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I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Informantes :
Fecha de evaluación :
Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que
él nos refiere y colocándolo entre comillas.
III. DESCRIPCIÓN FÍSICA Y CONDUCTUAL
V. HISTORIA PERSONAL
INFANCIA Y NIÑEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.
Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.
¿Qué clase de niño era?
Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente,
muy pasivo, niño caprichoso.
No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le
puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño?
Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación
abierta.
VII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo?
¿le gustaba? ¿por qué lo eligió?
¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de
todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo
que tenga en la actualidad.
¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban todas
las garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.
¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta, si se
encuentra contento. Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse
bien o mal.
¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna
posibilidad de que lo cumpla?
¿Se siente satisfecho con su salario?
¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
¿Tiene problemas de tipo económico?
¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en
el trabajo?
¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo
orgánico.
¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo
orgánico)
Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.
Si se cambió de domicilio:
¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza
dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa.
Saber el motivo exacto.
¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
¿Cómo le fue en su nueva residencia?
Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que
sentía.
¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
X. VIDA SEXUAL
(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales,
que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la
masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a qué edad tuvo su primera relación
sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos./ Si es
casado (a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si
tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sintió.
Anexos
Fotos
Y pruebas utilizadas