HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPÍA: Paciente varón de aproximadamente 10 meses de edad con facie

no característica, en posición decúbito dorsal activo.
II. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN:
a. Apellidos y nombres : Yancce Pedreros, Lyam Samir
b. Edad : 10 meses
c. Sexo : Masculino
d. Lugar de Procedencia : Lima
e. Lugar Nacimiento : 27 / 11 / 17
f. DNI : 2454109
g. Fecha de consulta : 31/08/18
h. Familiar responsable : Isabel Flor Pedrano Torrejón (Mamá)
i. Historia clínica : Indirecta (Mamá)
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de Enfermedad : 10 meses
 Forma de Inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
 Motivo de consulta:
 Alimentación complementaria para niño hijo
madre de cogido blanco
 Relato:
Paciente masculino de 10 meses de edad acude con su madre al
consultorio para recibir formula maternizada para alimentación
complementaria debido al antecedente de la madre por código
blanco.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
a. Apetito : Conservado
b. Sed : Conservado
c. Sueño : Conservado 9hrs/d
d. Orina : 3v/d
e. Deposiciones : 1v/d

4. ANTECEDENTES:
Generales:
a. Vivienda: material noble Luz: Sí Agua: Sí Desagüe: Sí
b. Habitaciones: 1 para 2 personas
c. Crianza de animales: Cachorro pequeño
d. Alimentación: Papilla + sucedáneo de leche materno
e. Vestimenta: En buena condición

Fisiológicos:

a. Pre-Natal
Patologias Maternas durante el embarazo: VIH
CPN: 12 CPN
b. Natales
Tipo de parto: cesaria
Peso al nacer: 2566gr.
Talla: 49cm
P. Cefalico: 34cm
P. Toraxico: 31.5 cm
APGAR al minuto: 9-9
Edad gestación por copurro: 37 semanas

c. Post-Natales
Desarrollo psicomotor: bien para la edad del paciente

Patológicos:

a. HTA ( - ) DM ( - ) Asma ( - ) TBC ( - ) Tifoidea ( - )

VIH ( descartar)

b. Otros: NIEGA
 Hospitalizaciones:
HNDM:
24 de Julio 2018 (1semana): Frenulotomia + plastia sublingual
Operado: Dr. Jaime Eduardo La Jara
Duración de la operación: 1hora
Procedimiento:
1. Anestesia general + medición de controles vitales
2. Identificación de hallazgo
3. Sección de frenillo corta base
4. Verificación de homeostasia
5. Se aplica bencidamina
6. Paciente tolera acto quirúrgico.

c. Familiares:
Mamá: VIH diagnosticada durante el embarazo
Padre: VIH diagnosticado

Epidemiologicas:

a. Viajes Reciente: Niega

b. Contacto con TBC: Niega
c. Procedencia: LIMA (SJL)
d. Otros

Inmunizaciones

BCG( x ) HVB( x ) PENTAVALENTE 1( x ) 2( x ) 3( x ) POLIO 1( x ) 2( x ) 3( x )

ROTAVIRUS 1( -- ) 2( -- ) NEUMOCOCO 1( x ) 2( x ) 3( -- ) INFLUEZA 1( x )
2( ) TRIPLE VIRAL “SPR” 1( -- ) 2 ( -- ) FIEBRE AMARILLA( -- ).