Clase 1- Ginecología – Anatomía _ Fisiología _ Embriología

Vamos a empezar con el desarrollo embrionario y la gónada del embrión.

Resulta que en un embrión, lo que determina el giro hacia masculino o hacia femenino, lo
que pone la pauta es la ausencia o la presencia de la gónada masculina.

La presencia o la ausencia del testículo fetal es lo que determina, para que camino se coge
en la formación de los genitales.

Recordemos que los conductos mesonéfricos o de Wolff, son los que tienen o forman las
estructuras genitales masculinas y los conductos de Müller o paranesonéfricos son los de
las estructuras femeninos.

Cuando el feto es macho, el testículo a través de sus células de sertoli producen la hormona
antimülleriana y a través de sus células de Leydig testosterona.

Estas dos hormonas:

 La testosterona da lugar a la dihidrotestosterona que por acción de la enzima 5-alfa

reductasa, comienzan a formarse o a moldearse los genitales externos del feto.
 La hormona antimülleriana inhibe el crecimiento de los conductos
paramesonéfricos o de Müller y estos no se desarrollan, haciendo que todos los
mesentéricos comiencen a formarse, la uretra, la ret de testi, etc. Todos esos
conductos que dan lugar al feto masculino.

Si ven nosotros estamos hablando del feto femenino o la parte ginecológica:

Es importante que eso se tenga claro, porque cuando no existe testículo, no se forma la
testosterona o la 5- alfa reductasa tipo II, por lo tanto no se forma la dihidrotestosterona y
tampoco existe la hormona antimülleriana. Que pasa? Los conductos de Wolff o
mesoéfricos no evolucionan, se atascan, se atresian los esbozos de esos conductos y los que
comienzan a desarrollarse son los de Müller, entonces arrancan los de Müller desde la parte
de arriba hasta abajo, uniéndose en el punto medio, formando entre ambos lo que va a ser
el futuro útero y las trompas.

Las gónadas femeninas no son parte de los conductos de Müller.

A medida que se van fusionando los dos conductos de Müller de cada lado, hacia el medio
se van formando el cuerpo del útero y quedando los rabitos afuera que van a ser las
trompas, este cuerpo del útero o este esbozo del cuerpo del útero al ir subiendo estos dos
puntos de los conductos de Müller comienzan a perforarse o abrirse en el medio, creando
una oquedad o esta cavidad que se forma en la parte donde los Müller se unen va creciendo
en grosor y en longitud y de manera caudal o hacia abajo también empieza a crecer.
En ese mismo momento una estructura que nace desde la coacla fetal, que se llama el bulbo
seno vaginal, comienza a extenderse hacia arriba, entonces viene el bulbo seno vaginal
subiendo y vienen los conductos de Müller unidos arriba, bajando y entre en lo que sería en
el futuro el tercio superior de la vagina, con los dos tercios inferiores, ahí se encuentran.

Pero ustedes dirán pero es que ahí hay como dos paredes que se abultan … si en esas
paredes al fusionarse hacen un gran tabique, pero ese tabique se rompe y acaban
uniéndose las dos cavidades inicialmente esta de arriba, inicialmente esta de abajo, al
unirse completamente y reducirse la pared que une ambas cavidades que se están
formando, acaban dando la vagina en sus dos tercios inferiores, la vagina en su tercio
superior que corresponde a los conductos de Müller y el útero con su cavidad y hacen todo
el trayecto.

Lo importante es que sepan que el tercio superior de la vagina viene de los conductos de
Müller y los dos tercios inferiores viene del bulbo seno vaginal. Esto es gracias a que no
existe ni testosterona, ni hormona antimülleriana.

Todos estos genitales internos de la niña se completan a los 5 meses de embarazo. Muchas
veces cuando salen estos fetitos productos de abortos, que tienen 4 meses casi 5, uno no
sabe que es, no se diferencian, los genitales son ambiguos. Pasados los 5 meses, estamos
hablando de las 20 o 24 semanas más o menos, decimos el 5 mes ya los genitales del feto
se definen. Recuerden que embrión es hasta las 8 semanas y luego se le llama feto.

La pelvis femenina es muy importante para la parte obstétrica, pero también es importante
para la parte ginecológica ya que en algunas situaciones cuando hacemos cirugías de
continencia urinaria, utilizamos e agujero de obturador, que tenemos que dominarlo al
centavo porque por ahí pasamos una aguja gruesa y tenemos que saber los agujeros
obturadores están ahí y que forman parte.

Prácticamente son 4 huesos:

 Sacro
 Íleo
 Isquion
 Pubis

Los 4 huesos importantes de la cadera. Son los que contienen en el caso femenino, toda la
estructura genital de la mujer.

