REVASCULARIZAÇÃO

DO MIOCÁRDIO

JACKELINE SANTOS C53JIF0

PROFº MARION VECINA
 CORAÇÃO

◼ O coração é a bomba propulsora que faz todo o

aparato circulatório funcionar de forma contínua.
Ele é subdividido em quatro câmaras: dois átrios
e dois ventrículos.
 IRRIGAÇÃO DO MIOCÁRDIO

◼ A coronária esquerda se inicia como um tronco e recebe o nome de tronco de coronária esquerda, que
se bifurca em ramo descendente anterior e ramo circunflexo. O ramo descendente anterior corre por
sobre o sulco interventricular anterior e emite seus ramos chamados de diagonais que correm por
sobre a parede lateral do ventrículo esquerdo. A artéria descendente anterior também emite ramos
chamados de septais = irrigam o septo interventricular, irriga também a parede anterior e a ponta do
ventrículo esquerdo. A artéria circunflexa corre no sulco atrioventricular, emite ramos marginais e irriga
a parede posterior, lateral e parte da parede inferior do ventrículo esquerdo.
◼ A coronária direita corre sobre o sulco atrioventricular a direita, emite ramos marginais que irrigam a
parede lateral do ventrículo direito, ramo descendente posterior que irriga o septo interventricular e
ramo ventricular posterior que irriga a parede posterior do ventrículo esquerdo.
◼ A doença cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentação, a doença arterial
coronária, permanece como uma das principais doenças do século 21 por sua morbidade e
mortalidade.
◼ No Brasil, dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)
mostram que a causa cardiovascular corresponde a perto de 30% das causas de morte.
◼ A DAC é o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio no tecido miocárdico quando a
capacidade do leito arteriolar de dilatar-se para aumentar a perfusão miocárdica em situações de
estresse está insuficiente, isso acontece, principalmente, pelo processo de aterosclerose.
◼ Apesar das inúmeras alternativas para o tratamento da doença arterial coronariana, a
revascularização do miocárdio é uma opção com indicações precisas de médio à longo prazo, com
bons resultados, proporcionando a remissão dos sintomas de angina e contribuindo para o aumento
da expectativa e melhora da qualidade de vida dos pacientes com doença coronariana.
 AS INDICAÇÕES PARA A REVASCULARIZAÇÃO
 
◼ A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é a terapia recomendada para pacientes com
lesão ≥ 50% em tronco de coronária esquerda (TCE)
◼ A cirurgia de revascularização é recomendada para pacientes com lesões ≥ 70% em 3 coronárias
maiores ( com ou sem envolvimento da descendente anterior – DA), ou com lesão proximal de
DA associada a lesão de outra coronária.
◼ A angioplastia percutânea ou a cirurgia de revascularização são recomendadas para
sobreviventes de morte súbita cardíaca, presumidamente causada por isquemia miocárdica,
associada a lesão ≥ 70% em coronária maior.
◼ Nenhuma das estratégias de revascularização deve ser indicada para pacientes com estenoses
coronárias que não sejam hemodinamicamente significantes, e/ou que envolvam somente a
coronária direita, a artéria circunflexa, ou uma área pequena do miocárdio viável.

◼ Boletim Cientifico SBCCV - Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Ano: 2012

 A CIRURGIA

◼ Com o paciente sob anestesia geral, o cirurgião

cardíaco faz um corte no centro do tórax e serra
longitudinalmente o esterno (esternotomia
mediana). O coração é resfriado, ao mesmo tempo
em que uma solução preservativa é injetada nas
artérias. Esta solução, chamada de "cardioplégica",
tem por objetivo minimizar a possibilidade de lesões
induzidas por um período de fluxo sanguíneo
reduzido durante a cirurgia. Assim antes de iniciar-se
o "bypass" instala-se a circulação extracorpórea,
desta forma, é possível parar o coração e realizar as
delicadas suturas dos enxertos.
◼ Historicamente, atribui-se a Ludwig Rehn a primeira operação com
sucesso do coração, fato ocorrido na Alemanha em 1896.
Entretanto, permanecia como desafio a correção de defeitos
intracardíacos. Os pesquisadores passaram a dedicar seus estudos
para obter um dispositivo que permitisse uma parada
cardiorrespiratória temporária, sem provocar o óbito no paciente.
Assim, foi desenvolvido um sistema ”coração-pulmão artificial”
chamado de CEC (circulação extracorpórea), que em 1953 permitiu
que John Gibbon realizasse a primeira operação com sucesso Ludwig Wilhelm Carl Rehn 1849-1930
utilizando a CEC.
◼ O sistema CEC é composto basicamente por duas porções: a
respiratória e a motora.

