Pcte Gran Alergico y Anestesia

SIMPOSIUMS DE DOCENCIA DE C.S.S.

COORDINADOR: DR. CROSTON JEFE DE DOCENCIA
PACIENTE GRAN ALÉRGICO EN

ANESTESIA
Definiciones básicas
Dra. Maythe Sánchez Tenas
¾ Alergia:
Respuesta biológica que podría eventualmente llevar a una inmunidad (efecto benéfico)
o una enfermedad alérgica.
¾ Atopía:
Atopos fuera de lugar, utilizado a menudo para describir enfermedades mediadas por Ig
E.
Los individuos atópicos tienen una predisposición genética para producir Ac IgE contra
los alergenos ambientales comunes y tienen una o más enfermedades atópicas.
¾ Anafilaxia:
Reacción sistémica inmediata causada por una rápida liberación inmune mediada por
IgE de mediadores potentes del tejido de los mastocitos y basófilos periféricos.
Clasificación de Gell and Coombs de Reacciones de Hipersensibilidad

Type I : Hipersensibilidad inmediata
Type II : Anticuerpo citotóxico
Type III : Complejo inmune
Type IV : Hipersensibilidad tardía
Type V : Anticuerpo estimulador
Type VI : Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo (ADCC)
¾ Reacciones a Drogas tipo A:

1. Reacciones que son predecibles por el efecto farmacológico, a menudo se presentan
como una exageración de los efectos farmacológicos de una droga.
2. Hay relación dosis-efecto y representan el 80%.
3. Ejemplos: Hipoglicemiantes, Benzodiacepinas.
¾ Reacciones a drogas tipo B:

1. No predecibles desde conocimientos básicos de la droga. No hay relación dosis-
respuesta
2. Son usualmente más serias y pueden poner en riesgo la vida.
3. Ejemplo: Lamotrigina
¾ Reacciones Anafilactoides:
1. Son aquellas que no son mediadas por sensibilización previa y producción de Ac
IgE.
1
2. El mecanismo de base incluye la liberación de sustancias vasoactivas o activación

del complemento desencadenado por el medicamento administrado.
3. Dosis dependiente
Anestésicos y estrategias para disminuir la histaminoliberación

Dra. Luz Mariel Aguina Q.
Las reacciones anafilácticas y anafilactoides pueden presentarse comúnmente en el acto

anestésico, el anestesiólogo se enfrenta al reto de administrar múltiples medicamentos,
hemoderivados y sustancias que pueden desencadenar respuesta inmunológica rápida y
agresiva.
¾ Las drogas más frecuentemente involucradas son:

z Relajantes musculares
z Látex
z Hipnóticos
z Opiáceos
¾ En estas reacciones el mecanismo predominante es la anafilaxis y menos
frecuentemente histaminoliberación
Las características farmacológicas de los anestésicos, por su estructura, permite la unión

con dos inmunoglobulinas en la membrana del mastocito (basófilo en tejidos
específicos) y genera la liberación de su contenido.
¾ Drogas funcionalmente bivalentes (relajantes musculares) y multivalentes
(dextranos)
¾ Agentes monovalentes (ej. morfina, tiopental sódico) necesitan unirse previamente a
proteínas o carriers, y por lo tanto la frecuencia de reacciones es menor
¾ Los niveles normales de histamina son < 1ng/ml y valores tan bajos como 2ng/ml
generan significativos cambios fisiológicos
¾ Vida media plasmática menor de 1 minuto ya que es rápidamente metabolizada por
la N-metiltransferasa y la diaminooxidasa. Esto permite que la histaminoliberación
y sus efectos fisiológicos sean dependientes de la concentración plasmática y
tiempo de administración de los fármacos.
Factores determinantes
¾ Naturaleza fisicoquímica de la droga:
z Su naturaleza catiónica
z Su acción “blanco” o selectividad sobre los mastocitos de un órgano u otro.
¾ Concentración plasmática pico de la droga: es el factor determinante y se puede
regular de acuerdo a la velocidad de administración del fármaco.
¾ Susceptibilidad individual
z Los pacientes atópicos tienen mayor propensión a la histaminoliberación.
z Pacientes ansiosos se asocian a mayor histaminoliberación
2
¾ Edad:
z mayor en la población adulta
z y mínima en la población pediátrica
Fármacos Utilizados en Anestesia

