SEMANA 5

Psicoterapia
Cognitivo – Conductual II

Todos los derechos de autor son de la exclusiva propiedad de UNIACC o de los otorgantes de sus licencias. No está permitido
copiar, reproducir, reeditar, descargar, publicar, emitir, difundir, poner a disposición del público ni utilizar los contenidos
para fines comerciales de ninguna clase.
 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 1

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

TRASTORNO POR ESTRÉS POST-

TRAUMÁTICO Y TRATAMIENTO COGNITIVO-
CONDUCTUAL

Introducción

El Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT) implica la experiencia de un

estresor importante que amenaza la vida o la integridad física o psicológica, así
como la respuesta, posterior a esa experiencia, de revivir la situación a través de
sueños y recuerdos. En este documento se revisarán los criterios necesarios para
considerar que ciertas conductas, pensamientos y emociones son parte de un
trastorno.

Las teorías cognitivo-conductuales, que explican el inicio y el mantenimiento del

Trastorno, tienen elementos asociativos (condicionamiento clásico y operante),
pero también elementos cognitivos que serán analizados.

Lo último que se abordará es la terapia estrella -por su eficacia- en pacientes con

TEPT, conocida como Terapia de Exposición Prolongada. Su éxito se explica en
función de los fenómenos básicos de aprendizaje (extinción y habituación), pero
también de fenómenos cognitivos presentes en aquellos: las expectativas.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 2

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

I. Descripción del Trastorno

La primera guerra mundial dio un gran impulso al estudio sobre el Trastorno por
Estrés Post-Traumático debido a los síntomas que presentaban los soldados
después de haber estado en combate. Se le llamó Neurosis de Guerra Traumática
y fue detallada en el libro del mismo nombre de Kardiner (1941, citado en Báguena
P, 2001).

En esta descripción se daba especial importancia al estresor, es decir, el trastorno

era de causación objetiva y externa. En la revisión de la tercera versión del DSM
se agregó la subjetividad de quién experimentaba el estresor, señalando que
debía “vivirse con miedo extremo”. Así, se traspasó la importancia desde el evento
estresor mismo hacia la forma en que ese evento era vivido.

Entre los tipos de eventos se incluyó los horrores de la guerra, el maltrato, el

abuso y los accidentes de tráfico, pero también situaciones menos dramáticas e
intensas, aunque frecuentes y cotidianas, que generaban un sufrimiento subjetivo
pudiendo constituirse en un Trastorno por Estrés Post-Traumático (Báguena P,
2001). Finalmente, después de muchas discusiones, en el DSM V (APA, 2014) se
restringió el criterio respecto al tipo de eventos (ver más adelante punto A) y el
criterio de que el evento debía vivirse con mucho temor (criterio A2 antiguo) fue
removido.

El último cambio importante es que el TEPT fue eliminado del capítulo de los
Trastornos de Ansiedad y se constituyó en un capítulo por sí mismo junto a otros
Trastornos relacionados con los traumas y los factores de estrés. El orden de
clasificación es el siguiente: Trastorno de Apego Reactivo, Trastorno de Relación
Social Desinhibida, Trastorno por Estrés Post-Traumático, Trastorno por Estrés
Agudo y Trastornos de Adaptación.

De acuerdo al DSM V (APA, 2014), para el Trastorno por Estrés Post-Traumático

(TEPT) se aplican los siguientes criterios, exceptuando el caso de niños menores

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 3

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

de 6 años, para quienes se dan especificaciones especiales (APA, 2014, pág.

271):

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un
familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber
sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (por ejemplo, socorristas que recogen restos humanos o
policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil)1.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados

al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s)
traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del
suceso(s) traumático(s)2.
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto
del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s)3.
3. Reacciones disociativas (por ejemplo, escenas retrospectivas) en las
que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s)
traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma
continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente)4.

