Manual Endoscopía

Capítulo 1:
Historia de la Laparoscopía
Capítulo 1:
Historia
La Endoscopía Ginecológica en México se inició con la

Culdoscopía que practicó Donato Ramírez en el Hospital
de Jesús Alemán Pérez (después Hospital de la Mujer) y
José Manuel Septién (1) en el Hospital Santa Teresa y
Manuel Urrutia Ruiz (2) en el Hospital General de la SSA
quienes por separado hacen un reporte preliminar de sus
experiencias en l949.
Más tarde, en el decenio de l960 Rodolfo Quiñones en el

Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional
le dio un gran impulso a la Culdoscopía y a fines de la
década de los 60´s se inició en ese hospital el uso de la
Laparoscopía e Histeroscopía para publicar en l970 los
reportes preliminares de la experiencia con esas técnicas
endoscópicas (3,4).
En la década de los setentas en el Hospital de

Ginecoobstetricia del Centro Médico La Raza se forma la
Clínica de Endoscopía Ginecológica para efectuar estudios
diagnósticos de Pelviscopía Transvaginal, Laparoscopía y
Colposcopía (5,6).
Manual de Cirugía Endoscópica en Ginecología 1

Previamente en l968 Nava y Sánchez y colaboradores
publican en la memoria de la Primera Jornada Médica
Nacional del IMSS los métodos endoscópicos actuales de Capítulo 1:
exploración ginecológica, en l972 publica los resultados Historia
de la Pelviscopía Transvaginal.
A partir de esa década se difundió en forma masiva, bajo
la Dirección Materno Infantil de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia, la oclusión tubaria por
Laparoscopía en los Programas de Planificación Familiar
dotándose de Laparoscopios a los centros de segundo y
tercer nivel, dando una amplia difusión de este método,
sobre todo en la oclusión tubaria con energía monopolar,
bipolar y anillos de Yoon.
En la década de los 80´s existieron profundas inquietudes

acerca de éstos procedimientos lo que originó la
fundación de la Asociación Mexicana de Endoscopía
Ginecológica y Microcirugía.
En l988 se introducen en México las endocámaras, lo que
favorece la participación de todo el equipo quirúrgico
durante la cirugía.
Todo esto sucedió en nuestro país, y tratando de dar un

panorama general desde sus inicios diremos que los
primeros intentos de observar una cavidad humana en
una persona viva se atribuyen a Philip Bozzini, quien lo
realizó a principios del siglo pasado (1805) en Francfort.
En l853, Desmereaux, en Francia, empleó la iluminación
con queroseno, reflejada en un espejo, denominó a ese
instrumento endoscopio bucal, mediante un asa de
platino cubierta de cristal y enfriada con agua.
1878, Nitze creó su cistoscopio, en el cuál, además de la

iluminación electrónica con platino, incluyó lentes
prismáticos, lo que mejoro la visión y permitió lograr las
primeras fotografías endoscópicas.
1883, se introdujo una pequeña bombilla en lugar de luz

incandescente. En 1887, Dittel colocó una pequeña
bombilla en el extremo distal del endoscopio, lo cual
persistió durante más de medio siglo.
l905, Von Ott fue el primero en lograr observar la pelvis,

empleando un especulo frontal, un bulbo y un espejo. Al
año Kelling creó un neumoperitoneo con aire ambiental en

perros vivos, colocó un trocar y empleo un procedimiento
al cuál denominó: “celioscopía” (7).
1910, Jacobeus acuñó el término “Laparoscopía“ y

popularizó el empleo de este método; además, insertó el
trocar antes de oxígeno para insuflar la cavidad Capítulo 1:
abdominal, lo cual realizaba antes de la inserción del Historia
trocar, que introducía con punta piramidal.
1924, Zollikofe introdujo el uso del bióxido de carbono

para realizar el neumoperitoneo, con la gran ventaja de
que este gas, a diferencia del oxígeno, no es explosivo, y
se absorbe a mayor velocidad que el aire (8).
1925, se publicó en Alemania el primer caso de

Laparoscopía.
1927, Anderson llevó a cabo los primeros intentos de

esterilizaciones tubarias con el empleo del
electrocauterio.
1933, Fevers realizó las primeras cirugías laparoscópicas,

al seccionar bridas.
1939, Te Linde comenzó el desarrollo de la Culdoscopía,

colocando a la paciente en posición genupectoral, la
ventaja consistió en que el neumoperitoneo se lograba en
forma espontánea; sin embargo, existía la dificultad de la
obstrucción que ocasionaban las asas intestinales.
l94l, Brubaker y Holinger lograron proyectar un haz de luz

desde una bombilla a través de un tubo abierto, por lo
que se sentaron las bases para que hasta l952, Fourestier,
Gladu y Vulmier presentaran la iluminación fibro-óptica de
luz fría. Asimismo, Raoul Palmer en l962, en Francia,
promovió la Laparoscopía en Ginecología (9).
Cohen demostró, en 1970, que la Laparoscopía se había

convertido en un método de utilidad con él uso de luz fría
y el monitor de neumoperitoneo, ideado por Semm en
l964. Esto inició una amplia difusión de la Laparoscopía en
los Estados Unidos, dando lugar a la creación de la
“American Association of Gynecologic Laparoscopist”
(A.A.G.L.).

En l972, bajo la presidencia de Jordan Phillips, la A.A.G.L.
rápidamente agrupó a mas de 4,000 miembros, número
que continúa incrementándose día a día. (www.aagl.com)
El empleo del equipo Bovie de alta frecuencia dio lugar a

quemaduras accidentales en piel, asas intestinales, uréter
o incluso quemaduras al propio endoscopista. El riesgo de Capítulo 1:
Historia
emplear corriente unipolar es que dispersa en forma
incontrolable por los diversos tejidos humanos pudiendo
provocar quemaduras a órganos vecinos. En 1963, Semm
describió la electrocoagulación bipolar, que evita el riesgo
de quemaduras accidentales a distancia, y en 1964 realizó
la primera apendicectomía por Laparoscopía (10).
La técnica de oclusión tubaria intrauterina desarrollada

entre l97l y l975 no fue exitosa, ya que una vez que pasa
el proceso inflamatorio en el área electrofulgurada, se
presenta curación sin obstrucción de la luz tubaria, dando
una tasa de embarazos del 20%. En la actualidad, este
método ha quedado desechado, lo mismo que el empleo
de adhesivos o tapones a este nivel.
Recientemente, investigaciones científicas han

demostrado que la coagulación endotérmica es un
método intra-abdominal de bajo riesgo para lograr
hemostasia.
En búsqueda de un substituto de la hemostasia

endoscópica, Semm, en l977 introdujo la técnica de
ligadura con asa, así como las técnicas de endosuturas
con nudos intra y extracorpóreos.
En la actualidad, la cirugía laparoscópica en el campo de

la ginecología abarca gran cantidad de procedimientos,
que incluyen:
-adhesiolisis, -ovariolisis, -fimbrioplastía, -salpingostomía,
-salpingec-tomía, -miomectomía, -biopsia de ovario,
-ooforectomía, -resección de quistes de ovario,
-fulguración de focos endometriósicos, -este-rilización
tubaria, -apendicectomía, -resección de endometriomas,
anastomosis colónicas, -disección de ganglios
abdominales, -cirugía reconstructiva de uréteres (11) y,
recientemente la -Histerectomía Laparoscópica asistida

por vía vaginal que se inició en l989 en los grupos de
Harry Reich (12) y C.Y. Liu (13).
Capítulo 2:
Aspectos Generales en Endoscopía Capítulo 2:
Aspectos
Generales en
Endoscopía
Laparoscopía
Laparoscopía
Como en todo procedimiento quirúrgico, la evaluación

preoperatoria de cada paciente requiere de una historia
clínica y examen físico completo, así como también de
estudios de laboratorio y gabinete para disminuir la
morbimortalidad trans y postoperatoria.
A continuación describiremos los pasos a seguir en cada

una de las técnicas empleadas:

2.1: Colocación de la Aguja de Veress:
Capítulo 2:
Colocada la paciente en posición de litotomía y Aspectos Generales
en Endoscopía
Trendelenburg de 15°, la introducción de la aguja de doble
camisa debe de ser en un ángulo de 45º a nivel de la Colocación de Aguja
cicatriz umbilical, hasta llegar a la cavidad abdominal; su de Veress
presencia en esta se corrobora por diferentes maniobras,
como puede ser la instalación de una gota de agua en la
aguja (maniobra de Gutiérrez) (14) o el registro de una
presión intracavitaria menor de l5 mmHg. Para evitar las
complicaciones originadas por la introducción insuficiente
de la aguja (enfisema subcutáneo, subaponeurótico o un
grado deficiente de neumoperitoneo). Otra manera que
tenemos es observando el cambio de color en la marca
verde que nos indica que no hay resistencia o el rojo que
indica resistencia, así como el “clic” del balón con el que
cuenta la aguja ultra Veress.
Un buen neumoperitoneo se logra con 2 litros de gas

como promedio ó en su caso hasta alcanzar los 15 mmHg,
dependiendo de las características de la paciente. Otro
tipo de lesión que puede presentarse es la punción o
perforación de los vasos abdominales, de una víscera
hueca, de una víscera sólida, del epiplón, de los vasos y
órganos retroperitoneales o de tumoraciones como
endometriomas, quistes ováricos, etc.
Por tal motivo, es de vital importancia que la introducción

de la aguja de Veress se corrobore con exactitud su
localización en la cavidad abdominal; de no ser posible,
sobre todo en pacientes muy obesas, con tumoraciones
de tamaño considerable ó cirugías abdominales múltiples,
la técnica utilizada es la de Hasson (15), en la cual se hace
una minilaparotomía de 1.5 cm. de longitud, con disección
por planos, hasta llegar a la cavidad peritoneal,
introducción de trócar de Hasson (trócar quirúrgico con
punta roma y cono ajustable con soportes para riendas) y
así poder realizar el neumoperitoneo.
Si no puede llevarse a cabo esta maniobra, puede

realizarse la introducción de la aguja a nivel de fondo de

saco de Douglas (técnica de culdocentesis) y obtener la
distensión de la cavidad por esta vía. Esto evitará la
complicación más común, el enfisema, por falta de
certeza en la colocación de la aguja para insuflar gas.
2.2: Medios de Distensión:

Capítulo 2:
Aspectos Generales
en Endoscopía
Medios de
Distensión
La insuflación del gas se hace con un máximo de

seguridad si se emplea en forma automática la inyección
del gas con control manométrico continuo. Existen varios
modelos de aparatos de insuflación, de acuerdo al
mecanismo de control de flujo:
* Manuales
* Automáticos
Y de acuerdo a la cantidad de gas:

* Convencionales
* De alto Flujo
Están compuestos por un controlador de flujo de gas con

un flotador que, al elevarse la presión, nos informa que
se está produciendo el paso del gas. Los diferentes
manómetros miden la presión del gas en el sistema, y por
lo tanto, en la cavidad abdominal. Están graduados de 0 a

50 mmHg, señalando en rojo 30 a 50 mmHg para advertir
que la presión nunca debe llegar a estas cifras.
En un principio, la presión debe mantenerse entre l0 y l5

mmHg y, al lograr un neumoperitoneo adecuado, no debe Capítulo 2:
exceder de los 20 mmHg. Cuando se ocluye la punta de la Aspectos Generales
aguja con algún tejido, automáticamente el gas deja de en Endoscopía
fluir y se produce un aumento de la presión del Medios de
manómetro. Otro manómetro indica la cantidad total en Distensión
litros de gas que han pasado a la cavidad abdominal; que
de acuerdo a la marca y modelo del insuflador, tienen una
capacidad específica que cuando alcanza el tope, cierra
automáticamente el flujo de gas y debe accionarse el
botón de vaciado para iniciar nuevamente el paso de gas.
Este mecanismo alerta al cirujano de un consumo

excesivo y a la vez, evita que ocurran grandes fugas de
gas si se queda abierta la llave cuando no se está usando
el equipo. Este control puede ser automático o manual. Un
tercer indicador permite conocer la cantidad de gas en el
tanque a fin de tomar las precauciones necesarias de
acuerdo al tipo de cirugía a realizar.
Existen diferentes medios de distensión como el bióxido

de carbono (CO2) que es el gas más común, óxido nitroso
(N20), helio (He), aire ambiental, etc. Todos son
alternativas válidas con reservas. A continuación se
mencionan sus ventajas y desventajas.
Gas Ventajas Desventajas

CO2 Incoloro, no flamable, hipercapnia y sus complicaciones,
se elimina por sistema requiere hiperventilación para
respiratorio, estimula evitar la acidosis metabólica,
centro respiratorio, embolia pulmonar si se absorben
absorción y grandes cantidades.
combinación más fácil,
disolución en sangre
N2O Incoloro, olor Difusión amplia en cavidades

agradable, huecas, combustión con corriente
no irritante se eliminaeléctrica, quemaduras, explosión al
por vías respiratorias mezclarse
con otros gases.
AIRE Incoloro, Mezcla irregular de diversos gases
de obtención inmediata en proporciones incontrolables,
irrita tejidos, se absorbe
lentamente,
produce mucho dolor

Medios de distensiòn (16)
Las complicaciones más comunes son producidas por la

mala colocación de la aguja de Veress, y consisten en
insuflación de gas en la pared abdominal, en una víscera
hueca, epiplón, disminución de la capacidad ventilatoria Capítulo 2:
por presión intracavitaria severa, enfisema generalizado Aspectos Generales
en Endoscopía
por alteraciones en el hiato esofágico, neumomediastino,
neumotórax traumático uni o bilateral, embolia gaseosa Trócares
por perforación de vasos sanguíneos, enfisema del
espacio retroperitoneal, pudiendo llegarse hasta un paro
cardiorespiratorio (17-18).
2.3: Trócares:
Podemos utilizar trócares con fines diagnósticos u

operatorios. En el primer caso, su diámetro puede se de 2,
3 ó 5 mm, y en segundo caso puede variar de l0-30 mm.
Pueden ser desechables o reutilizables, con una longitud
de 7.5, l0, o l5 cm., y su punta puede ser roma ó cortante,
con cuchilla lineal ó piramidal, siendo ésta última la de
mayor accidentabilidad por lesión a vísceras.
El número de punciones depende del tipo de cirugía a

realizar, las cuales pueden ser desde una sola hasta
cuatro.
En cirugía ginecológica, se hace la primera punción a nivel

periumbilical y actualmente la estamos realizando
intraumbilical con el fin de dejar la menor apariencia
posible de lesión a la piel de la paciente, la segunda y

tercera punción en la línea axilar anterior dos travesees
de dedo por encima de crestas ilíacas y una cuarta en el
caso de la Histerectomía Vaginal Asistida por Laparoscopía
entre la primera punción intraumbilical y la segunda
punción.
Una incorrecta introducción del trocar puede producir

laceración o perforación a nivel de los vasos de la pared Capítulo 2:
abdominal (vasos epigástricos), de víscera hueca, vejiga, Aspectos Generales
útero, grandes vasos, órganos retroperitoneales, etc,. en Endoscopía
Fuentes de
Al introducir el endoscopio a través del trocar, deben Iluminación
descartarse todas estas alteraciones y, de existir alguna,
repararse de inmediato (19).
2.4: Fuentes de Iluminación:

A partir de la utilización de las fuentes de iluminación con
luz fría, se ha utilizado luz de halógeno (l50 a 200 watts) y
de xenón a una intensidad de 23 amperes y una
temperatura de 6000°K ( Kelvin ), para obtener a través
de fibra óptica, una visión adecuada sobre todo para la
video-cirugía. En la actualidad, se cuenta con fuentes de
luz con ajuste automático, disminuyendo los problemas de
visualización y complicaciones por ésta causa (20).
2.5: Sistema Optico:

El otro avance importante que señalamos es el Sistema
Optico, con diseño por computadora de la disposición y
espesor de las lentes. Ejemplo de esto son las ópticas
Lumina y Endolux.
Pero el sistema que ha reportado mejores resultados es

producto del genio del Profesor H. Hopkins; el cual emplea Capítulo 2:
varillas de cristal especial en lugar de pequeñas lentes, Aspectos Generales
colocadas con una determinada separación, con la cual se en Endoscopía
logra una mejor resolución y contraste y un mayor ángulo Sistema Optico

de visión que permite menor manipulación y tiempo corto
empleado en el examen; hay mejor transmisión de la luz y
mejor reproducción del color natural, a pesar de que los
instrumentos son de menor diámetro (2, 3 y 5mm).
Esta innovación tecnológica tiene su base científica clara.

La cantidad total de luz transmitida por un endoscopio
está relacionada con el cuadro del índice de refracción del
medio entre las lentes. Si el medio es aire, con un índice
de refracción de l.0, la transmisión proporcional es l.0,
pero si el medio es vidrio, con un índice de refracción de
l.5 y l.6, su cuadro es doble del aire y por lo tanto más del
doble de la transmisión de luz.
Hay otro detalle más: -normalmente del 4 al 7% de la luz

se refleja al pasar de una superficie a otra, como se
señaló al hablar de la pérdida de luz al entrar (y salir ) al
cable flexible o al laparoscopio. En un laparoscopio típico,
como l6 lentes, hay 32 cambios de superficie vidrio aire.
Esta pérdida disminuye notablemente cuando se deposita
una delgada película de fluoruro de magnesio por
evaporación al vacío, en la superficie de cristal, técnica
que se emplea también con igual fin en las lentes de las
cámaras.
El ángulo de visión de los telescopios es variable, los hay

de visión directa (0º), cuya ventaja es la fácil orientación,
y de visión oblicua, con diferentes grados de desviación.
Consideramos que los oblicuos, después del uso continuo
y experiencia en su manejo, permiten una visión más
adecuada de toda la pelvis sin necesidad de una gran
manipulación por parte del operador.
Los telescopios se introducen a través de un trócar con

válvula, también de 3,5 y l0mm de diámetro, que posee
una llave para la entrada adicional de gas. Los trócares

poseen punta cortante ó roma. Las cortantes pueden ser
lineales o piramidales, prefiriéndose estas últimas por ser
más fácil su acceso a través de los planos de la pared
abdominal.
En la técnica abierta de laparoscopía se utiliza el trócar de

Hasson (trócar quirúrgico con punta roma y cono ajustable
Capítulo 2:
con soportes para riendas) con diámetro de l0 mm, que Aspectos Generales
permite colocar riendas en aponeurosis para su ajuste en Endoscopía
adecuado al orificio de entrada al abdomen y evitar la
Sistema Optico
fuga de gas.
Para sustituir un laparoscpio normal por uno grueso para

fotografía o cirugía, existe un aditamento diseñado por
Heinkel-Semm que dilata el orificio de entrada del
laparoscopio sin necesidad de retirarlo.
Recientemente se ha diseñado un modelo de laparoscopio

de una sola vía de l2 mm. con canal operatorio de 7.5
mm. a través del cuál se introduce el aplicador de clips de
Filshie (para oclusión tubaria bilateral), de láser (CO 2 y
Neodym Yag) y del aplicador de anillo de silástic (Yoon).
Al calcular la iluminación que se logra a partir de una

fuente de luz, siempre debemos de recordar que la
transmisión puede perder, y de hecho lo hace, hasta 74%
de su intensidad por la suma de las pérdidas en cada una
de las conexiones y en los medios por donde viaja.
Así se pierde:
30% en el cable, por espacios entre fibras.

20% en el cambio de espesor entre las fibras del
cable y las del
laparoscopio (considerando 5.2 mm en el grosor
de las fibras del
cable y 2 mm en las del laparoscopio )
6% por reflexión en la entrada de cable.
6% por reflexión en la salida del cable.
6% por reflexión en la entrada al laparoscopio.
6% por reflexión en la salida del laparoscopio.
74% pérdida total de luz.

También se debe recordar que al salir la luz por el
endoscopio en la cavidad pelviana, su intensidad
disminuye de acuerdo con el cuadrado de la distancia
entre éste y los órganos observados, lo que explica por
qué resulta tan difícil lograr la iluminación necesaria para
tomar fotografías panorámicas de todas las pelvis o del
abdomen superior, sobre todo el hígado, por un color
oscuro apenas refleja la luz.
Los ovarios, blancos y brillantes, son mejores, reflejando

Capítulo 2:
la luz, por lo cuál permiten mejores fotografías, sobre todo Aspectos Generales
en acercamiento. en Endoscopía
Hemostasia
2.6: Posición de la Paciente:

En todo procedimiento ginecológico, para observar
adecuadamente la cavidad pélvica debe colocarse a la
paciente en una posición de Trendelenburg a l5º; esto
incrementa el gasto respiratorio, provocando disminución
de la ventilación por aumento de las resistencias
intraabdominales, junto con reducción de la compliance
respiratoria.
2.7: Hemostasia:
2.7.1: Fuentes de Energía:
a) Electrocirugía
Esta técnica es la más empleada en cirugía laparoscópica,
al igual que en cirugía abierta.
Una vez que se tiene experiencia con la electrocirugía,

ésta constituye una de las herramientas de mayor utilidad
para el cirujano laparoscopista. Debe conocerse
perfectamente bien su biofísica para evitar, lo más
posible, toda una serie de complicaciones que pueden
surgir al utilizar cualquiera de sus formas, hemostasia y
corte. Es por esto que deben recordarse algunas
definiciones.
Corriente eléctrica: haz de electrones que se transmiten a
través de un conductor.

Ohm (0): Medida de resistencia eléctrica, es la resistencia
eléctrica de un circuito en el cual una diferencia de
potencial de un volt produce una corriente de un
ampere.
Ampere (A): Medida de cantidad de corriente que fluye.
En la corriente producida por un volt aplicado a través de
una resistencia de un ohm.
Volt (V): Medida de fuerza electromotriz. Un volt es la

intensidad de corriente que aplicada a una resistencia de
Capítulo 2:
un ohm puede producir una corriente de un ampere. Aspectos Generales
Watt (W): Medida de trabajo que logra una corriente de en Endoscopía
un ampere con la pérdida de un volt.
Hemostasia
Corriente alterna: como su nombre lo indica , fluye de
forma alterna de un lado a otro de una línea central;
aumenta hasta un voltaje máximo en una sola dirección,
regresa a cero y aumenta hasta igual voltaje, pero en
dirección contraria.
Hertz (Hz): Frecuencia de ciclos por segundo de la
corriente alterna.
El cuerpo humano es transductor de corriente eléctrica y

responde de un modo diferente a las variaciones de
voltaje y frecuencia.
Las corrientes de alto voltaje (ll0-220 V) con frecuencias
bajas (50-60 Hz) producen conmociones y quemaduras. A
medida que disminuye el voltaje y aumenta la frecuencia
de la corriente, varía el posible efecto sobre el cuerpo
humano, que actúa como una resistencia al flujo de la
corriente con voltajes variables entre l00 y l000 0
dependiendo de la mayor o menor concentración de agua
en los tejidos. A mayor contenido de agua, menor
resistencia y viceversa. La potencia de un generador para
empleo en cirugía y ginecología no tiene que ser superior
a l50 W.
Existen dos sistemas de conexión de los generadores en

el cuerpo humano para la aplicación de la corriente, y la
diferencia estaba en la forma de retorno de la corriente a
la tierra o polo negativo.
a) Corriente unipolar o monopolar: en este sistema, la

pinza funciona como un electrodo positivo por el cuál

penetra la corriente, que actúa en el sitio donde está
aplicada, y de ahí retorna al generador a través de una
placa o polo negativo que se ubica en las caderas o
miembros inferiores de la paciente. Tienen la desventaja
fundamental de que la corriente se aleje un poco de los
límites de la pinza, con la que pueden ocurrir chispas y
quemaduras no controladas en sitio distantes. El
generador requerido es de 1200 V.
b) Corriente bipolar: la propia pinza posee los dos

polos, positivo y negativo, aislados uno de otro y
aplicados a cada una de las placas del fórceps, de forma
tal que la corriente fluye de una placa a la otra.
De ahí que actúe solamente en el tejido tomado por el

fórceps y no se transmita a través del cuerpo, eliminando
el riesgo de quemaduras accidentales. El generador es de Capítulo 2:
l20 V. Aspectos Generales
en Endoscopía
En ambos sistemas, cuanto más fina sea la punta de la Hemostasia

pinza y menor el tejido tomado, habrá más densidad de
electrones en ese sitio y, por lo tanto, mayor acción
coagulante.
Existen precauciones que deberán tomarse en cuenta

siempre que se utilice el electrocauterio:
l.- La energía monopolar genera cantidad de corriente

eléctrica. Debe tenerse gran precaución durante la
coagulación de tejidos delgados, ya que con facilidad la
energía puede transmitirse hacia estructuras vecinas,
ocasionando lesiones accidentales sobre trompas de
Falopio, ovario, vejiga e intestino.
2.- Siempre que se utilice el electrocauterio, deberá

emplearse un sistema de succión, ya que la evacuación
del humo, sangre o líquidos, permitirá, una correcta
visualización y hemostasia adecuada.
3.- Deberá tenerse el hábito de desconectar el cable del

instrumento cuando no se encuentre en uso; además el
cirujano evitará mantener el pie sobre el pedal, con el fin
de no provocar lesiones accidentales a estructuras
vecinas.

4.- El cirujano deberá conocer a fondo las bases de la
electrocirugía y familiarizarse con el uso del instrumental
electroquirúrgico a fin de evitar accidentes.
b) Radiofrecuencia:
(Large Loop Excision of Transformación Zone LLETZ )
La radiofrecuencia es un método atraumático para cortar

y coagular tejido blando, conocido como electrosección.
Utiliza un equipo muy versátil que convierte la corriente
eléctrica en ondas de radio controladas en una misma
frecuencia del aspecto electromagnético.
La frecuencia de las ondas se estabiliza mediante

transistores, mientras que la intensidad de la corriente se
Capítulo 2:
modifica con el osciloscopio del instrumento: La energía Aspectos Generales
es transmitida a los tejidos mediante electrodos que en Endoscopía
pueden ser empleados para realizar incisiones, disección,
Hemostasia
desecación y coagulación.
Existen diversos tipos, dependiendo del uso a que se

destine:
-asa circular,
-en punta de diamante,
-esférica ó roller-ball,
-aguja fina
El electrodo se activa con el pedal, lo cual ocasiona la

emisión de una corriente filtrada, rectificada y purificada
de 3.8 Mhz., con un voltaje de salida que varia entre ll0 y
260 V.
El electrodo no produce calor, siempre permanece frío

durante su empleo; el poder de corte es dado por la
energía de alta frecuencia concentrada en su punta. La
energía de las ondas de radio volatiliza el agua
intracelular, pues las células absorben el calor del área en
la que se pone en contacto la onda de radiofrecuencia con
el tejido, permanenciendo las capas celulares cercanas sin
alteración.

Antes de hacer contacto con el tejido, la intensidad de la
corriente debe seleccionares de acuerdo a la profundidad,
textura y grado de humedad de aquél. Lo más importante
es recordar que la radiocirugía, a diferencia del bisturí, del
electrocauterio y la endodiatermia, no requiere presionar
sobre el tejido para realizar el corte, por lo que el cirujano
deberá adquirir gran destreza de movimientos en la
muñeca, para de esta manera apreciar las grandes
ventajas inherentes al uso de este equipo.
La única forma en que el equipo de radiofrecuencia no

puede producir alguna daño al tejido, es si se permite que
al calor se acumule, dando lugar a una excesiva
deshidratación y destrucción tisular. Como objetivo
primordial de ésta técnica debe ser prevenir la
acumulación de dicho calor.
La acumulación de calor en los tejidos adyacentes

depende de varios factores:
Capítulo 2:
Aspectos Generales
 Tiempo de contacto del electrodo: mientras más en Endoscopía
lento se pasa el electrodo, mayor será el calor en el
Hemostasia
tejido adyacente y viceversa.
 Intensidad de la energía: si la intensidad es
demasiado elevada, se producirán chispas que dañan el
tejido; si es insuficiente, habrá una gran acumulación
de calor que tendrá un efecto de rasgado en lugar de
corte. La intensidad correcta permite un adecuado corte
sin daño al tejido vecino, al no producir chispas ni
rasgar el tejido, al mismo tiempo que facilita deslizar el
electrodo suavemente.
 Tamaño del electrodo: mientras mayor sea la punta
del electrodo, mayor será la intensidad que se requiere
y, por tanto, mayor será el calor trasmitido, y viceversa.
 Naturaleza de la onda “Filtrada, completamente
rectificada” es la que produce el menor calor a tejidos
vecinos, y produce poco calor lateral. La “Parcialmente
Rectificada”, produce gran calor lateral.
 Frecuencia: a mayor frecuencia, menor calor lateral
producido
y viceversa.
Aproximadamente el 75% de todos los procedimientos de

radiocirugía se realizan con las ondas de corte continua
(Completamente filtrada) y modulada (Completamente

rectificada):
Las principales complicaciones con el uso de

radiofrecuencia son producidas por :
1. Desconocimiento de los principios de la

radiocirugía.
2. Desconocimiento de los posibles usos y
limitaciones del equipo.
3. Aplicación clínica sin ejercicios de adiestramiento
previos.
4. Técnica inadecuada.
5. Utilización de un electrodo y/o tipo de onda
inadecuados.
6. Intensidad de la energía excesiva o inadecuada.
7. Mal funcionamiento del instrumento.
8. Insuficiente destreza del cirujano.
9. Insuficiente conocimiento de las relaciones
anatómicas,
biológicas y patológicas. (21,22)
c) Endocoagulación:
Capítulo 2:
Este método ha estado a disposición del cirujano desde Aspectos Generales
en Endoscopía
hace mucho tiempo; sin embargo, nunca tuvo gran
aceptación hasta el advenimiento de la Cirugía Hemostasia
Laparoscópica. Dentro de sus ventajas se encuentran, el
que no producir gran cantidad de humo que generan otros
como electrocauterio ó láser y tener mayor seguridad en
su utilización, lo cual permite reducir el tiempo quirúrgico
al tener una mejor visualización. Tiene ciertas
características importantes, a saber:
1. El endocoagulador tiene en la punta tres

terminales; cada una de ellas emite una energía térmica
similar a la producida por una plancha de vapor. El tejido
que se encuentra en contacto con la terminal recibe el
calor sin transmitirlo a los tejidos vecinos. Se puede
emplear en estructuras vasculares de diámetro
considerable, por lo que su uso está indicado en la lisis de
adherencias epiploicas vasculares.
2. La terminal en forma de barra tiene un borde
afilado que es adecuado para la disección y fácil corte del
tejido; sin embargo, no puede emplearse como si fuera un
bisturí.

3. El punto coagulador se aplica sobre áreas
sangrantes. Esto incluye: -laceraciones a nivel de ovarios,
-miometrio, -músculo, -focos de endometriosis, etc.
4. Las pinzas son ideales para la lisis de adherencias
epiploicas. Permite coagular grandes vasos, aplicar
tracción y controlar al mismo tiempo con las tijeras. Se
puede emplear también en otras estructuras como
pedículos vasculares, trompas de Falopio, etc.
5. Produce una temperatura de entre l00 y l20ºC.
6. Deberá manejarse con cuidado, ya que al ser una
superficie caliente, existe la posibilidad de causar lesiones
accidentales a órganos cercanos. (23)
d) Grapas /Clips:
Existe una gran variedad de grapas disponibles
actualmente: -endoligaclips, -grapas de Hulka, -grapas de
Flishie, etc. Su aplicación es similar a la que se emplea en
cirugía abierta. Es un método sencillo y fácil de emplear,
una vez familiarizado con él; sin embargo, existen ciertos
requisitos importantes para su aplicación.
Los requisitos son los siguientes:

1) Es necesario visualizar toda la grapa. Capítulo 2:
2) El pedículo que se va a tomar deberá estar Aspectos Generales
perfectamente desnudado. Si una vez aplicada la grapa en Endoscopía
no se está completamente satisfecho con la forma en que Hemostasia
quedó colocada, habrá que removerla. Esto deberá
hacerse con precaución para no desgarrar el pedículo
vascular subyacente.
3) Se sugiere extraer cualquier grapa que haya quedado
suelta con el fin de dejar la menor cantidad de material
extraño posible.
En la Histerectomía Laparoscópica cada vez más la

engrapadora cortante por estar dispuesta en dos filas que
se acoplan a una cuchilla cortante en medio de ambas. Se
aplican al presionar el disparador. Hay dos diferentes
longitudes (3.5 y 6 cm) y son muy cómodas para la cirugía
endoscópica. Su desventaja estriba en su alto costo.
En la Histerectomía Laparoscópica se aplica a nivel de

ligamento infundibulopélvico, mesosálpinx, paquete
vascular de las arterias uterinas, ligamentos cardinales,

etc. Las complicaciones estriban en tomar tejidos
adyacentes al no identificarse correctamente las
diferentes estructuras (uréter, vasos pélvicos, etc.).
e) Suturas:
Intracorpóreas:
Son las más difíciles de aplicar, el nudo es básicamente el
mismo que se emplea en la cirugía abierta: se realiza un
punto simple con nudo cuadrado: La sutura se introduce
por cualquiera de los trocares de acceso disponible.
Deberá tenerse precaución de no perder de vista la aguja

una vez que se encuentre dentro del abdomen, para
evitar lesiones accidentales.
Ciertos datos importantes incluyen:
-Fijar adecuadamente el tejido que se va a suturar.

-No utilizar una sutura cuya longitud sea mayor a l5
cm.
-Realizar el nudo cuadrado correctamente.
-Nunca dejar suelta la aguja una vez que se ha dado
el punto.
-Evitar una tracción exagerada sobre la sutura y
sobre el tejido.
-Una vez hecho el nudo, no cortar la sutura muy
cerca de éste. Capítulo 2:
-Utilizar una aguja de tipo “ski”. Aspectos Generales
-Porta agujas de la mejor calidad posible de en Endoscopía
preferencia Hemostasia
(CastroViejo).
Extracorpóreas:
Endoloops:
Es la más sencilla de todas las suturas. Forma de

aplicación:
 Con el endoloop se laza el tejido deseado,
introduciendo la sutura al abdomen en ángulo de 90º
con respecto a la estructura que se desea ligar.

