RESUMO

TRAUMATISMO DO TRATO GENITURINÁTIO

Aproximadamente 3 a 10% das vítimas de trauma apresentarão lesão geniturinária. O órgão
mais comumente acometido é o rim, seguido da bexiga, da uretra e, por fm, do ureter. A maioria das
lesões renais é decorrente de traumas fechados, tem extensão limitada e não requer intervenção
cirúrgica, sendo somente observadas clinicamente.

CLASSIFICAÇÃO: Os traumas podem ser de 2 tipos, segundo o mecanismo de lesão:

ABERTO (causadas por ferimentos por arma de fogo ou arma branca que atravessam
a parede abdominal ou torácica). Facilmente diagnosticados e podem ser de baixa u alta velocidade.

FECHADO (causadas por acidentes automobilísticos, atropelamentos ou grandes quedas, que

promovem a compressão direta do rim ou causam rotura decorrente de aceleração ou desaceleração).
Dificuldade no diagnóstico.

Extensão do trauma:

CONTUSÃO RENAL hematoma subcapsular com a cápsula renal intacta;

PEQUENA LACERAÇÃO pequenas roturas da cortical renal, que não incluem o

sistema coletor ou a zona medular profunda.

GRANDE LACERAÇÃO parênquima renal, estendendo-se através do córtex, medula

e sistema coletor.

LESÃO VASCULAR oclusões ou lacerações da artéria e/ou veia renal ou de seus

ramos segmentares.

INCIDÊNCIA: lembrar que homens são mais acometidos (10:1) e crianças também, pela
baixa altura renal e menor depósito de gordura perirrenal; a faixa etária mais acometida vai de 20-40
anos de idade;

ANATOMIA: rim está associado a diversos órgãos, o que implica risco de acometimentos
múltiplos; além de que, está próximo à aorta e veia cava inferior; está preso ao espaço retroperitonial
pelo pedículo vascular e ureter, o que implica fácil locomoção do mesmo frente à desacelerações ou
acelerações (ocasionando avulsão do sistema coletor e lesão vascular);

Principais riscos: 5 ° a 10° dia;

 Nos que envolvem hematoma retroperitonial, por acometimento da aorta, deve-se evitar
nefrectomia desnecessária. Junto a isso, algumas vezes, pode estar ocorrendo um acúmulo grande de
sangue no espaço retroperitonial e o paciente não ter alterações vasculares (HA).

SINTOMATOLOGIA:

A lesão renal manifesta-se clinicamente por um quadro de sangramento.

A hematúria está presente na maioria dos pacientes com lesões renais penetrantes ou fechadas,
mas a intensidade da hematúria não se relaciona diretamente com a gravidade da lesão. Nos
casos de pequenas lesões parenquimatosas, pode não haver hematúria ou esta ser muito
discreta. Entretanto, a ausência de hematúria pode ocorrer nos casos de avulsão do ureter
associada a trauma renal, obstrução ureteral por coágulo ou fragmento de tecido renal ou
mesmo em extensas lesões do parênquima ou do pedículo renal, ou seja, situações em que
nem urina nem sangue alcançam a bexiga.

Integridade do peritônio parietal posterior hematoma retroperitoneal

O quadro pode ser acompanhado por dor abdominal, que, às vezes, irradia-se para o escroto
ou grandes lábios, simulando cólica renal.

lesão do parênquima renal, distensão da cápsula ou passagem de

coágulos pelo ureter;

Massa palpável no flanco é indicativa de grande hematoma retroperitoneal e lesão renal grave.

Choque varia conforme o tamanho da lesão e quantidade de sangue acumulado.

DIAGNÓSTICO:

Pacientes geralmente politraumatizados Lesões viscerais, como do baço, fígado e

intestinos, ou torácicas estão frequentemente associadas.

Exame de urina: deve ser feito em todos os casos de traumatismos abdominais, mesmo na
ausência de sinais de comprometimento renal.

