;
114 fueron excluidos por diferentes razones.
Finalmente, se incluyeron 118 en el análisis del FIGURA 1. Boxplot del peso de los pacientes de acuerdo con
estudio, de los cuales 91 fueron destetados en la modalidad de destete ventilatorio.
Características SIMV + PS PS P
(n=91) (n= 27)
FIGURA 3. Frecuencia de extubación fallida/exitosa por cada FIGURA 4. Causa de reintubación por cada modalidad de
modalidad de destete ventilatorio. destete ventilatorio.
El tiempo promedio de ventilación mecánica fue El uso de ventilación mecánica no invasiva post-
de 69,5 horas en la modalidad SIMV+ PS y de extubación fue de 17, 6% para los pacientes
84 horas en la modalidad PS, diferencias que no que fueron destetados en SIMV+PS y de 22,2%
son estadísticamente significativas; sin embargo, para los destetados en PS. No existen reportes
coinciden con valores reportados por Farias y co- en la literatura acerca de la frecuencia de uso de
laboradores (12) quienes reportan un promedio ventilación mecánica no invasiva post-extubación
de tiempo de ventilación mecánica de 72 a 96 al interior de las unidades de cuidado intensivo
horas en una población de 659 pacientes, si bien pediátrico; además, en la institución en la que
es menor con relación al alcanzado por Baisch se realizó el estudio, no existe un protocolo que
y colaboradores (16), pues reportan un tiempo determine las indicaciones de la ventilación me-
promedio de ventilación mecánica de 5,8 días. El cánica no invasiva; por lo tanto, en la práctica
tiempo del destete ventilatorio en el modo SIMV clínica esta medida terapéutica es implementada
+ PS fue mayor (11,1horas), con relación al tiem- a consideración de cada clínico. El mayor uso de
po de destete realizado en PS (6,1 horas); siendo esta medida terapéutica en la población que fue
significativa esta diferencia entre los dos grupos, destetada en PS se relaciona con la edad promedio
(p= 0,01). El valor de tiempo de destete ventila- de dicha población (6,4 años), la cual es mayor a
torio en ambos grupos se encuentra por debajo la edad promedio de la población destetada en
de los valores reportados en estudios realizados en SIMV + PS (2,4 años), brindándole así al clínico
población pediátrica (13, 16) en los que el tiempo mayor seguridad para su implementación, pues
promedio de destete es de 48 horas. No existen existen escasos reportes en la literatura acerca del
reportes en la literatura en donde se determinen uso de ventilación mecánica no invasiva en niños
las características de la ventilación mecánica por menores de tres años, por la poca capacidad que
cada modalidad de destete ventilatorio. Un tiempo tienen de colaborar con esta medida terapéutica
de destete menor en el modo PS probablemente y por la falta de equipos especiales para su imple-
está relacionado con las características de esta mentación en esta población.
Resumen
INTRODUCCIÓN: la vasopresina se utiliza como coadyuvante a otros vasopresores
en pacientes con choque séptico refractario; no obstante, su impacto en el com-
portamiento hemodinámico es desconocido.
OBJETIVO: comparar la mortalidad y la respuesta hemodinámica de los pacientes
con choque séptico que reciben tratamiento convencional o adicionalmente dosis
bajas de vasopresina.
METODOLOGÍA: estudio piloto, prospectivo, ciego, aleatorizado, controlado, en el que
se incluyeron pacientes con diagnóstico de choque séptico refractario, asignados a
dos grupos para recibir manejo convencional con dosis crecientes de norepinefrina
o con norepinefrina más dosis bajas de vasopresina (0,01 a 0,04 U/min).
RESULTADOS: en total se asignaron 30 pacientes por azar a dos grupos, 16 al grupo
de norepinefrina y 14 al grupo de norepinefrina/vasopresina. Todos fueron incluidos
en el análisis. El desenlace de mortalidad fue menor en el grupo de uso de vasopre-
sina sin alcanzar significancia estadística (28,6% versus 31,3% respectivamente; RR
0,91, IC 95%: 0,30 – 2,75, p=1,000).
No se encontró diferencia estadísticamente significativa al evaluar la respuesta he-
modinámica (85,7% grupo de norepinefrina/vasopresina versus 68,8% grupo de
norepinefrina; RR 1,25, IC 95%: 0,84 – 1,85; p=0,3992). Se encontró una diferencia
significativa en los valores de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares siendo
mayores para el grupo de norepinefrina/vasopresina. La estancia hospitalaria fue
diferente, siendo menor en los pacientes que recibieron norepinefrina/vasopresina
(1)
Médico Internista-fellow (p=0,014).
medicina crítica y cuidados
intensivos hospital san José CONCLUSIONES: bajas dosis de vasopresina en asociación con norepinefrina para los
de Bogotá DC.
(2)
Ginecólogo-Intensivista
pacientes con choque séptico refractario no logran mejorar el perfil hemodinámico
hospital san José de Bogotá ni disminuir la mortalidad cuando se comparan sólo con norepinefrina.
DC.
(3)
Anestesiólogo-Intensi- PALABRAS CLAVE: arginina, vasopresina, choque, séptico, catecolaminas, hemodi-
vista hospital san José de námica.
Bogotá DC.
(4)
Anestesiólogo-Intensivis-
ta-jefe postgrado cuidados
intensivos. hospital san José Use of vasopressin in patients with catecholamine-refractory septic shock.
de Bogotá DC.
Pilot study
Correspondencia:
Dr. Holmes Algarín
Abstract
holmesalgarin@hotmail.com INTRODUCTION: vasopressin is used as an adjuvant to other vasopressors in patients
Dr. Luis Muñoz
lam24munoz78@gmail.com with refractory septic shock; however, its impact on hemodynamic behavior is
Recibido: 27/ 08/ 2012.
unknown.
Aceptado: 7/10/2012.
211
OBJECTIVE: tocompare the mortality and the hemodynamic response in patients with septic shock who
receive conventional treatment or, additionally, small doses of vasopressin.
METHODOLOGY: pilot study, prospective, blind, randomized, controlled, that included patients diagnosed
with refractory septic shock, who were distributed into two groups to receive conventional treatment
with increasing doses of norepinephrine or norepinephrine plus low doses of vasopressin 0,01 to 0,04
U/min).
RESULTS: a total number of 30 patients were distributed at random into two groups, 16 to the nore-
pinephrine group and 14 to the norepinephrine/vasopressin group. All were included in the analysis.
Mortality was less in the vasopressin group, but statistical significance was not reached (28,6% versus
31,3%, respectively; RR 0,91, 95% IC: 0,30 – 2,75, p=1,000).
No statistically significant difference was found when evaluating the hemodynamic response (85,7%
norepinephrine/vasopressin group versus 68,8% norepinephrine group; RR 1,25, 95% CI: 0,84 – 1,85;
p=0,3992). A statistically significant difference was found in the values of systemic and pulmonary
vascular resistances, which were greater in the norepinephrine/vasopressin group. The hospital stay was
different; it was shorter in the patients who received norepinephrine/vasopressin (p=0,014).
CONCLUSIONS: low doses of vasopressin in association with norepinephrine for patients with refractory
septic shock are not able to improve the hemodynamic profile or to reduce the mortality in comparison
with norepinephrine alone.
KEYWORDS: arginine-vasopressin, shock, septic, catecholamines, hemodynamics.
* Los valores se muestran como mediana y rango intercuartil. DE: desviación estándar. RIQ: rango intercuartil. pg: picogramos. mL: mililitros.
nmol: nanomoles. L: litro.