¾ Relajantes neuromusculares: Los grupos amonio son los determinantes
antigénicos. Son comunes a todos los RM, a otras drogas (neostigmina,
prometazina, procaína, morfina), y medio ambiente (cosméticos y comidas). Por
esto pueden presentarse aún en pacientes que nunca han sido expuestos a relajantes
musculares.
Rocuronio es el más relacionado con anafilaxis dependiendo de la población
estudiada y atracurio el que genera mayor histaminoliberación.
¾ Tiopental Sodico: Tiene la capacidad de reaccionar con basófilos en piel, mayores

reacciones cutáneas: eritema localizado, menos frecuentemente eritema
generalizado. Pobre respuesta pulmonar. En una serie de 86000 casos de
administración de TPS en el Reino Unido, solamente dos pacientes presentaron
broncoespasmo. Shock anafiláctico es raro (1:20000 dosis).
¾ Propofol: Las primeras preparaciones comerciales, solubilizadas en Cremophor EL,

se asociaron con un número importante de reacciones por hipersensibilidad, se han
reportado reacciones anafilácticas (1:60000). La histaminoliberación se asocia a
respuesta pulmonar.
¾ Opiaceos: Algunos producen histaminoliberación, a nivel pulmonar (buprenorfina,

morfina, meperidina) y cutáneo (morfina, meperidina). El fentanilo, sufentanilo y
alfentanilo no se asocian con histaminoliberación. Rara vez desencadenan
reacciones anafilácticas.
3
¾ Protamina: Derivado de esperma de salmón. Los pacientes con mayor riesgo son
los diabéticos tratados con insulina NPH o insulina-cinc-protamina y aquellos con
exposiciones previas, sobre todo múltiples, a la protamina. Enfermos
vasectomizados y pacientes alérgicos al pescado, se ha demostrado que no tienen
mayor riesgo.
Liberación no específica de Histamina

Droga Clínicamente Clínicamente
significativa No significativa
Hipnóticos Propofol Etomidato
Tiopental sódico
Relajantes d-Tubocurarina Vecuronio
Musculares Atracurio Pancuronio
Mivacurio Pipecuronio
Doxacurio
Gallamina
Succinilcolina*
Narcóticos Morfina Fentanilo
Meperidina Sufentanilo
Benzodiazepinas Flunitrazepam Diazepam
Lorazepam
Sustitutos del plasma Gelatinas Albúmina
Agentes varios Dextranos
Vancomicina
Estrategias para disminuir la Histaminoliberación

1. Disminuir la concentración plasmática pico de la droga
z Fraccionando la dosis total.
z Inyectando lentamente (más de 1 minuto) o administrando la droga en
infusión.
z Utilizando la mayor dilución posible (Ej: permitiendo el goteo libre del
suero durante la inyección de agentes histaminoliberadores)
2. Evitar asociar drogas que produzcan histaminoliberación.
3. Realizar profilaxis con antihistamínicos ha demostrado no ser de utilidad .
4
Evaluación preoperatorio de paciente alérgico

Dr. Francisco Espinosa Ross
¾ Estudios retrospectivos
Se basan :
1. historia clínica 2. pruebas cutáneas 3. pruebas sexológicas tamizaje
•No está indicado sin historia
Historia de exposición anterior no predispone a anafilaxis
Paciente alérgico a drogas que no se usarán, no hay que buscar sensibilidad a
anestésicos referencia a especialista.
•Toda reacción anafiláctica asociada a anestesia aunque tenga IgE positiva a látex y
triptasa negativo
•Pruebas no hacerse antes de 6 semanas (mediadores depletados)
•Riesgo de anafilaxis por prueba cutánea es muy bajo ( < 0.1% con ab)
¾ Investigación
•Gold estándar: prueba cutánea ( rx Ig E)
•Historia clínica
•Reporte de anestesiólogo
•Copia de hoja de anestesia
•Resultado de laboratorios tomados
•Prueba cutánea de todos los medicamentos usados (menos gases), látex y otras
drogas usadas
¾ IgE
•Útil en prueba cutánea negativa o dudosa
•Alta especificidad, baja sensibilidad
•Prueba de RETO: sólo al latex
( SI PRUEBA CUTÁNEA ES NEGATIVA)
Ninguna prueba garantiza dx correcto
Pruebas cutáneas (buen valor predictivo)

•Látex, Penicilina, Cefalosporina, Succinilcolina, Gelatina, Povidona, Fentanyl
Pruebas cutáneas (valor predictivo cuestionable)
•Relajantes musculares no despolarizantes, Protamina (2 opc), AINES, Vancomicina, A.
locales, Propofol, Opiáceos, Tiopental (2 opc), Medios de contraste. Aprotinina (no útil).
No hay pruebas cutáneas