Traumas penetrantes do abdome ou da região lombar, independentes do grau de hematúria,

traumas fechados com hematúria macroscópica ou traumas fechados associados com
microematúria e choque (PA <90 mmHg) devem ser avaliados radiologicamente na suspeita
de trauma renal.

Todas as crianças com suspeita de trauma renal devem ser

investigadas radiologicamente.

O estudo radiológico pode ser iniciado com a urografia excretora. Este exame pode
demonstrar a presença ou não de dois rins funcionantes e sinais que podem indicar hematoma
no retroperitônio, como borramento da sombra do músculo psoas e desvio da coluna vertebral.

Ultrassonografia: informações sobre a integridade do parênquima, presença de coleções intra-

renais ou extra-renais e até mesmo, com o uso do Doppler colorido, fornecer informações sobre
o fluxo sanguíneo no pedículo renal.

Tomografia computadorizada parece ser o método de imagem de escolha para o trauma renal;
 TRATAMENTO:

Ferimentos penetrantes no abdome, por arma branca ou de fogo, têm indicação de

exploração cirúrgica pelo risco de lesão de outros órgãos da cavidade.

Tratamento cirúrgico deve sempre ser realizado pela

laparotomia mediana, por permitir completa inspeção da
cavidade abdominal e de possíveis lesões associadas.

Nos traumas fechados, com suspeita de lesão renal, a avaliação radiológica apropriada,
associada à observação clínica rigorosa, determinará se o tratamento deve ser clínico, como ocorre
na maioria dos casos, ou se a intervenção cirúrgica é necessária.

Para facilidade de conduta, nos traumas fechados, podemos separar os pacientes com
hematúria em:

1. Hemodinamicamente estáveis:

Urografia excretora for normal observação clínica é suficiente.

Urografia não conclusiva TC

Na tomografia com lesão pequena Observação clínica

Na tomografia com lesão grande e paciente estável Observação clínica

Tomografia com lesão grande e paciente instável Exploração cirúrgica

2. Instabilidade hemodinâmica: se a urografia excretora, ou se possível a tomografia

computadorizada, demonstrarem lesão renal de grandes proporções ou suspeita de lesão
do pedículo vascular renal, a exploração cirúrgica é obrigatória;

Quando a exploração cirúrgica é indicada, o tratamento deve ser

o mais conservador possível, tentando-se realizar o
desbridamento de tecidos desvitalizados, hemostasia adequada do
parênquima, fechamento da via coletora, preferindo-se a
renorrafia ou a nefrectomia polar à nefrectomia, como primeira
opção.

*Dosagens periódicas do hematócrito e hemoglobina são indicadas para observação de

possível aumento do sangramento no pedículo ou na loja renal;

TRAUMA RENAL
Traumas renais contusos são causados, principalmente, por acidentes automobilísticos e
quedas de altura.

Traumas renais penetrantes são, geralmente, oriundos de ferimentos por armas de fogo ou
brancas. Qualquer ferimento penetrante no abdome superior, no flanco e no tórax inferior deve
levantar suspeita para o acometimento renal.

Paciente com patologias renais preexistentes, como rim “em ferradura”, hidronefrose, rins
policísticos ou tumores, são mais suscetíveis a lesões secundárias ao trauma;
CLASSIFICAÇÃO:

 Grau I: hematoma subcapsular;

 Grau II: laceração < 1cm (córtex); hematoma contido pela fáscia de Gerota;

 Grau III: laceração > 1 cm (cortiço-medular); Não atinge sistema coletor (não
extravasa urina pela lesão)

 Grau IV: laceração atinge sistema coletor. Lesão ou trombose de Veia ou Artéria
segmentar.

 Grau V: explosão renal, avulsão de pedículo ou trombose da A. Renal principal.