1
El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o
fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
2
En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen
temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
3
En los niños pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
4
En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 4

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores

internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s),

que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,
lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que
despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al

suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s)
traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros
factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre
uno mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, “Estoy mal”, “No
puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los
nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias
del suceso(s) traumático(s) que hace que el Individuo se acuse a sí
mismo o a los demás.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 5

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

4. Estado emocional negativo persistente (por ejemplo, miedo, terror,

enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (por
ejemplo, felicidad, satisfacción, sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)

traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o
física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar o continuar
el sueño, o sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia

(por ejemplo, medicamento o alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:
 Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el
TEPT y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 6

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

síntomas persistentes o recurrentes de una de las características

siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un
sentimiento de desapego como si uno mismo fuera un observador
externo del propio proceso mental o corporal (por ejemplo como si se
soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de
que el tiempo pasa despacio).
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del
entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta
como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado)5.

 Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se

cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el
inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Como resumen comprensivo, se puede decir que los criterios considerados por el
DMS V (APA, 2014), se agrupan por letra:
 El punto A, establece las condiciones en las que se puede experimentar el
evento estresante, pues no tiene que ser directo, necesariamente.
 El punto B, se refiere a los síntomas recordatorios del evento, es decir la re-
experimentación del evento, con gran distrés psicológico o activación
fisiológica.
 El punto C se relaciona con la evitación persistente, es decir, con las
conductas abiertas o encubiertas que la persona hace para evitar los
estímulos internos o externos relacionados con el trauma. La persona
busca un distanciamiento emocional del trauma y puede llegar a un
desapego general de las emociones (Resick & Astin, 2002).

5
Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, desvanecimiento o comportamiento durante la
intoxicación alcohólica) u otra afección médica (por ejemplo, epilepsia parcial compleja).

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 7

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

 El punto D destaca la alteración cognitiva y el estado emocional negativo

del trastorno. Puede verse como embotamiento o anhedonia emocional
(disminución de la capacidad general de reacción o falta de sensibilidad).
 El punto E señala la activación fisiológica que se produce: alerta e
hipervigilancia (continuo estado de huida) y posibilidad de agresiones e
hipersensibilidad a estímulos (activación aumentada).
 Y por último, se indican el criterio de duración de más de un mes (F), el
criterio de alteración de otras áreas (G) y el criterio de que no puede haber
otros factores que lo expliquen mejor (droga, enfermedad) (H)

Además, el trastorno de estrés agudo puede darse al comienzo, como un predictor

del TEPT; sin embargo, es un trastorno que aparece catalogado diferencialmente
en función de la duración (menos de un mes) (APA, 2014).

II.Inicio y mantención

De acuerdo a Bados (2015, pág. 16), “la gravedad, duración, proximidad (grado
de exposición) y frecuencia del trauma son variables importantes en el desarrollo
del TEPT”. Sin embargo, hay autores que plantean la participación de variables
biológicas y psicológicas.

Las variables biológicas no están totalmente claras y, al parecer, si una persona

es vulnerable a sufrir un TEPT, sólo un 33% lo podría explicar la herencia. Por otro
lado, las variables psicológicas que influyen en la susceptibilidad al TEPT son la
percepción de incontrolabilidad y/o impredictibilidad. Sin embargo, la historia
previa de la persona puede reducir el impacto de ellas, especialmente si ha tenido
control en experiencias negativas. La valoración demasiado negativa del evento
traumático y de sus consecuencias también permiten predecir el desarrollo de un
TEPT (Bados L., 2015).

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 8

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

Una teoría plantea que “se desarrolla una expectativa o aprensión ansiosa a volver
experimentar las respuestas condicionadas de miedo (alarmas aprendidas) y los
estímulos internos o externos relacionados con el trauma” (Bados L., 2015, pág.
19). Esta expectativa es una estructura cognitivo-afectiva que se aprende y luego
se automatiza, por lo tanto no se requiere conciencia para que se gatille.

