HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

FECHA : 26/08/19 Anamnesis Mixta

HORA : 2:30 pm

1.- FILIACIÓN:

− Nombres y apellidos: Zarella Violeta, Larraondo Aranguri

− Edad: 77 años
− Género: Femenino
− Etnia: Mestiza
− Estado civil: Soltera
− Religión: Católica
− Grado de instrucción: Superior técnica
− Ocupación: Ama de casa
− Fecha y lugar de nacimiento: 20 de marzo de 1942, Trujillo, La libertad
− Procedencia: Trujillo, La Libertad
− Dirección: Las Gaviotas 166
− Persona Responsable: Jose Martin Sifuentes (hijo), Teléfono: 983838490
− Fecha y hora de ingreso: 22/08/19, aproximadamente a las 2:00 pm

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. DATOS BIOGRÁFICOS:

La paciente nació por parto natural en el Hospital Regional de
Trujillo, Tiene 2 hermanos y 2 hermanas, su madre era ama de
casa y su papá, trabaja como ingeniero civil, hasta los 22 años vivió
con su padres, a partir de los 17 años empezó a estudiar
contabilidad en una institución técnica. Refiere una niñez y
adolescencia tranquila, con algunos problemas económicos, pero
no de salud. No quiso continuar sus estudios porque empezó a
ganar dinero desde corta edad. Refiere que durante su
adolescencia y niñez practicaba voley con sus amigas. Zarella vive
con sus 2 hijos, su viaje más reciente fue a Chimbote, hace 6
meses.
 2.2. MODO DE VIDA ACTUAL
Su núcleo familiar está formado por ella y sus hijos con los que
reside actualmente, refiere mantener una buena relación con los
integrantes de su familia. Vive en una casa de material noble de 2
pisos, que cuenta con 3 habitaciones, 4 baños, 1 cocina, y 1
comedor. Cuenta con los servicios básicos (luz, agua, desagüe),
el recojo de la basura es 3 veces a la semana (Lunes, Miércoles y
Viernes) y con servicios de internet y cable. No tiene mascotas,
ella y sus 2 hijos solventan los gastos de la casa

2.3. Recreación y actividades sociales: Salir a pasear con toda su

familia a los centros comerciales o al parque

2.4. Hábitos nocivos: No refiere

2.5. Hábitos de sueño: Duerme de 8-9 horas por la noche, sus horas
de sueño han variado a razón de su enfermedad actual.

2.6. Hábitos alimenticios.

● Desayuno: Café, té, pan, tamales o huevos

● Almuerzo: Arroz, carne, menestra, sopa y jugo
● Cena: Pan con té o leche, o a veces no cena.

2.7. Descripción de un día rutinario.

Se despierta a las 9:30 am aprox., se asea, ayuda a hacer el
desayuno y desayuno con su familia, se queda en casa, limpiando
o cocinando, a las 12 pm almuerza con su familia, ve televisión o
toma una siesta, luego aproximadamente a las 3 o 4 pm, sale a
caminar o sino se queda en casa, cena con su familia aprox. a las
8:00 pm, lava los platos, mira televisión o sale a pasear con su
familia, finalmente aprox. a las 8 pm se va a descansar.

1.- MOLESTIA PRINCIPAL:

● Edema de miembros inferiores

● Disnea

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 mes Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

 Paciente con Dx. de DM tipo 2 desde hace 15 años sin tratamiento farmacológico,
afirma solo tomar hierbas medicinales, así como HTA desde hace 15 años, toma
regularmente losartan 100 mg/día .

Hace 1 mes, paciente refiere presentar aumento de volumen en miembros inferiores,

frío e indoloro, con presencia de 1 ampolla en la mitad de la parte anterior de la pierna
derecha que empezó a secretar un líquido acuoso transparente, de un vol. no
cuantificado, que empeoraba al permanecer mucho tiempo en una misma posición así
como en el día, además refiere que tomo 2 pastillas que su hijo le compró, cuyo
nombre no recuerda, que aliviaron la hinchazón.