IC (L/min/m2) 4,30 (0,86) 4,38 (1,39) 4,21 (1,20) 4,46 (1,43) 4,11 (0,89)
Norepinefrina 3,40 (1,30) 3,62 (0,96) 4,16 (1,25) 3,59 (1,55) 3,92 (0,81)
Norepi/Vasop 0,041 0,10 0,90 0,14 0,63
Valor de p
PAM (mmHg) 69,06 (8,85) 71,88 (11,79) 79,00 (6,12) 78,21 (5,28) 85,17 (11,43)
Norepinefrina 71,93 (9,57) 81,00 (13,75) 83,93 (12,42) 91,08 (16,31) 80,63 (17,09)
Norepi/Vasop 0,417 0,06 0,19 0,02 0,48
Valor de p
FC (lat/min) 122,94 (14,83) 117,13 (20,92) 99,50 (16,61) 98,93 (16,09) 99,08 (19,55)
Norepinefrina 112,64 (16,29) 100,86 (25,89) 99,43 (16,68) 92,50 (16,46) 89,13 (17,34)
Norepi/Vasop 0,190 0,06 0,99 0,31 0,25
Valor de p
PAPM (mm Hg) 27,81 (6,13) 31,80 (8,14) 0,21 (4,15) 28,53 (8,19) 27,58 (6,51)
Norepinefrina 31,79 (11,85) 29,21 (11,81) 30,93 (9,73) 33,08 (8,91) 27,75 (9,14)
Norepi/Vasop 0,441 0,49 0,80 0,18 0,96
Valor de p
PAOP (mm Hg) 13,06 (2,97) 15,13 (4,10) 15,79 (3,80) 15,87 (4,43) 14,67 (3,82)
Norepinefrina 17,14 (10,35) 16,21 (8,56) 16,86 (5,53) 17,75 (4,95) 14,25 (5,72)
Norepi/Vasop 0,451 0,67 0,55 0,30 0,84
Valor de p
ITSVI (L/m) 28,23 (10,34) 32,92 (15,80) 37,53 (11,26) 41,81 (17,04) 38,74 (10,44)
Norepinefrina 24,19 (9,44) 33,87 (13,82) 40,86 (15,00) 38,41 (17,90) 42,49 (16,18)
Norepi/Vasop 0,677 0,86 0,51 0,61 0,57
Valor de p
ITSVD (L/m) 8,31 (4,34) 10,97 (6,99) 9,63 (4,10) 9,54 (4,85) 7,16 (2,98)
Norepinefrina 6,76 (2,87) 8,53 (3,22) 11,85 (5,65) 9,66 (3,43) 10,88 (3,73)
Norepi/Vasop 0,370 0,23 0,24 0,94 0,02
Valor de p
IRVP (mm Hg) 295,25 (96,84) 313,93 (129,11) 297,64 (138,51) 299,27 (158,47) 260,83 (130,56)
Norepinefrina 383,36 (143,88) 334,29 (104,59) 403,43 (163,18) 447.25 (284,12) 312,75 (107,89)
Norepi/Vasop 0,061 0,64 0,07 0,09 0,36
Valor de p
IRVS (mm Hg) 1097,56 (247,20) 1140,40 (368,21) 1331,64 (376,84) 1309,93 (416,08) 1445,50 (319,03)
Norepinefrina 1611,93 (1768,50) 1619,64 (554,84) 1401,29 (431,14) 1866,83 (759,97) 1442,50 (514,40)
Norepi/Vasop 0,013 0,01 0,06 0,02 0,98
Valor de p
* Los valores se muestran como media ± desviación estándar. IC: índice cardíaco; PAM: presión arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PAPM:
presión arterial pulmonar media; PAOP: presión de oclusión de arteria pulmonar; ITSVI: índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo; ITSVD:
índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho; IRVP: índice de resistencia vascular pulmonar; IRVS: índice de resistencia vascular sistémica; mm
Hg: milímetros de mercurio; L/min/m2: litros/ minuto/metro2; lat/min: latidos/minuto.
FIGURA 1. Presión Arterial Media (PAM) en las primeras 72 FIGURA 2. Niveles de creatinina sérica en los primeros 5 días.
horas.
Resumen
OBJETIVO: identificar las características de los pacientes que presentan falla renal
aguda de acuerdo con la clasificación p-RIFLE, en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátrico y Cardiovascular en la Fundación Valle del Lili, de Cali, Colombia, desde
el 1º. de septiembre de 2009 hasta el 31 diciembre de 2011.
DISEÑO: estudio de cohorte bidireccional.
MARCO DE REFERENCIA:
Pacientes: 98 sujetos con falla renal aguda, quienes ingresaron a la Unidad de Cui-
dado Intensivo Pediátrico y Cardiovascular, y clasificaron en el protocolo del p-RIFLE.
Intervenciones: ninguna.
Mediciones: el proceso estuvo a cargo de un médico intensivista y enfermeras jefes,
quienes identificaron a los pacientes de forma prospectiva. Se tomaron criterios de
ingreso al estudio y documentó la información de las variables en la historia clínica.
Se llenó un formulario de reporte de casos diseñado para el estudio, el cual contenía
las variables descritas en el cuadro de variables caracterizada por p-RIFLE a las 24
y 72 horas de ingreso a la UCIP.
Nefrólogo pediátrico, Fun-
RESULTADOS: se estudiaron 98 pacientes con falla renal aguda, con una incidencia
(1)
221
Early detection and prevention of acute renal failure in patients admitted to the Pediatric and
Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Clínica Valle del Lili between September
2009 and December 2011
Abstract
OBJECTIVE: to identify the characteristics of patients with acute renal failure, according to the p-RIFLE
score, at the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Valle del Lili in Cali, Co-
lombia, from September 1 2009 to December 31 2011.
DESIGN: bidirectional cohort study.
FRAME OF REFERENCE:
Patients: 98 subjects with acute renal failure admitted to the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care
Unit, who were classified according to the p-RIFLE protocol.
Interventions: none.
Measurements: the process was carried out by an intensivist and professional nurses, who identified the
patients prospectively. The criteria for admission to the study were registered, and the information of
the variables of the clinical charts was documented. A case report form designed for the study was filled
out; this form contained the variables described in the chart of variables characterized by p-RIFLE at 24
and 72 hours of admission to the PICU.
RESULTS: 98 patients with acute renal failure were studied, with an incidence of 4,7%, children under
16 years of age, with a mean age of 2 years and mortality of 43,81% (43/98), 54,64% of male gender,
whose most common diagnosis at admission was post-cardiovascular surgery, followed by sepsis (14%).
The distribution of kidney injury according to p-RIFLE was the following: risk (R) 14,3% and 39%; injury
(I) 26,5% and 13,2%; failure (F) 58,1% and 44%, and loss (L) 1,02% and 2,04% between 24 and 72
hours of admission, respectively. In this population, the need for renal replacement therapy was 51%.
24-hour mortality was higher in patients classified as having kidney injury, and 72-hour mortality was
higher in those with renal failure.
CONCLUSIONS: the use of p-RIFLE at 72 hours is a potential tool for predicting mortality in patients who
develop acute renal failure in the pediatric and cardiovascular intensive care unit.
KEYWORDS: ------------------------
(DPCE) *
Riesgo (DPCE) Disminución del 25% < 0,5 mL/kg/h en 8 h
Injuria (DPCE) Disminución del 50% <0,5 mL/kg/h en 16 h
Falla (DPCE) Disminución del 75% <0,3 ml/7 kg/h en 24 h
o DPCE menor de o anuria en 12 h
35 mL/min/1,73 m2
Pérdida Falla renal persistente por más de cuatro semanas
Estado Estado final de la falla renal
Final > de tres meses en falla
*LA DPCE (mL/min/1,73 m2) se saca por la fórmula de Schwartz así: kg x talla (cm) / creatinina plasmática
Kiessling S, Goebel J, Somers MJG. Editors. Pediatric Nephrology in the ICU 2009.
Resumen
El monitoreo neurológico multimodal permite una aproximación a los umbrales
fisiológicos del metabolismo cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico
severo con el objetivo de prevenir y limitar las lesiones secundarias y de esta manera
mejorar los resultados. Se llevó a cabo una investigación para comparar el catéter de
presión tisular de oxígeno cerebral y el catéter de presión intracraneana como mar-
cadores de hipoperfusión cerebral en pacientes con trauma craneoenfálico severo.
Recibido: 15/08/2012.
Aceptado: 23/10/2012.
227
Comparation between oxygen brain tissue pressure monitoring and intracranial pressure as
scoreboards of hypoperfusion cerebral in patients with severe traumatic brain injury
Abstract
Multimodal neurologic monitoring allows approaching the physiologic thresholds of cerebral metabo-
lism in patients with severe traumatic brain injury. The aim of this monitoring is to prevent and limit
secondary injury, and therefore to improve the outcome. An investigation was carried out to compare
the brain tissue oxygen pressure catheter and the intracranial pressure catheter as markers of cerebral
hypoperfusion in patients with severe traumatic brain injury.
