División Inmobiliaria Grupo de

Empresas SINDONI

FORMATO DE CERTIFICADO DE
TRABAJO SEGURO
J-30706141-3

CERTIFICADO DE TRABAJO SEGURO

Unidad Ejecutante (Solicitante): Nombre del Solicitante:
Fecha de Solicitud: Hora: Fecha de Ejecución: Hora: Duración Estimada:
Área / Sitio: Máquina o Equipo:
Tipo de Trabajo:
 En Caliente  En Frío  En Espacio Confinado  En Altura  Otros
Descripción del Trabajo:

Nombre del Ejecutante Autorizado Cédula : Cargo: Firma

Recibido por el Supervisor Custodio del Área (Seguridad Física)

Nombre: Cédula : Fecha: Hora: Firma:

CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL ÁREA  Aprobado X Reprobado  No Aplica

 Limpia  Buena Iluminación  Libre de Líquidos Inflamables
 Ordenada  Libre Materiales Combustibles  0 % de Gases o Vapores Inflamables
 Buena Ventilación  Libre de Polvo en Suspensión y Reposo
 Suficiencia de Oxígeno > 19.5 %  Concentración de Gases Tóxicos
CONDICION DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS  Aprobado X Reprobado  No Aplica
 Máquina de Soldar  Herramientas Eléctricas  ________________________________
 Escalera Portátil  Herramientas Manuales  ________________________________
 Equipo Oxicorte  Equipos de Elevación  ________________________________
 Esmeril  Extensiones Eléctricas  ________________________________
 Andamios/Plataformas  Herramientas Antichispas  ________________________________
RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO
 Físico:  Químico  Biológico  Meteorológico
Especifique:  Mecánico  Disergonómico  Otro:
Especifique: ________________________________________
PROTECCION REQUERIDA  Aprobado X Reprobado  No Aplica
 Máscara con Línea de Aire  Guantes de Amianto  Botas de Seguridad  Cortina de Agua
 Lentes de Seguridad  Peto de Carnaza  Cascos de Seguridad  Sistema de Comunicación
 Careta de Seguridad  Polainas  Arneses Contra Caídas  Acordonamiento del Area
 Mascarilla / Respirador  Guantes de Nitrilo o Tela  Protector Auditivo  Monitoreo Ambiental
 Mangas de Carnaza  Equipo Autocontenido  Cabo de Vida Permanente
 Guantes de Carnaza  Traje Antiácido  Extracción o Inyección de Aire  Extintor de Fuego
MEDIDAS DE SEGURIDAD ADICIONALES:

NOTAS:

HORA DE EMISIÓN: Conforme Inspector del S.S.S.A.T. Conforme Seguridad Física*

Tiempo de Validez: Nombre:_________________________ Nombre:_________________________
Hora de Vencimiento: Firma: Firma:
Autorización Supervisor custodio del Conforme Jefe o Supervisor l
HORA DE RENOVACIÓN
Área S.S.S.A.T.
Tiempo de Validez: Nombre:_________________________ Nombre:_________________________
Hora de Vencimiento: Firma: Firma:

GS-CCA –SA-FO-26 20/09/2018- Rev. 00

CERTIFICADO DE TRABAJO SEGURO
1. La emisión de un CTS se rige por los GLOSARIO DE TÉRMINOS DE TRABAJOS ESPECIALES
siguientes requisitos: Trabajos en altura: cualquier trabajo que se ejecute a partir de cualquier altura, con
1.1. El lugar, equipos e instalaciones
relación al nivel del piso, en una superficie que no brinde condiciones seguras de
deben estar limpios y ordenados, tener trabajo.
ventilación e iluminación adecuada para laA modo de referencia y ejemplo se señalan algunos de los trabajos considerados como
realización satisfactoria del trabajo trabajos en altura:
1.2. Bloquear todas las fuentes de  Limpieza y/o pintado de fachadas de edificios
energía de los equipos, maquinarias y  Impermeabilización de techos de silos u otros edificios
herramientas que puedan atrapar o lesionar a
 Trabajos en azoteas con andamios
los trabajadores, poner en movimiento fluidos
 Demoler o fabricar pared de fachada de un edificio a partir del primer piso
o corrientes, energización eléctrica; por  Limpieza de techos
arranques accidentales o indebidos.  Instalación o mantenimiento de equipos en el techo de un galpón o edificacion
1.3. El área de trabajo debe estar libre
Nota: este listado sólo tiene carácter referencial y no limitativo.
de líquidos, gases o vapores inflamables y/o
Trabajos en caliente: es toda operación en la que el calor generado es de magnitud e
materiales combustibles. Las pruebas de gas
intensidad suficiente como para producir la ignición de materiales combustibles.
deben resultar con 0% de concentración de A modo de referencia y ejemplo se señalan algunos de los trabajos considerados como
gases o vapores inflamables. trabajos en
1.4. La concentración de gases o caliente:
vapores tóxicos no debe exceder del 50% de  Soldadura en general
la concentración ambiental máxima
 Corte con soplete
permisible establecida en la norma
 Calentamiento de materiales con soplete
venezolana COVENIN 2253-2001:
 Esmerilar o cortar con esmeriles
“Concentraciones Ambientales Máximas
 Taladrar, perforar, martillar
Permisibles en Lugares de Trabajo y Límites  Fundición de metales
de Exposición Biológicos”.  Limpieza con chorro de arena
1.5. La concentración de oxigeno  Picar concreto y operaciones similares
respirable no debe ser menor a 19,5%.  Uso de herramientas que funcionan con explosivos
1.6. Todos los equipos de trabajo,  Uso de equipos y herramientas eléctricas incluyendo las de energía autocontenido
herramientas, maquinarias, y equipos de que no sean a prueba de explosión en ambientes inflamables
protección personal a utilizar deben estar en
 Derretir o calentar asfalto
buenas condiciones de operación y uso. Nota: este listado sólo tiene carácter referencial y no limitativo.
1.7. Emplear el método correcto para la
Trabajos en frío: cualquier operación que no sea en caliente, pero que por la
ejecución de cada trabajo en particular. naturaleza de los equipos involucrados y del área de trabajo o de sus inmediaciones
1.8. Emplear el método correcto para la
generan gran peligro para quienes lo efectúan.
ejecución para Trabajos en Caliente. A modo de referencia y ejemplo se señalan algunos de los trabajos considerados como
1.9. Emplear el método correcto para la
trabajos en frío:
ejecución para Trabajos en Altura o en  Limpieza y pintado exterior de equipos grandes, tanques, fosas, silos
Espacios Confinados.  Trasiego de grandes volúmenes de sustancias químicas peligrosas
1.10. Los trabajadores deben estar  Trabajos en tuberías, válvulas o instalaciones en general sometidas a presión
dotados de los equipos de protección  Conectar y desconectar tuberías que contengan o hayan contenido químicos
personal necesarios, en función a los riesgos
 Movimientos de equipos de gran volumen
generales y específicos. Nota: este listado sólo tiene carácter referencial y no limitativo.
1.11. Advertir y ofrecer protección de los
Trabajos en espacios confinados: son trabajos realizados en lugares que no están
riesgos a las personas que no tengan diseñados para que estén ocupados permanentemente por trabajadores. Tienen
relación directa y que tengan que formas limitadas o restringidas para entrar y salir de ellas. Ofrecen riesgos tales
permanecer en las adyacencias donde se como: atmósfera peligrosa, contienen materiales que pueden atrapar a las
ejecuta un trabajo especial. personas, diseño de paredes convergentes, equipos en su interior que puedan
1.12. Contar con sistema de comunicación atrapar a las personas, entre otros.
de emergencia, para notificarlas y prestar los
A modo de referencia y ejemplo se señalan algunos espacios considerados como
auxilios necesarios de forma oportuna. confinados:
1.13. Otros requisitos definidos por el  Tanques de Agua
supervisor custodio y/o encargado de  Fosas
Prevención y control de Pérdidas en virtud  Bocas de visita subterráneas
del riesgo, tipo o naturaleza particulares de
Nota: este listado sólo tiene carácter referencial y no limitativo.
los trabajos especiales. Trabajos rutinarios: son todos aquellos que se realizan con frecuencia regular y no
ofrecen riesgos potenciales para las personas, instalaciones, productos, procesos y al
2. Son áreas restringidas las siguientes: ambiente, o que ofreciendo riesgo, son ejecutados por personal capacitado. No
2.1. Estación de Tanques de Gas requieren la emisión de un CTS.
Licuado de Petróleo (GLP) y sus tuberías A modo de referencia y ejemplo se señalan algunos de los trabajos considerados como
hacia el interior del Centro Comercial. trabajos rutinarios:
2.2. Áreas de almacenamiento y  Esmerilado de rollos de molinos laminadores
abastecimiento de Diesel o Gas-Oil.  Limpieza interna de silos
2.3. Estaciones y cuartos Eléctricos.  Bombeo de ácidos o cáusticos para procesos químicos
2.4. Almacén de Químicos y Otros  Manejo y uso de cilindros de gases y su contenido
 Soldadura, corte, esmerilado en talleres
Nota: este listado sólo tiene carácter referencial y no limitativo.

GS-CCA –SA-FO-26 20/09/2018- Rev. 00