Desde hace 10 días, refiere persistencia del síntoma antes mencionado al cual se
suma disnea (de grado III) a pequeños esfuerzos, como caminar por su sala, aparecía
cada vez que se recostaba y además la obligaba a dormir con 3 almohadas,
desaparecía al reposo, acompañado de fatiga, malestar general y palidez

6 días antes de ingreso, aproximadamente a la 1:00 pm, paciente refiere agravamiento

de los síntomas sobre todo de la disnea, por lo cual es traída por su hijo mayor a
emergencia.

2.1. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

· Apetito: Disminuido
· Sed: Conservada, de 6 a 8 vasos de agua al dia
· Deposiciones: Conservadas, de color marrón, 2 a 3 veces al dia.
· Diuresis: Refiere disminuida, color amarillo, 2 a 3 veces al día, vol.
aprox. de 1000 ml
· Peso: Disminuido, desde hace 1 mes, no cuantificado
· Sueño: Disminuido, de 6 a 7 horas, refiere por disnea

3.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

● Enfermedades anteriores y su tratamiento: No refiere

● Hospitalizaciones previas: No refiere
● Accidentes y secuelas: No refiere
● Intervenciones quirúrgicas: No refiere
● Transfusiones y sueros: No refiere
● Vacunaciones: No refiere, solo de la niñez
● Última Rx de pulmones: No refiere
● Último control oftalmológico: No refiere
● Eliminación de parásitos: No refiere
● Alergia a medicamentos: No refiere
● Medicina de consumo: Losartan 100 mg/24h, adema refiere tomar
hierbas medicinales.

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

 ● Madre, fallecida a los 77 años por infarto cardiaco, diagnosticada con DM
tipo II a los 50 años.
● Padre, fallecido a los 78 años, aparentemente sano
● Hermanos (as), aparentemente sanos
● Abuelos (as): Ya fallecidos, refiere no recordar edades ni antecedentes

5.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS

● General: Normotérmica, peso disminuido no cuantificado, niega:

fiebre, escalofríos, niega: diaforesis, apetito disminuido y sed
conservada.
● Piel y Anexos: Niega: Cianosis facial y periférica, prurito, equimosis,
petequias, seborrea y sequedad de la piel.
● Sistema piloso: Niega: caída, sequedad, fragilidad e hipertricosis.
● Uñas: Color rosado pálido (++/+++), niega fragilidad, no
deformaciones.
● Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar e inflamación de
ganglios.
● Celular subcutáneo: No ascitis
● Cabeza: No cefalea, no traumatismos.
● Ojos: Niega: diplopía, dolor en los ojos, enrojecimiento e inflamación.
● Oídos: Refiere audición normal, no refiere dolor, no secreciones,
● Nariz: Refiere olfato conservado, niega: epistaxis y prurito.
● Boca: Niega: dolor, infección, úlceras, refiere aparente buen estado
general de encías, lengua y dientes, sin prótesis
● Faringe-laringe: Niega: trastornos en fonación, ni estridor laríngeo,
amígdalas aparentemente sanas
● Cuello: Niega: dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.
● Respiratorio: Niega: dolor, cianosis, tos, disnea, esputo, hemoptisis,
tuberculosis y pleuritis
● Cardiovascular: Soplo sistólico, HTA, IC, Ortopnea; Niega: Angina,
disnea nocturna paroxística, edema, palpitaciones, infarto, fiebre
reumática, claudicación, flebitis, úlceras y trastornos de venas y
arterias.
● Gastrointestinal: Niega: hematemesis, ascitis, dolor abdominal,
ictericia, disfagia, odinofagia, diarrea, balonamiento, ardor epigástrico,
estreñimiento, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos,
prurito anal y sangrado rectal.
● Urinario: Niega: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia
urinaria, nicturia, enuresis, cálculos, nefritis e infección.
● Ginecológico: Menarquia a los 15 años, ciclo regular, no refiere última
menstruación, menopausia a los 55 años, empleo de anticonceptivos.
Dos embarazos, no aborto, último parto hace aprox. 30 años, sin
 complicaciones Niega: Papanicolau reciente realizado, menorragia,
metrorragia, dispareunia, dismenorrea y enfermedades venéreas.
● Músculo Esquelético: Niega: dolor, hiperestesia, calambres,
traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, falla en coordinación
y/o sensibilidad
● Sistema Nervioso: Niega: convulsiones, parálisis, temblor, mareos,
síncope y falla en coordinación y/o sensibilidad
● Emocional: Refiere ansiedad reciente por enfermedad actual, sueño
disminuido por enfermedad actual. Niega: pensamientos suicidas y
depresión, refiere tener una buena autoimagen, se siente
medianamente satisfecha con su vida.

