Exploración neurológica
M.M. O´Callaghan**, M.A. Aracil*
*Servicio de Neurología. Hospital Sant Joan de Déu. CIBERER. Barcelona. *Centre de Desenvolupament i Atenció Precoz “Baula”.
Hospitalet de Llobregat
HISTORIA CLÍNICA
El análisis de la patología neuropediátrica pasa por aceptar que el cere-
bro del niño va a responder con una diferente expresividad en función de cri-
terios cronológicos, basados en las diferentes etapas madurativas cerebrales.
ANAMNESIS
La puesta en marcha de la anamnesis en neuropediatría requiere un
orden preestablecido, fundamentalmente para evitar olvidos no intenciona-
dos que obligarían a una ampliación posterior y lo que es más importante,
para así unificar la recogida de datos que permitirá contar con la misma sis-
temática en todas las historias.
Debe incluir los siguientes apartados: el motivo de consulta, los ante-
cedentes familiares, los antecedentes personales, los antecedentes pato-
lógicos, la conducta y la escolarización y evaluación cognitiva, para luego
iniciar la exploración neurológica propiamente dicha.
Motivo de consulta
Es muy importante de entrada dejar hablar a los padres para que
puedan expresar, espontáneamente y sin sentirse presionados, el problema
que les ha llevado a consultar con el pediatra.
De este primer paso no sólo obtendremos la información necesaria sobre
el motivo de consulta sino que también podremos empezar a intuir el grado
de preocupación que el problema del niño genera en los padres.
Otro aspecto importante a reseñar en este apartado es si la decisión de
acudir a nosotros ha sido por iniciativa propia o ha sido aconsejada por ami-
gos, familiares, cuidadores, guardería, escuela o por otro profesional de la
medicina. En este último caso se ha de intentar evitar que el diálogo con los
padres se limite a la información de lo que les han dicho otros médicos y se
ha de huir de la comunicación con tecnicismos.
Si aportan exámenes complementarios realizados previamente se deja-
rán siempre para el final de este apartado pues el querer de entrada ver qué
estudios aportan no sólo puede crear más ansiedad en los padres sino que
puede llevar al médico a confusiones en la historia narrada por los padres
y llegar a hipótesis diagnósticas precipitadas y subjetivas.
El pediatra en este primer contacto ha de mostrar a los padres que tiene
interés por su hijo y que está dispuesto a otorgarles la escucha y el tiempo
que sean necesarios.
Antecedentes familiares
Debemos facilitar un ambiente relajado para que los padres puedan
recordar y también comunicar otros antecedentes que les puedan producir
reparo (ejemplo: drogadicción, enfermedades psiquiátricas, retrasos men-
tales, consanguinidad, abortos previos en la pareja o en la familia…).
La realización de un árbol genealógico que incluya varias generacio-
nes tiene especial relevancia ante la sospecha de un trastorno neuroló-
gico pues muchas patologías de este campo vienen genéticamente con-
dicionadas y nos ayudará a situar al niño en el lugar de la fratría y conocer
el resto de miembros del núcleo familiar.
Respecto al aspecto social del niño cabe resaltar el número de perso-
nas que conviven en el domicilio, la situación laboral y el período de tiempo
que habitualmente pueden dedicar a la convivencia familiar y por tanto su
implicación en el proceso de formación educacional del niño.
Es importante poder seleccionar los antecedentes que son relevantes
en relación al trastorno que motiva la consulta.
Antecedentes personales
• Antecedentes gestacionales, perinatales y neonatales: embarazo
(controles clínicos, ecografías, serologías TORCH, screening y amnio-
centesis) así cómo vivieron los padres el embarazo (si fue bien tolerado,
si la madre notaba los movimientos fetales…), parto (eutócico, distó-
cico), test de Apgar, maniobras de reanimación, medidas antropomé-
tricas neonatales, screening neonatal, problemas durante los primeros
días de vida, ingresos hospitalarios, rechazo de la alimentación, difi-
cultades de mantener ritmos (sueño-vigilia).