El útero es un gran musculo estriado involuntario, es un órgano hueco.

El útero está formado por :

 Trompas
  Cuello
 Cuerpo uterino

El cuerpo uterino podemos dividirlo en relaciones anatómicas

 Fondo: parte más superior, dos tercios superiores del cuerpo

 Segmento : zona que se estira durante el embarazo y es donde se corta en las
cesáreas.

El cuello mide aproximadamente 4 cm de longitud, tiene dos tercios en su tamaño

intercavitario y un tercio fuera de la cavidad.

El útero podemos encontrarlo

 Hacia delante: útero en anteversión: es lo más frecuente, es el útero que al usted

palpar siente que el eje del cuerpo esta sobre el eje del cuello, hacia delante.
 Hacia atrás: útero en retroversión: el eje del cuerpo esta hacia atrás con respecto al
eje del cuello.
 Aquel útero que esta neutral es el útero en que no se siente ese pliegue hacia
delante o hacia atrás cuando uno examina a la paciente.

Los cuellos en retroversión no son una

anomalía, lo único que causan son
molestias durante la relación sexual.
Cuando el útero esta en retroversión el
hueso del pubis, protege contra el golpeteo
que puede sentir la dama cuando esta con
la pareja, cuando el útero esta en
retroversión esta exactamente enfilado en
el fondo saco posterior de la vagina y
cuando entra la pareja, muchas veces
puede golpear por la presión del aire que
hay en la vagina, la dama puede sentir un
malestar. Eso se puede corregir variando la
posición en la relación sexual de manera tal
que sobrelleve la incomodidad. Hay
muchas personas que piensan que cuando
hay dolor, algo no está bien. Pero no es asi
solo con cambios de las posiciones la paciente puede tolerar mejor y evitar ser lastimada
en la relación.

Algunas veces el útero está francamente o totalmente torcido hacia atrás y ya decimos que
está en anteverso flexion o retroverso flexión, están completmente doblados.
Anatomía sanguínea

la arteria mágica que irriga los genitales es la aorta,

 de la aorta salen las arterias ováricas (son ramas directas de la aorta)

 de la aorta sale la iliaca común que da la iliaca interna (o hipogástrica) que es la que
irriga en su mayor parte al útero y la vagina.

Son dos arterias que tenemos que estar muy pendientes cuando trabajamos en ese área y
tener mucho cuidado.

Por otro lado el drenaje venoso. Ambos drenajes venosos quedan muriendo en la cava
inferior, pero resulta que los drenajes venosas más importantes lo es el drenaje venoso
ovárico. La vena ovárica izquierda drena en la arteria renal, mientras que la derecha drena
directamente en la vena cava inferior. La vena renal izquierda drena en la vena renal
izquierda y la vena ovárica derecha drena en la cava inferior, al final la vena renal izquierda
acaba en la cava inferior pero entre el ovario y la cava inferior este lado se interpone.

Son curiosidades anatómicas que cuando estén trabajando en una matriz hay que estar
pendientes.

La inervación

Desde L4 hasta el coxis, todos los filamentos nerviosos tienen que hacer la inervación
sensitiva o motora de los genitales femeninos, deben quedar claros que el nervio pudendo
interno que se origina básicamente entre el S2 y S4 y es el que inerva la mayor parte de los
genitales en la mujer de echo la parte sensitiva se deriva de ahí y es el nervio que suele
bloquearse cuando se va a poner un fórceps, se localiza la tuberosidad isquiática y se busca
el nervio, se inyecta ahí cuando van a poner un fórceps, si es que se usa la anestesia. La
parte mala de la anestesia de esa forma es que si logramos caer en un vaso al poner la
anestesia producimos una bradicardia importante al bebe.

Las otras inervaciones importantes van entre S4 y el coxis, son las inervaciones que llegan
hasta los músculos del piso pélvico. El piso pélvico es importante porque reacciona mucho
a la presión de la paciente y a otros factores que si se alteran son los que condicionan que
las pacientes hagan incontinencia urinaria y eso lo hablaremos en otros temas más
adelante.

Seguimos con las generalidades

Si es bien cierto hay dos maneras de dividir el abdomen de una persona.

En gineco utilizaremos el de 9.
Porque en las fosas ilicas e teoría se localizan los ovarios, muchas veces no es que la matriz
tenga el ancho de las caderas de una mujer sino que en los problemas ováricos se pueden
reflejar entre el hipogastrio y las fosas, los problemas urinarios también ocurren aquí.

No es usual que encontremos una mujer con problemas ginecológicos con dolor en el
hipocondrio, a menos que tenga un quiste enorme.

el cuento del criterio clínico… evidencia, experiencia y conocimiento.