EXAMEN FÍSICO

6. EXAMEN GENERAL

6.1. SIGNOS VITALES:

· Temperatura: 36.5°C
· Pulso arterial: 83 x minuto.
· F.R: 16 x minuto
· Presión Arterial en brazo izquierdo (decúbito dorsal): 110/80
mmhg
· Peso: No Cuantificado
· Talla: No Cuantificado
· IMC: No cuantificado

6.2. ASPECTO GENERAL

Paciente decaída. Facies inexpresiva. Edad aparente de 80 años.
Actitud decúbito activo. Crónicamente enferma. Aparente regular estado
nutricional y de hidratación. Lenguaje dificultoso pero coherente.

6.3. PIEL
Superficie lisa. Textura áspera. Normotérmica. Elasticidad conservada.
Hidratación Conservada. Color medio. No erupciones. No petequias. No
tumoraciones. No nódulos. No exantemas. No telangiectasias. No nevus
recientes. No ictericia. No úlceras. No atrofia. No Esclerodermia.

6.4. UÑAS
 Uñas color rosado palido (++/+++), uñas medianamente largas con
buena implantación, con convexidad normal. Llenado capilar menor de
5 segundos, no estrías, no onicomicosis, consistencia firme.

6.5. SISTEMA PILOSO

Cabello canoso, lacio, grueso, distribución uniforme de acuerdo al sexo
(androide), no sequedad, buena implantación, no quebradizo, volumen
adecuado y sin tumoraciones en el cuero cabelludo.

6.6. TCS
No edema, no enfisema ni celulitis.

6.7. LINFÁTICOS
No linfoadenopatías

7. EXAMEN REGIONAL:

7.1. CABEZA
7.1.1. CRÁNEO
Normocéfala, tamaño del vértice al mentón es de 21 cm, simétrico,
no presencia de hundimientos, ni deformaciones, ni tumoraciones,
no exostosis, sin dolor a la palpación. Soplos: auscultación no
realizada
7.1.2. OJOS
En PPM: No exoftalmos, ni enoftalmos, no estrabismo, ni nistagmus;
movimientos oculares conservados

· Párpados: Simétricos, ausencia ptosis palpebral y edema.

Hendidura palpebral de 10 mm.
· Escleróticas: Blancas, no ictericia ni hemorragias.
· Conjuntivas: Pálidas (++/+++), no inyección ni petequias.
· Córneas: No cicatrices, no ulceraciones ni arcos seniles.
· Pupilas: Redondas, simétricas (isocóricas), tamaño de 2 mm,
acomodación conservada.
· Agudeza, campo visual y fondo de ojo: No se realizaron
· Iris: Color negro.
· Cejas: Simétricas, abundantes y bien implantadas
· Pestañas: Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos.

7.1.3. NARIZ
Ancha, recta, mediana y sin aleteo nasal.
 Mucosa Nasal: No se realizó, fosas nasales permeables y olfacción
conservada. Senos paranasales no dolorosos a la palpación

7.1.4. OÍDOS
Pabellones auriculares de tamaño mediano, bien implantados, sin
deformaciones, ni tofos. Conducto auditivo externo y membrana
timpánica no examinados. No puntos dolorosos, pruebas de Weber
y Rinne: No realizadas

7.1.5. BOCA Y GARGANTA

No halitosis, higiene aparentemente adecuada.
Glándulas Salivales: No examinadas.
Labios: Rosados, simétricos, bordes bien definidos, hidratados,
superficie lisa; no presencia de: cianosis, queilosis, herpes, ni
pigmentación.
Dientes, mucosa, encías, lengua, faringe, paladar, amígdalas y
orofaringe: No examinados

7.2. CUELLO
Cilíndrico, delgado, mediano, central, simétrico, móvil, sin rigidez, sin
dolor, sin cicatrices u otras lesiones en la piel, ni tumoraciones.