• Alimentación: lactancia materna o artificial, succión-deglución ade-
cuada, buenas tolerancias a las diferentes formas de alimentación
(triturados, sólidos), dentición e inicio de la masticación, capacidad de
utilización de los cubiertos y habilidad para beber en vaso. Debe con-
siderarse el rechazo, la intolerancia o alergia a los diversos grupos de
alimentos (hidratos de carbono, proteínas).
• Sueño: en las diferentes etapas del niño las características del sueño
varían. En el período neonatal y los primeros meses de vida los ritmos
vigilia-sueño están en relación a la lactancia. A los cinco meses de edad
el patrón del sueño en el EEG es similar a la del adulto. Es a partir de
este momento cuando el período más largo de sueño tiene que ser noc-
turno. La capacidad de conciliación del sueño sólo o acompañado, la
necesidad del contacto con la madre, los hábitos (horario, solo en su
habitación o en la de los padres) pueden hacernos sospechar en posi-
bles problemas emocionales.
Respecto a la calidad del sueño se han de tener en cuenta los des-
pertares frecuentes y la capacidad de reconciliación del sueño por sí
mismo o precisando el acompañamiento.
Otros trastornos ya conocidos son las parasomnias: mioclonias del sueño
en el lactante, los terrores nocturnos (entre los 2-4 años), el sonambu-
lismo en el niño mayor.
• Desarrollo psicomotor: se realiza la valoración mediante las manio-
bras habituales y las escalas o tests correspondientes (Llevant, Brunet-
Lézine, Denver y Bayley).
Antecedentes patológicos (no sólo los propiamente neurológicos)
Escolarización y nivel cognitivo
Es conveniente indagar si el nivel de escolarización es adecuado para
la edad cronológica y si mantiene un buen ritmo y/o presenta dificultades en
los aprendizajes. Nos es de gran ayuda la aportación por parte de los padres
de los informes escolares y tests realizados por psicólogos o pedagogos.
Conducta y colaboración
Al finalizar la anamnesis el pediatra debería haber obtenido suficiente
información para poder elaborar una hipótesis que permita polarizar el exa-
men en una dirección determinada, pero también habrá creado un clima de
confianza con los padres y obtenido un conocimiento de su funciones y
capacidades psicológicas.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Se realiza a través de la relación directa entre el pediatra y el niño, siem-
pre se hará teniendo en cuenta los datos obtenidos durante la anamnesis,
de forma que dentro del examen general se analizarán con mayor deteni-
miento los signos que confirmen o descarten la sospecha inicial. 11
 Para obtener la colaboración del niño, que sólo en ocasiones cola-
bora activamente, el médico se ve obligado a buscar alternativas que per-
mitan valorar determinadas funciones (por ejemplo: tapar un bolígrafo, botar
una pelota para examinar el cerebelo).
Cuanto más pequeño es el niño más importante es poner en marcha
mecanismos de aproximación afectiva, ofreciéndole juguetes y permitiendo
que en todo momento se sienta acompañado de sus padres.
Exploración del recién nacido a término (primer mes de vida)
En el período neonatal particularmente los instrumentos formales de
la exploración neurológica contribuyen relativamente poco y un par de manos
calientes y seguras son mucho más útiles que un martillo de reflejos.
El examen neurológico del recién nacido, a no ser que lo exija una situa-
ción de urgencia relacionada por embarazo de riesgo o un parto distócico
y que precise un tratamiento precoz, es mejor realizarlo después de 72 horas
de vida.
La observación del comportamiento espontáneo y provocado propor-
cionará mucha información acerca del estado funcional de su sistema ner-
vioso: la actitud, la placidez/inquietud, la simetría de los movimientos, la pos-
tura, el tono corporal y la adaptabilidad al ser manejado.
Para ello tenemos que tener en cuenta aspectos ambientales: lugar,
luz, temperatura, ruidos… donde se realiza la exploración así como los esta-
dos fisiológicos del recién nacido: antes o después de la alimentación,
estado de alerta, somnolencia… Las conductas como el llanto continúo no
consolable, la irritabilidad, la excesiva somnolencia son estados que difi-
cultan una exploración neurológica de calidad.