Graus I, II e III – lesões menores; tto conservador;

Graus IV e V – lesões maiores; tto cirúrgico; na lesão de pedículo renal, se o diagnóstico for
rápido pode-se tentar revascularizar.
Indicações de nefrectomia:1. sangramento incontrolável; 2. explosão renal; 3. lesão de
pedículo irreparável (pode colocar prótese ou enxerto).

TRAUMA URETERAL

 Menos frequente que o trauma renal

 Consequência de ferimentos por arma de fogo ou branca, ou decorrente de manipulações
endoscópicas intraluminares e cirurgias pélvicas extensas (histerectomia é a
principal cirurgia associada à lesão ureteral)
 Roturas ureterais provocadas por traumas fechados são pouco comuns, acontecem
principalmente em quedas de altura;
 Mecanismo de aceleração e desaceleração = avulsão ureteral;
 Desinserção do ureter da pelve renal = hiperextensão da coluna;
 SINTOMATOLOGIA: ferimentos penetrantes, devido à alta associação de lesões
viscerais abdominais (92%), a lesão ureteral, se corrigida no momento da laparotomia,
não chega a manifestar-se clinicamente.
 Caso isso não ocorra, pode haver extravasamento de urina pela incisão da
laparotomia no pós-operatório imediato;
 No trauma ureteral cirúrgico, caso a lesão não seja reconhecida no intra-
operatório, o paciente poderá evoluir da mesma forma como no exemplo dos
ferimentos penetrantes.
 DIAGNÓSTICO:
A urografia excretora oferece a possibilidade de verificar o extravasamento do
contraste ou a estenose do ureter no nível da lesão, assim como permite verificar o
estado do rim contralateral, estabelecendo o diagnóstico de lesão ureteral em 90% dos
casos.
A ureteropielografia retrógrada ou anterógrada mostra de forma mais evidente o nível
da lesão, mas é mais invasiva que a urografia.
 TRATAMENTO: feito de acordo com a extensão da lesão, tempo decorrido e
localização.
 Tem como objetivo restaurar a função renal e o fluxo ureteral de urina;
 A fístula urinária é sinal de lesão ureteral não reconhecida
 Quando a lesão ureteral é reconhecida de imediato, no próprio ato operatório, a
reconstrução deve ser imediata.
 A lesão geralmente se situa no terço superior e médio e a chegada ao local deve
ser feita por laparotomia;
 A reconstrução do ureter é feita por anastomose terminoterminal, de
preferência após desbridamento adequado das porções lesadas, mantendo-se o
alinhamento dos cotos ureterais, sem tensão, usando para isso a colocação de um
cateter intra-ureteral, que além do alinhamento, facilita a drenagem de
urina. A colocação de drenos, na região periureteral, evita a formação de
coleções, com posterior infecção e fibrose local.
 Em casos de traumas mais antigos, ou quando já existe fístula, deve-se realizar
nefrostomia, que visa a diminuir o extravasamento de urina e melhorar as
condições locais e do trato urinário proximal.
 TRAUMA VESICAL

 Devido à localização profunda na pelve, a bexiga urinária está menos exposta aos traumas.
Lateralmente, está protegida pelos ossos pélvicos, inferiormente pelo diafragma urogenital e
posteriormente pelo reto. Entretanto, quando está cheia, o seu volume é maior e
a proteção menor.
 As lesões vesicais por agentes penetrantes, como arma de fogo ou branca, ou por instrumentação
endourológica, são pouco frequentes.
 Os traumas fechados, localizados na parte inferior do abdome, podem produzir dois tipos de lesões
distintas:
1. Rotura vesical extraperitoneal: encontrada em pacientes com fratura de bacia (95%),
nos quais o trauma vesical se faz por penetração de fragmentos ósseos na bexiga (parede
anterior e lateral) ou por arrancamento dos ligamentos pubovesicais e da fáscia
endopélvica.
2. Rotura intraperitoneal: ocorre com a bexiga cheia. O trauma externo provoca
aumento súbito da pressão intravesical, com consequente rotura da parede vesical na
área de menor resistência, ou seja, na cúpula vesical. Provoca irritação peritoneal difusa;

 SINTOMATOLOGIA: O quadro da rotura é acompanhado de dor abdominal severa,

hematúria e até incapacidade para urinar após trauma no abdome inferior ou na região
pélvica; presença de massa gelatinosa em hiposgástrio pelo acúmulo de urina e sangue;

A hematúria se faz bem mais presente nos traumas vesicais que

em outros genitourinários.

