Seminario actualización

Integrantes:

Presentado a:

Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano.

Facultad de Ciencias Sociales

2019

DATOS GENERALES:

FECHA ATENCION:NOVIEMBRE 12 2019

1
NOMBRE Y APELLIDOS: Sofia Molina Suarez LUGAR Y FECHA NACIMIENTO :
2
bogota 6 junio de 1989 EDAD: 30 años SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Soltera

RELIGION: Catolica

NIVEL SOCIO ECONOMICO: Bajo NIVEL EDUCATIVO: Secundaria incompleta

OCUPACION : Trabaja

SEBGURIDAD SOCIAL: NUEVA EPS

TELEFONO:777557

ANTESDENTES DE SALUD :

PERSONALES: Intentos de suicidios

FAMILIARES: Madre diabetica, abuela con azheimer, hermana y sobrino con trastornos

mentales papa y hermano mayor alcoholicos , hermano menor conflictivo .

MOTIVO DE CONSULA:

Sofía paciente de 30 años la cuál reside con sus padres y 4 hermanos, desde la infancia

presentó problemas de comunicación y relación con los demás hasta el punto que sí alguien
extraño ingresaba a su casa se metía debajo de la cama, igualmente con pensamientos de ser

mala y querer quitarse la vida, Los problemas psicológicos eran tan agudos que se creó un

embarazo falso, en su infancia trabajaba y su jefe quiso abusar de ella apagada anímicamente

que cree que en todo lo que hace se burlan de ella cayendo también en el alcohol, anorexia,

impulsiva y homosexualismo.
SITUACION ACTUAL:

Sofía presenta conductas de evitación y escape ante relaciones sociales. Se siente totalmente

incapaz de mirar a los ojos, Es una persona alcohólica presenta conductas impulsivas auto y

heteroagresivas, mantiene un ánimo bajo, es una persona ansiosa, homosexual egodistonica

por temporadas presenta episodios de anorexia restrictiva y otros episodios bulímicos con

vómitos provocados.

Vive con 9 miembros de la familia el padre es ausente ante las situaciones de la familia, la

mama padece de trastornos mentales igual que su hermana y su sobrina un hermano

alcohólico el otro desempleado y su hermano menor de 16 años conflictivo rebelde con barias

expulsiones del colegio y su abuelo materno sufre de Alzheimer.

Abusada sexualmente por parte de su jefe, ha tenido varios ingresos a la unidad de Agudos del

H. los ingresos han sido causados por intentos de homicidios

Según el examen médico presenta precaución excesiva, es una persona tímida, desconfiada, es

una paciente que no responde a la estimulación visual por parte del entrevistador, no presenta

concentración en las tareas presentadas por el entrevistador no posee focalización en uno o

varios objetos determinados, a la orientación responde positivamente a su nombre, edad,

conoce los motivo de consulta conoce perfectamente las generalidades de su historia de vida

En el aspecto de orientación, respondió positivamente a todos los ítems

En el aspecto de conciencia responde un 50% positivamente, es una persona que logra

ubicarse en tiempo y lugar.

SEMIOLOGIA DEL EXAMEN MENTAL

Porte y Actitud

Aspecto Observaciones

físico

Vestimenta No mantiene un cuidado de su

ropa está sucia

Higiene Inadecuado no hay habito de aseo

corporal diario

Posturas

Mirada y Su mirada siempre esta fija al

expresión pecho para no tener contacto

facial visual

Constitución Inquieta, preocupada, temerosa

corporal

Actitudes SI NO Observaciones

Precaución X Esta alerta hacia las

excesiva personas en todo

momento, por temor a

que le ocasionen daño

Precaución X No manifiesta ninguna

acorde de la medida que se asemeje a

realidad la realidad

Indiferencia X No muestra indiferencia

respecto al tema

Comportamient SI N
o O

Seductor X

Tímido X

Agresivo X

Burlón X

Desconfiado X

Arrogante X

Colaborador X

Atención

EXPLORACIIO SI N Observaciones

N O

Responde a la X No levanta la mirada

estimulación visual siempre con

por parte del conducta de

entrevistador evitación y

ausentismo

Responde a la X Si responde

estimulación expresándose de

auditiva por parte manera negativa de

del entrevistador ella misma

Orientación

Focalización en uno o

varios objetos

determinados

Voluntaria __X__; involuntaria ____; Nula _____

SI _____; NO ___X___

Concentración en las

tareas presentadas por

el entrevistados

SI _____; NO __X____

Tiempo de

Concentración

Minutos _____; Segundos ______

Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los

demás:

Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse

en ninguno:

Ausencia de

Atención

SI __X___; NO ______

ORIENTACION

Autosiquica ( SI NO Alopsiquica ( SI NO

orientación en orientación

persona) Temporo/Espacial)