METHODS: a prospective cohort of patients (n=11) was studied, five patients were exposed to the brain
tissue oxygen pressure catheter and six patients to the intracranial pressure catheter, with ages compri-
sed between 18 and 70 years, diagnosed with severe traumatic brain injury, admitted to the intensive
care unit of the Fundación Abood Shaio between January 2007 and May 2008, with similar clinical and
demographic variables. The time necessary for diagnosing episodes of cerebral hypoperfusion (ICP <
65 mm Hg and PTiO2 < 20 mm Hg) with each device was defined as the main outcome. The duration
of the ICU stay, the number of days without mechanical ventilation, and the association with mortality
were compared.
RESULTS: no statistically significant differences were found with regard to registration of cerebral hypo-
perfusion events; however, the events were noted earlier in the intracranial pressure group, PTiO2 vs.
ICP (11±14,5 vs. 8,6±13,6) hours, p= 0,7842 and PTiO2 + ICP vs. ICP (15±13,9 vs. 8,6±13,6) hours,
p= 0,3153. No significant differences were found between the groups with regard to the number of
days of ICU stay (p= 0,3613), days without mechanical ventilation (p= 0,401), mortality, and adverse
events associated with the use of the devices.
CONCLUSIONS: it was found in this prospective cohort that there are no statistically significant differences
with regard to the time of diagnosis of episodes of cerebral hypoperfusion when both catheters are
compared; however, intracranial pressure registered the events earlier.
KEYWORDS: tissue oxygen pressure (PbtO2), traumatic brain injury, intracranial pressure (ICP).
Los sensores Licox no requieren una calibración Estudio de cohorte prospectiva en pacientes con
previa a la implantación, dado que las calibracio- trauma craneoencefálico severo expuestos al uso
nes necesarias ya se han realizado durante su pro- del catéter de presión tisular de oxígeno (PTiO2)
ceso de fabricación. Los sensores contienen una y/o catéter de presión intracraneana (PIC) para el
tarjeta específica dotada de un microchip. Cuando diagnóstico de hipoperfusión cerebral.
el monitor lo requiere, la tarjeta se introduce en
la ranura correspondiente del monitor. A partir de Participantes del estudio
este momento el monitor “reconoce” el sensor y Todos los pacientes admitidos en la UCI de la
dispone de los datos específicos de su calibración. Fundación Abood Shaio con diagnóstico de trau-
La colocación del sensor es muy simple y se ma craneoencefálico severo que sean candidatos
asemeja, en gran medida, a la colocación de para monitoría de PIC y/o PTiO2, según las guías
un sensor de PIC intraparenquimatoso. A través de la fundación para estudio del trauma cerebral.
de una pequeña craneotomía, se fija un tornillo Es preciso aclarar que a los pacientes de ambos
roscado en la calota craneal. El tornillo sujeta el grupos se les implantó el catéter de presión in-
introductor del sensor, cuya misión es realizar un tracraneana y de acuerdo con la disponibilidad
trayecto previo en el parénquima encefálico, lo del dispositivo de presión tisular se implantó en
que facilita el paso del fino catéter de oximetría el otro grupo además del catéter de PIC (Tabla 1).
y permite mantenerlo en una posición correcta.
En función del diámetro del tornillo (entre 3,0 y
5,3 mm) y del número de “luces” del introductor,
a través de un único soporte pueden introducirse TABLA 1. Datos generales de los participantes en el estudio.
uno, dos o tres sensores. Esta maniobra permite
una monitorización multimodal (PTiO2, tempera- Variables Presión tisular Presión
tura, PIC o microdiálisis) con un mínimo riesgo de oxígeno intracraneana
cerebral (n=5) (n=6)
para el paciente. Colocado el sensor, se introduce
la tarjeta en la ranura del monitor y éste solicita de Edad – Años 25 26
forma automática que se establezca la conexión Sexo masculino (%) 80 84
entre el cable del monitor y el sensor. Promedio APACHE II 2 2
> 12 Puntos
A pesar de su pequeño diámetro (0,5 mm), el Requerimiento cirugía 1 (20) 3 (50)
No. (%)
sensor se identifica claramente en los controles
Condiciones preexistentes – 0 (0) 0 (0)
radiológicos por tomografía de cráneo, ofreciendo No. (%)
una imagen incluso más evidente que la de un Mediana Glasgow ingreso – 3 5
sensor de PIC intraparenquimatoso. La inserción Puntos
del sensor supone una distorsión del parénquima Trauma motocicleta 4 (80) 6 (100)
No. - (%)
encefálico (18,19), que puede afectar la validez
Eventos adversos 0 (0) 0 (0)
de las lecturas iniciales de PTiO2. El periodo de No. – (%)
estabilización del tejido cerebral es variable, según
FIGURA 2. Comparación entre Pti - Pic grupo dos catéteres. FIGURA 3. Comparación entre Pti - Pic grupo 1 cateter vs. 2
catéteres.
Resumen
El paro cardiaco extra-hospitalario (PCEH) es un evento devastador con un pronóstico
usualmente adverso. Sin embargo, la introducción de la Hipotermia terapéutica (HT) ha
conducido a mejorar los desenlaces neurológicos y a disminuir la mortalidad asociada
a este evento. Desafortunadamente, casi una década de después de la adopción de
esta estrategia terapéutica por parte de la American Heart Association (AHA), la HT
no ha sido implementada de manera uniforme en las Unidades de Cuidado Intensivo
y todavía no existe un amplio conocimiento de ella por parte del personal de salud.
Nosotros proponemos revisar brevemente los principios y actuales recomendaciones
para el uso de HT en pacientes estado de coma después de paro cardio-respiratorio.
PALABRAS CLAVE: hipotermia, paro, cardio-respiratotio, resucitación.
Abstract
Out of hospital cardiac arrest is a devastating event and is frequently associated with
poor outcomes. However, introducing therapeutic hypothermia (TH) protocols have
conducted to improve neurological outcomes and decrease mortality. Unfortunately,
almost a decade after adoption of TH in the American Heart Association (AHA) proto-
cols, TH is not uniformly implemented across Intensive Care Units and there is no wide
knowledge about it. We propose to review the principles and current indications to TH
for persistently coma patients after cardiac arrest.
KEY WORDS: hypothermia, after cardiac arrest, resuscitation.
Introducción
(1)
Internista, Intensivista. PhD (c)
Ciencias Biomédicas. Profesor El paro cardiaco extrahospitalario (PCEH) es una condición con una incidencia que
programa Cuidado Intensivo
Universidad del Valle. Profesor
varía entre 0,82 por 1.000 personas año, en sujetos sin enfermedad cardiaca conoci-
Medicina Interna Universidad da, hasta 5,98 por 100 personas año en poblaciones con algún tipo de enfermedad
ICESI. Fundación Valle del Lili.
Cali, Colombia. cardiaca, según estadísticas norteamericanas (1). La posibilidad de sobrevida o al
(2)
Residente Medicina Interna.
Universidad CES. Fundación
menos de obtener un ritmo con pulso, se ha incrementado en el tiempo debido
Valle del Lili. Cali, Colombia. al establecimiento de programas de educación en resucitación y probablemente
(3)
Internista. Fellow Cuidado
Intensivo. Universidad del Valle. al uso de aparatos de desfibrilación portátiles (2, 3). En la actualidad, 30% a 40%
Fundación Valle del Lili. Cali,
Colombia.
de los pacientes con PCEH cuyo ritmo de paro es fibrilación ventricular (fibrilación
(4)
Internista. Fellow Cardiología. ventricular), logran recuperación de ritmo con circulación espontánea en la escena
Universidad del Valle. Fundación
Valle del Lili. Cali, Colombia. de los hechos y un número todavía reducido sobrevive hasta el alta hospitalaria (4-
6). Mientras tanto, aquellos cuyo ritmo inicial es asistolia no alcanzan una sobrevida
Correspondencia:
gusospin@gmail.com mayor de 2% (7). Solamente quienes recobran su estado de conciencia una vez
Recibido: 15/06/2012. consiguen un ritmo estable con circulación espontánea, tienen un buen pronóstico
Aceptado: 10/09/2012. neurológico a largo plazo (8).