•benzodiacepinas
Pruebas IgE específicas
•Penincilina
5
•Protamina ( Ig E e IgG)
•Látex
•Povidona
•Gelatina
•Tiopental
•Aprotinina ( IgG no muy predictivo)
•dextrán
RIA
•propofol
Pruebas en CSS ( Ig E)
•Penicilina Ibuprofeno
•Amoxicilina Diclofenaco
•Tmp/smx Acetaminofén
•Gentamicina Insulina
•Eritromicina Litium
•Fenobarbital Acetilcisteína
Investigación finalizada
•Tarjeta de identificación
•El anestesiólogo debe revisar esto, y citarlo para planes anestésicos futuros
•Contactar médico de cabecera
•Desensibilización (mec igE)
Pierden prueba positiva cutánea después de desensibilización
Mecanismo desconocido
Detección de reacción anafilactoide

•In vitro;
•degranulación de basófilos inducida por drogas
•Presencia de expresión de cd23 o cd203c en basófilos del paciente ( baja sensitividad)
•Rara disponibilidad
6
Alergia al Látex
Dra. Gina L. Bequer P.
DEFINICIONES
¾ Látex
Savia lechosa producida por plantas Euphorblaceae.
Producto de la planta de caucho Hevea brasiliensis y tiene varias sustancias antigénicas
(proteínas, lípidos, nucleótidos y cofactores).
Su principal componente es el cis-1,4-poliisopropene este es purificado y roto con el
uso de calor y sulfuro proceso conocido como vulcanización.
El producto final es 2-3% de proteínas no específicas, responsables de las reacciones de
hipersensibilidad tipo I en pacientes sensibilizados al látex con exposiciones previas.
Hay aproximadamente 240 alergenos potenciales y se han identificado 11 proteínas
sensibilizadoras que se han denominado Hev b1-b11
POBLACIÓN DE RIESGO
¾ Trabajadores de la salud
¾ Pacientes sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos
z Mielomeningocele (espina bífida) 30-70%
z Anomalías congénitas del tracto genitourinario
¾ Pacientes con mielodisplasia 18-28%
¾ Otros individuos con exposición ocupacional al látex
¾ Individuos con historia de atopia
z Asma, eczema, rinitis, fiebre del heno
¾ Individuos con historia de alergia a alimentos
z Frutas tropicales: kiwi, aguacate, banano, mango, castaños
RUTAS DE EXPOSICIÓN
¾ La sensibilización puede ocurrir por vía: cutánea, mucosa, inhalación
(aeroalergenos), parenteral, inoculación en la herida, ingestión.
¾ Los guantes de látex se consideran la mayor ruta de exposición entre el personal de
salud
TIPOS DE REACCIONES
¾ Dermatitis de Contacto
z Resequedad y descamación de la piel
z Causa: Por irritación directa en la piel por guantes, polvo o jabones
z No es mediada por el sistema inmune por lo que no es una reacción alérgica
real
z Manejo: Identificar la reacción, evitar el irritante, uso de productos libres de
latex.
¾ Reacción Tipo IV
Hipersensibilidad tardía
z Se presenta entre las 6-72 hrs
z Representa el 84% de las reacciones
7
z Aparición de prurito, ampollas y costras

z Dermatitis de contacto mediada por células T
z Esta es limitada al sitio de contacto
z Causa: el uso de aditivos químicos en la fabricación (como aceleradores)
¾ Reacción Tipo I
Hipersensibilidad inmediata
z Mediada por IgE como respuesta a las proteínas presentes en el latex
z Inicia a los minutos de la exposición
z El 76% de los pacientes que presentan Rx. Tipo I han presentado Rx. Tipo
IV
z Síntomas locales:
Eritema, urticaria (localizada o generalizada)
z Síntomas sistémicos:
Respiratorios como rinitis, tos, asma
Irritación y prurito en ojos y angioedema en párpados
GI como diarrea, nauseas, vómitos
Cefalea, ansiedad, pruritoç
Anafilaxis, taquicardia, hipotensión, colapso cardiovascular
DIAGNÓSTICO
¾ Historia Clínica completa
z Factores riesgo
z Signos y síntomas sugestivos de urticaria o dermatitis de contacto
¾ Evaluar hipersensibilidad tardía con pruebas cutáneas con parches a aditivos del
caucho
z Respuesta entre 8 hrs a 5 días
z + evitar aditivos específicos
z - continuar con pruebas
¾ Prueba de radioalergoabsorbente (RAST)
z Baja sensibilidad, con alta especificidad
z + evitar uso de latex
z Por su baja sensibilidad puede recurrirse directamente a SPT
¾ Prueba intradérmica (Skin prick test SPT)
z Más sensible que la punción cutánea
z Mayor riesgo de producir reacción sistémica
z + evitar uso de látex
z - considerar otros agentes causales
MANEJO
¾ Preoperatorio
z Evaluar por historia de alergia al látex o riesgo de alergia al látex
z Interconsulta a alergología para pruebas
z Minimizar la exposición al látex en pacientes de riesgo
z Coordinar cuidados con cirugía, anestesia y enfermería
• Primer caso del día
8
• Disponer de productos libres de látex