En el abdomen de todos los seres humanos, hombres y mujeres tenemos la misma cantidad
de músculos, tenemos:

 oblicuo externo
 oblicuo menor o interno que se junta con los músculos rectos abdominales. Casi
hace pared o hace junta con el recto abdominal y debajo de estos dos están el
transverso. Esto es importante para cuando estamos disecando el abdomen y hay
que ir separando los músculos en orden.

Los que operan tratan de cortar por la línea alba.

La separación de los músculos por ahí no sangran casi nada.

Hay que tomar en cuenta los músculos piramidales

Cuando hacemos una incisión ginecológica, si la hacemos horizontal que también se llama
pfannenstill o curva supra púbica, llegamos hasta la fascia, que es como la faja exactamente
por encima de los músculos. La incisiones verticales solemos hacerlas cuando pensamos
que hay un cáncer o no sabemos que hay allá adentro y tenemos la sospecha que podríamos
requerir ampliar la herida. Si hacemos una pfannenstill para una cesárea o para un
embarazo ectópico que ya sabemos.

Los músculos del piso pélvico

Son un paquete de músculos constituidos básicamente por:

 los elevadores del ano

 los músculos coccígeo

elevadores del ano:

el musculo pubo rectal: va del pubis al recto.

El musculo pubo coccígeo: va del pubis al cóccix

El musculo isquio coccígeo que va del isqueo hacia el cóccix

Los músculos coccígeos que están por detrás:

Son el 4to paquete muscular

Que conforma el piso pélvico y que de cada lado hace la hamaca que les estoy diciendo.

Los elevadores del ano, son los primero, se consideran como un solo paquete pero es
porque es posible dividir los ases musculares si se disecan con calma.

Es importante que aprendan a evaluar bien una vulva, mientras sepan que es lo normal,
evidentemente van agarrar todo lo que no es normal.

Lo correcto es comenzar por lo demás

 capuchón del clítoris

 el clítoris propiamente dicho
 el meato uretral
 las glándulas de skene ( es importante estas glándulas como cuando estamos
evaluando a una paciente que sospechamos de gonorrea o clamidia)
 meato vaginal o himen
 a los lados del himen están las glándulas de bartolino ( importantes para la
lubricación del introito vaginal durante la relación sexual, pero a veces el orificio se
cierra un poco por infecciones, las bacterias siguen creciendo dentro de la glándula
y esta sigue produciendo moco y se hace un absceso, eso hay que drenarlo y darle
antibiótico. Algunas veces el meato de la glándula se puede cerrar sin infecciones y
se hace un gran quiste que las pacientes no dejan ni que uno se los toque y eso
puede llegar a tener un tamaño de una bola de tenis como de una de pin pon y es
muy fácil que uno puede enuclear la glándula y nadie se va a morir porque no tiene
glándulas de bartolino.
Ciclo menstrual.

La ovogénesis inicia en la vida FETAL, No inicia al nacer la niña.

Los gametos femeninos o los ovogonios alrededor de la semana 24, igual que la formación
de los genitales del feto femenino, se convierten en ovocitos primarios, pasan de folículo
primordial a folículo primario. El folículo primordial es una estructura que tiene un gameto
inmaduro, rudimentario, con una capa de células planas por encima y todas apretaditas.

Hacia la semana 24 más o menos de vida fetal, se forma el folículo primario y ahí se queda.

Cuando la niña nace, nace con alrededor de 2 a 4 millones de estos folículos primarios uy
van muriendo en el camino hasta que la chica se desarrolla. Cuando entra a la pubertad
todas las chicas tienen alrededor de 300mill folículos primarios. Estos duraran lo que la vida
hormonalmente activa de la chica de. Hay mujeres que hacen una vida hormonal hasta los
55 años, otras hasta los 56, otras a los 46 y viene la menopausia. Ahí viene el cese de la
terminación de todos los folículos viables se acaban y viene la fase post menopaúsica.
Cualquier cambio tipo menopaúsico antes de los 40 años, es una menopausia precoz y eso
hay que estudiarlo.

Volviendo a los folículos, el folículo primario evoluciona a folículo secundario y terciario que
es el que acaba eclosionando y expulsando al ovulo que es el que si hay una relación que
alcanza su objetivo va hacer fecundado, si no es fecundado ese ovulo no vive más que de
12 a 24 horas y se desaparece. Los espermatozoides si pueden quedar en el sistema hasta
72 horas.