7.2.1. TIROIDES
No palpable, no nódulos ni soplos.

7.2.2. TRÁQUEA
Conducto laringotraqueal central. sin desviaciones ni dolor a la
palpación. Prueba del tirón traqueal no realizada.

7.2.3. VASOS
Sin congestión venosa, pulsación carotídea normal, no se ausculto
soplos.

7.3. TÓRAX Y PULMONES

INSPECCIÓN: Respiración costal, Leve Taquipnea, Respiración superficial

con un ritmo de 23 rpm.
PALPACIÓN: No presencia de sensibilidad dolorosa, Amplexión y
Amplexación conservadas, no vibraciones vocales, frémito conservado.
 PERCUSIÓN: Sonoridad resonante, Excursión diafragmática conservada
(3cm).
AUSCULTACIÓN: Ruidos agregados: Crepitantes y Sibilantes en ACP. No
frote pleural. No se auscultó la tos.

7.4. CARDIOVASCULAR

7.4.1. Región Precordial

Inspección: Choque de la punta en el 5to espacio intercostal
en la línea medio clavicular sin extenderse. No hay presencia
de deformaciones de la región precordial.
Palpación: No se realizó
Percusión: No se realizó.
Auscultación: RCRR. No presencia de soplos. No presenta
tercer ruido, cuarto ruido, galope, ni frotes
Región epigástrica: Latido rítmico y regular de la arteria aorta
abdominal sin presencia de soplos. No se presencia Reflejo
Hepatoyugular.

● Arterias:
- Pulso radial presente, rítmico, regular, poco intenso, frecuencia:
83
- Pulso poplíteo, pedio y tibial posterior: No evaluados
- En la auscultación, no presencia de ruidos arteriales patológicos.
● Venas: No varices. No distensión venosa, no flebitis
● Capilares: No evaludo.

7.5. ABDOMEN

Inspección: Abdomen globoso, movilidad acorde con la

respiración, no cicatrices, no circulación colateral ni distensión.
Auscultación: Ruidos HDA +. No soplos.
Percusión: Sonoridad acorde a la localización, sin dolor a la
percusión. Matidez hepática conservada con una longitud vertical
de 8 cm a nivel de la línea medioclavicular, no matidez
desplazable.
Palpación: Tensión abdominal normal. No contracturas
musculares localizada o generalizada. Sensibilidad, no se
presencian puntos dolorosos, ni dolor a la descompresión.
Hígado: Borde liso, a 1,5 cm aproximadamente del borde costal
 en la línea medio clavicular. Bazo, riñones, colon y vejiga no
palpables, no tumoraciones, no hernias (umbilical, inguinal y
crural), no eventraciones.

7.6. ANO Y RECTO

No se realizó.

7.7. GENITO URINARIO

Puño percusión lumbar: No se examinó por poca colaboración del
paciente

7.8. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

7.8.1. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

Huesos: No deformaciones, no sensibilidad dolorosa a

la palpación, no inflamación.
Músculos: Desarrollo acorde a la edad, postura
cifoidea, no tumoraciones, no impotencia funcional. No
mioclonías, tono muscular adecuado, sensibilidad
conservada, no fasciculaciones, no atrofias, ni flacidez,
no espasticidad, fuerza muscular conservada
Articulaciones: Postura en reposo, no atrofia, no
deformidad, no inflamación, no presencia de líquido. No
engrosamiento sinovial ni sensibilidad, rango de
movimiento adecuado para todas las articulaciones
evaluadas, no ruidos de crepitación articular.
Columna: En sedestacion: cifosis, no escoliosis
patologicas. Movilidad conservada. No hay puntos
dolorosos.
Extremidades: Color y temperatura adecuados, no
presencia de edemas.