235
El uso de hipotermia terapéutica humanos demostraron los potenciales beneficios
clínicos de la hipotermia terapéutica (23-28).
La hipotermia terapéutica representa la reducción
intencionada de la temperatura central corporal Recientemente, estudios prospectivos, aleatoriza-
con fines terapéuticos (9). Varios estudios en dos y controlados de hipotermia terapéutica indu-
animales y humanos han demostrado los efectos cida a 32°C – 34°C y mantenida durante 12 a 24
beneficiosos de esta estrategia en una variedad horas han demostrado mejorar de forma significa-
de circunstancias (10, 11). En particular, mejora tiva el pronóstico neurológico y la probabilidad de
el balance entre el aporte y consumo de oxígeno sobrevida en pacientes con coma post resucitación
en el cerebro sometido a isquemia. Uno de los después de un paro cardio-respiratorio por ritmo
primeros casos descritos de la utilización clínica de de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
la hipotermia fue publicado en 1945 (10), donde sin pulso (62, 63).
el concepto fue aplicado en pacientes de cirugía
de aneurismas cerebrales. Su uso se popularizó y
Efectos fisiológicos y alteraciones inducidas
en la década siguiente se introdujo durante el paro
circulatorio necesario para realizar procedimientos por la hipotermia terapéutica
de cirugía cardiovascular (11, 14). De forma curio- El mecanismo exacto mediante el cual la hipoter-
sa, a pesar de los alentadores reportes publicados mia terapéutica protege contra el daño celular y
en los años 50 acerca de su aplicación en pacientes la lesión tisular permanece todavía sin aclarar por
sobrevivientes a paro cardio-respiratorio, el uso de completo. Es probable que estén involucrados
hipotermia terapéutica para el manejo de dichos múltiples mecanismos, incluyendo la modula-
pacientes desapareció durante los años 60 y sola- ción de las señales intracelulares, el control de la
mente retornó casi a principios de los 90 cuando expresión de algunos genes relacionados con la
nuevamente surgieron algunos reportes de casos cascada de lesión oxidativa, la inflamación y la
en los que demostraban resultados neurológi- muerte celular programada (29). La hipotermia
cos favorables en sobrevivientes a paro cardio- terapéutica parece atenuar algunos de los pasos
respiratorio. Así, durante las últimas décadas, la intermedios que participan en esas vías activadas
hipotermia terapéutica habría sido empleada casi durante el proceso de isquemia reperfusión. Al-
exclusivamente durante procedimientos neuro- gunos estudios han mostrado que la hipotermia
quirúrgicos y durante cirugía cardiaca de bypass terapéutica reduce la pérdida del número de
o reparación de aorta, con el fin de proteger el neuronas ocurrida inmediatamente después de
cerebro del daño por isquemia-reperfusión (15). la isquemia cerebral global (30-32) y minimiza la
pérdida neuronal tardía por apoptosis (33, 34).
Habitualmente, el tratamiento de los pacientes Dichas observaciones sugieren que la hipotermia
en estado de coma post resucitación de un paro terapéutica puede alterar los efectos de la isque-
cardio-respiratorio extrahospitalario, consistía bá- mia durante y después de la reperfusión. En la
sicamente en medidas de soporte. Debido a que el tabla 1 se resumen los efectos de la hipotermia
daño neuronal por isquemia persiste algunas horas sobre algunos sistemas.
después de la recuperación del ritmo espontáneo
con pulso (16), se propuso el uso de hipotermia
Sistema neurológico
terapéutica para disminuir el consumo de oxígeno
y de esta manera prevenir la aparición de lesión Existe considerable evidencia acerca de la conti-
neuronal definitiva (17). Inicialmente la evidencia nuidad del daño neurológico durante el periodo
había sido respaldada por estudios en animales temprano post paro una vez se consigue la re-
(18-22), en donde aparentemente el uso de hipo- cuperación del ritmo con circulación espontánea
termia terapéutica condujo a mejores resultados (34, 35). Este daño es causado por varias casca-
tanto a nivel molecular como en términos de re- das bioquímicas que parecen dependientes de la
cuperación neurológica. De igual manera, estudios temperatura (34), lo que hace que la hipotermia
retrospectivos y prospectivos no controlados en terapéutica inducida tenga su base durante las
Sistema Efecto
• Para la pO2 se deben sustraer 5 mm Hg/°C por Estudios clínicos del uso de hipotermia
debajo de 37°C. terapéutica post paro cardio-respiratorio
• Para el CO2 se deben sustraer 2 mm Hg/°C por Estudios no aleatorizados conducidos en los
debajo de 37°C. años 80 y 90 reportaron resultados neurológicos
favorables con el uso de hipotermia terapéutica
• Para el pH se deben adicionar 0,012 puntos/°C
cuando se compararon con sus controles histó-
por debajo de 37°C.
ricos. A finales de los 90 fueron llevados a cabo
dos estudios aleatorizados controlados en los
Coagulación
que se utilizó hipotermia terapéutica en pacientes
La hipotermia genera una tendencia al sangrado que persistieron en estado comatoso después de
debido a los efectos sobre el conteo plaquetario, conseguir recuperar ritmo sinusal con circulación
la función plaquetaria, la cinética de las enzimas espontánea luego de un paro cardio-respiratorio
de la coagulación y el inhibidor del activador del extrahospitalario (Tabla 2).
TABLA 2. Resumen de estudios aleatorizados de hipotermia terapéutica en coma post-paro cardio-respiratorio por
fibrilación ventricular – taquicardia ventricular sin pulso.
Una técnica simple y económica de inducción Un estudio alemán (76) investigó los métodos em-
de hipotermia terapéutica consiste en la infusión pleados en sus unidades de cuidado intensivo para
de volúmenes grandes de líquidos endovenosos la inducción de hipotermia terapéutica, y reveló
helados. Un estudio piloto de veintidós pacientes que los “paquetes helados” (ice packs) continúan
utilizó un volumen de 30 mL/kg de cristaloides a siendo de amplio uso (hasta 82%) junto con la
4°C (solución Hartman), infundidos rápidamente infusión intravenosa de líquidos helados (80%).
junto con una dosis de bloqueante muscular (ve-
curonio bromuro) para prevenir la aparición de Una vez se inicia la inducción de hipotermia se
temblor/escalofrío (71). Esta terapia fue capaz de activan algunos mecanismos de defensa que
generar una disminución de la temperatura central tratarán de disminuir la pérdida de calor. En
hasta por 1,6°C con un incremento de la presión condiciones normales, el sistema simpático pro-
arterial, sin provocar edema pulmonar. El uso de vocará vasoconstricción de los vasos de la piel, lo
líquidos fríos también fue estudiado por Kim y su que podría prevenir hasta un 25% de pérdida de
equipo (72), quienes determinaron el efecto de calor (79). Dicho mecanismo se dispara cuando
la infusión de 2.000 mL de solución salina 0,9% la temperatura central cae por debajo de 36,5°C
helada (a través de una vena periférica) sobre la (80). Otro mecanismo encargado de prevenir
temperatura central, y hemodinamia en diecisiete la pérdida de calor es el temblor/escalofrío que
pacientes que sobrevivieron a paro cardio-respira- comienza alrededor de los 36°C. Pese a que en
torio extrahospitalario. La función cardiovascular condiciones normales funciona como un meca-
se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica nismo de defensa, durante la inducción puede
antes y después de la administración de dichos generar problemas potenciales, pues incrementa
líquidos. La infusión generó una disminución de el consumo de oxígeno entre 40% y 100% frente
1,4°C pasados treinta minutos del
inicio de la infusión, y no generó un
incremento significativo de la presión
pulmonar o de las presiones de llena-
do izquierdas.