John Heysham Gibbon Jr. 1903-1973

 CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
◼ A respiratória é formada pelos oxigenadores, com a função de oxigenar o sangue.
◼ O primeiro oxigenador é o oxigenador de bolhas, no qual o sangue venoso entra em contato com uma
coluna rica de oxigênio e se torna arterializado por meio deste “borbulhamento” com o gás. O sangue
previamente venoso e rico em gás carbônico se torna rico em oxigênio e bolhas. Para ser devolvido ao
organismo, o sangue deverá estar livre de bolhas, evitando a embolia.
◼ Na tentativa de simular a troca gasosa, foram desenvolvidos os oxigenadores de membrana , no qual uma
membrana de polipropilene contendo microporos separa o sangue do compartimento gasoso, e por meio
de um alto diferencial pressórico entre os dois compartimentos, passa a ocorrer a troca gasosa por um
mecanismo de difusão.
◼ A motora é formada por um conjunto de roletes mecânicos, que tem como função impulsionar o sangue
arterializado pelos oxigenadores de volta ao organismo. Ela exerce a função de bomba até então executada
pelo coração, porem diferente do fluxo sanguíneo gerado pelo coração, esse sistema irá gerar um fluxo
continuo e não pulsátil.
◼ Um dos elementos chaves do sucesso em longo prazo na cirurgia de revascularização miocárdica é a
escolha do conduto ideal. Análises, tais como do estado nativo das artérias coronarianas, das
co-morbidades, da apresentação clínica e possibilidade de competição de fluxo, são importantes na
escolha do enxerto a ser utilizado.
◼ Os condutos mais usados são artéria torácica interna esquerda (ATIE) (mamária); artéria torácica
interna direita (ATID); artéria radial (AR); artéria ulnar (AU); artéria gastroepiplóica (AG); artéria
epigástrica inferior (AEI) e veia safena magna (VS).
◼ As pontes de veia safena foram consideradas como condutos vasculares ideais na revascularização do
miocárdio, por serem de fácil remoção e preparo, além de existirem em extensão suficiente para a
realização de múltiplos enxertos.
◼ Entretanto, na evolução tardia, passou-se a observar com preocupação a degeneração aterosclerótica
ou oclusão nas pontes de veia safena após o décimo ano, seu emprego em pacientes jovens tornou-se
preocupante.
◼ A artéria torácica interna (ATI) foi empregada de modo sistematizado a partir de 1998. Em seu início
era reservada quase que exclusivamente para pacientes sem veias safenas adequadas, ou para
pacientes jovens com lesão uniarterial. A partir da década de 70, a artéria torácica interna firmou-se
como um excelente enxerto alternativo na revascularização do miocárdio.

◼ DALLAN, Luís Alberto et al . Revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Rev Bras Cir
Cardiovasc,  São Paulo ,  v. 13, n. 3, p. ,  July  1998
 Os condutos devem ser escolhidos, levando-se em consideração:
◼ 1)comprimento necessário para atingir a artéria desejada;
◼ 2) um diâmetro interno em torno de 2-3mm;
◼ 3) uma boa relação entre o diâmetro da artéria nativa e o conduto a ser utilizado 1:1 a 1:2;
◼ 4) espessura da parede do conduto <1mm e livre de placas de ateroma, calcificação ou fibrose;
◼ 5) conduto pediculado (in situ) e que possua permeabilidade > 80% em 10 anos.