Conoce su X Sabe que X

nombre día/mes/año esta

Conoce su edad X Conoce en qué lugar X

se encuentra en este

momento

Conoce las X Sabe quiénes son las X

generalidades de personas que están a

su historia de vida su alrededor

Conoce las X Sabe cómo llego al X

razones por las lugar de consulta

que llego al lugar

de consulta

Conoce su X Conoce donde queda X

ocupación y su lugar de

profesión residencia

Su personalidad X Sabe en qué ciudad y X

es acorde a su país se encuentra

historia de vida

CONCIENCIA

Exploración SI NO

Se encuentra despierto/ alerta X

Muestra signos de sueño X

Responde a estímulos externos X

visuales

Responde a estímulos externos X

auditivos
Responde a estimulo externos X

táctiles

Tiene respuestas conductuales ante

la estimulación

Tiende a quedarse dormido X

fácilmente

Se siente como cuando está a punto X

de quedarse dormido

constantemente

Logra ubicarse en tiempo y lugar X

Logra mantener la concentración X

Tiene contacto con el entorno X

Exploración Observaciones

Emoción que Presenta estado de

expresa en el ánimo, decaído

momento malestar y miedo

Situación que Desde su infancia

desencadeno el

estado de animo
Momento en el que Al ser abusada

se intensifica su sexualmente

estado de animo

Pensamiento Pensamiento de ser

asociados a su mala persona

estado de animo

Afectividad

✓ Expresiones faciales: Alegría_____Tristeza__X____Desespero____

Otros: _______________________________

✓ Las experiencias concuerdan con el afecto: SI___ NO:_X__

✓ Conductas

observables:___________________________________________________________

_______________________

Exploración SI NO

El afecto es adecuado con respecto al estímulo X

desencadenante

Las manifestaciones afectivas coinciden con la X

vivencia del sujeto

Las manifestaciones afectivas coinciden con la X

situación ambiental en la que se encuentra

La expresión afectiva coinciden con el contenido X

ideatorio

Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos X

El sujeto se muestra temeroso o inhibitorio X

El sujeto irrumpe en llanto o forma súbita

El sujeto es incapaz de experimentar placer en X

situación que normalmente producen placer

Llanto persistente X

Exagerado sentimiento bienestar inadecuado a la X

situación

Incremento de la actividad psicomotora X

Sentimientos inusuales de autosuficiencia X

Sentimientos desagradables de peligro amenazas a X

situaciones irreales

Sentimientos desagradables de peligro amenazas a X

situaciones reales

Sensación de indefensión x

Incapacidad para percibir la realidad a la situación x

amenazante

Sentimiento de miedo, temor, y aprehensión x

Sentimiento de temor a morir miedo o enloquecer x

PENSAMIENTO

Exploración SI NO

Expresa que ha sentido que otra persona quiere x

incomodarlo molestarlo o están en su contra

Expresa que tiene algún poder, don o habilidad x

especial

Expresa que siente que está destinado a conseguir x

grandes metas

Presenta fuga de ideas x

Cambia de oración sin terminar la anterior x

Lentitud al responder las preguntas al evaluador x

Interrupción del discurso antes de terminar la idea x

Discurso impreciso x

Discurso superficial x

Discurso lleno de divagaciones evasivas y detalles x

sin importancia

Logra comunicar lo que desea x

Orden y relación entre las ideas que expresa x

Discurso entendible X x

Se presentan palabras sueltas

Construye oraciones X

Repite de manera monótona palabras X

Repite de manera monótona frases X

Expresa que los demás están gobernados por seres X

fuerzas u objetos poderosos

Expresa estar bajo la influencia de seres y fuerzas u X

objetos poderosos

Expresa que sus pensamientos son escuchados por X

los demás

Creencias de que es engañado X

Se atribuye patologías inexistentes X

Expresa tener menos habilidades y capacidades que X

en las que realidad posee

Negativismo sobre su futuro X

Se culpa de las dificultades de los demás X

Presenta ideas repentinas acompañadas de temor X

Le da característica a objetos inanimados X

MEMORIA

Exploración SI NO

Recuerda su nombre X

Recuerda que le sucedió horas antes de la x

entrevista

Recuerda lo que sucedió minutos antes de la x

entrevista

Recuerda que hizo durante el día x

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta x

Recuerda las actividades que realizo el día anterior x

Recuerda e identifica los objetos alrededor x

Recuerda e identifica las personas alrededor x

Recuerda lo que reproduce en la entrevista de x

manera inmediata

Recuerda los datos de su infancia X

Recuerda los datos de su juventud X

Recuerda los datos de su adultez X

Hasta que edad recuerda <8

Evoca información presentada casi de inmediato X

Tiene un incremento en capacidad de X

memorización registrar evocar mantener

Memoriza sin seguir reglas x

Disminución de la capacidad de memorizar X

Ausencia total de la capacidad de memorizar X

Recuerda los sucesos antes del trauma X

Recuerda los sucesos después del trauma X

Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió X

el trauma

Olvido por completo el periodo en el que ocurrió el X

trauma

Olvido de algunos sucesos ocurridos en el periodo X

del trauma

No recuerda sucesos por consecuencias X

emocionales

Incapacidad para recordar toda la historia de vida X

Recuerdos falsos sobre experiencia pasadas X

Afirmación falsa de haber experimentado algo por X

segunda vez o repetidas veces

Afirmación falsa de haber conocido a alguien X

SUEÑO

✓ Tiene algún ritual antes de dormir: SI___ NO:_X__

✓ Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: SI___ NO:___

✓ Disminución en la capacidad discriminación sensorial: SI___ NO:___

✓ Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 Minutos____ 1 hora____

mas__X___

✓ Pesadez en ojos y bostezos: SI___ NO:_X__

✓ Disminución en las reacciones: SI___ NO:___ otras: SI___ NO:___

✓ Dificultad para quedarse dormido: SI_X__ NO:___

✓ Disminución en la cantidad total del sueño: SI_X__ NO:___

✓ Presenta interrupciones constantes del sueño: SI_X__ NO:___

✓ Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que se haya concluido: SI___