• Poner letreros de alergia o alerta al látex dentro y fuera del SOP
¾ Intraoperatorio
z Equipo anestesia: usar guantes, cánulas y TET libres de látex; LMA seguras;
circuito respiratorio empacado separado y bolsa reservorio de neoprene;
retirar caucho de viales; sistemas de venoclisis sin puertos de inyección de
látex; jeringuillas de vidrio, mango de toma de presión; epinefrina diluida
disponible (0.01mg/ml).
z Equipo quirúrgico: evitar guantes, drenajes, catéteres urinarios, injertos o
jeringuillas que contengan latex.
¾ Postoperatorio
z Rotular expediente
z Rotular cama del paciente
TRATAMIENTO
¾ Terapia inicial
z Remover el agente causal (contacto en piel, mucosa, inhalado)
z Remover todo el latex del campo quirúrgico
z Cambiar los guantes
z Descontinuar administración de antibióticos y sangre
z Mantener vía aérea y administrar O2 100%
z Intubación si se requiere
¾ Terapia inicial
z Administrar cristaloides (25-50 ml/kg) o coloides
z Administrar epinefrina
¾ iv: 0.1mcg/kg o 10 mcg en adultos
¾ sc: 300mcg (0.3mg)
¾ ET: 5 a 10 veces dosis iv o 50-100 mcg en adultos
z Descontinuar agentes anestésicos
z Rotular el quirófano dentro y fuera como alerta o alergia al latex
¾ Segunda línea tratamiento
z Antihistamínicos
¾ Difenhidramina 1mg/kg iv o im (max. 50mg)
¾ Ranitidina 1mg/kg iv (max. 50mg)
z Glucocorticoides
¾ Hidrocortisona 5 mg/kg
¾ Metilprednisolona 1mg/kg
z Aminofilina para broncoespasmo
¾ Carga 5-6 mg/kg
¾ Infusión continua 0.4-0.9 mg/kg/hr
¾ Segunda línea tratamiento
z Agonistas beta 2 inhalados para tratamiento broncoespasmo
z Vasoactivos
¾ Epinefrina (2-4 mcg/min)
9
¾ Norepinefrina (2-4 mcg/min)

¾ Dopamina (5-20 mcg/kg/min)
¾ Isoproterenol (2-4 mcg/min)
z Bicarbonato de sodio
¾ 0.5-1 mg/kg inicial
Manejo del paciente con sospecha de anafilaxis durante la anestesia:

Propuesta de Protocolo de Manejo
Dr. Leandro González
¾ Suspender la administración de todos los agentes posibles de la anafilaxis

a. Detener infusiones de medicamentos o hemoderivados
¾ Solicitar ayuda
¾ Mantener vía aérea. Suministrar oxígeno al 100%
a. Pacientes no intubados pueden requerir intubación endotraqueal.
b. Tomar Gasometría arterial
c. Puede requerirse traqueostomía en pacientes con edema laríngeo no
intubados.
¾ Iniciar infusiones intravenosas de expansores de volumen
d. Inicialmente de 25-50cc/kg de cristaloides o coloides
e. Hipotensión refractaria puede requerir monitoreo hemodinámico que incluya
ecocardiograma transesofagico.
¾ Administrar epinefrina
f. Epinefrina a 5-10mcg en bolo iv para tratar hipotensión, titular de acuerdo a
respuesta; 0.1 a 0.5 mg iv para colapso cardiovascular.
g. En pacientes simpatectomizados puede requerirse dosis más altas (anestesia
espinal o epidural).
TERAPIA SECUNDARIA
¾ Administrar Antihistamínicos
a. Difenhidramina a 0.5-1mg/kg
b. Administrar antagonistas H2 una vez inicia la anafilaxis permanece
controversial
¾ Considerar infusión de Catecolaminas
a. Iniciar infusión de epinefrina o norepinefrina a 5-10mcg/min
b. Isoproterenol a 0.5-1mcg/min para tratar broncoespasmo refractario,
hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha.
¾ Administrar Broncodilatadores
a. Albuterol o terbutalina en inhalador al paciente o al tubo endotraqeal.
¾ Administrar corticosteroides
a. Hidrocortisona 0.25 a 1g o metilprednisolona de 1 a 2g intravenoso.
¾ Evaluar vía aérea antes de la extubación.
a. Mantener intubado hasta que mejore el edema laringeo
b. Realizar laringoscopiadirecta si hay duda, antes de la extubación.
10
BIBLIOGRAFÍA
1. Rev. Esp. Alergol Inmunol Clin.Vol. 12. Núm. 3. pp 139-154. 1997
2. Jerrold H, M.D. Anaphylaxis and Adverse drugs reactions.
3. Laxenaire MC: Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring
during anaesthesia. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1993, 12: 91-96.
4. Kirkwood, Eve: Anaphylactic Reactions during anaesthesia. Anaesthesia and

Intensive Care Medicine 2006, 7:207-209.
5. Bührer M; Bigler P: Why not simply use barbiturates for the induction of general
anesthesia?. Curr. Op. Anesthesiol. 2002, 5: 505-508.
6. Criado, A. Seiz, JR. Ortiz: REACCIONES ALÉRGICAS EN ANESTESIA.

Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
7. Jaramillo, Gustavo: Alergias y Anestesia. Rev. Col. Anest. 25: 315, 1997.
8. Robinson S; Sivanandan I: Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions.

Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2004, 5:298-300.
9. Hepner D; Castells M: Anaphylaxis During Perioperative Period. Anesth Analg

2003; 97:1381-95.
10. Holzman et al. ASA. Natural Rubber Latex Allergy:Considerations for

Anesthesiologists. Task force on Latex Sensitivity. 2005.
11. Hepner D; Castells M: Latex Allergy: An Update. Anesth Analg 2003; 96:1219-29.
11
PROFILAXIS PARA
NAÚSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
Factores de Riesgo Asociados al Paciente

Dra. Kathleen Quintero
Se han estudiado innumerables factores que pueden estar relacionados con las NVPO,
existiendo controversia entre los distintos investigadores en cuanto a la importancia de esta
relación. Lo ideal sería identificar los factores favorecedores y establecer un índice de
riesgo que permitiera predecir la posibilidad de presentarlas en cada paciente. La
universalización de la terapia tiene muy baja relación costo-efectividad y expone a los
pacientes a un riesgo innecesario de efectos adversos a medicamentos. Por ello, la
identificación de los factores de riesgo individuales nos permitirá establecer aquellos
individuos que más pueden beneficiarse de la profilaxis antiemética. Se han identificado
factores de riesgo relacionados con el paciente, la técnica anestésica y con la cirugía. El
mayor desacuerdo entre los distintos grupos de trabajo radica en los factores asociados a la
cirugía, que según algunos autores se relacionarían más bien con pacientes de alto riesgo
más que con el procedimiento.
Factores Anestésicos Factores del Paciente Factores Quirúrgicos

1. Agentes Volátiles (II A) 1. Sexo Femenino (I A) 1. Procedimientos quirúrgicos de
larga duración (IVA)
2. Oxido Nitroso (II A) 2. Historia de NVPO o Cinetosis 2. Ciertos tipos de cirugía
(IV A) intraabdominal, laparoscópica,
ORL, estrabismo, ginecológica
mayor (IV B)
3. Opioides intraoperatorios 3. No Fumador (IV A)
(IIA) y postoperatorios (IVA)
4. Altas Dosis de Neostigmina
(II A)
Factores no Personales para NVPO

Factores Anestésicos:
1. Anestésicos volátiles: (II A)
No hubo diferencia en la incidencia postoperatoria del vómito con isoflurane y
sevoflurane
2. Óxido Nitroso: (IIA)
Estimula directamente el centro del vómito e interacciona con los receptores opioides,
SNS y vías periféricas.
3. Neostigmina: (IIA)
Se relaciona con PONV debido a su acción muscarínica en el tracto gastrointestinal.
12
4. Opioides: (IIA)
Se asocia con depresión del centro del vómito pero con estimulación de la zona trigger
quimiorreceptora.
Factores Quirúrgicos
1. Duración de la cirugía (cada 30 min que se incrementa en duración aumenta el riesgo de
PONV en un 60%) (IVA)
2. Tipo de Cirugía: (IVB)
• Amigdalectomía
• Cx. Laparoscópica
• Estrabismo
• Cx. Oído
Tratamientos NVPO
Dra. Luz Mariel Aguina
Dra. Gina Bequer
Los Neurotransmisores que involucrados en las náuseas y vómitos en el postoperatorio son:

Histamina, acetilcolina, dopamina, noradrenalina, adrenalina, 5-Hydroxytryptamina (5HT)
y Sustancia P. Cada uno de ellos estimula al centro de la nauseas y vómitos a nivel central
a través de diferentes vías, lo que nos orienta a enfocar nuestro tratamiento hacia diferentes
objetivos.
Antieméticos No Convencionales
• Antagonistas de Receptores 5-HT3
Antagonistas de Receptores 5-HT3 son altamente específicos y selectivos. Se
caracterizan por poseer pocos efectos adversos No existe diferencia significativa entre la
eficacia de los diferentes antagonistas 5-HT3, existe suficiente evidencia que respalda que
el momento óptimo para su administración es al final de la cirugía. . La dosis de rescate es
efectiva si se administra después de las primeras seis horas del postoperatorio.
Ondansetrón:
Primer y más estudiado de este grupo. Posee mayor efecto antivómitos que anti-
náuseas. La dosis de profilaxis es de 4 - 8 mg intravenosamente en adultos. Los
principales efectos adversos del ondansetrón son cefaleas, mareos, elevación enzimas
hepáticas y constipación.
Granisetron:
Dosis: 0.35-1 mg iv
• Droperidol
Fármaco perteneciente al grupo de las buterofenonas. La dosis 1.25mg está
demostrada ser más costo efectiva que Ondansetrón 4mg. Posee un tiempo de acción hasta
de 24 horas y su efectividad es mayor cuando es utilizado al final de la cirugía. Sus efectos
de sedación y somnolencia son dosis dependiente. Y esta asociado a prolongación QT y
Torsades de Pointes.
13
• Metoclopramida
No es recomendado su uso como profilaxis ni como tratamiento
Altas dosis de Metoclopramida (1-2 mg/kg) son efectivas en emesis inducida por
quimioterapia, pero dosis de 0,1-0,2 mg/kg no son más efectivas que placebo en 50% de los
estudios de náuseas y vómitos postoperatorio. Dosis mayores se acompañan de múltiples
efectos adversos que en el contexto perioperatorio no son beneficiosos.
• Anticolinérgicos
Son fármacos que bloquean los receptores muscarínicos a nivel central.
La escopolamina transdérmica es recomendada la noche antes o cuatro horas
preoperatoria. Sus principales efectos adversos son resequedad de mucosas, trastornos
visuales, mareos y agitación.
• Antihistamínicos
Se clasifican en Etanolaminas (Dimenhidrinato, Difenhidramina) y Piperazinas
(Ciclizina, Hidroxicina, Meclizina). Solo existen estudios pequeños y de un solo agente.
La dosis del Dimenhidrinato es de 1-2 mg/kg y la ciclicina de 50 mg. Los principales
efectos adversos de los antihistamínicos son sedación, muscosas secas, visión borrosa,
retención urinaria y la lenta recuperación postoperatoria.
• Fenotiazinas
Clasificadas en dos grupos: Alifáticas y Heterocíclicas.
Alifáticas:
La Prometazina posee gran efectividad y larga acción y su dosis es de 12.5-25 mg al
final de la cirugía, pero su uso es limitado por la sedación y recobro prolongado.
Clorpromazina es también eficaz, pero con múltiples efectos adversos.
Heterocíclicas:
Grupo con eficacia similar, pero mayores efectos extrapiramidales que las alifáticas.
La dosis de la Proclorperacina es de 5-10 mg IM. La Perfenacina se caracteriza por poseer
mayor sedación.
14
Antieméticos No Convencionales
• Dexametasona (esteroides)
• Inicialmente utilizada para reducir náuseas y vómitos en quimioterapia
• Dosis recomendada: 4 – 10 mg iv adultos
150 mcg/kg niños
• Se administra previo a inducción
• Inicio de acción de 1 – 2 hrs
• No hay datos de reacciones adversas
• Mecanismo de acción desconocido
• Disminuyendo la liberación de ácido araquidónico
• Reduciendo el intercambio de 5-HT
• Disminuyendo la permeabilidad de barrera hematoencefálica
• Propofol
• TIVA con propofol esta asociada a menor incidencia de NVPO
• Equivalente a administrar ondansetron 4mg iv
• Efecto antiemético más pronunciado en postop temprano
• No útil en profilaxis si sólo es usado en bolo en la inducción
• Propofol 20 mg iv como rescate
• Concentración plasmática efectiva para reducción 50% náuseas: 343 ng/ml
Otras Intervenciones:
• Benzodiacepinas – Midazolam
• Ansiolítico, sedación, amnésico, antiemético
• Efecto inhibitorio de GABA
• Disminuye actividad neuronal dopaminérgica y liberación de 5-HT
• Reduce niveles de catecolamina
• Efedrina intramuscular a 0.5mg/kg
• Alfa adrenérgicos – clonidina
• Reducción en uso de agentes inhalados
• Reducción en uso de opioides
• Reducción en tono simpático
• Oxigeno suplementario al 80 % intraop. y 2 hrs postop
• Hidratación adecuada
• Combinación de resucitación de líquidos con coloides y cristaloides vs
cristaloides solos
Terapias Futuras:
• Antagoinsta R Neurokinin-1 (NK1)
• Representa la vía común en el estímulo del reflejo del vómito
• Prevención de vómito
• Papel en náuseas en estudio
Terapias antieméticas nuevas y complementarias
Acupuntura
• Vino de observación en uso de migrañosos.
15
• Aguja por 5 min en el P6 redujo significativamente PONV en cirugía ginecológica