Bioequivalencia de antibióticos
Sergio Remolina, MD.(1); Oscar Sáenz, MD.(2); Francisco González, MD.(3); Alejandro Reyes, MD.(4);
Ericka Vergara, MD.(5); Juan Ospina, MD.(6); Iván Rodríguez, MD.(7)
Resumen
La existencia en el mercado de medicamentos genéricos con el fin de disminuir
costos en los sistemas de salud, hace que existan medicamentos biosimilares pero
no bioequivalentes. Las grandes diferencias entre los productos copia y los origi-
nales, y la ausencia de estudios en los que se demuestren la intercambiabilidad y
bioequivalencia de los medicamentos disponibles en Colombia, han generado una
discusión creciente que se enfoca en la real eficacia de los medicamentos genéricos.
En tal sentido, existen estudios que demuestran intercambiabilidad de los produc-
tos genericos y productos originales, pero de igual forma hay información donde
se demuestra absolutamente lo contrario. Siempre deberán tenerse en cuenta los
parámetros farmacocinéticos.
PALABRAS CLAVE: bioequivalencia, genéricos, biosimilares, intercambiabilidad, pa-
rámetros farmacocinéticos.
Bioequivalence of antibiotics
Abstract
The availability of generic drugs in the market has had the purpose of reducing costs
in the healthcare systems of developing countries. This accounts for the existence
of biosimilar but not bioequivalent drugs. Great differences in bioequivalence and
bioavailability between generic and original products, as well as the lack of stu-
1.
Medicina Interna Universi- dies with regard to these differences in drugs available in Colombia, have led to a
dad El Bosque, Hospital Santa
Clara. growing discussion concerning the real efficacy of generic drugs. There are studies
Médico Internista Neumó-
that demonstrate the interchangeability of generic and original products, but there
2.
248
Colombianas y no es aquel producto con el cual facturados por diferentes compañías farmacéuti-
se ha desarrollado la investigación completa de cas. Es así como distintos productos se consideran
su desarrollo, desde su síntesis química hasta su bioequivalentes cuando se aseguran los mismos
utilización clínica (2). ingredientes, potencia, concentración, presenta-
ción, vías de administración y biodisponibilidad.
Esta denominación no incluye el importante
concepto de bioequivalencia, que nos dice si un De esta forma, dos sustancias equivalentes en el
producto copia tendrá un comportamiento similar aspecto farmacéutico se consideran bioequivalen-
con efectos equiparables al producto original. Es tes si la rapidez y magnitud de biodisponibilidad
así como podemos encontrar productos biosimi- del principio activo no difiere en mayor grado en
lares, es decir aquellos cuya molécula y concen- situaciones idóneas de prueba respecto a pará-
tración son iguales a las del producto original, metros farmacocinéticos como la concentración
pero no intercambiables. Su comportamiento máxima (Cmax), que es la concentración máxima
farmacodinámico y farmacocinético y, por con- que alcanza el medicamento en el torrente san-
siguiente, su efecto terapéutico no son iguales; guíneo, el tiempo máximo (Tmax), que es el tiempo
adicionalmente, estas últimas características sólo expresado en minutos que tarda un fármaco en
las pueden dar los estudios de bioequivalencia, alcanzar la concentración máxima, el área bajo
término que acuerdo con la Administración de la curva de concentraciones plasmáticas en el
Drogas y Alimentos (FDA, su sigla en Inglés), se tiempo (AUC) la cual expresa la biodisponibilidad
define como: “la ausencia de diferencias signi- del medicamento (4) y la vida media, tiempo que
ficativas en la velocidad y extensión a la cual el pasa para que la concentración de un fármaco en
principio activo, en equivalentes farmacéuticos o el torrente sanguíneo disminuya a la mitad (4, 5).
alternativas farmacéuticas, se hace disponible en
De acuerdo con estos conceptos puede decirse
el sitio de acción cuando se administra la misma
que un medicamento es intercambiable cuando
dosis, bajo condiciones similares en un estudio
el producto copia y el producto original cumplen
debidamente diseñado” (3). Específicamente, en el
bioequivalencia, es decir, el uso del producto
contexto colombiano existen múltiples productos
original o del producto copia tendrían efectos
copias que carecen de tales estudios.
similares (2).
Dentro de los aspectos para evaluar la bioequiva- La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
lencia de dos productos (producto copia contra mayoría de agencias reguladoras de medicamen-
producto original) esta la biodisponibilidad de tos del mundo, permiten la comercialización de
un fármaco, la cual se define como la velocidad productos copias como una estrategia de control
y la cantidad de fracción activa del producto que de costos (6). Estos productos copias se comercia-
se absorbe y se hace disponible en el sitio acción lizan una vez vencen las patentes farmacéuticas, y
(4). Ésta depende tanto de las características físi- asumen el término de “medicamento genérico” (7).
coquímicas del fármaco, como de la dosis, la vía
de administración y la fracción de la dosis que es En los medicamentos genéricos se debe certificar
absorbida y que no interviene en el metabolismo la calidad del producto asegurando propiedades
de primer paso; esta última característica es la que farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a
más determina la disminución de la disponibilidad las del producto original, a través de ensayos de
del fármaco y está en función del sitio anatómico biodisponibilidad y bioequivalencia en los cuales
donde ocurre la absorción así como de factores el comparador sea la forma farmacéutica original,
fisiológicos y patológicos del individuo (4). siguiendo los lineamientos de las guías que la
FDA, la OMS y la agencia médica europea para la
Debido a que los fármacos no se administran en formulación de productos médicos (EMEA) (8-9).
estado puro, sino que se los prepara en presenta-
ciones con dosis específicas y exipientes, pueden Dadas las grandes diferencias en costos de investi-
existir grandes diferencias entre productos manu- gación y producción entre los productos originales
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
249
y los copia, se justificaría su elaboración (10), ya productos originales y copias, en donde estos
que el costo de los genéricos en comparación con últimos se relacionaron con mayor incidencia de
los productos originales es mucho menor. Este falla terapéutica y eventos adversos (15).
hecho se ha generado gran controversia entre la
real intercambiabilidad de medicamentos origi- Debido a que las enfermedades infecciosas cons-
nales y genéricos fundamentada en los siguientes tituyen una de las principales causas de muerte
aspectos: en el mundo (16), a que los antibióticos se ubican
dentro de los tres medicamentos más prescritos
1. La producción industrial del ingrediente farma- (17), y a que la actividad terapéutica de este grupo
céutico activo implica procesos complejos para de medicamentos en particular depende signi-
la biosíntesis, purificación y fabricación, difíciles ficativamente de los parámetros farmocinéticos
de replicar (11). y farmacodinámicos, los cuales pueden diferir y
estar alterados en los antibióticos copia, y por
2. Dos moléculas pueden parecer similares sin que ende, cambiar su perfil farmacéutico, y conllevar
sean completamente idénticas, y pueden llegar variaciones en su eficacia clínica (18), gran parte
a producir efectos biológicos diferentes (6). de la discusión entre bioequivalencia de originales
3. Los fabricantes de productos copia no necesa- y copias se ha centrado en los antibióticos.
riamente conocen la naturaleza de los excipien- Diversos estudios llevados a cabo para determinar
tes utilizados por los fabricantes del producto la bioequivalencia entre los diferentes grupos de
original (6). antibióticos, con resultados contradictorios, evi-
4. Particularmente para antibióticos, mientras la dencian, en su mayoría, resultados desfavorables
mayoría de medicamentos deben interactuar para los productos copia. Dentro de los betalactá-
sólo con el huésped, los antibióticos deben micos, la amoxacilina, de la cual existen múltiples
hacerlo además con el microorganismo invasor, copias en el mercado, se emplea ampliamente
lo cual constituye una interacción dinámica con para diversas infecciones. Del Tacca y colabora-
muchas posibilidades de variación biológica al dores evaluaron, en 24 adultos sanos voluntarios
llevarse a cabo (12). de ambos géneros, dos formas genéricas de
amoxacilina disponibles en el mercado italiano,
5. En vista de que no sólo el ingrediente farma- midiendo AUC, Cmax y Tmax así como presentación
céutico activo es el responsable de equivalencia de eventos adversos, comparándolos con el pro-
farmacéutica, se debe prestar atención a aglu- ducto original, y determinaron que una de las
tinantes, diluyentes, excipientes, impurezas y dos amoxacilinas copia no es bioequivalente al
contaminantes presentes en todas las formula- producto original (19).