 DIAGNÓSTICO: inicia-se com uma procura de lesão uretral associada com uretrografia.
 Verificada a integridade da uretra, pode ser realizado o cateterismo vesical e a cistografia,
injetando-se cerca de 200ml a 300ml de contraste iodado;
 No trauma vesical observa-se extravasamento de contraste no local da rotura e/ou
modificação da forma da bexiga pela compressão exercida pelo hematoma perivesical.
 Na rotura intraperitoneal, o extravasamento se dá para dentro da cavidade peritoneal,
enquanto na extraperitoneal, respeita o espaço perivesical.
 O método complementar padrão-ouro para o diagnóstico de trauma vesical é a
cistografa retrógrada.
 A tomografa com contraste é uma alternativa no diagnóstico de trauma vesical, e, quando
realizada de maneira adequada, seus resultados são semelhantes aos da cistografa, com a
vantagem de estudar concomitantemente o trato urinário superior.
 TRATAMENTO:
 A sutura da lesão deve ser feita sempre que possível.
 Deve-se manter drenagem contínua da urina no pós-operatório, por meio de sonda de
Foley, a fim de evitar a distensão do órgão, permitindo melhor cicatrização;
 O espaço de Retzius é drenado como na cavidade abdominal, para evitar infecções
generalizadas ou abscessos locais.
 Situações especiais de pequenas roturas extraperitoneais, a simples drenagem vesical, por
meio de uma sonda de Foley
 TRAUMA URETRAL
Anatomicamente, a uretra masculina é dividida pelo diafragma urogenital em duas regiões:

1. Anterior: inclui a uretra peniana e bulbar;

2. Posterior: uretra membranosa e prostática.

URETRA POSTERIOR
 A rotura da uretra membranosa é, entre as lesões uretrais, a mais frequente. Nas lesões
da uretra membranosa predomina a rotura, sendo bastante raro o ferimento da uretra
membranosa.
 Traumas da porção posterior são, geralmente, ocasionados por fraturas da bacia.
 A transformação de uretra profunda em uretra superficial ocorre em relação íntima com o
diafragma urogenital, cruzando o ligamento transverso da pelve (ligamento de Henle).
Confere grande fixação da uretra!

 Somente em casos excepcionais pode haver rotura da uretra membranosa sem fratura da
bacia.
 Mecanismo de guilhotina: uretra membranosa são quase sempre totais e completas, devido
a um mecanismo de guilhotina por garra.

 Geralmente há infiltração urinaria e sanguínea, constituindo a combinação mais grave