Desde el punto de vista del aprendizaje, esto calza con el condicionamiento

clásico, donde se desarrolla una expectativa de lo que ocurrirá, la cual se activa en
presencia de los estímulos condicionados (Rescorla, 1988).

Durante el trauma, el cual es un estímulo incondicionado (EI) hay muchos

estímulos presentes que hasta ese momento eran neutros. Producto de esa
experiencia, esos estímulos se condicionan (EC) aversivamente y generan
expectativas de peligro o daño. Esas propiedades aversivas se asocian a una
multiplicidad de otros estímulos (internos y externos) que no estuvieron presentes
en el trauma original, por condicionamiento de segundo orden y por
generalización. Por esto, el miedo que se presenta en este trastorno es mucho
menos específico que el de las fobias (Bados L., 2015).

La hiperactivación es algo que con seguridad se dio durante el evento traumático

inicial. Si la persona mantiene una hipervigilancia crónica, cualquier señal
interoceptiva o propioceptiva (EC1) puede gatillar el miedo (RC), las respuestas
asociadas (la activación fisiológica) y los recuerdos o imágenes del suceso (EC2).
Con esto se sienta la base para una hiperactivación crónica, donde el cuerpo se
mantendrá emitiendo señales que mantendrán el miedo y favorecerán los
recuerdos e imágenes intrusivos (incontrolables), es decir, la re-experimentación
del trauma aquí y ahora, no como un evento pasado (Bados L., 2015).

Lo anterior es la explicación de la adquisición del miedo y/o ansiedad, en términos

del condicionamiento clásico. El aspecto del condicionamiento operante, que
explica la conducta evitativa, ocurre, en palabras de Bados (2015, pág. 21), de la
siguiente forma:

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 9

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

Las expectativas de peligro y ansiedad (que implican una sobrestimación

de la probabilidad y aversividad de aquello que se teme) y/o la experiencia

de ansiedad, en conjunción con la carencia percibida de habilidades

adecuadas para afrontar estímulos internos y/o externos que se perciben

como impredecibles y/o incontrolables, favorecen las conductas de escape

y/o evitación de dichos estímulos temidos. Estas conductas reducen o

previenen las respuestas condicionadas de ansiedad y, supuestamente

para la persona, los peligros temidos (reforzamiento negativo), pero

impiden el procesamiento emocional de la información (p.ej., los

recuerdos traumáticos sólo son accedidos en parte y durante un periodo no

prolongado de tiempo) y contribuyen a mantener las expectativas de

amenaza y la re-experimentación del trauma. Las conductas defensivas o

de evitación pueden ser externas (evitar actividades, conversaciones,

lugares, gente, etc. relacionados con el trauma, o abuso de alcohol o

drogas) o internas (evitar pensamientos, sensaciones o sentimientos

relacionados con el trauma, intentar suprimir las intrusiones). El

embotamiento emocional puede verse como un intento de evitar las

reacciones emocionales perturbadoras y, en casos graves, los estados

disociativos pueden ser el resultado de intentos de evitar los recuerdos

traumáticos.

El condicionamiento operante, entonces, explica el mantenimiento de los miedos y

de la ansiedad gracias a las conductas evitativas, y el condicionamiento clásico
explicaría la adquisición de las emociones. Es decir, la teoría bifactorial (dos
factores) de Mowrer es la explicación cognitivo-conductual.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 10

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

Algunos autores consideran que las cogniciones juegan un rol importante y

plantean a que los síntomas del TEPT se vuelven crónicos por las creencias
disfuncionales que generan las personas producto de la experiencia traumática, en
especial respecto a sí mismos y al mundo. En la vida diaria, las creencias
disfuncionales encontrarían evidencia contraria o incompatible con ellas, por lo
que se desconfirmarían, eliminarían o corregirían con información nueva o
correcta. Sin embargo, algunos individuos usan como estrategia la evitación de
pensamientos, conductas y/o situaciones relacionadas con el evento estresante
original, por lo tanto, no permiten que las cogniciones disfuncionales cambien
(Hagenaars, van Minnen, & de Rooij, 2010). En esos casos, sin terapia es difícil la
recuperación.