ciones, lo cual puede variar ampliamente entre
los productos copia y los originales, y de este En Colombia Vesga y colaboradores en la Univer-
modo afectar la seguridad y eficacia (13). sidad de Antioquia, desarrollaron estudios con
vancomicina, en los que como consideración inicial
Lo anterior sumado a que para el registro de la tuvieron en cuenta que en las versiones genéricas
mayoría de medicamentos como genéricos sólo de los antibióticos intravenosos la equivalencia
se requiere un estudio de bioequivalencia (14), terapéutica es asumida como equivalencia farma-
ha generado inconformidad en diversos autores céutica. Así, evaluaron in vivo la efectividad anti-
quienes argumentan que este proceso es insu- microbiana y las propiedades farmacodinámicas
ficiente y no predice la equivalencia terapéutica de dos presentaciones copia de la vancomicina
actual en individuos enfermos con regímenes de en ratones neutropénicos infectados con Sta-
dosis repetidas ya que los estudios de bioequiva- phylococcus aureus, evidenciando que in vitro los
lencia se hacen en población sana (14), tal y como genéricos de vancomicina fueron indistinguibles
lo evidenciaron Crowford y colaboradores en su de la molécula original; sin embargo, pese a estas
estudio de comparación de antiepilépticos entre similitudes, todos los productos genéricos fallaron
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
251
oral, así como mejor penetración tisular y vida tuyéndose como una de las primeras opciones de
media más prolongada, lo que le da la capacidad tratamiento en infecciones tan prevalentes como
de poder ser dosificada una sola vez al día. Hay la neumonía adquirida en la comunidad (27), y
varios estudios que evalúan la bioequivalencia de con efectos no sólo antimicrobianos sino tam-
múltiples formas genéricas de este antibiótico en bién inmunomoduladores. No obstante, cuenta
diferentes países, que muestran resultados favora- con pocos trabajos que evalúan la existencia de
bles hacia las moléculas copias (23-26) (Tabla 1). bioequivalencia entre la claritromicina original y
No obstante, dichos estudios evalúan únicamente las copias. Gaete y colaboradores compararon las
parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos características farmacocinéticas de una fórmula
de una sola dosis de antibiótico en voluntarios de claritromicina en suspensión de 250 mg/5 mL
sanos, y no se hallan estudios en escenarios reales disponible en el mercado chileno, en doce vo-
que evalúen desenlaces clínicos importantes tales luntarios sanos, y determinaron que no existían
como tasa de cura o mortalidad. diferencias significativas en los parámetros de
Cmax y AUC, considerándose, según la FDA, como
Por otro lado, la claritromicina, un antibiótico bioequivalente con relación al producto original
semisintético, cuya estructura difiere únicamente (Tabla 2) (28).
de la eritromicina en la sustitución de un grupo
O – metil por un hidroxil en la posición 6, sufre un Sin embargo Nightingale (29) publicó en 2005
metabolismo de primer paso para ser convertido uno de los artículos más relevantes y completos
a su metabolito activo, 14 hidroxiclaritromicina el que evalúan la calidad de 65 productos genéricos
cual es dos veces más potente que la claritromicina del antibiótico claritromicina contra el producto in-
y cuyo uso se ha difundido ampliamente consti- novador, en 18 países de tres regiones del mundo
Tabla 2. Parámetros farmacocinéticos promedio de claritromicina y desviación estándar en 12 volutarios sanos, con dos
formulaciones del fármaco en suspensión (dosis: 500 mg)
Tomada de: Gaete L, Schatloff O, Bello P, Serrano C, Ceballos V, et al. Bioequivalencia entre dos formulaciones de claritromicina en suspensión pediátri-
ca existentes en el mercado chileno. Rev Chil Infect. 2003; 20 (3): 178-183.
FIGURA 2. Comparación entre contenido del producto expresa- FIGURA 3. Comparación entre tiempo de disolución de la
do como concentración entre 95% - 100% del principio activo tableta a treinta minutos entre tableta genérica vs. tableta de
(claritromicina) entre diferentes productos. referencia.
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
253
la bioequivalencia farmacéutica y terapéutica de Otro estudio desarrollado en 2003, en donde se
los antibióticos genéricos comparados contra los evalúa la calidad de manufactura en 34 moléculas
productos originales, razón de peso para que en de ceftriaxona copia contra el producto original,
Colombia las entidades encargadas del control evidenció que 18 no cumplían los estándares
de medicamentos exijan a las casas farmacéuticas dados por la FDA y la EMEA en cuanto a calidad
responsables de la manufacturación estudios de de la solución estéril y porcentaje de impurezas.
farmacocinética y farmacodinamia y estudios in Ninguno de los 34 productos copia cumplió con
vivo que determinen la intercambiabilidad entre las especificaciones establecidas por la casa farma-
productos. céutica de la molécula original para la producción
de moléculas copias, a tal punto que en 30 de los
productos copia se observaba una solución turbia
a la hora de la producción (29). Por otra parte,
otro estudio que comparó el perfil farmacocinético
de distintas moléculas copia de ceftriaxona con la
molécula original en el tratamiento de infección
por S. pneumoniae, evidenció que las moléculas
copia no obtenían las concentraciones adecua-
das por encima de MIC para lograr una repuesta
apropiada, y concluyó que estas moléculas copias
constituyen un riesgo para la falla terapéutica y la
resistencia bacteriana (30).
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
255
13. Meredicth P. Bioequivalence and other unresolved issues in 24. MPhil S, et al. Bioequivalence of 2 azithromycin capsule for-
generic drug substitution. Clin Thera. 2003; 25: 2875-2890. mulations: a randomized, single-dose, open-label, 2-period
14. Chen ML, Shah V, Patnaik R, Adams W, Hussain A, Conner D, crossover study in healthy male pakistani volunteers. Current
et al. Bioavailability and bioequivalence: an FDA regulatory Therapeutic Research 2011; 72 (10): 95-198.
overview. Pharm Res. 2001; 18: 1645-50. 25. Jin R, et al.. Bioequivalence of two formulations of a single
oral dose of 500-mg azithromycin granules: a randomized,
15. Crawford P, Feely M, Guberman A, Kramer G. Are there
open-label, two-period crossover study in healthy han chi-
potential problems with generic substitution of antiepileptic
nese volunteers. Current Therapeutic Research. 2007; 68
drugs? A review of issues. Seizure 2006; 15: 165-76.
(5): 369-377.
16. Crawford P, Hall WW, Chappell B, Collings J, Stewart A. 26. Gulati R, Tripathi CD, Chandra D. Comparative bioavailability
Generic prescribing for epilepsy: is it safe? Seizure 1996; 5: of two formulations of azithromycin. J Assoc Physicians India.
1-5. 2000; 48 (6): 606-8.
17. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing 27. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious
(EUCAST). 2010. Disponible en: http:// www.eucast.org Diseases 2007; 44: S27–72.
18. Scaglione F, Paraboni L. Influence of pharmacokinetics/ 28. Gaete L, Schatloff O, Bello P, Serrano C, Ceballos V, et al.
pharmacodynamics of antibacterials in their dosing regimen Bioequivalencia entre dos formulaciones de claritromicina
selection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006; 4: 479-90. en suspensión pediátrica existentes en el mercado chileno.
19. Taca M, Pasqualetti G, Di Paolo A, Virdis A, Massimetti G, et Rev Chil Infect. 2003; 20 (3): 178-183.
al. Lack of pharmacokinetic bioequivalence between generic 29. Nightingale CH. A Survey of the quality of generic cla-
and branded amoxicillin formulations. A post marketing cli- rithromycin products from 18 countries. Clin Drug Invest.
nical study on healthy volunteers. B J Clin Pharmacol. 2009; 2005; 25 (2): 135-152.