No se tiene que olvidar la postura ya que debe valorarse tanto en posi-
ción supina como en prona.
Los reflejos primarios o arcaicos son las competencias que muestra
todo recién nacido de la especie humana, su presencia o ausencia nos
podrán en alerta en futuras exploraciones para valorar el desarrollo de las
funciones, ya que deberán desaparecer antes de que el correspondiente
movimiento voluntario tenga lugar (reflejo de succión-deglución a la masti-
cación y a la alimentación autónoma, el reflejo de prensión palmar al desa-
rrollo de la función manipulativa, la marcha automática y el apoyo plantar
propositivo a la deambulación autónoma).
El examen debe empezarse por la cabeza: forma, asimetrías, percu-
sión, suturas, fontanela, implantación del pelo. La medición del perímetro
cefálico se recomienda dejar para el final ya que es molesto para el recién
nacido y suele provocar llanto lo que podría invalidar el resto de la explo-
ración.
Del examen de la cara es esencial la exploración de los ojos. La aper-
tura de los ojos se provoca colocando la cabeza en posición vertical. Se han
de valorar los movimientos oculares espontáneos y provocados mediante
el vaivén cefálico (ojos de muñeca), los movimientos ondulantes (es normal
una leve disociación de la postura de los globos oculares en plano hori-
zontal), el reflejo de la ventana o del giro a la fuente de luz y los reflejos pupi-
lares. Movimientos anormales de los ojos, posición en sol poniente, estra-
bismos fijos, reflejos pupilares asimétricos pueden ser signos precoces de
una patología de base (crisis óculogiras, hidrocefalia, accidentes hipoxico-
isquémicos, enfermedades metabólicas…). Si se dispone de oftalmoscopio
se inspeccionará el reflejo rojo y se descartará la presencia de cataratas
congénitas.
La morfología de la cara, la expresión de la cara (facies hipomímica),
la existencia o no de asimetrías, las características de las cejas, las hendi-
duras palpebrales, los párpados retraídos, la forma de la nariz, la inspec-
ción de la cavidad oral (paladar ojival, fisuras palatinas) y de la boca (filtrum
largo, labios finos, boca en carpa, protusión lingual), la microretrognatia,
la forma e implantación de los pabellones auriculares y la presencia de fosi-
tas o apéndices preauriculares, pueden orientarnos hacia un fenotipo nor-
mal o especial que se irá definiendo con la edad.
Los reflejos primarios a valorar son el reflejo de succión, reflejo de los
puntos cardinales, el reflejo glabelar y el nociceptivo.
Respecto al examen del cuello debe explorarse su morfología (pteri-
gium colli, cuellos cortos, pliegues nucales redundantes) así como su movi-
12 lidad y posibles asimetrías posturales (persistencia de lateralización cefá-
lica debido a la postura fetal con la cabeza ladeada, palpación de hema-
tomas o contracturas congénitas del esternocleidomastoideo).
Del tórax y abdomen se valorará su morfología (palpación de claví-
culas, tórax campaniforme, mamilas muy separadas y/o invertidas, presen-
cia de visceromegalias…). La palpación de la columna vertebral en decú-
bito prono es útil para comprobar su integridad, permite ver la respuesta del
recién nacido a la estimulación sensorial y ser un preámbulo de la explo-
ración de los reflejos de incurvación del tronco además de descartar la pre-
sencia de senos pilonidales o fositas sacras (posibles espinas bífidas ocul-
tas).
Aprovecharemos este momento para inspeccionar la piel: la coloración,
la presencia de estigmas cutáneos: mancha de Baelz, manchas café con
leche, manchas acrómicas, zonas de hiper/hipopigmentación, angiomas, la
aparición de vesículas de predominio en extremidades inferiores (Inconti-
nentia pigmenti) y la hiperlaxitud cutánea o piel redundante.
Hay que fijarnos en si existen asimetrías posturales y valorar el tono
axial del recién nacido a través de diversas maniobras como colocar al niño
en posición prona sosteniéndole con una mano bajo el vientre y dejando
que sus piernas pendan libremente y la maniobra de llevar a la posición sen-
tada (pull-to-sit).