III. Tratamiento y/o Técnicas

Distintos estudios han mostrado la utilidad de la Terapia cognitivo-conductual con

pacientes con TEPT (Foa, 2006), siendo, dentro de ella, la Terapia de Exposición
la que más atención ha recibido (Báguena P, 2001).

La Exposición Prolongada (EP), es un tipo de Terapia de Exposición, como

tratamiento contra el TEPT, que funciona con el fundamento de que a la persona
se la debe exponer a aquellos estímulos que provocan miedo (EC6) de modo de
extinguir esa respuesta emocional (RC7 de miedo o ansiedad). La RC de miedo se
extingue frente a los estímulos aversivos (EC), pues el estímulo incondicionado no
está presente (Báguena, 2001; Hagenaars, van Minnen y de Rooij, 2010).

Las teorías conductuales más modernas del condicionamiento pavloviano

explicarían la extinción anterior, en base a un nuevo aprendizaje de la relación
ECs-EI (Bouton, 2002). Ese cambio implicaría un cambio en el componente

6
EC: Estímulo condicionado.
7
RC: Respuesta condicionada.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 11

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

cognitivo también; la expectativa. Es decir, dirían que lo que ocurre es que,

después de realizar un entrenamiento aversivo, al hacer la extinción con el
estímulo o evento condicionado (EC), la expectativa de daño iría disminuyendo
también (Hofmann, 2008).

Por lo tanto, se supone que una persona que tiene síntomas de TEPT tiene una
expectativa de daño que se activa con distintos EC. Si esta persona se realiza una
terapia de Exposición Prolongada, donde la relación entre el EC y el EI se
extingue, es de suponer, también, que la expectativa de daño disminuye o
desaparece (Hagenaars, van Minnen, & de Rooij, 2010).

Más allá de la expectativa frente al EC, otros autores plantean que los cambios o
reducción de los síntomas, en la Terapia de Exposición Prolongada (EP), estaría
mediada por un cambio en el procesamiento de la información, aun cuando no se
haga nada respecto a las cogniciones (Hagenaars, van Minnen, & de Rooij, 2010).
El supuesto a la base es que la persona con TEPT genera cogniciones
disfuncionales que implican pensamientos negativos sobre el mundo, como un
lugar peligroso; pensamientos negativos sobre sí misma, como sentimientos de
incompetencia y creencia de que los síntomas del trastorno son evidencia de su
debilidad; y pensamientos culposos, como creer que otras personas podrían
haber prevenido el trauma. Entonces, al exponer a la persona, de modo seguro, a
los objetos, situaciones, recuerdos, imágenes y pensamientos asociados al
trauma, las cogniciones disfuncionales cambian substituyéndose por otras
realistas y funcionales (Foa, 2006), aun cuando no se trabaje en absoluto con
ellas.

a. Terapia de Exposición Prolongada

De acuerdo a Bados (2015), la terapia de Exposición Prolongada (EP) es de las

más investigadas y en ella se incluye educación respecto a las reacciones

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 12

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

comunes frente a los traumas, entrenamiento en respiración, exposición marginal

y exposición in vivo.

Si el paciente ha sufrido el daño por largo tiempo o repetidamente, se debe elegir

un recuerdo traumático para trabajar en la terapia. Debe ser el más intruso y
perturbador en el momento en que se consulta (Bados L., 2015).

El programa de la terapia de EP tiene un formato bien estructurado (Foa, 2006):

 Primera sesión: Se le describe el programa al paciente, se habla sobre el

trauma y se enseña un reentrenamiento en respiración.

 Segunda sesión: Se describen las reacciones normales a traumas. Se le

explica al paciente la lógica que hay tras la exposición in vivo y cuáles son
los beneficios. Se hace la lista de las cosas más temidas y evitadas. Se le
da un ejercicio de exposición in vivo para la casa (uso de la ropa que usaba
el día de la agresión; ir al lugar de la agresión, etc.).

 Sesiones subsecuentes: Se explica al paciente la lógica tras la exposición

imaginal, se le guía a través de ella y se discuten los sentimientos y
emociones relacionados al trauma. Los ejercicios de exposición in vivo e
imaginal se siguen manteniendo, entre (tareas para la casa) e intra (en
consulta) sesiones, respectivamente.

 En la última sesión se guía una exposición imaginal y se discuten los

beneficios de la terapia, considerando la necesidad de más terapia para
cualquier asunto pendiente. En la TCC se recomiendan evaluaciones pre y
post terapia para poder comparar con un elemento más objetivo que sólo el
reporte del paciente.

En este programa los pacientes generalmente reciben entre 10 a 15 sesiones de

90 minutos, pues deben aprender no sólo a reducir la activación autónoma frente a
los EC sino también a generar nuevas cogniciones. Es decir, no basta sólo re-

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 13

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

experimentar la emoción in vivo o imaginal, sino que deben aprender activamente

una nueva perspectiva (Bados L., 2015).

A continuación se describirán algunos elementos de la terapia de EP, señalados

por Bados, (2015):

a. Autoexposición in vivo: Se dan como tarea desde la segunda sesión en

adelante y se revisan cada vez, pero es al final cuando se indaga el detalle
de lo realizado en casa para entregar la siguiente tarea de autoexposición.
La autoexposición es respecto a una situación que se teme o se evita pero
que es objetivamente segura. Se hace una jerarquía con los objetos o
situaciones más temidos y se elige, en primer lugar, aquel que se teme
moderadamente (nivel 40-50 de USAs) y a partir de ahí se van asignando
los siguientes que generan un nivel más alto de miedo o ansiedad. Al hacer
la jerarquía se deben incluir tres tipos de situaciones: “a) Situaciones que
son percibidas por el paciente como peligrosas, pero que no lo son, b)
situaciones que recuerdan el evento traumático, c) situaciones que son
evitadas debido a un bajo estado de ánimo” (Bados L., 2015, pág. 70).
El paciente debe tolerar la situación entre 30 y 45 minutos o hasta que la
ansiedad baje en un 50%. Esta técnica también puede hacerse dentro de la
sesión para potenciar la exposición imaginal o para ayudar al paciente si no
se atreve a hacerla solo.

b. Exposición imaginal: Se practica desde la tercera sesión en adelante. El

paciente debe cerrar los ojos y revivir la situación traumática original,
imaginariamente. Esta escena debe crearse lo más nítida y detalladamente
posible. El paciente debe describirla en primera persona, en tiempo
presente y hablando en voz alta. El rol del terapeuta es sólo entregar apoyo
y refuerzo verbal, pero no debe intervenir ni comentar nada.
El paciente puede elegir el nivel de especificidad de sus escenas, pero
después de dos sesiones se le motiva, con preguntas, a poner más
detalles, externos (reconocibles por los sentidos de la vista, olfato, etc.) e
internos (percepciones internas -somáticas-, pensamientos, percepción de

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 14

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

incontrolabilidad e impredictibilidad), de modo que se active la estructura de

miedo y su procesamiento.
La escena se repite varias veces en la sesión, sin hacer pausas y
grabándola, durante 45-60 minutos. Cada 5 minutos o más, pero
regularmente, se le pide que reporte su nivel de ansiedad, miedo u otra
emoción displacentera que esté experimentado y que la califique con la
unidad subjetiva de ansiedad (USAs) de 1 a 100. Antes de terminar la
sesión el paciente debe haber reducido su ansiedad, pues si las sesiones
terminan prematuramente puede producirse sensibilización (esto hay que
advertirlo para las tareas en casa). Si la ansiedad no se logra reducir (en
especial en las primeras sesiones), se debe reforzar al cliente por su
esfuerzo y/o ejercitarlo en respiración lenta y recordarle la importancia de lo
que está haciendo en la disminución futura de su ansiedad. Es decir, hay
que terminar el ejercicio como corresponde (sin cortarlo) y luego acoger,
calmar y volver al presente para que el paciente se vaya tranquilo.
En cualquier caso, si el paciente necesita más sesiones para lograr la
reducción de la ansiedad, siempre es posible aumentar el número de éstas
o hacer los arreglos necesarios para adecuarse al paciente en particular.
Luego, en casa, el paciente debe escuchar el audio una vez al día, sin
horario fijo pero que no tenga interrupciones, ni que sea escuchado por
nadie. Lo más importante es que imagine lo que escucha (de su propia
voz), no solo escuche. Se le recuerda que es esa imaginación la que le
permitirá habituar su respuesta emocional. Debe anotar las USAs antes y
después de escuchar el audio, registrando especialmente la intensidad más
alta de USA.
Después de algunas sesiones (2 a 3) ya habrá cierta habituación a las
situaciones menos temidas del relato. Por lo tanto, ya no tendrá que
imaginar todo el relato, bastará con imaginar los puntos críticos más
temidos. En ellos se trabaja el resto de las sesiones hasta que todos hayan
reducido el nivel de ansiedad que generaban. Los puntos críticos se pueden
identificar por las USAs, por las reacciones somáticas del paciente o por las

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 15

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

conductas evitativas del paciente respecto a ciertos momentos del relato.

En la última sesión se hace el ejercicio con el relato inicial completo (el
recuerdo traumático) y se pide que lo califique en USAs y que valore sus
logros.

c. Procesamiento de la experiencia: Después de cada ejercicio de

exposición imaginal, se ocupan 10 a 15 minutos para procesar lo ocurrido
durante el mismo. Primero es importante el refuerzo verbal respecto de la
valentía del paciente para revivir su experiencia. Otras cosas importantes
son: entregar apoyo y contención; animar la expresión de emociones y
pensamientos del paciente y preguntar por aquellos que son más
importantes o significativos; normalizar las reacciones al trauma, durante y
después; comentar su proceso particular de habituación; discutir aquello
que se descubre y que ayuda a mantener los síntomas del trastorno,
especialmente pensamientos disfuncionales y creencias negativas sobre sí
mismo, los otros y el mundo. Esto va de la mano con la Reestructuración
Cognitiva.

d. Evaluación y prevención de recaídas: Se indaga explícitamente en la

percepción de los logros que el paciente considera que obtuvo, en lo que
aprendió y en su interés en continuar trabajando. Se le advierte por
eventuales retrocesos y/o situaciones difíciles y se le recuerdan las
herramientas y los recursos emocionales, cognitivos y conductuales que
consiguió en la terapia, de modo que confíe en sus propias habilidades.

Si bien este es un tratamiento bastante eficaz en el contexto del TEPT, habrá

pacientes que impliquen un mayor desafío en la aplicación de esta herramienta
terapéutica.

Algunas variables juegan un rol y permiten la predicción de un mejor o peor

resultado en la Terapia de Exposición, estas son (Bados L., 2015):
a. La implicación emocional y la habituación lograda entre sesiones (no intra-
sesiones). (Mientras más, mejores resultados).

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 16

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

b. Planificación mental: La persona, durante el trauma, piensa qué puede

hacer para salvarse o para disminuir el daño. (Mientras más, mejores
resultados).
c. La derrota mental8: La persona se da por vencida, siente que no tiene
voluntad propia, se entrega totalmente. (Mientras más, peores resultados).
d. Sentimiento de alienación de sí mismo o de otros: Surge por no sentirse
apoyado, por sentir que no se le cree, por recibir mal trato o porque se le
culpa. (Mientras más, peores resultados).
e. Cambio negativo permanente: La persona siente que todo terminó, que ya
nada será igual. (Mientras más, peores resultados)

Si hay ausencia de la variable b y se presentan las dimensiones c, d y e, la

exposición imaginal por sí sola no será suficiente, sino más bien puede
retraumatizar al paciente pues éste recuerda su incapacidad y confirma la culpa y
que ya nada es como antes. En estos casos, se debe combinar la exposición con
la reestructuración cognitiva (Bados L., 2015).

“La ira intensa, el embotamiento emocional y la ansiedad arrolladora pueden

impedir el procesamiento emocional durante la exposición” (Bados L., 2015, pág.
72). Con la ansiedad arrolladora es necesario hacer la exposición imaginal menos
amenazante (ojos abiertos, pausas entre ejercicios, relatar en tiempo pasado,
manipular algo blando, etc.). Con la ira y la culpa se puede agregar la
reestructuración cognitiva, sin embargo, si la ira es mucha puede ser necesario
trabajar en su manejo previamente. En el caso del embotamiento emocional es
necesario averiguar si es automático o deliberado para determinar qué estrategia
seguir: profundizar en detalles que despierten emociones y sensaciones o
conversar y averiguar sobre el proceso evitativo, respectivamente (Bados L.,
2015).

8
Este concepto es distinto al de indefensión o impotencia. En la indefensión la persona sabe que
no puede hacer nada para evitar el daño, pero conserva el sentido de la propia voluntad.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 17

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

Conclusión

El TEPT es un trastorno que afecta muchísimo la calidad de vida de la persona.

Una vez presentados los síntomas, mientras antes acuda a terapia, mejor, pues se
reducen las probabilidades de cronicidad. Sin embargo, los síntomas pueden
aparecer varios meses después del trauma; lo importante es que una vez iniciados
se trabaje en ellos lo antes posible, pues implican cogniciones disfuncionales,
conductas desadaptativas y emociones desagradables que afectan distintas áreas
en la vida de la persona que los sufre.

La terapia de exposición, específicamente la Exposición Prolongada, conlleva un

protocolo y evidencia de apoyo que la convierten en la terapia de elección frente a
un paciente con TEPT. En ella se trabajan directamente las conductas evitativas y
las emociones de miedo; sin embargo, indirectamente se afectan las cogniciones
disfuncionales, las cuales también cambian, de acuerdo a las investigaciones
revisadas.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 18

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

Referencias Bibliográficas

APA. (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5

ed.). 5a Ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Bados L., A. (25 de mayo de 2015). Diposit Digital. Recuperado el 25 de Julio de

2016, de Diposit Digital de la Universitat de Barcelona:
http://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/65623

Báguena P, M. J. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés.

Psicothema, 13(3), 479-492.

Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: sources of relapse after

behavioral extinction. Biological psychiatry, 52(10), 976-986.

Foa, B. E. (2006). Psychosocial Therapy for Posttraumatic Stress Disorder. Journal

of Clinical Psychiatry, 67(2), 40-45.

Hagenaars, M. A., van Minnen, A., & de Rooij, M. (2010). Cognitions in prolonged
exposure therapy for posttraumatic stress disorder. International Journal of
Clinical and Health Psychology, 10(3), 421-434.

Hofmann, S. G. (2008). Cognitive processes during fear acquisition and extinction

in animals and humans: Implications for exposure therapy of anxiety
disorders. Clinical psychology review, 28(2), 199-210.

Rescorla, R. A. (1988). Pavlovian conditioning: It's not what you think it is.
American Psychologist, 43(3), 151-160.

Resick, P. A., & Astin, M. C. (2002). Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno

por estrés postraumático. En V. Cabello, Manual para el tratamiento
cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, págs. 171-209).
Madrid: Siglo XXI.

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 19

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

Si usted desea referenciar este documento, considere:

UNIACC (2016). Trastorno por Estrés Post-Traumático y tratamiento Cognitivo-

Conductual. Psicoterapia Cognitivo-Conductual II. Lea esto primero (Semana

5).

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 20

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 21

 Lea esto primero. UNIACC, semana 5

UNIVERSIDAD DE LAS COMUNICACIONES 22