destes acidentes, devido à compressão uretral que, secundariamente, ocorre. A rotura uretral
é acompanhada do desgarramento dos plexos venosos pélvicos, com consequente
extravasamento sanguíneo, que, contido pela aponevrose perineal, se acumula no fundo da
pelve, rechaçando uretra, próstata e bexiga em sentido cefálico.
  O paciente, na maioria das vezes, mostra evidências hemodinâmicas de hipovolemia.
Poderemos encontrar uretrorragia, porém não é dado constante.
 A micção, geralmente, não é possível, e estes pacientes, quando examinados algum tempo
depois do traumatismo, apresentam globo vesical palpável.
 SINAIS CLÍNICOS: fratura da bacia, hematoma suprapúbico e, muitas vezes, ao redor do
períneo posterior. Ao toque retal, não encontramos a massa prostática, sendo a mesma.
 O quadro clínico é caracterizado pela dificuldade ou mesmo impossibilidade de
urinar. Invariavelmente, encontra-se sangue no meato uretral;
 O quadro abdominal decorre, quase sempre, do hematoma retroperitoneal que
condiciona o aparecimento de sinais sugestivos de lesão intraperitoneal.
 DIAGNÓSTICO: a confirmação diagnóstica efetuar-se-á por meio da uretrocistografia,
que deve ser exame de rotina, não ocorrendo complicações que justifiquem a sua
não-realização.
 TRATAMENTO:
1. Fratura da bacia e lesão da uretra membranosa: melhora do quadro geral, com
reposição sanguínea; tenta-se o cateterismo vesical quando o paciente alcança
condições cirúrgicas pós-anestesia; depois do cateterismo, deixa-se a sonda de Foley
para cicatrização; a eventualidade de não se conseguir o cateterismo, o que acontece
na maioria das vezes, tem-se de recorrer à cirurgia. A via de acesso é a
incisão mediana infra-umbilical, abrindo-se inicialmente o peritônio e procedendo-
se à revisão da cavidade abdominal. Nada sendo encontrado, fecha-se o peritônio e
passa-se à fase urológica.
2. Tratamento urológico: cateterismo retrógrado, deixando-se uma sonda uretral de
Foley e realizando-se cistostomia suprapúbica e drenagem ampla do espaço pré-
vesical. Após a cirurgia, a sonda uretral pode ser colocada sob tração, visando a maior
aproximação dos cotos uretrais a fim de que a área de estenose, que posteriormente
possa vir a se formar, seja a menor possível.

*Nos casos em que há lesão vesical associada, tenta-se a sutura vesical, que nem
sempre é realizável, em virtude da localização e da irregularidade das
bordas da lesão. Porém, com boa drenagem vesical, haverá cicatrização.

URETRA PENIANA
 Tanto as roturas como os ferimentos da uretra peniana são raros!
 Rotura da uretra peniana está associada à ereção do pênis;
 Rotura verifica-se por choque direto ou flexão brusca (coito ou masturbação).
 QUADRO CLÍNICO: dor e uretrorragia.
Uretrorragia existe em casos de rotura parcial interna e NÃO
existe em rotura parcial externa.

 TRATAMENTO: em casos mais simples, uma sonda de demora resolve, mas em casos mais
complexos necessita-se da cirurgia;
O procedimento (uretrorrafia) consiste na sutura da lesão, sendo
necessária em geral a ressecção das bordas da ferida, seguida da
anastomose terminoterminal com categute cromado 3-0, com
pontos separados.
 URETRA BULBAR
 A causa mais comum da rotura da uretra bulbar é a queda a cavaleiro;
 As lesões da uretra podem ser parciais e completas. Costumam-se distinguir os seguintes tipos
de lesão, mais teóricas que verdadeiras: intersticial, lesão do tecido esponjoso; parcial, lesão da
mucosa uretral; parcial externa, lesão da túnica externa; total, todas as camadas são lesadas.
 DIAGNÓSTICO: roturas totais caracterizam-se clinicamente por uretrorragia, hematoma
perineal e impossibilidade de micção; estado geral do paciente é bom, em contraposição ao do
doente com rotura da uretra membranosa; uretrocistografia;
 TRATAMENTO: A conduta será sempre cirúrgica, com perineotomia e uretrorrafia
terminoterminal, esvaziamento do hematoma e hemostasia. A sutura uretral realiza-se com
categute cromado 3-0, atraumático, com pontos separados.
 O paciente deverá periodicamente submeter-se a avaliação uretral, em virtude de
estreitamento que via de regra se estabelece. O estudo do fluxo urinário é o mais
indicado, necessitando eventualmente estudo radiológico ou calibragem uretral com
sondas.