NO:___

✓ El sueño es reparador: SI___ NO:_X__

✓ Exceso de sueño (sensación y duración de sueño) : SI___ NO:_X__

✓ Aparición del en hora inapropiadas: SI___ NO:X___

✓ Insomnio: menos de 3 semanas: ______ más de 3 semanas__X___

 ✓ Perdida de necesidad del sueño: SI_X__ NO:___

✓ Tiende a quedarse dormido durante el día: SI___ NO:_X__

✓ Presenta sobresaltos en medio del sueño: SI___ NO:_X__

✓ Presenta movimientos bruscos o violentos: SI___ NO:_X__

✓ Despierta con confusión: SI___ NO:_X__

✓ Presenta sonambulismo: SI___ NO:_X__

✓ Tiene pesadillas: SI___ NO:_X__

✓ Se despierta horrorizado: SI___ NO:_X__

✓ Incontinencia urinaria durante el sueño: SI___ NO:__X_

✓ Se despierta por afecciones físicas: SI___ NO:_X__

LENGUAJE

COMPRENSION DEL

LENGUAJE

Muéstreme su nariz

Muéstreme su oreja izquierda

Muéstreme mi lápiz

Quítese su saco

Mire el techo

Muestra la puerta

Toque su oreja izquierda con

la mano derecha

Tome este lápiz y toque mi

reloj

Exploración SI NO

Identifica los sonidos que X

percibe

Interpreta los sonidos X

Comprende el significado de X

las palabras

Comprende las oraciones X

Comprende palabras X

correspondientes

Sustitución de los acentos x

habituales

Dificultad en la emisión y el X
encadenamiento de los

fonemas

Dificultad para encontrarlas X

palabras adecuadas

Discurso incoherente x

Distorsiones de las palabras x

Inversión y desplazamiento x

fonemas

Omisión de palabras en el X

discurso

Utilización de palabras x

inapropiadas

Ausencia completa del habla X

Repetición de dos o más x

palabras

Repetición de la última x

palabra pronunciada

Repetición de frase completa x

Dificultad para articular x

apropiadamente las palabras

SENSOPERCEPCION

ILUCIONES SI NO

¿Estando despiertos ha visto X

cosas deformadas?

ALUCINACIONES

VISUALES

¿Ha tenido visiones que solo X

usted ve?

ALUCINACIONES

AUDITIVAS

¿Ha escuchado voces que le X

hablan?

OTRAS

¿Ha sentido olores extraños o

feos que otros no huelen?

¿Ha sentido cosas raras en su

cuerpo como si lo tocaran o

movieran no habiendo nadie

presente?

Hipótesis diagnostica:

La paciente presenta un alto grado de dificultad para concentrarse, problemas para conciliar el

sueño, evita las personas, los que nos lleva a pensar que pudo haber vivido un episodio

traumático y estemos frente a un caso de trastornos depresivos o un estrés postraumático

teniendo en cuenta que estos síntomas están especificados para esta patología en el DSM

pag,167.

Sumado a los síntomas anteriores encontramos que la paciente sufre de recurrentes

alucinaciones auditivas y visuales, delirios de maldad y negativismo hacia ella misma y su

futuro, es un síntoma identificador de un trastorno de esquizofrenia según el DSM pág. 54.

Por otra parte, presenta timidez, inseguridad en sus relaciones sociales, se cree una persona

mala y se castiga por ello, además presenta sintomatología y episodios suicidas los indica un

posible trastorno de la personalidad limite, teniendo en cuenta los síntomas descritos en el

DSM pág., 364.

El nivel de aislamiento social de la paciente, el evitar cualquier tipo de contacto con su

entorno, además de sus dificultades para socializar y el evitar cualquier contacto con las

personas nos lleva a pensar en la presencia en la paciente de una fobia social según DMS pag,

132.

Bibliografía

● Alvis Alzamora Carol, Castiblanco Pérez Víctor Danilo, Morales Bertel Amaury José,

2012, Protocolo examen estado mental 2012 semiología psiquiatría. UNIVERSIDAD

BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA 15 de Noviembre 2012.

https://es.slideshare.net/AmauryBertel/protocolo22-signed
Asociación Americana de psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios

diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA, Asociación Americana de psiquiatría.

Recuperado de http://www.eafit.edu.co/ninos/reddelaspreguntas/Documents/dsm-v-guia-

consulta-manual-diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf