MINISTERIO DE DEFENSA – EJERCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE – SJAT)

GRADO ARMA/ESP APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:
DNI CIP
En actual servicio en:
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
AGRUP DE ART CRL
III DE GAC N° 501 ENERO – 2019
“FB”
Declaro qué por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el
monto correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el
beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía
Nacional del Perú y el Cuerpo de General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del
08 de octubre del 2009 a la(s) persona(s) que a continuación se indica (n).
LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO APELLIDO PAREN-
NOMBRES DNI FECHA DE EN EN
PATERNO MATERNO TESCO
NACIMIENTO LETRAS NUMEROS

(*) El personal REE consignara el periodo REE

CIEN POR
(**) Escribir todos los nombres TOTAL 100%
CIENTO
(***) Imprescindible para a evitar homonimia

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO

AREQUIPA

HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Firma: ......................................................

Post Firma:.....................................................

DNI: ......................................................

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El …………………………………………, da fe que el...............................................…………………

………………………………………………………………………………………………………. en mi
presencia ha leído, llenado y firmado el documento que antecede; lo que certifico para los
efectos legales pertinentes.

Arequipa,….…… de…………..……….……….. del 2,019

 CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

AREQUIPA, ..…….. DE…………DEL 2,019

Firma :.....................................................................
Post-Firma :.....................................................................
DNI :.....................................................................

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida
(Incluir referencias, parques, establecimientos, colegios, avenida, calles, plazas, etc.)

DIRECCION: _____________________________ DISTRITO: _____________________________

PROVINCIA: _____________________________ DEPARTAMENTO: _______________________

CERRITO LOS
CACERES H-17

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

AREQUIPA,…….. DE……………………….DEL 2,019