68: 34-42. 30. Lambert PA, Conway BR. Pharmaceutical quality of cef-
20. Vesga O, Agudelo M, Salazar M, Rodriguez C et al. Generic triaxone generic drug products compared with Rocephin. J
vancomycin products fail in vivo despite being pharmaceu- Chemother. 2003; 15: 357-68.
tical equivalents of the innovator. Antimicrobial Agents and 31. Schito GC, Keenan MH. Predicting the clinical efficacy of
Chemotherapy. 2010: 3271-3279. generic formulations of ceftriaxone. J Chemother. 2005; 17
21. Zuluaga A, Agudelo M, Cardeño J, Rodriguez A, Vesga (Suppl. 2): 33-40.
O. Determination of therapeutic equivalence of generic 32. Jensen US, Muller A, Brandt CT, Frimodt-Moller N, Ham-
products of gentamicin in the neutropenic mouse thigh merum AM, Monnet DL. Effect of generics on price and
infection model. Plosone. 2010; 5: 1-11. consumption of ciprofloxacin in primary healthcare: the re-
lationship to increasing resistance. J Antimicrob Chemother.
22. Piyasirisilp S, Premprawat W, Thamlikitkul V. Therapeutic
2010; 65: 1281-6.
equivalence of generic imipenem/cilastatin for therapy of
infections at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93 33. Kaier K, Frank U, Meyer E. Economic incentives for the
(Suppl 1): S117-25. (over)-prescription of broad-spectrum antimicrobials in
german ambulatory care. J Antimicrob Chemother. 2011;
23. Boonlean J et al. Bioavailability and pharmacokinetic compa-
66: 1656-8.
rison between generic and branded azithromycin capsule: a
randomized, double blind, 2-way crossover in healthy male 34. Gauzit R, Lakdhari M. Generic antibiotic drugs: is effective-
Thai volunteers. Clinical Therapeutics. 2007; 29 (4): 703-710. ness guaranteed? Med Mal Infect. 2012; 42 (4): 141-8.
Resumen
INTRODUCCIÓN: la hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en
el mundo, y ello ocurre igualmente en el departamento de Antioquia, Colombia;
dentro de ellas la hemorragia posparto es la causa más importante. Se pretende
describir el resultado del manejo de la materna con hemorragia posparto en una
Unidad de Alta Dependencia Obstétrica.
OBJETIVO: describir la experiencia en el manejo de pacientes con hemorragia posparto
que ingresaron a una Unidad de Alta Dependencia durante 2011.
MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospecti-
vo, desde el 1º. de enero al 31 de diciembre de 2011 en la Unidad de Alta Depen-
dencia de la Clínica del Prado de la ciudad de Medellín Colombia, con un total de
83 pacientes quienes presentaron hemorragia posparto analizando causas del san-
grado, clasificación del shock hemorrágico, patologías asociadas y complicaciones.
RESULTADOS: la causa más frecuente de hemorragia posparto fue la atonía uterina
(54%) la cual se presento más en los partos vaginales (64%). Se presento shock
leve en 33,7%, shock moderado en 39,7% y shock severo en 26,6%. Requirieron
transfusión 53% de las pacientes. Las causas de hemorragia posparto que más
morbilidad presentaron fueron el acretismo placentario y la ruptura uterina. El total
de complicaciones luego de seguir los protocolos de manejo en hemorragia obsté-
trica fue del 18%, todas las cuales fueron reversibles y no hubo muertes maternas.
Clínica del Prado, Medellín.
Colombia. CONCLUSIÓN: la principal causa de hemorragia posparto es la atonía uterina, la cual
(1)
Médica especialista en Gine-
fue responsable de 54% de los casos, lo que indica que se deben realizar estrategias
cología y Obstetricia, Clínica del de prevención para identificar las pacientes en riesgo de atonía uterina, teniendo
Prado, Medellín, Colombia. Fe-
llow Medicina Crítica y Cuidado protocolos implementados de transfusión masiva y realizar reanimación hemodi-
Intensivo. Universidad Pontificia námica guiada por metas para evitar complicaciones.
Bolivariana.
(2)
Médico especialista en Me-
dicina Interna, Medicina Crítica PALABRAS CLAVE: atonía uterina, shock hemorrágico, transfusión masiva.
y Cuidado Intensivo, Magíster
en Epidemiología. Coordinador
UCI - Unidad Alta Dependencia,
Clínica del Prado.
(3)
Médico especialista en Me-
Experience in the management of obstetric hemorrhage in a high dependency
dicina Interna, Neumología, unit
Epidemiología. Especialista UCI
- Unidad de Alta Dependencia, Abstract
Clínica del Prado.
INTRODUCTION: obstetric hemorrhage is the leading cause of maternal death in the
Correspondencia:
victoriagarcia1982@hotmail.com world, and this also holds for the department of Antioquia, Colombia. Postpartum
Recibido: 15/07/2012.
hemorrhage is the most important cause within this group. We describe the result
Aceptado: 15/11/2012. of managing the obstetric patient with postpartum hemorrhage in an Obstetric
High Dependency Unit.
257
OBJECTIVE:to describe the experience in the management of patients with postpartum hemorrhage
admitted to a High Dependency Unit during the year 2011.
MATERIALS AND METHODS: observational, descriptive, retrospective study carried out over the period from
January 1 to December 31, 2011, at the High Dependency Unit of the Clínica del Prado in the city of
Medellín, Colombia, with a total number of 83 patients who presented with postpartum hemorrhage.
The following data were analyzed: cause of bleeding, classification of hemorrhagic shock, associated
pathological conditions, and complications.
RESULTS: the leading cause of postpartum hemorrhage was uterine atony (54%), which was more frequent
in vaginal deliveries (64%). Mild shock was present in 33,7%, moderate shock in 39,7%, and severe
shock in 26,6%. Transfusion was required in 53% of the patients. The causes of postpartum hemorrha-
ge with higher morbidity were placental accretism and uterine rupture. The total rate of complications
after following the protocols for the management of obstetric hemorrhage was 18%; all cases were
reversible and there were no maternal deaths.
CONCLUSION: the leading cause of postpartum hemorrhage is uterine atony, which was responsible
for 54% of the cases. This indicates the need to implement preventive strategies capable of identifying
patients at risk for uterine atony, with the implementation of protocols for massive transfusion and
goal-directed hemodynamic resuscitation in order to avoid complications.
KEYWORDS: uterine atony, hemorrhagic shock, massive transfusion.
Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado.
Resumen
La miocarditis es una enfermedad que se describe como un trastorno inflamatorio
agudo o crónico del miocardio que típicamente es causado por una infección vi-
ral; histológicamente se caracteriza por la necrosis de los miocitos, asociada a un
infiltrado inflamatorio. Esta patología particularmente surge de las infecciones por
adenovirus y enterovirus, aunque muchos organismos infecciosos comúnmente
observados en los lactantes y los niños han estado implicados en la enfermedad;
sin embargo en algunas ocasiones, la miocarditis puede ser una manifestación de
hipersensibilidad o toxicidad. La enfermedad se autolimita en la mayoría de los
pacientes, aunque su evolución natural es ampliamente variable; desde un estado
asintomático secundario a inflamación local, desarrollo de miocardiopatía dilatada
de curso evolutivo variable, hasta una insuficiencia cardiaca mortal por miocarditis
diseminada.
Se presenta el caso de un paciente de ocho años, con sintomatología de cuadro
febril asociado a síntomas constitucionales y gastrointestinales, a quien se le reali-
zaron pruebas hematológicas. Inicialmente, se diagnosticó dengue con signos de
alarma que luego desencadenaron shock de origen cardiogénico y falla orgánica
multisistémica. Después de varias intervenciones médicas el paciente falleció y se
halló diagnóstico post mortem por patología de miocarditis aguda.
PALABRAS CLAVE: miocarditis viral, virus del dengue, shock cardiogénico.
(1)
Médico Intensivista Pediatra. Acute myocarditis in pediatrics
Fundación Clínica Infantil Club
Noel. Fundación Clínica Valle del
Case presentation and review of the literature
Lili. Profesor Asistente, Universi-
dad Libre. Cali, Colombia. Abstract
(2)
Médico Urgencias, Fundación
Clínica infantil Club Noel. Myocarditis is an illness described as an acute or chronic inflammatory derangement
(3)
Médica Epidemióloga, Centro
de investigaciones Fundación of the myocardium, typically caused by a viral infection. Histologically, it is charac-
Valle de Lili.