 
Diretrizes da cirúrgia de revascularização miocárdica valvopatias e doenças da aorta. Arq. Bras. Cardiol. vol.82  suppl.5 São
Paulo Mar. 2004
 COMPLICAÇÕES

◼ Algumas complicações respiratórias são relacionadas especificamente com determinadas intervenções

anestésicas ou cirúrgicas, tais como Lesão Pulmonar Aguda (LPA) após circulação extracorpórea,
pneumotórax causada por barotrauma ou trauma cirúrgico, edema pulmonar por pressão negativa após
obstrução de vias aéreas durante respiração espontânea e pneumonia aspirativa.
◼ A anestesia geral após sua indução, ocorre diminuição da capacidade residual funcional (CRF), formação
de atelectasias nas porções dependentes dos pulmões e alterações significantes dos movimentos do
diafragma.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA

◼ Modalidade volume controlado ou ventilação com pressão controlada (PCV)

◼ Recomenda-se a utilização de volume corrente de 6mL/kg de peso predito
◼ A utilização do PEEP ao redor de 5 cmH2O
◼ Recomenda-se FiO2 capaz de manter a SpO2 maior que 94%.

◼ Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-239
 O DESMAME DA VM

◼ Recomendação: A retirada da VM deve ser gradual, podendo ser realizada a pressão de suporte (PSV).
◼ Deve-se progredir o desmame quando o paciente apresenta-se hemodinamicamente estável,
equilibrado do ponto de vista hidroeletrolítico, com analgesia adequada e nível de consciência
suficiente para o controle ventilatório.

◼ Os critérios utilizados para extubação são: frequência respiratória <25 ipm, PaO²/FiO²>200, PaCO²
entre 35 e 45mmHg, pressão inspiratória máxima >25cmH²O, respiração espontânea, presença de
reflexos protetores de vias aéreas, obediência a comando verbais simples, SpO²>90%.

◼ AULER JUNIOR, José Otávio Costa et al . Ventilação mecânica no intra-operatório. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v.
19, n. 3, p. 393-398,  Sept.  2007 .  
 PRÉ-OPERATÓRIO

◼ A fisioterapia pré-operatória em cirurgia cardíaca inclui :

◼ Avaliação funcional
◼ Orientação dos procedimentos a serem realizados e a relação destes com a capacidade respiratória para
recuperação do paciente
◼ Treinamento muscular inspiratório
◼ Além de verificar possíveis riscos de complicações respiratórias no pós-operatório.

◼ ARCÊNCIO L, et al. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc.,
Ribeirão Preto, 2008, 23(3):400-410.
 PÓS-OPERATÓRIO

◼ Realizar higiene brônquica, o estimulo a tosse vem

sendo empregado como técnica de higiene brônquica.
◼ Exercícios respiratórios para expansão pulmonar,
temos os inspirômetros de incentivo , CPAP, BIPAP,
RPPI (respiração com pressão positiva intermitente)
◼ Mobilização articular
◼ Deambulação

◼ ARCÊNCIO L, et al. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia

cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev. Bras. Cir.
Cardiovasc., Ribeirão Preto, 2008, 23(3):400-410.
 REFERÊNCIAS

◼ http://www.centrodocoracao.com.br/docs/ARTIGOS/arquivo_752012080336.pdf
◼ Cesar LA, et al. Diretriz de Coronária Estável. Rev. Soc. Bras. Cardiologia, Rio de Janeiro, v.103, n.2, supl. 2, August 2014.
◼ Costa et al. Riscos cardiovasculares em lesões coronarianas críticas: mito ou realidade?. Int. J. Cardiovasc. Sci. 2016;29(5):378-384
◼ Boletim Cientifico SBCCV - Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Ano: 2012
◼ Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: rotinas clinicas. 3.ed. Barueri: Manole, 2010
◼ http://sociedades.cardiol.br/socerj/
◼ Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica valvopatias e doenças da aorta. Arq. Bras. Cardiol. vol.82  suppl.5 São Paulo Mar. 2004
◼ DALLAN, Luís Alberto et al . Revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Rev Bras Cir Cardiovasc,  São Paulo ,  v.
13, n. 3, p. ,  July  1998
◼ Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-239
◼ AULER JUNIOR, José Otávio Costa et al . Ventilação mecânica no intra-operatório. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 19, n. 3, p. 393-398,  Sept. 
2007 .
◼ ARCÊNCIO L, et al. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., Ribeirão Preto,
2008, 23(3):400-410.