 Hay que visualizar siempre el aplicador del
endoloop.
 Habrá que cerciorarse de que no se han tomado
estructuras cercanas o vecinas.
 El nudo debe apretarse con la suficiente tensión
para que no quede flojo, pero evitando que este sea
exageradamente apretado y pueda romperse la sutura
o desgarrar accidentalmente el tejido.
 Uno mismo puede realizar su propio endoloop,
siempre y cuando esté familiarizado con el nudo más
sencillo que es el de Roeder, Duncan o Gea González
Endoligaduras.
Es semejante al endoloop, se usa en situaciones en las

cuales el endoloop no puede emplearse para lazar la
estructura que se desea ligar. Esto ocurre con mayor
frecuencia en las adherencias epiplóico-parietales. Se
introduce la cola de la sutura a través del aplicador del
endoloop, se pasa al rededor de la adherencia y se
regresa nuevamente a través del aplicador hacia el
exterior. Una vez afuera se realiza un nudo el cual se
prefiera y se desliza con la ayuda del aplicador.
Endosuturas.
Muy similar a la endoligadura; la única diferencia es la

presencia de una aguja. También se puede emplear y
manejar como una endoligadura.
Sus aplicaciones incluyen:

-reparación de lesiones intestinales, -reparación de Capítulo 2:
defectos peritoneales, -cierre de lesiones iatrogénicas, Aspectos Generales
-cierre de miometrio, etc. El mecanismo para introducir la en Endoscopía
sutura, hacer el nudo, aplicarlo sobre el tejido y el Hemostasia
resultado final, son exactamente como se mencionó para
la endoligadura; la única diferencia es la colocación de la
aguja a través del tejido (24)
f) Bisturí Armónico

El bisturí armónico es un instrumento quirúrgico activado
ultrasónicamente. El desarrollo tecnológico en la practica
quirúrgica ha introducido una amplia variedad de
disectores de tejido (25).
El bisturí armónico es un instrumento nuevo que corta y

coagula al mismo tiempo convirtiendo la energía eléctrica
en vibración mecánica ultrasónica, cuando es activado
vibra a 55,500 ciclos por segundo con mínima transmisión
de efecto térmico en la punta del instrumento.
La vibración de la punta de la hoja quirúrgica genera baja

producción de calor como resultado de la energía
ultrasónica en contacto con el tejido, causando
desnaturalización de proteínas tisulares y rompiendo el
tejido por desecación, sellando los vasos sanguíneos por
formación de coagulo, así la hemostasia es satisfactoria,
obteniéndose sin la presencia de humo.
Este instrumento produce menor daño tisular que la

electrocirugía (monopolar, bipolar, y láser de CO2).
Este aparato esta compuesto por:

-Un generador de fuerza.
-Un sistema acústico ultrasónico.
-Una hoja quirúrgica.
El transductor acústico convierte la fuerza eléctrica en

vibración mecánica longitudinal, la cual es transmitida a
la hoja quirúrgica.
La hoja quirúrgica contiene anillos junto con nodos no

vibratorios y aislados de corriente la cual protege de las
Capítulo 2:
hondas sonoras a otros órganos. La hoja quirúrgica Aspectos Generales
también tiene la ventaja de ser rotable y poseer tres en Endoscopía
caras: -una plana, -una cortante y -otra roma, con un
Hemostasia
punto hendido en la cara roma para mejor ubicación de la
porción de la hoja que se este utilizando.
Ventajas:
 No se produce Humo (lo cual interfiere con la
visualización de campo quirúrgico, mal olor y tóxico
para las vías respiratorias por el efecto mutagénico al
cual se le ha atribuido). Además se ha asociado con

niveles elevados de carboxihemoglobina
comprometiendo la oxigenación de la paciente.
 Se hace coagulación y corta a la vez.
 Se evita el cambio continuo de instrumento
(entrada y salida de cavidad abdominal).
 Menor tiempo operatorio, y menor
morbimortalidad.
 Menor formación de adherencias.
 Reducción del daño térmico a los tejidos.
Desventajas:
 Costo
2.8: Sistemas de Succión Irrigación:

Dentro de los sistemas de succión, puede utilizarse
jeringas adaptadas a un instrumento los sistemas de
pared cuyas presiones de succión se catalogan en baja
( 80 mmHg ), media (l20 mmHg) y alta (200 mmHg).
También pueden emplearse sistemas combinados como

la bomba de succión-irrigación (Bomba de Dorsey-
Nezhat) y con electrocauterio, la cual cuenta con un
instrumento de doble camisa, de las cuales se utiliza una
para irrigación y otro para succión, siendo posible la
entidad a utilizar. La punta distal de dicho instrumento
cuenta con pequeños orificios que impiden que el
epiplón, salpinges, o cualquier otra estructura se adose
y provoque daño considerable que amerite realizar una
laparotomía.
Se han usado múltiples recursos para intentar prevenir

la formación de adherencias, entre éstos, que pueden
inducir sus efectos mediante distintos mecanismos, se
incluyen los antiinflamatorios, progestágenos, enzimas
fibrinolíticas, antibióticos y agentes que causan
separación mecánica.
Por lo general son utilizadas soluciones de irrigación

convencionales o bien las llamadas soluciones
antiadherentes tipo Gomel (5,000 UI de heparina +
500mg de hidrocortisona en l,000 ml, de solución
fisiológica) para mantener una área quirúrgica limpia y
poder visualizar exactamente los sitios de sangrado y
hacer una hemostasia adecuada.

Capítulo 3:
Complicaciones en
Laparoscopía
El elemento coadyuvante estudiado y usado con más

frecuencia, es Hyskon: dextrano 70 al 32%, peso
molecular 70,000. Este material instilado, de alta
viscosidad, actúa principalmente favoreciendo la
presencia de líquidos hacia el interior de la cavidad
abdominal en forma tal que se pueda crear un “baño de
flotación” reduciendo al mínimo la aposición de las
superficie serosa y peritoneal durante el periodo de
regeneración epitelial.
El Interceed (TC7), que es una modificación de la

celulosa regenerada oxidada, crea una barrera mecánica
entre la superficie sujeta a la reparación y los tejidos
circundantes que por otra parte estarían en directa
aposición con ésta. Se ha demostrado que reduce la
formación de adherencias entre las trompas, ovarios y
paredes laterales
Capítulo 3:
Complicaciones en Laparoscopía
3.1: Complicaciones Transoperatorias

Visualización defectuosa de los genitales; puede deberse
a:
l.- Roturas en el sistema de lentes del laparoscopio.

2.- Lentes sucias generalmente cubiertas por sangre o
cualquier otro líquido.
3.- Introducción incorrecta del trocar, que no esté dentro
de la cavidad abdominal.
4.- Tabique o adherencias intraperitoneales.
5.- Que el laparoscopio haga contacto directo con los
órganos abdominales por neumoperitoneo insuficiente o
por introducción excesiva.
6.- Iluminación insuficiente.
7.- Falta de pericia por parte del ayudante en llevar la
cámara.
 Errores diagnósticos. La visión muy próxima de los
órganos puede llevarnos a errores de interpretación,
sobre todo en cuanto al tamaño.

Capítulo 3:
Complicaciones en
Laparoscopía
 Coagulación del ligamento redondo; es una

complicacíon rara, originada por una confusión con la
trompa.
 Lesión del uréter; puede ocurrir como una complicación
de la biopsia de ovarios, sobre todo en casos de cintilla
ovárica o como complicación de la cauterización de un
foco endometriósico, en el procedimiento de LUNA
(ablación laparoscópica de uterosacros).
 Muerte; Las complicaciones anestésicas, sobre todo la
hipoventilación por el empleo de anestesia general sin
intubación, el embolismo gaseoso y los sangrados, son las
complicaciones que con más frecuencia llevan ala muerte.
Los factores de riesgo que más muertes condicionan son:
-obesidad, -uso de anticonceptivos orales, la hipertensión
arterial y asma bronquial (26). La Laparotomía es una
alternativa necesaria en muchos casos de complicaciones.
3.2: Complicaciones Postoperatorias
Las más frecuentes son:

a) Infecciones: Se localizan en el sitio de punción, las
zonas operatorias, la pelvis, o bien generalizadas en
todo el peritoneo.
b) Trastornos por el neumoperitoneo: Frecuentes, pero

de poca importancia; generalmente consisten en
tensión abdominal, que duran de 24 a 72 hs. Y se
alivian con un analgésico común.
c) Hemorragia: Por lo general son secundarias a la

cauterización y pueden aparecer tardíamente, del
quinto al decimocuarto día, por el desprendimiento de
la escara de la electrocoagulación o por la mala
aplicación de una endoligadura o grapa.
d) Dolor: Es una complicación frecuente, aunque

estará influida por las características personales y el
Capítulo 3:
umbral al dolor de cada mujer, por la técnica anestésica Complicaciones en
empleada y por operación que se haya realizado. Laparoscopía
e) Hernias: Son poco comunes por lo pequeño de las

cicatrices; pueden verse más cuando se pasan trocares
gruesos. Lo que más ocurre es la salida de epiplón a
través del orificio abierto en la aponeurosis, por debajo
de la piel, ocasionado dolor y molestia. (Sistema

Trucut).
f) Fascitis necrotizante de la pared abdominal: Reporte de

una diabética es una complicación séptica rara que
pueda llevar a la muerte y se debe a la producción de
toxinas proteolíticas por una o varias bacterias como el
estreptococos, estafilococos, pseudomona o por
bacterias anaerobias.
g) Cambios del patrón menstrual: Se ha visto que

posterior a esterilización tubarias, aparecen variaciones
en el patrón menstrual con una frecuencia variable
entre 2.6% y 51%, con cifras que en general van del
25% al 35%, y que estos trastornos son más frecuentes
cuando se emplea la técnica de cauterización tubaria.
Las técnicas que mayor daño tisular causen y limiten
más el aporte sanguíneo al ovario, deben dar mayor
trastornos menstruales; es por ello que la coagulación
monopolar debe ser la que más trastornos menstruales
cause; le seguirán en orden los anillos de silástic, la
coagulación bipolar y los clips.
h) Anovulación: Está muy relacionada con los cambios

del patrón menstrual y se han demostrado, en mujeres
esterilizadas con deseos de reversión, valores séricos
de progesterona más bajos. Sin embargo, muchos
autores han encontrado que no existen variaciones en
los niveles de FSH, LH ni Estradiol post-esterilización
cuando se emplea la cauterización.
i) Embarazo ectópico: Es una complicación secundaria a

la fistulización del extremo proximal.
j) Torsión del segmento tubario distal: Complicación poco

frecuente, debida a la inestabilidad del segmento.
k) Tromboflebitis: Es una complicación poco frecuente,

que se observa casi siempre en mujeres que usan
Capítulo 4:
anticonceptivos orales en el momento de la Mantenimiento del
Laparoscopía, o en pacientes con afección circulatoria Equipo
importante.
l) Evisceración por dehiscencia de cúpula vaginal post-

histerectomia laparoscópica (27).
m) Diseminación de endometriosis y neoplasias.

Capítulo 4:
Mantenimiento del Equipo

Es fundamental contar con una personal calificado,
entrenado en la especialidad y hábil en el manejo,
limpieza y mantenimiento de estos equipos tan delicados
y costosos.
Al finalizar cada endoscopía, deben ser lavados y secados

cuidadosamente, y engrasados en todas sus
articulaciones; lo ideal es que siempre sean manejados
por una misma persona.
Se hace hincapié debido a que es un equipo muy delicado

y preciso; cualquier golpe puede deformar cánulas y
válvulas, despuntar filos, dañar lentes, doblar cables del
equipo electroquirúrgico, fibra de vidrio o incluso pueden
perderse piezas por descuido.
Esterilización del equipo:

Como todos sabemos, se entiende por esterilización el uso
de un procedimiento físico (autoclave) o químico (solución
antiséptica y desinfectantes, rayos ultravioleta con
vapores de formol gaseoso, óxido de etileno) para destruir
toda vida bacteriana.
Los procesos de esterilización del instrumental, así como
el uso correcto de desinfectantes y antisépticos.
desempeñan un papel muy importante en la prevención
de infecciones.
La esterilización del instrumental moderno de

Laparoscopía es compleja por la gran cantidad de
instrumental, cables, piezas con fibras de cristal, equipos
Capítulo 5:
ópticos, que se requieren para las intervenciones Practicas de
laparoscópicas. Bioterio
Todo procedimiento de esterilización, en cualquiera de sus

variedades, debe llevarlo a cabo la enfermera
especialista, siendo ella la responsable de hacerlo. Las
soluciones que se usan actualmente como Cidex,

Urolocide, Krit, Alkazide, etc. son excelentes; potentes y a
la vez anticorrosivas, siendo muy práctico su uso.
Capítulo 5:
Practicas de Bioterio
Este manual está diseñado para permitir al Médico que se
entrena en ésta nueva destreza a adquirir habilidades
técnicas al realizar laparoscopía diagnósticas y
operatorias.
Estas prácticas se podrán realizar en cerdos y/o cabras,

estos animales previamente anestesiados por el personar
de Bioterio, usted podrá realizar una incisión abdominal
de aproximadamente 1 cm. e introducir la aguja de
Veress; insufle la cavidad abdominal hasta obtener buen
neumoperitoneo. Introduzca el trócar de primera punción
y, a través de él, el laparoscopio. Practique una
visualización panorámica de la cavidad pélvica en sentido
horario de las manecillas del reloj, para familiarizarse con
las estructuras.
Posteriormente se introducen trocares de segundo, tercero

y cuarta punciones, previos a la realización de pequeñas
incisiones con bisturí, y a través de ellos introduzcan
pinzas, tijeras, pinzas de biopsia, agujas de punción,
pinzas de electrofulguración, suturas intra y
extracorpóreas, endoloops, engrapadoras, rayo láser,
para familiarizarse con el equipo y utilizarlo las veces que
sea necesario.
Las primeras prácticas se realizarán en simuladores

(Endotrainer) antes de entrar con la practica en animales
la cual consistirá en ejercicios de coordinación (encender
cerillos, pelar uvas, mover rondanas, introducir
lentejuelas, hacer nudos extracorpóreos en sus diferentes
modalidades, nudos intracorpóreos, introducir endobolsas,
etc.).
5.1: Suturas
Capítulo 5:
Todos los ejercicios de Bioterio serán realizados en útero Practicas de
de cerdo y/o cabras. Usted notará que el útero es bicorne Bioterio

y muy largo comparado con el útero humano. Los cuernos
uterinos en el cerdo son aproximadamente del diámetro y
configuración del intestino delgado del humano y tan
largos como las trompas de Falopio del humano.
En la cabra las trompas son delgadas y muy largas

semejándose más a las del humano.
El equipo con el que se contará en todas las practicas
incluirá; laparoscopío, disectores, pinzas, tijeras,
endosuturas, bajanudos, porta agujas, suturas, agujas,
trocares de 5,l0,ll y l2 mm. Aguja de Veress, guantes,
gasas, compresas, algodón, etc.
Endoloop:
En este ejercicio, usted simulará una apendicectomía,

salpingoclasia, enlazando y resecando una pieza de útero
porcino o salpinge de cabra. La técnica se describirá con
el instructor del Bioterio.
Sutura con aguja intracorpórea:
Suspenda una pieza de útero y utilice sus pinzas y tijeras

para realizar una incisión longitudinal de 2 cm. Se
requiere para este ejercicio un porta agujas, pinzas y
sutura con aguja pequeña, utilizando el portaagujas
inserte el hilo dentro del abdomen, puede suturar la parte
de útero que corto o se puede realizar el mismo
procedimiento cortando alguna parte de intestino
delgado, anastomosando nuevamente esa porción con
surgete continuo, ya se anclado o simple.
Suturas Extracorpóreas:
Realice las maniobras externas para practicar los nudos

de Roeder, Duncan o Gea-González tantas veces como
sea posible, su instructor le proporcionará cordón grueso
para la realización de ellos.
5.2: Ooforectomía por Electrocirugía

Capítulo 5:
Practicas de
Para este ejercicio necesitará un electrocauterio con Bioterio
energía monopolar y bipolar, disector y tijera. Técnica
detallada en Bioterio por el instructor.
Extracción de tejido con endobolsa:
Varios instrumentos están disponibles para ayudarle a

extraer el tejido a través del laparoscopio, puede ser
extraído por el trocar de l0 mm seguido por el
laparoscopio, o por otro puerto de l0 mm utilizando pinzas
de cocodrilo, o bien por un puerto de esas dimensiones
pero utilizando la endobolsa.
5.3: Embarazo Ectópico
Para este ejercicio se utiliza el ovario de la cabra

imaginando que se trata de un embarazo no roto ovárico,
es muy importante para este procedimiento contar con un
equipo de irrigación-succión adecuado, dos puertos de l0
mm y uno de 5 mm.
Es importante que estabilizar el espécimen con las pinzas

de Babcock; en una situación quirúrgica real, el siguiente
paso será inyecta Xilocaína con epinefrina al 1-2% en
mesosalpinx, posteriormente incisión en el sitio del
embarazo ectópico con electrocauterio, tomando
suavemente con las pinzas de cocodrilo el tejido del
ovario, extraer el tejido con endobolsa por el trocar de l0
mm.
5.4: Cistectomía
En este ejercicio utilizaremos testículos de cerdo para
simular un quiste ovárico, necesitará un generador de
corriente, Unidad Electroquirúrgica monopolar, tijera, y
disector con asa ratcher.
Tomar el testículo de cerdo con las pinzas, utilice la punta
del monopolar haga una incisión circunferencial al rededor
Capítulo 5:
del testículo. Intente sacar cuidadosamente la cápsula del Practicas de
quiste completo. Bioterio

Si no es posible en su espécimen simplemente corte y
remueva la mayor parte del quiste. El remanente del
quiste puede ser destruido con energía monopolar ó
bipolar, como en caso de una situación real. Puede
dejarse abierto o cerrado el ovario.
5.5: Adhesiolisis / Endometrioma /

Quiste de
Ovario
Practicas que serán detalladas por el instructor en
Bioterio.
5.6: Histerectomía Laparoscópica

Objetivos :
Los objetivos de ésta practica son:
 Identificar las diferentes estructuras pélvicas

relacionadas con el
útero.
 Conocer los principios para la realización de una
histerectomía
laparoscópica.
 Practicar el uso del equipo e instrumental bipolar,
monopolar y colocación de endosuturas intra y
extracorpóreas.
A . Conceptos y Clasificación:
El término “Histerectomía Laparoscópica“ ha sido aplicado

a una variedad de procedimientos que van desde la lisis
de adherencias por vía laparoscópica, seguida de una
histerectomía vaginal, hasta la extracción completa del
útero por vía endoscópica.
El término “ Histerectomía Laparoscópica “ deberá
limitarse a la excisión completa del útero por vía
endoscópica, incluyendo la resección por Laparoscopía de
las estructuras vasculares, mientras que la “Histerectomía
Vaginal asistida Laparoscópicamente“ consiste en la
extracción del útero a través de una colpotomía con
ligadura de los pedículos por vía laparoscópica.

Debido a que se trata de una técnica quirúrgica nueva,
surgen diversas interrogantes sobre las indicaciones, el
Capítulo 5:
criterio de selección, las técnicas y tácticas quirúrgicas, el Practicas de
instrumental especializado, el entrenamiento y requisitos Bioterio
de certificación para realizar estos procedimientos.
Con el fin de promover una evaluación de los diversos

procedimientos, Munro y Parker propusieron un sistema de
clasificación que incluye:
1.- Disección, ligadura y división de los pedículos
vasculares.
2.-Separación y disección de plica vesicouterina.
3.-Resección de los ligamentos cardinales y
úterosacros.
4.-Realización de culdotomía.
A la anterior descripción de la técnica nosotros hemos

hecho una modificación la cual consiste en el marcaje de
los ligamentos úterosacros con energía bipolar para evitar
lesionar uréter y mejor guía en la disección de pedículos
inferiores, la cuál nos ha dado muy buenos resultados en
nuestra técnica.
Hay autores que sugieren la conveniencia de realizar una

histerectomía subtotal en aquellas pacientes que son
candidatas a la cirugía, siempre y cuando no tengan
indicaciones para la resección del cérvix. Uno de los
principales es el profesor Kurt Semm, quien ha
denominado sus procedimientos:
a) La técnica de CASH (Clasical Abdominal Semm

Histerectomy), que consiste en realizar una
histerectomía subtotal ligando con suturas
intracorpóreas, con portaagujas, los pedículos
vasculares y los ligamentos, y a la vez disecando con
tijeras los pedículos de las uterinas, para posteriomente
utilizar una doble lazada a nivel del istmo cervical y
resecar el cuerpo del útero para extraerlo con el macro
morcelador aserrado de Semm.
b) La técnica de CISH (Clásical Intrafascial Semm

Histerectomy ), a diferencia de la anterior, consiste en
disecar la fascia a nivel del istmo y llevar a cabo el
mismo procedimiento.

B. Indicaciones:
Capítulo 5:
La elección de esta vía de abordaje dependerá de las Practicas de
siguientes características: Bioterio
1.-Tamaño de la tumoración.
2.-Movilidad.
3.-Accesibilidad.
4.-Visibilidad.
5.-Relaciones anatómicas.
6.-Condiciones de la paciente.
7.-Antecedentes quirúrgicos.
8.-Tiempo quirúrgico.
9.-Infraestructura hospitalaria.
10.-Costo-beneficio.
11.-Habilidad del Cirujano.
En ningún momento se deberá poner en riesgo a la

paciente por un beneficio que no tenga validez real.
En cuanto a las neoplasias, la principal limitante la

constituye el tamaño del tumor y la posibilidad de
diseminación de implantes con la manipulación de éste.
En l992, Nezhat reportó el primer caso de Histerectomía
Radical Laparoscópica con disección de ganglios pélvicos
y paraaórticos, en una mujer de 30 años, con carcinoma
en estadios l A2 del cérvix.
C. Técnica e Instrumental
Tiempo laparoscópico: colocamos un trocar de 10 mm. A

nivel infraumbilical, a través del cual se introduce un
laparoscopio de 0º, se colocan tres tocares accesorios de
5 mm para la introducción de instrumental quirúrgico, dos
traveses de dedo por arriba de las crestas ilíacas y uno
equidistante entre el trocar de 10 mm y el de 5 mm de
lado izquierdo.
Se realiza una visualización completa de los órganos

pélvico y abdominales.

Se identifican las principales estructuras anatómicas y la
movilidad del útero, con el fin de planear la mejor Capítulo 5:
estrategia quirúrgica, debido a que podemos iniciar la Practicas de
cirugía de arriba a bajo con el marcaje de ligamentos Bioterio
úterosacros, electrocoagulando con pinza bipolar de
Klepinger y corte con tijera monopolar, o en su defecto
utilizar suturas intra o extracorpóreas. Esto dependerá de
las características anatómicas de cada caso en particular,
de la habilidad del cirujano y del equipo que se disponga.
Posterior al marcaje se toman ligamentos redondos, en
caso de que se desee realizar salpingo-ooforectomía se
puede ligar y cortar o coagular y cortar el ligamento
infundibulopélvico previa identificación de las estructuras
vasculares y del uretero.
Si se desea preservar el anexo, se realiza la coagulación y

corte del ligamento útero-ovárico y salpinge, de acuerdo
con la técnica clásica. Nosotros acostumbramos disecar la
plica vesicouterina con tijera curva laparoscópica, sin
embargo en otros lugares disecan dicho plano con
hidrodisector, ambos métodos son recomendados. Se
completa la disección y despegamiento con tijera, para
identificar adecuadamente los pedículos de la arteria
uterina a nivel del istmo.
Una vez identificados, podrá optarse por la utilización de

sutura, grapa, bipolar. Esto dependerá nuevamente como
ya se había mencionado de la habilidad del cirujano. Una
vez seccionadas las arterias uterinas, los ligamentos
uterosacros se identifican y por vía vaginal se coloca en
medio de ellos una gasa con colorante para
posteriormente laparoscópicamente con el bisturí
monopolar incidir fondo de saco posterior hasta encontrar
dicha gasa teñida y cortar ligamentos uterosacros.
Se extraen los instrumentos laparoscópicos, dejando las

camisas de los trocares, se suspenderá temporalmente el
tiempo laparoscópico, ya que en el momento de realizar la
colpotomía posterior la fuga de gas impedirá una
adecuada visualización
El tiempo vaginal: Se infiltra Xylocaína con Epinefrina en

la mucosa vaginal continuando el corte hecho por vía
laparoscópica, se circuncida el cérvix y de hace los más
posible repleción de vejiga, localizamos ligamentos

cardinales se pinzan y cortan suturando con vicryl o dexon
del 0-l dejándose referidos, se extrae pieza quirúrgica,
hemostasia.
Puede o no peritonizarse y se puede suturar vagina con

surjete coronal anclado dejándola abierta o cerrándola por
Capítulo 5:
completo finalizando el procedimiento con la fijación de Practicas de
cardinales a la cúpula vaginal, previa verificación Bioterio
completa de hemostasia.
Tiempo laparoscópico: Nuevamente se realiza insuflación

de la cavidad abdominal con el fin de realizar una última
visualización de los pedículos, corroborar la hemostasia, y
en caso necesario realizar otro procedimiento
concomitante.
Se realiza lavado y aspirado exhaustivo y aspiración tanto

de liquido como de gas. Se extrae el instrumental y bajo
visualización directa las camisas de trocares y cierre de
los orificios en forma habitual.
La otra técnica que tenemos diseñada es iniciando a la

inversa, primero coagulación y corte de ligamentos
redondos, disección de plica vesico-uterina,
esqueletización de arterias uterinas, coagulación con
energía bipolar y corte con tijera, posteriormente
introducción de endosutura doble en los ligamentos
ancho, utero-ovárico y trompa, corte de los mismos y
posteriormente la técnica de culdotomía igual a la
mencionada previamente. Esta técnica es recomendada
en úteros pequeños, con adecuada movilidad y
accesibilidad.
D. Ventajas y Desventajas de las diferentes técnicas:
Lo que representa la principal agresión a la paciente es el

trauma sobre la pared abdominal, ya que una gran
incisión ocasiona mayor dolor, recuperación más lenta y
por lo tanto una reintegración más tardía a sus labores
cotidianos.
Esto explica porque el peritoneo cicatriza en cuestión de

horas, mientras que las estructuras de la pared
abdominal, piel músculo y fascia, requieren de días o
semanas para la cicatrización completa.

Si a esto agregamos un mejor resultado estético con las
técnicas laparoscópicas, encontraremos que la mayoría de
las pacientes preferirán esta nueva técnica de abordaje.
Además, esta técnica permite una mejor visualización y
acceso a espacios reducidos.
Con esta nueva modalidad de abordar al útero existe una
menor morbimortalidad, así como un menor sangrado si
Capítulo 5:
se comparan con las técnicas tradicionales. La estancia Practicas de
hospitalaria es menor. Bioterio
Sus desventajas sigue siendo el costo del procedimientos
por el hecho de utilizarse material desechable muy caro,
al igual que el instrumental.
Se necesita mayor entrenamiento y personal capacitado
para ayudar al cirujano, dar mantenimiento al equipo.
E .Complicaciones:
No se han observado una mayor tasa de complicaciones
en las técnicas laparoscópicas de histerectomía; por lo
general este índice se sitúa entre un l% y l0% para la
histerectomía vaginal asistida por Laparoscopía, sin
encontrar diferencias para las técnicas tradicionales,
abdominal y vaginal. Es importante señalar que la tasa de
complicaciones, así como la severidad de éstas se
encuentran directamente relacionadas con la experiencia
y habilidad del cirujano.

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Capítulo 1:
Capítulo 1:
Histeroscopía
Diagnóstica en
Manual de Cirugía Endoscópica en Ginecología 39Ginecología
General
Histeroscopía Diagnóstica en
Ginecología General
Figura 1 Vista Histeroscópica normal, medio de distensión CO2.
1.1: Introducción
El perfeccionamiento del instrumental utilizado en las
exploraciones endoscópicas ha hecho que la histeroscopia
sufra en los últimos años una gran evolución. Esta mejora
posibilita la utilización de instrumentos más pequeños,
menos traumáticos y con suficiente capacidad visual y
diagnóstica para que la histeroscopia pueda ser
considerada como una prueba complementaria más en el
diagnóstico de muchos procesos ginecológicos.
Estos progresos han hecho que sea un método

relativamente inocuo, sencillo y eficaz, sin embargo, debe
usarse de forma cauta y en combinación con otros
métodos para mejorar su precisión diagnóstica.
Al margen de la histeroscopia quirúrgica, disponemos de

histeroscopios lo suficientemente finos para poder
realizar la exploración en la consulta del ginecólogo o en
forma ambulatoria. La facilidad a la hora de programar

esta técnica, puesto que no requiere quirófano ni ingreso
hospitalario, supone una ventaja adicional.
Figura 2 Histeroscopio rígido
1.2: Indicaciones
1. Metrorragia uterina anormal: la histeroscopia
permite la visión completa de la cavidad uterina y la toma
de biopsias en caso de lesiones sospechosas. De esta
manera es posible la visualización de miomas
submucosos, pólipos endometriales, diagnóstico de
hiperplasias y carcinoma de endometrio. Igualmente
orienta en la toma de biopsia endometrial dirigida a
zonas sospechosas.
2. Esterilidad e infertilidad.
Factor cervical.
Factor uterino (sinequias, malformaciones congénitas,
etc.).
3. Localización de cuerpos extraños (Dispositivo

intrauterino
traslocado).
4. Indicación y control de terapéutica: control de

hiperplasias posterior a tratamiento médico. Control de la
cavidad tras miomectomía o metroplastias.
5. Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad

trofoblástica.

6. Localización de restos placentarios.
Figura 3 Vista Ultrasonográfica e histeroscópica normal.
1.3: Contraindicaciones
1. Absolutas.
Infección pélvica activa o reciente.
2. Relativas.
Perforación uterina o cirugía reciente sobre el útero.
Embarazo: las condiciones especiales del útero grávido
suponen mayor riesgo de complicaciones, sobre todo
hemorrágicos. Algunos autores la desaconsejan por el
riesgo de aborto y el posible efecto teratógena del
CO2.

1.4: Material
Es importante disponer de una sala de suficiente
capacidad, adecuada para permitir la colocación cómoda
del material y contar con ayuda de personal auxiliar que
conozca el instrumental y la técnica.
1. Mesa de exploración ginecológica.
2. Espejo vaginal abierto en una lateral para facilitar el

movimiento del histeroscopio o la retirada del espéculo
durante la exploración.
3. Pinzas para toma de cuello (Pozzi ó Museaux).
4. Anestésico local.
5. Dilatadores de Hegar hasta el número 6.
6. Material endoscópico.
Histeroscopio y camisa. Para histeroscopia en consulta
no deben exceder los 6 mm en su diámetro externo.
Fuente de luz con lámpara de halógeno o xenón con
potencia de salida de 100 a 300 watts y cable de fibra
óptica.
Medios de expansión intarcavitarios. El más empleado
para histeroscopia diagnóstica es el CO2, aunque
puede emplearse también dextrano 70 o solución
glucosada al 5 por 100.
7. Otros: microlegra, pinzas para biopsia, material

fotográfico, etc.
1.5: Técnica de Histeroscopía

Diagnóstica

Previo al inicio de la exploración es necesario se
compruebe el correcto funcionamiento de todo el equipo
(fuente de luz, insufladores, etc.) y el ajuste de blancos,
así como la conexión del equipo con solución fisiológica
para eliminar el antiséptico utilizado en la esterilización.
Todos los pasos deben hacerse con gran suavidad para

evitar en lo posible el dolor, lo que facilita la colaboración
por parte de la paciente y evita contracturas que
dificultan la técnica. Es imprescindible la explicación a la
paciente acerca de la exploración que vamos a efectuar.
Momento de realizar la exploración

Dependerá de la indicación de la histeroscopía y
diagnóstico, aunque en general la fase proliferativa es la
que más ventajas ofrece (moco más fluido y
transparente, istmo más relajado). Para la valoración de
los trastornos funcionales y esterilidad es mejor la
segunda fase del ciclo.
Preparación de la paciente
Se coloca a la paciente en posición ginecológica con las
piernas lo más separadas posible para permitir la
movilidad del explorador y con los glúteos sobrepasando
ligeramente el borde de la mesa de exploración. A
continuación se realiza un tacto vaginal bimanual,
descartando cualquier proceso que contraindique la
histeroscopia y comprobando la posición uterina. Es
recomendable hacer orinar antes a la paciente.
La administración de espasmolíticos o sedantes no es
necesaria en la mayoría de los casos. Por lo general la
correcta información a la paciente es suficiente para
conseguir que pierda el miedo y la hace más
colaboradora.
La infiltración con anestésico tampoco es necesaria
generalmente en la histeroscopia ambulante. En caso de
dolor o necesidad de dilatación puede realizarse
infiltración cervical o bloqueo paracervical.

Figura 4 Preparación de Histeroscopio.
Procedimiento
Se introduce el espejo y se limpia la vagina y el cérvix
con una solución antiséptica, secando a continuación
cuidadosamente para evitar la aparición de burbujas.
A continuación se coloca en el cuello la pinza de tracción,

en el labio anterior, en caso de útero en anteflexión y en
el labio posterior en caso contrario.
Se realiza histerometría en los casos en que el avance del

histeroscopio sea dificultoso a través del cuello para
comprobar su dirección. La utilización sistemática puede
producir sangrado cervical o endometrial que dificulta la
visión.
Con la luz y el gas conectados se apoya la óptica en el

orificio cervical externo y se avanza unos milímetros a
través del canal, avanzando lentamente bajo visión
directa para que el CO2 produzca la suficiente distensión
y apertura del canal y facilite su introducción.
No deben usarse flujos superiores a 40-60 ml/min. y

presiones que excedan los 100 mmHg.