También es importante que tengamos claro, lo del primer cuerpo polar del ovulo se libera
tras la ovulación propiamente dicha, el segundo cuerpo polar solo se libera cuando hay
fertilización si hay, eso también es importante que lo tengan claro porque forma parte de
la ovogénesis.

La orquestación de la ovulación se da desde el hipotálamo e hipófisis.

En el hipotálamo existen unos núcleos que de manera cronometrada y objetada por el reloj
biológico comienzan a pulsar de manera variable durante el ciclo de la chica hormonas
liberadoras de gonadotropina Gnrh, estas se van hacia la hipófisis anterior donde
comienzan a estimular la liberación de hormonas luteinizantes (LH) y hormonas folículo
estimulantes (FSH). Esto es algo cíclico al inicio cuando el cuerpo detecta que acaba de pasar
la menstruación y que no hay estimulo de ningún folículo que es el que produce los
estrógenos, el hipotálamo libera su hormona liberadora y a su vez empieza a producirse la
liberación de FSH, la FSH interviene directamente en los ovarios y los folículos primordiales
que el cuerpo escoge y recluta porque no todos se estimulan hasta 6 y empiezan a
desarrollarse estos folículos primarios y comienzan a crecer y pasan a folículos secundarios
muchos de ellos, mientras as crecen los folículos, mas se producen estrógenos. Al ir
aumentando los estrógenos por efectos de la FSH estimulando los folículos, esta elevación
de estrógenos va creando una retroalimentación negativa a nivel del hipotálamo y de la
hipófisis y hacen que menos se produzcan FSH, si la FSH se produjera sin frenos ya tuviera
unos quistesones de este tamaño y esa no es la idea. Esa es una de las complicaciones
cuando se utiliza uno de estos métodos de inducciones de la ovulación.

La FSH aumenta los estrógenos y la FSH va cayendo de manera natural.

Llega un momento en que la FSH cae pero se dispara entonces la LH, con esto y los
estrógenos comienza entonces a producirse una serie de sustancia que se llama
plasminogeno que es una sustancia que es estimulada la hormona LH y este activador de
plasminogeno lo que hace es ir rompiendo la pared del folículo para que la misma se rompa
y salga el ovulo que es lo que se pretende al final de esta primera parte del ciclo menstrual.

Una vez que eclosionan el folículo y se libera el ovulo ese folículo roto no se atresia, toma
una forma, se enquista y comienza a producir progesterona. Esta progesterona sostiene el
endometrio y lo mantiene alto esperando que ese ovulo sea fertilizado, si el ovulo no es
fertilizado en un periodo determinado pues el endometrio deja de recibir la señal de la
progesterona y se empieza a ir secando los vasos y a degenerarse. Al final del periodo
cuando ya no hay ningún tipo de estímulo, se esfacela y se cae y eso lo conocemos como la
menstruación. La única función del endometrio es recibir un ovulo fertilizado. Recambia
alrededor de 450 veces en la vida de la mujer.
Antes se pensaba que si la chica se desarrollaba temprano, le daba la menopausia temprano
y si era tarde, la menopausia le empezaba más tarde. Ahora se sabe que eso es mentira y
que la única relación que hay es que se puede utilizar es LA EDAD en qué hizo MENOPAUSIA
DE LA MADRE y abuela.

Así como el cáncer de mama se relaciona a los antecedentes de la madre y la abuela, bueno
así también se relaciona la menopausia.

Desafortunadamente en una ciudad como panamá, muchas mamas están

histerectomisadas y vas a preguntarles en que momento fue la última regla, no saben. Pero
si en el momento en que la mama tuvo la menopausia, es el factor indicador que sugiere
mejor el momento en que probablemente la hija valla hacer la menopausia.

En estos rejuegos de los estrógenos y la progesterona, existe una teoría que todavía no ha
sido tumbada, una teoría que sigue defendiéndose a capa y espada que se llama la teoría
de las dos células. En el folículo tenemos la granulosa y las tecas están más externamente y
son parte de las coberturas del folículo antes de que eclosionen. Cuando la FSH se comienza
a producir FSH actúa sobre las membranas de las células de la granulosa, estas reciben a la
FSH y la FSH logra convertir la testosterona en estrógeno y de echo los estrógenos que
producen las chicas estrógenos derivados de las testosterona. Pero esta testosterona no se
forman en la granulosa, la testosterona se forman en la teca interna en donde receptores
de LH hacen que el colesterol se transforme en testosterona y esta después se cambia a
dihidrotestosterona y pasa hacia la célula de la granulosa en donde una aromatasa
transforma esta dihidrotestosterona y testosterona, la transforma en estradiol.

Este es el ciclo o la mini fábrica de estrógeno dentro de los folículos. La teca interna y la
granulosa son los responsables de esto.