Los reflejos primarios más relevantes son el reflejo de Moro, el reflejo
tónico-asimétrico del cuello, el reflejo de Gallant y el reflejo de endereza-
miento.
Respecto a las extremidades es fundamental en un primer momento
pararnos a observar la actitud postural y los movimientos espontáneos (poten-
tes y simétricos) para valorar posibles asimetrías. También se han de
tener en cuenta las asimetrías en el tamaño y la presencia de limitaciones o
retracciones articulares (artrogriposis).
Recordar que el recién nacido tiene un tono activo en patrón flexor con
leve hipertonía de las extremidades y tono pasivo con resistencia al estira-
miento. La presencia de cierto temblor suele ser benigna y se corrige en
decúbito prono.
En el examen de manos y pies, la observación de los pliegues palma-
res, la implantación de los pulgares, la presencia de sindactilias, los dedos
supernumerarios, los pies equino-varos (asociados a mielomeningoceles),
los pies en mecedora… son de interés tanto para descartar patologías de
origen cromosómico como problemas neurológicos que precisen tratamiento
rehabilitador o quirúrgico precoz.
Los reflejos osteotendinosos son más vivos y los reflejos primarios a
examinar son la prensión palmar, prensión plantar, el reflejo de Rossolimo,
el reflejo cutáneo plantar (en retirada), el reflejo de reptación y el reflejo de
la marcha automática entre otros.
Exploración del lactante (de un 1 mes a 12 meses de edad)
Para obtener una exploración lo más óptima posible, son importantes
los aspectos ambientales y establecer una buena relación con el niño per-
mitiendo un tiempo para que el lactante se adapte.
Los factores de fatiga, hambre, sed, miedos y ansiedad materna pue-
den afectar en el resultado de la exploración.
La observación de sus movimientos espontáneos deben valorarse
tanto en brazos de la madre o cuando ya tiene capacidad de desplaza-
miento observando la forma de gateo, “culeando” y la deambulación autó-
noma.
En la exploración del lactante partiremos del mismo esquema realizado
en un recién nacido teniendo en cuenta que es la etapa más importante
de la maduración del SNC y en la que se adquieren las habilidades básicas
a partir de las cuales se consolidarán las funciones superiores.
La morfología del cráneo estará ya más definida y podremos valorar
mejor la aparición o persistencia de asimetrías, la palpación de suturas, el
cierre de la fontanela anterior, la forma (braquicefalia, trigonocefalia, doli-
cocefalia por cierre prematuro de suturas) y el crecimiento del perímetro
cefálico.
Respecto a la cara nos fijaremos en la expresión, en posibles rasgos
dismórficos más definidos y en la persistencia o aparición de asimetrías
(valorar pares craneales). Del tórax y abdomen valoraremos cambios mor-
fológicos, cutáneos, visceromegalias, hernias…
 Es fundamental la exploración de la visión y la capacidad de segui-
miento ocular (horizontal y vertical). A partir de los 4 meses el lactante ya
tiene una buena capacidad visual y puede ver los objetos a diferentes dis-
tancias y percibir pequeños detalles. A los seis meses empieza la disocia-
ción óculo-cefálica. La sospecha de déficit visual, movimientos anormales
de los ojos y la presencia de estrabismo (pasado el 6º mes) debe remitirse
al oftalmólogo y al neuropediatra. También hay que valorar posibles defi-
ciencias auditivas. El desarrollo perceptivo - sensorial estimula y favo-
rece la actividad motriz.
La evolución de la motricidad grosera que llevará al acto voluntario va
en proyección cefalocaudal y de proximal a distal. Esta transformación es
posible porque durante la época del lactante se produce una disminución
de la hipertonía flexora de las extremidades con un aumento del tono del
tronco, un aumento de la extensibilidad articular, una desaparición pro-
gresiva de los reflejos arcaicos y el desarrollo de las reacciones de equili-
brio.