Figura 5 Histeroinsuflador.
Simultáneamente se observa la mucosa endocervical,

características del moco, etc. Una vez alcanzado el útero
se realiza una visión panorámica de la cavidad avanzando
el histeroscopio hasta ver con claridad los ostiums
tubários y el fundus.
Después se estudia el aspecto de la mucosa endometrial
recorriendo de forma sistemática todas sus caras y se
mide el grosor apoyando suavemente el histeroscopio
hasta dejar huella. Después se retira lentamente el
histeroscopio viendo de nuevo la cavidad y el canal
endocervical.
El tiempo que se tarda habitualmente en la exploración
no sobrepasa los 5 minutos.
MEDIOS DE DISTENSION EN HISTEROSCOPIA

DIAGNOSTICA
1. Gas ( Dióxido de Carbono )

2. Líquidos
Alta Densidad ( Hyskon, Dextrán al 32%-Peso Molecular
70,000
en Dextrosa al 10% )
Baja Densidad con electrólitos: -Salina normal, Solución
Mixta,
Ringer Lactado
sin electrólitos: -Dextrosa 5%, Glicina
1.5%, Sorbitol 3%

Figura 6 Cavidad Uterina Normal, medio de distensión líquido.
Complicaciones
1. Infección: el paso del medio de distensión a través del

cuello, cuerpo y las trompas favorece el arrastre de
gérmenes a la cavidad abdominal con el consiguiente
riesgo infeccioso.
2. Perforación uterina, lesiones cervicales y falsas

vías. Especialmente frecuentes en úteros en anteversión
forzada, úteros cicatriciales, úteros grávidos o
puerperales o cuando se realizan maniobras bruscas.
3. Sangrado uterino o cervical.
4. Dolor intenso y omalgia. Generalmente se producen

cuando la exploración es difícil y se tarda mayor tiempo
del habitual.

Figura 7 Cavidad Uterina Normal, ostiums normales.
Capítulo 2:
Histeroscopía Diagnóstica en
Esterilidad-Infertilidad
2.1: Introducción
El estudio del factor uterino como causa de esterilidad e
infertilidad se ha realizado tradicionalmente con métodos
indirectos a través del empleo de la histerosalpingografía
(HSG), de ultrasonido para el estudio anatómico uterino,
y de la biopsia de endometrio para el estudio funcional de
éste.
La incorporación de la histeroscopia diagnostica (HD) a la
Ginecología de la reproducción ha significado un avance
importante en el diagnóstico de la esterilidad-infertilidad
de origen uterino, similar al que supuso la incorporación
de la laparoscopia en el estudio del factor tuboperitoneal.
La sencillez y bondad de esta técnica han permitido
incluirla rutinariamente en el estudio de la esterilidad-
infertilidad como complemento y / o corrección de otras
técnicas ya clásicas, habiendo alcanzado por méritos
propios un lugar en el protocolo de estudio de la mujer
estéril.

Figura 8 Sonohisterografía Figura 9 Vista Histeroscópica
Polipo/Mioma intracavitario Polipo/Mioma intracavitario
2.2: Objetivos
El elevado porcentaje de patología uterina diagnosticada

indirectamente en pacientes con problemas de fertilidad,
justifica la necesidad de completar su estudio con una
técnica capaz de determinar simultáneamente las
características morfológicas y funcionales del canal y
cuerpo uterinos, simplificando su tratamiento y control.
Los objetivos específicos de la histeroscopia diagnóstica
en este campo se presentan en la tabla I.
2.3: Material y Técnica
Las particulares características de esta técnica, que debe

visualizar el interior de un órgano dotado de una energía
muscular y hacerlo a través del canal endocervical

estrecho y doloroso, requieren un material técnico y
humano que se adapte perfectamente a esta exploración,
máxime si se pretende llevarla a cabo de forma
ambulatoria sin anestesia.
El material imprescindible para la Histeroscopía

Diagnóstica está constituido por un sistema óptico que
permite la visión panorámica, protegido por la vaina a
través de la cual se induce el medio de distensión,
preferiblemente CO2 que proporciona una nítida visión y
facilita la observación de pequeños detalles. Para la
perfusión de CO2 es conveniente utilizar insufladores
específicos para histeroscopia, que regulan
automáticamente la presión de insuflación y el flujo de
gas. Un sistema de iluminación de 150 Watts de luz es
suficiente para una visión correcta.
Cualquier día del ciclo puede ser adecuado para la

práctica de una histeroscopia. Las diversas situaciones
clínicas y la gran versatilidad del endometrio hacen
imprescindible el exacto conocimiento de ambas fases del
ciclo para lograr un mejor diagnóstico diferencial. En el
estudio de esterilidad se realiza en la segunda fase del
ciclo, puesto que el endometrio se encuentra totalmente
desarrollado siendo posible el diagnóstico de alteraciones
funcionales.
2.4: Indicaciones de la Histeroscopía

Diagnóstica en Esterilidad-Infertilidad
Independientemente de la incorporación de la
histeroscopia como técnica de rutina en el estudio de
esterilidad y complemento de la histerosalpingografía,
pueden existir indicaciones específicas que se enumeran
en la tabla II y se comentan a continuación.
TABLA I
POSIBILIDADES DE LA HISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA EN ESTERILIDAD-
INFERTILIDAD

a) Estudio del canal cervical
Aspecto funcional
- Valoración de la mucosa y del moco cervical

– Atrofia
– Inflamación
- Competencia cervical
Aspecto morfológico
- Anomalías estructurales
- Anomalías tumorales
- Anomalías traumáticas: adherencias, estenosis,
falsas vías
b) Estudio de la cavidad uterina

Aspecto funcional
- Características del endometrio

- Desviaciones de la normalidad: Cantidad,
vascularización,
estado glandular
- Sospecha de infección
- Anomalías estructurales: malformaciones.

- Anomalías traumáticas: falsas vías, adherencias.
- Anomalías tumorales: pólipos, miomas.
c) Estudio de orificio tubárico:

Aspecto funcional
TABLA II
INDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA EN ESTERILIDAD-
INFERTILIDAD

1. Sangrado uterino anormal (SUA)
2. Histerosalpingografía patológica o difícil de

interpretar
3. Dificulta en la canalización del Orificio Cervical

Interno
4. Infertilidad (abortos de repetición)
5. Esterilidad de origen desconocido
6. Programa de Fertilización In Vitro
1. SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA)

El Sangrado Uterino Anormal sigue siendo la primera
indicación de la Histeroscopía Diagnóstica. En el campo
de la esterilidad-infertilidad permite diferenciar las
alteraciones por causa tumoral (miomas submocosos,
pólipos, etc.) de las de origen funcional (hemorragia
uterina disfuncional), originadas por la existencia de
ciclos anovulatorios o por alteraciones de la fase lútea.
En pacientes que presentan oligomenorrea con
antecedentes de intervenciones intrauterinas se realizará
una Histeroscopía Diagnóstica para descartar la presencia
de un síndrome de Asherman.
2. HISTEROSALPINGOGRAFIA PATOLOGICA O DIFICIL

DE INTERPRETAR
Durante años la Histerosalpingografía ha sido la técnica
utilizada para el estudio de la cavidad uterina.
Recientemente se ha publicado varios estudios
comparativos entre la Histerosalpingografía y la
Histeroscopía Diagnóstica, existiendo una discordancia
que oscila entre el 43 y el 68 por 100.
Aproximadamente en una tercera parte de las

Histerosalpingografías e Histeroscopías Diagnósticas
patológicas, la Histeroscopía Diagnóstica muestra que se

tratan de falsos positivos. Por otro lado, una
Histerosalpingografía normal no excluye una posible
patología endocavitaria y la Histeroscopía Diagnóstica
puede detectar pequeñas lesiones desapercibidas por la
Histerosalpingografía. Las diferencias existentes entre
ambas técnicas inducen a practicar la Histeroscopía
Diagnóstica en toda Histerosalpingografía patológica o
difícil de interpretar, especialmente antes de adoptar
actitudes agresivas. La Histerosalpingografía es una
técnica que aporta información sobre la patología tanto
endocavitaria como tuboperitoneal. Por ello,
consideramos que ambas técnicas son complementarias
y sus indicaciones distintas.
3. DIFICULTAD DE CANALIZACION DEL ORIFICIO

CERVICAL INTERNO
No son infrecuentes las biopsias endometriales para el
estudio de la esterilidad que sólo obtienen material
endocervical, producen falsas vías y/o incluso
perforaciones, debido a anomalías morfológicas del canal
endocervical. Incluso intentos bajo anestesia pueden
resultar infructuosos ante anfractuosidades y estenosis
marcadas del canal. Asimismo, las inseminaciones
intrauterinas y las transferencias embrionarias pueden
beneficiarse de la localización de las anomalías y
permeabilización endoscópica previas del orificio cervical
interno.
4. INFERTILIDAD
Dentro de las causas de abortos de repetición
aproximadamente el 15 por 100 son por alteraciones
morfológicas del útero (malformaciones uterinas,
miomas, adherencias, insuficiencia cervical). Las
anomalías uterinas son la principal causa y la
Histeroscopía Diagnóstica permite su diagnóstico
(conjuntamente con otras técnicas que estudien la
morfología externa uterina). En el caso de tratarse del
útero septo, permite el tratamiento histeroscópico con
resultados satisfactorios y múltiples ventajas en
comparación con las técnicas abdominales.

La Histeroscopía Diagnóstica permite el diagnóstico de
miomas intracavitarios, informando su clasificación,
número, localización, tamaño y grado de afectación de la
cavidad. Orienta también la vía de acceso quirúrgica,
siendo la histeroscopia la de elección en los miomas
submucosos.
Ante la sospecha de adherencias intrauterinas, la
Histeroscopía Diagnóstica realiza un diagnóstico con
mayor sensibilidad y especificidad que la
histerosalpingografía. Las clasifica según su constitución
(mucosas, musculares y fibrosas) y su localización
(fúndicas, cornuales, marginales, centrales,
cervicoístmicas), lo cual permite realizar una clasificación
de las sinéquias con valor pronóstico, ya sea por estadios
(Wastekcer, 1977) o por puntuación (AFS, 1988). La
histeroscopia operatoria es el tratamiento de elección
para esta patología.
El diagnóstico de seguridad de la incompetencia cervical
por medio de la Histeroscopía Diagnóstica no es posible,
por cuanto se trata de un concepto funcional sin
imágenes anatómicas concretas. No obstante, el grado de
certeza de este diagnóstico iguala, si no supera, el
obtenido por Histerosalpingografía, al añadir a la imagen
del orificio cervical interno el concepto dinámico derivado
de las presiones de dióxido de carbono y fuerza del
histeroscopio, necesarias para vencer la resistencia del
orificio cervical interno.
Figura 10 Septo en cavidad uterina.