7.9. SISTEMA NERVIOSO

Paciente despierto, activo, orientada en tiempo, espacio y

persona, estado lucido, lenguaje coherente, memoria
conservada, no se evaluó bipedestacion y marcha.
 Función motora: Movilidad activa adecuada, fuerza
muscular conservada, movilidad pasiva conservada sin
rigidez ni espasticidad, tono muscular adecuado.
Reflejos: Cutáneos y profundos normales presentes,
anormales no presentes,
Función sensitiva: Sensibilidad superficial, táctil
grosera conservada. Sensibilidad termoalgesica y
profunda de dolor visceral no evaluada, sensibilidad de
vibración y de presión conservadas
Signos meníngeos: No Rigidez de Nuca, No
Brudzinski, No Kerning.
Coordinación dinámica: Pruebas índice–índice,
índice-nariz negativas, prueba talón–rodilla adecuada,
diadococinesia conservada, coordinación estática no
evaluada,

Nervios craneales: del I al XII

Olfatorio: Olfacción conservada

Óptico: Agudeza visual OD, OI normal. Visión de
colores no se realizó. Campo visual normal. Fondo de
ojo no se realizó.
V. VI. Oculomotores: pupilas: Isocóricas y
normoreactivas. Reflejo foto-motor normal y
consensual; y de Acomodación normal, versiones
y vergencias oculares conservados.
Trigémino: Motor normal. Sensitivo: Reflejo corneal
conservado.
VII. Facial: Motor normal, Sensitivo Normal,
Sensorial Normal.
VIII. Rama coclear: Weber y Rinne no se
realizaron.
Rama vestibular: Prueba de índices negativa; prueba
de marcha en estrella de Babinsky Weil no realizada.

IX. Glosofaríngeo: Motor adecuado, sensitivo y

sensorial no evaluados
X. Neumogástrico: Motor adecuado.
XI. Espinal: Motor adecuado.
XII. Hipogloso: Motor normal.

Funciones cerebrales superiores:

 1. Lenguaje adecuado y claro.
2. Praxia adecuada al realizar la Praxia Intransitiva
y Transitiva.
3. Gnosia adecuada.

8. DATOS BÁSICOS:

8.1. SUBJETIVOS:

1. Mujer; 77 años.
2. Pérdida de peso no cuantificada
3. Edema de miembros inferiores
4. Disnea
5. Fatiga y malestar general
6. Palidez

8.2. OBJETIVOS

1. PA: 90/60 mmHg

2. Auscultación: Soplo sistólico de grado 4, con mayor
intensidad en foco mitral

9. PROBLEMAS DE SALUD:

1. P1: Diabetes mellitus tipo 2

2. P2: Edema de miembros inferiores
3. P3: Disnea
4. P3: Anemia
5. P4: Soplo sistólico de grado 4

10. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

1. H1: Anemia
2. H2: Insuficiencia cardiaca izquierda
3. H3: Insuficiencia mitral
4. H4: Prolapso de la válvula mitral

11. PLAN DIAGNÓSTICO:

1. P.DX (H1): Análisis de sangre: Hb, hematocrito, etc

 2. P.DX (H2): EKG, ecocardiografia, radiografía de tórax,
cuantificación de PN tipo B.
3. P.DX (H3 Y H4): EKG, ecocardiografia, cateterismo cardiaco

12. PLAN TERAPÉUTICO:

1. T (H1): Restauración hemodinámica y transfusión de

paquetes globulares de ser necesaria.
2. T (H2): Fármacos: Beta-bloqueadores, inhibidores de
angiotensina II, inhibidores de ECA, diuréticos,
anticoagulantes, antiarritmicos, etc, segun sus respectivas
contraindicaciones. Reparacion de valvula cardiaca o
implante de marcapasos de ser necesario
3. T (H3.H4): Medicamentos betabloqueantes y/o
anticoagulantes. Quirúrgico: Reparación o reemplazo de la
válvula.

13. PLAN EDUCACIONAL:

● Charla informativa acerca de los síntomas y causas de la

Insuficiencia cardiaca y sus diferentes complicaciones, así como
de anemia e insuficiencias valvulares al paciente y la familia, así
como recomendaciones para tener un estilo de vida saludable.