La motricidad fina de las manos se consigue gracias a la pérdida del
reflejo de prensión palmar, la desaparición del reflejo tónico asimétrico de
cuello, la superación de la hipertonía flexora de las extremidades y el
establecimiento de la coordinación óculo-manual.
No debemos olvidarnos de la valoración del control cefálico en los
primeros cuatro meses de edad, realizar la maniobra del pull-to-sit (tono
axial), las respuestas posturales y de equilibrio (reacción a la propulsión
lateral del tronco, paracaídas), la valoración del tono y la fuerza (proximal y
distal) de las extremidades, reflejos osteotendinosos, los signos cerebelo-
sos y las praxias manipulativas.
Pueden persistir temblores como jetterings, temblor de mentón, temblor
antigravitatorio de extremidades.
Dependiendo de la edad del lactante facilitaremos la postura de sedes-
tación, bipedestación y formas de desplazamiento así como los cambios
posturales que realiza de forma espontánea. El niño puede alcanzar la mar-
cha independiente de varias formas: poniéndose de pie sin pasar por gateo,
reptar-gatear-andar, desplazarse sobre las nalgas (shuffling) o rodando
sobre sí mismo y después adoptar una de las otras evoluciones.
La evaluación del nivel comunicativo (verbal y gestual) se adaptará a
la edad cronológica del lactante.
En relación a la conducta los aspectos a valorar son la alerta, el llanto
continuo, la capacidad de autocalma, la interacción con adultos y con el
medio (interés por los objetos, exploración de los objetos dependiendo de
la edad cronológica).
De la anamnesis y la exploración de esta etapa de la vida obtendremos
información de los signos de alerta que deben tenerse en cuenta en la valo-
ración del desarrollo psicomotor.
Exploración del niño (a partir de los 12 meses)
El examen del niño mayor suele ser más fácil de realizar porque en la
relación con el explorador, a no ser que el niño sufra una gran discapaci-
dad física o mental, puede participar activamente en la realización de las
maniobras de exploración que se le pidan. De todos modos, según la per-
sonalidad del niño, éste puede ser más o menos participativo, miedoso y en
ocasiones hay que alentarlo a la participación con juegos y reforzamiento
positivo.
A pesar de que normalmente en esta etapa el motivo de consulta puede
ser más preciso que en los apartados anteriores y la anamnesis puede ir
más dirigida, la exploración neurológica ha de ser sistematizada y sin olvi-
dar ningún apartado.
Se seguirá el esquema clásico de la exploración neurológica: pares
craneales, tono muscular (activo, pasivo, postural), reflejos osteotendino-
sos, reflejos cutáneos (corneal, abdominales, cremastérico, reflejo cutáneo
plantar), rigidez/espasticidad, fuerza, coordinación, marcha, sensibilidad
superficial (tacto, dolor, temperatura) y sensibilidad profunda (sentido de
posición, sensibilidad vibratoria). Durante la exploración del niño se puede
evaluar si existen disfunciones del sistema neurovegetativo o autonómico
(palidez, sudoración excesiva/anhidrosis).
Mantener una pequeña conversación según la edad del niño nos dará
información sobre el nivel lingüístico y una aproximación de la capacidad
cognitiva.
La realización del dibujo nos da idea de la manipulación y del nivel de
grafismo.
El juego simbólico ayuda al niño a asimilar la realidad. El niño sin un
sentimiento de confianza es incapaz de jugar, en el sentido de juego crea-
tivo y enriquecedor: mientras un niño juegue adecuadamente y encuentre
placer en ello en principio no hay porque preocuparse.
Respecto a la conducta es importante la interacción con otros niños así
como con sus padres, con el adulto y con el medio.
Después de una correcta anamnesis y un examen neurológico com-
pleto, ningún pediatra o neurólogo infantil puede mirar a un lactante o niño
sin preguntarse si su desarrollo es normal o no y de no serlo, si ha sido anor-
mal desde el principio o ha se ha vuelto anormal tras un período de nor-
malidad, esto puede plantearnos si el niño presenta un problema de tipo
estático o progresivo.
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