5. ESTERILIDAD DE ORIGEN DESCONOCIDO
La Histeroscopía Diagnóstica puede considerarse una
técnica útil al proporcionar mayor información respecto al
interior de la cavidad uterina, facilitando en algunos
casos llegar a un diagnóstico etiológico. El estudio
histeroscópico permite descubrir imágenes que, por su
desviación del patrón endometrial normal o por su
contexto clínico, hacen pensar en un posible proceso
infeccioso. La imagen histeroscópica de la endometritis se
puede presentar desde muy evidente hasta muy poco
marcada, lo cual hace obtener un alto índice de falsos
positivos. Sin embargo, ayuda a seleccionar, facilitar y
mejorar la realización del estudio anatomopatológico y
bacteriológico del endometrio.
6. PROGRAMA DE FERTILIZACION IN VITRO

Una de las indicaciones de la Histeroscopía Diagnóstica
afecta a los programas de fertilización in vitro y
transferencia embrionaria. La Histeroscopía Diagnóstica
es una técnica útil para el diagnóstico de patología del
canal cervical, cavidad uterina y anomalías
endometriales, que pueden interferir la transferencia e
implantación de los embriones. Probablemente el
diagnóstico histeroscópico de patología intrauterina y su
siguiente tratamiento reducirá el número de fallas. La
Histeroscopía Diagnóstica se realizará previamente a un
acto de Fertilización in vitro siempre que haya sospecha
de patología (Histerosalpingografía alterada,
antecedentes de endometritis, etc.) o tras repetidas
transferencias embrionarias sin éxito.
La Histeroscopía Diagnóstica permite una visión de

conjunto que al incluir tanto las anomalías morfológicas
como las funcionales facilita, corrige y completa las
técnicas clásicas de diagnóstico de la esterilidad-
infertilidad.

Capítulo 3:
Histeroscopía Operatoria
Figura 11 Histeroscopio Quirúrgico.
3.1: Introducción
La rápida evolución de la endoscopia ha permitido que la

patología diagnosticada por histeroscopia pudiera ser
intervenida por la misma vía. La comodidad, reducida
morbilidad y sus excelentes resultados han ubicado esta
cirugía como electiva.
Figura 12 Resectoscopio.

3.2: Material y Técnica
Se conocen tres tipos fundamentales de histeroscopia

quirúrgica:
1) Cirugía convencional (clásica o «fría»)
2) Electrocirugía (Resectoscopio)
3) Láser
Figura 13 Posición correcta de la paciente.
1. Cirugía convencional
Realizada con instrumental quirúrgico convencional
(tijeras, pinzas, electrodos) adaptados a la vía
endoscópica (flexibles, semirígidos, rígidos), transportado
por un histeroscopio quirúrgico que consta de una vaina
operatoria de calibre elíptico de 7 mm a través de la cual
se introducen simultáneamente la óptica, el instrumental
y el medio expansor. Este equipo endoscópico no permite
realizar una irrigación y aspiración continuas, sino tan
sólo una alternancia de las mismas, lo cual supone
frecuentemente una limitación para obtener un campo
quirúrgico adecuado.

Figura 14 Aditamento para recolección de líquidos.
El medio de distensión utilizado puede ser el Dióxido de

Carbono, para cuya perfusión se emplea un insuflador
automático diseñado especialmente para histeroscopia, o
medios líquidos con variados sistemas de impulsión, de
entre los cuales el irrigador automático es el más
aconsejable. Su principal inconveniente es la limitación
para cierto tipo de cirugía, así como su lentitud. Sin
embargo, es totalmente válida para pequeños actos
operatorios.
MEDIOS DE DISTENSION EN HISTEROSCOPIA

OPERATORIA
Líquidos
Alta Densidad (Hyskon, Dextrán al 32%-Peso Molecular
70,000
en Dextrosa al 10% )
Baja Densidad con electrólitos: -Salina normal, Solución
Mixta,
Ringer Lactado
Baja Densidad sin electrólitos: -Dextrosa 5%, Glicina
1.5%, Sorbitol 3%

2. Electrocirugía (Resectoscopio)
El receptor está formado por cuatro elementos, que

procediendo del interior al exterior son: Una óptica de 4
mm; un electrodo conectado a una unidad
electroquirúrgica (bisturí, asa, esfera o cilindro); una
primera vaina interna para la irrigación de la cavidad
uterina con medio líquido y una segunda vaina externa
para la extracción del mismo. Estas dos últimas permiten
una irrigación y aspiración continuas, con una renovación
rápida del líquido endouterino, asegurando un lavado
permanente y una visión clara de la cavidad. Los líquidos
utilizados en electrocirugía deben ser soluciones no
electrolíticas para evitar la transmisión de la corriente
eléctrica. La solución de glicina al 1,5 por 100 o una
mezcla de Manitol y Sorbitol son los más recomendables.
Sin embargo, la absorción de cantidades elevadas de
líquido puede causar reacciones tóxicas o hemodinámicas
a veces graves. Por lo tanto, es indispensable evitar
hiperpresión y realizar un estricto balance de entrada y
salida del líquido en el transcurso de la cirugía.

3. Láser
Los tipos de láser utilizados en histerocopia son: El Nd-
YAG, el KTP/532 y el Argón. Y de estos el más utilizado es
el Neodimio YAG, el cual presenta un notable efecto de
coagulación térmica, asociado a una penetración en el
tejido que puede extenderse de 1 a 4 mm. El Nd-YAG
puede transmitirse a través de un sistema de fibra óptica
de cuarzo, que se introduce a través del canal quirúrgico
del histeroscopio. Los medios de distensión,
habitualmente utilizados son el suero fisiológico o el
Ringer lactado, desechándose el dextrano, al alterarse
con el calor del láser y el CO2 por producir humos de
difícil evacuación.
3.3: Indicaciones
Se reconocen dos tipos de cirugía: una, menor, realizable

ambulatoriamente, y otra, mayor, que requiere un
ambiente quirúrgico y anestesia regional o general. La
cirugía posible por histeroscopia se resume en:
I. CIRUGIA MENOR
 Biopsia dirigida.
 Extracción de Dispositivo Intrauterino y cuerpos
extraños.
 Cateterismos tubáricos.
 Lisis de adherencias.
 Resección de pólipos.
II. CIRUGIA MAYOR

 Reducción y ablación endometrial.
 Adherencias antiguas o extensas.
 Grandes pólipos.
 Miomectomías.
 Metroplastias.
1. Biopsia dirigida
La introducción de vainas quirúrgicas de pequeño calibre
permite obtener pequeños fragmentos bajo control visual

y conocer el sustrato histológico de las imágenes
histeroscópicas. El inconveniente principal es la escasez
del fragmento obtenido que dificulta el estudio
histológico.
2. Extracción de Dispositivo Intrauterino

En caso de considerar necesaria la extracción de un
Dispositivo Intrauterino por histeroscopia, existen dos
posibilidades:
a) Localización con el histeroscopio y extracción a ciegas

con una pinza prensora.
b) Localización y extracción con control visual mediante
un histeroscopio con vaina quirúrgica y pinzas
prensoras. Cualquiera de los dos procedimientos
acorta y facilita la extracción.
3. Cateterismos tubáricos
La utilización de vainas quirúrgicas de escaso calibre
permite la cateterización ambulatoria y selectiva de
ambas trompas. Las indicaciones principales son:
 Inseminación artificial.
 Transferencia embrionaria.
 G.I.F.T. (Transferencia intratubaria de Gametos)
 Perturbación selectiva.
 Cultivos endotubáricos.
 Liberación de adherencias y permeabilización
cornuales.
 Colocación de dispositivos intratubáricos (DIT).
 Faloscopia retrógrada.
4. Liberación de adherencias
Las adherencias mucosas o las musculares finas pueden
liberarse en el mismo acto diagnóstico con el bisel de la
óptica. Las adherencias fibrosas o musculares gruesas
requieren un instrumento cortante, ya sea mediante
cirugía convencional, resector o láser. En los cuadros
adherenciales extensos, el control ecográfico puede ser
aconsejable.

5. Reducción y ablación endometrial
La Ablación Endometrial consiste en la resección de todo
el endometrio (incluyendo la basal), desde el fundus
hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio. La
finalidad es evitar la extirpación del útero en aquellos
casos de hemorragia uterina en las que el tratamiento
médico haya fracasado.
La reducción endometrial consiste en la resección de
parte del endometrio, conservando generalmente la
mucosa peritubárica y fúndica o la mucosa ístmica. Esta
especialmente indicada en pacientes con hipermenorrea
o menorragias, que desean conservar su función
menstrual.
La biopsia endometrial previa a la intervención es
obligatoria para descartar la presencia de alteraciones
atípicas endometriales. La utilización de fármacos
frenadores del desarrollo endometrial antes de la cirugía,
facilita la ablación y aumenta su eficacia.
6. Polipectomías
Los pólipos endometriales son frecuentemente causa de
hemorragia uterina anormal. Por su constitución,
localización, base de implantación y tamaño, puede ser
difícil su extracción mediante legrado, siendo, sin
embargo, fácil con control directo endoscópico. No
obstante, si se utiliza el legrado para la extracción del
pólipo, ésta se facilita mediante la localización previa con
el histeroscopio. Una vez extirpado el pólipo debe
verificarse por histeroscopia que la extracción ha sido
completa.
7. Miomectomías
La miomectomía histeroscópica consiste en la extirpación
fragmentada de la porción intracavitaria del mioma. Los
miomas pediculados o sesiles son de fácil extracción con
muy buenos resultados. Los miomas submucosos suelen
complicar tanto la cirugía como los resultados, de modo
que conviene una valoración prequirúrgica adecuada y
una estricta selección de los casos. La propia cirugía
facilita la exteriorización de la parte intramural del
mioma, la resección debe continuarse hasta alcanzar el

nivel del endometrio normal adyacente, de esta manera
se reseca parte de la porción Intramural.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un tratamiento

previo con análogos que reduce el tamaño del útero y del
propio mioma, así como su vascularización,
exteriorizándolo y facilitando la cirugía.
Los fragmentos del mioma resecado deben recuperarse
con el fin de mejorar la visión y garantizar su estudio
histológico.
Esta especialmente indicada en pacientes con
sangramiento uterino anormal, infertilidad o dismenorrea
intensa.
8. Metroplastías
Dentro de las anomalías müllerianas el útero septo es la
única malformación que permite la posibilidad de
tratamiento histeroscópico. La sección del septo puede
efectuarse mediante cirugía convencional, resectoscopio
o láser. Es conveniente efectuar un tratamiento previo a
la intervención con fármacos frenadores del endometrio o
bien realizar la metroplastía durante la fase proliferativa
del ciclo, tiempo en que el endometrio es más delgado y
la vascularización menos desarrollada, con lo que se
consigue una mejor visualización de la cavidad uterina.
La intervención se realiza bajo anestesia general o
locorregional pudiéndose utilizar el control ecográfico
simultáneo para facilitar una resección más apurada. No
es necesario tratamiento postoperatorio alguno, bastando
un seguimiento a los dos meses con histerosalpingografía
o histeroscopia ambulatoria. La metroplastía
histeroscópica ofrece como principal ventaja evitar la
laparotomía, intentar antes del embarazo y reducir el
riesgo de adherencias pélvicas.
El interés de la técnica endoscópica radica

fundamentalmente en ser rápida, segura y tan eficaz
como las técnicas convencionales, reduciendo el tiempo
quirúrgico, la hospitalización y la morbilidad, suponiendo,

por tanto, ventajas tanto médicas como socio-
económicas.
Capítulo 4: Bibliografía
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