(4)
Estudiante, Programa de
terized by necrosis of myocytes, associated with an inflammatory infiltrate. This
Medicina, Universidad Libre condition is particularly caused by adenoviral and enteroviral infections, although
Seccional Cali.
(5)
Estudiante, Programa de many infectious organisms commonly found in lactating and older children have
Medicina, Universidad Libre
Seccional Cali.
been implied in the disease. However, myocarditis can sometimes be a manifestation
of hypersensitivity or toxicity. The disease is self-limited in most patients, although
Correspondencia:
gastonemd@hotmail.es its natural evolution is widely variable, ranging from an asymptomatic condition
Recibido: 20/08/2012.
secondary to local inflammation, to the development of dilated cardiomyopathy
Aceptado: 30/11/2012. with variable evolution, to lethal heart failure due to disseminated myocarditis.
265
We report the case of an eight-year old patient who presented with a clinical picture of fever in asso-
ciation with constitutional and gastrointestinal symptoms. Hematologic testing was done. The initial
diagnosis was dengue with signs of alarm. Cardiogenic shock and multiple organ failure followed. After
several medical interventions the patient died. Post mortem pathological examination demonstrated
acute myocarditis.
KEYWORDS: viral myocarditis, dengue virus, cardiogenic shock.
TABLA 1. Hemogramas.
Reporte de cuadros hemáticos seriados que fueron tomados cada 12 horas en hospital de la periferia, los cuales muestran aumento en el con-
teo de leucocitos, neutrofilia, trombocitopenia, aumento del hematrocrito y relación hematocrito/hemoglobina también aumentada.
Resumen
La trombosis de senos venosos cerebrales es una patología de difícil diagnóstico por
la baja especificidad de los signos clínicos. Realizado el diagnóstico, el tratamiento
tiene como base la anticoagulación. En los casos con alguna contraindicación como
el sangrado mayor, se debe considerar el uso de terapia trombolítica endovascular.
A continuación se describe el caso de un paciente con trombosis de senos venosos
cerebrales tratado con heparina de bajo peso molecular, quien presentó hemorragia
de las vías digestivas y shock hipovolémico, por lo cual requirió ingreso a la unidad
de cuidados intensivos y el uso de trombólisis endovascular.
PALABRAS CLAVE: trombosis de senos venosos, hemorragia de vías digestivas, anti-
coagulación y trombólisis endovascular.
270
Luego presentó hematemesis, melenas y signos de satisfactoria del mismo desde la mitad del seno
bajo gasto con anemia progresiva, por lo cual se longitudinal trombosado hasta la tórcula, el cual
decidió suspender la anticoagulación y remitir a la se encontraba comprometido. No se presentaron
unidad de cuidados intensivos para manejo a car- complicaciones durante la realización del procedi-
go de los servicios de Gastroenterología y Medicina miento; sin embargo, persistieron microtrombos
crítica. Al examen clínico de ingreso se observó en abundante cantidad (Figura 1).
que el paciente establecía contacto con el medio
aunque tenía episodios de desorientación y alu- Tuvo evolución inadecuada, signos de hiperten-
cinaciones asociadas a periodos de somnolencia, sión endocraneana, y evento nuevo de sangrado
además estaba pálido, sudoroso, con taquicardia y digestivo por lo que requirió múltiples trasfusiones
presencia de melenas. Ante la evidencia de choque de glóbulos rojos y hemoderivados. La TAC de
hipovolémico secundario a sangrado digestivo, el cráneo de control mostró colecciones subdurales
servicio de Gastroenterología realizó endoscopia bifrontales, infartos bifrontales, infartos bitempo-
de vías digestivas que informó esofagitis erosiva rales, y parietooccipitales con signos de herniación
grado A, úlcera subcardial con coágulo adherido, cerebral. Posteriormente falleció.
gastritis crónica, gastritis erosiva, pliegues gástri-
cos edematosos, bulboduodenitis erosiva y úlce- Discusión
ras duodenales cubiertas de fibrina sin sangrado La trombosis de los senos venosos cerebrales es
activo. Se continuó manejo con bloqueador de la una patología poco común, con una incidencia
bomba de protones endovenoso. menor a 1 en cada 100.000 personas por año (2),
y entre todas las enfermedades cerebrovasculares
A la mañana siguiente presentó deterioro neuro-
es la menos frecuente, pues representa aproxi-
lógico súbito que consistió en dilatación pupilar
madamente el 1% de ellas (3, 4). En cuanto a su
asimétrica y deterioro respiratorio que requirió
diagnóstico, es el más difícil de establecer dentro
soporte ventilatorio mecánico invasivo, monitoría
de los eventos cerebrovasculares (5). Esta patolo-
hemodinámica del gasto cardiaco con sistema
gía afecta a adultos jóvenes y niños, si bien es más
Flotrac-Vigileo y soporte vasopresor. Al realizar
frecuente en recién nacidos que en adultos (6, 7).
fondo de ojo se encontró papiledema izquierdo y
Aproximadamente, 75% de los adultos afectados
hemorragia retiniana; se solicitó TAC cerebral sim-
son mujeres con edades que oscilan entre los 20
ple, que mostró colecciones subdurales bifrontales
y los 30 años debido a situaciones que causan
con efecto de masa sobre el parénquima cerebral
predisposición, como el uso de anticonceptivos
vecino, signos de hipertensión endocraneana y
orales y el propio embarazo (2, 7, 8).
disminución de la amplitud de las cisternas de la
base así como del cuarto ventrículo.
4. Smith R, Hourihan MD. Investigating suspected cerebral 23. Canhao P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J,
venous thrombosis. BMJ. 2007; 334: 794-95. Barinagarrementeria F. Causes and predictors of death in
cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005; 36: 1720-1725.
5. Tsai FY, Kostanian V, Rivera M, Kwo LW, Chen CC, Nguyen TH.
Cerebral venous congestion as indication for thrombolytic 24. deVeber G, Andrew M. Cerebral sinovenous thrombosis in
treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30: 675-87. children. N Engl J Med. 2001; 345: 417-423.
6. Paradowski B, Koziorowska E, Kowalczyk E, Kwiatkowska 25. Wermes C, Fleischhack G, Junker R, Schobess R, Schwabe
W, Sąsiadek M. Diagnostic difficulties in cerebral venous D, Sykora KW, et al. Cerebral venous sinus thrombosis in
thrombosis. Case Rep Clin Pract Rev. 2006; 7: 132-34. children with acute lymphoblastic leukemia carrying the
MTHFR TT677 genotype and further prothrombotic risk
7. Anand N, Chan C, Wang NE. Cerebral venous thrombosis: factors. Klin Padiatr. 1999; 211: 211-214.
a case report. J Emerg Med. 2007; 20 (10): 1-6.
26. Stam J, Majoie CH, van Delden O, Van Lienden K, Reekers
8. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous sinus thrombosis. J. Endovascular thrombectomy and thrombolysis for severe
Postgrad Med J. 2000; 76 (891): 12-5. cerebral sinus thrombosis. Stroke 2008; 39: 1487-1490.
9. Niclot P, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Curr Treat 27. Chaloupka J, Mangla S, Huddle D. Use of mechanical
Options Neurol. 2000; 2: 343-52. thrombolysis via microballoon percutaneous transluminal
10. Appenzeller S, Zeller CB, Annichino-Bizzachi JM, Costallat LT, angioplasty for the treatment of acute dural sinus throm-
Deus-Silva L, Voetsch B, et al. Cerebral venous thrombosis: bosis: case presentation and technical report. Neurosurgery.
influence of risk factors and imaging findings on prognosis. 1999; 45: 650-656.
Clin Neuro Neurosurg. 2005; 107: 371-78. 28. Coutinho JM, Majoie CB, Coert BA, Stam J. Decompressive
11. Lövblada KO, Bassettib C, Schneidera J, Guzmana R, Koussya hemicraniectomy in cerebral sinus thrombosis: consecutive
M, Remondaa L, et al. Diffusion-weighted MR in cerebral case series and review of the literature. Stroke. 2009; 40:
venous thrombosis. Cerebrovasc Dis. 2001; 11: 169-76. 2233-2235.