• Infiltración de P6 elimina actividad antiemética
• Somri: igual efectividad de acupuntura en P6 y ondansetrón 2
• Efectiva en náuseas por quimioterapia e hiperemesis gravídica
• En región de antebrazo; 2 cuns proximales al pliegue anterior de la muñeca en el
lado cubital del tendón del flexi carpi radialis
(Pericard)P6
Efectos adversos
• Es medida invasiva
• Efectos locales: eritema, hematoma
• Efectos sistémicos: hepatitis, endocarditis, hemorragia intracraneal aguda
Acupresión
SEA BAND
•En P6
•Shyr: Inyección de 3 cc de ssn ↓ PONV
•Allen: ↓ incidencia de PONV y necesidad de rescates 4
•Alkaisi: Sólo acupresión en P6 ↓ necesidad de rescates ( estudios sham) 5
•Profilácticamente tan efectivo como ondansetrón
•↓ náuseas y vómitos en embarazadas ( estudios sham)
Punto KK9
AB bong
•24 horas antes de cirugía
•↓ PONV en cirugía laparoscópica ginecológica menor
•En niños con estrabismo si ↓ PONV , en comparación con acupresión en P6 6
Estimulación transcutánea eléctrica
Mecanismo
•Hipótesis: liberación de sustancias endógenas analgésicas dentro el SNC.
16
•Se ha visto más efectivo que sea band ( P6)

•Mejora 75 % náuseas y vómitos como adyuvante en quimioterapia
•White : igual de efectivo que ondansetrón después de cirugía plástica ambulatoria 7
•Coloma: potencia efectividad de ondansetrón como rescate post cole laparoscópica, pero
menos efectivo que éste.8
•Recomendación: 30 min preinducción y después de la cirugía
•Estimulación con nivel bajo YAG láser en P6 por 15 min antes y después de cirugía de
estrabismo en niños ↓ PONV.
•↓ hiperémesis gravídica.
Otras terapias
ISOPROPIL ALCOHOL INHALADO
•Potencialmente útil
•Merrit: Tan efectivo usado en rescate como drogas.9
•Se requieren más estudios
Descartados
•Música
•hipnosis
•Se requieren más estudios controlados para determinación de efecto costo –efectividad de
estos implementos
•Meta-análisis controversiales
•20-25 % no tendrán PONV temprana en comparación sin profilaxis
•Tan efectivos como drogas hasta 6 horas post cirugía
•Se necesitan más estudios con placebo
17
Protocolo para el manejo de NVPO

Table 1. DOSIS DE ANTIEMETICOS Y TIEMPO DE ADMINISTRACION EN

ADULTOS
Medicamento Dosis Nivel de Evidencia Tiempo a

Administrar
Ondansetron 4-8mg IV IA Al Final de la
Cirugía
Granisetron 0.35-1mg IV IA Al Final de la

Cirugía
IIA
Dexametasona 4-10mg IV Antes de la
Inducción
Al Final de la
Droperidol 0.625-1.25 mg IV IA Cirugía
12.5-25mg IV
Prometazina IIIB Al Final de la
Cirugía
Dimenhidrinato 1-2mg/kg IV IIA
Escopolamina Parche IIB Aplicado la noche

Transdermico anterior o 4 horas
antes del inicio de la
Cirugía
18
PROTOCOLO DE MANEJO PARA PROFILAXIS DE NVPO
B
Genero Femenino
A Opioides
Estrategias para
H Historia de reducir NVPO Postoperatorios
NVPO Cirugía
istoria de NVPO Emetogenica
No Fumador
CONSIDERAR
ANESTESIA REGIONAL
ADECUADA
HIDRATACIÓN
EVITAR OXIDO NITROSO
EVITAR ALTAS DOSIS DE
NEOSTIGMINA
A en una ocasión A en una ocasión A en mas de una ocasión

o 2 factores de B mas ≥ 1 Factor de B mas ≥ 1 Factor de B
o ≥ 3 Factores de B
AGENTE UNICO COMBINACIÓN DE 2 AGENTES MULTIMODAL
Antagonista 5-HT3
≥ 2 Antiemeticos
Dexametasona -Antagonista 5-HT3 +
Mas
Droperidol Dexametasona
TIVA con Propofol
Escopolamina - Antagonista 5-HT3 +
Prometazina Droperidol
19
Acupuntura -Antagonista 5-HT3 +
Acupuntura
Table 2. TRATAMIENTO ANTIEMETICO PARA PACIENTES CON NAUSEAS Y

VOMITOS POSTOPERATORIOS(NVPO) LOS CUALES NO RECIBIERON
PROFILAXIS O EN LOS CUALES LA PROFILAXIS FALLO.
Terapia Inicial Terapia al Fallar Profilaxis
Sin Profilaxis o Dexametasona Administrar dosis pequeña de

antagonistas de los 5-HT3
Antagonista de los 5-HT3 mas un Usar un medicamento de otra diferente

segundo medicamento clase
Triple terapia con antagonistas de los 5- No repetir la terapia inicial

HT3 mas otros 2 agentes y las NVPO Utilizar una droga de otra diferente clase
ocurren antes de 6 horas de haber o 20mg de propofol si las NVPO ocurren
terminado la cirugía en la Sala de Recobro
Triple terapia con antagonistas de los 5- Repetir el antagonista de 5-HT3 o

HT3 mas otros 2 agentes y las NVPO droperidol (No dexametasona o parche de
ocurren luego de 6 horas de haber escopolamina)
terminado la cirugía
Usar un medicamento de otra diferente
clase
BIBLIOGRAFÍA
1. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg
2003;97:62–71
20
2. Multimodal Antiemetic therapy and emetic risk profiling. Ann A of Med. March 2005,
Vol. 34 No.2.
3. Y-Y Chia, M-Ch Kuo. Clinical Journal of Pain 2002; 18:317-323.
4. 57th Annual Refresher Course Lectures and Basic Science Reviews ASA 2006. Tong
J. Gan, M.D. Consensus Panel Recommendations for the Management of Postoperative
Nausea and Vomiting.
UNIDAD DE CUIDADOS
POSTANESTÉSICOS
Conceptos Generales
Dra. Luz Mariel Aguina Q.
• Se refiere a las actividades que se realizan para el manejo del paciente después de haberse
completado un acto quirúrgico y/o anestésico.
•Objetivos de la UCPA
- Reducir los eventos adversos postoperatorios
- Proveer adecuada monitorización
- Proveer adecuados cuidados al paciente durante su recuperación
- Permitir que el paciente sea dado de alta de acuerdo a criterios específicos.
•Guías de la UCPA
- Se aplican a todos los pacientes que han recibido A. General, Regional o Sedación.
- No se aplican a pacientes que han recibido anestesia local sin sedación, sedación mínima
(anxiolisis) o pacientes de UCI.
- Es función del médico que administró la anestesia y/o procedió al traslado del paciente a
la UCPA, asegurarse que el nivel de cuidados y monitorización de dicha sala corresponde a
la condición clínica del paciente en cada ocasión.
- En caso que se disponga de un profesional médico a cargo de la sala de recuperación es
función de éste autorizar el alta del paciente. Si no existe médico a cargo de la sala, debe
ser autorizada por el médico que administró la anestesia o por otro médico que él designe.
- La enfermera (o) a cargo de la UCPA es la encargada de realizar el traslado cuando se
alcancen los criterios pre-establecidos y debe consignar el nombre del médico que autoriza
el alta.
•Monitorización
-Respiratorio:
o Vía Aérea Permeable
21
o Permeabilidad de la Vía Aérea

o Saturación de oxígeno
-Cardiovascular:
o Frecuencia Cardiaca
o Presión Arterial
o Electrocardiograma (pacientes seleccionados)
-Función Neuromuscular:
o Examen Físico
o Monitores de Bloqueo neuromuscular
Pacientes que han recibido RNM
Pacientes con disfunción neuromuscular
-Estado mental
-Temperatura
-Dolor
-Nauseas y Vómitos
-Diuresis
-Drenaje y Sangrado
La UCPA debe funcionar las 24 horas en área disponible para urgencias.

•Ubicación
Es preferible que se encuentre anexa o contigua al pabellón quirúrgico, o al lugar donde se
administró la anestesia, en el mismo nivel, y al cual exista acceso expedito desde pabellón.
Es deseable además que este recinto tenga acceso expedito desde y hacia las Unidades de
Cuidado Intensivo del centro asistencial.
•Otras características del recinto físico:
Buena iluminación
Puertas amplias
Definición de área limpia y área sucia, Conexiones eléctricas
Conexiones de oxígeno y en número suficiente y en buenas condiciones.
•Recursos disponibles
• Equipos y elementos para el manejo de la vía aérea y la ventilación
Fuente de oxígeno con flujómetro
Balones de oxígeno con flujómetro para traslado y emergencia (mínimo 1).
Mascarillas oxígeno, nariceras, otros.
Bolsa autoinflable,
Mascarillas faciales de todos los tamaños, Laringoscopio completo en buen
estado de funcionamiento con set completo de hojas.
TET de todos los tamaños
• Equipos y elementos para asistir la circulación
Elementos para acceso venoso, desinfección y fijación de los mismos
Soluciones para expandir volumen y aportar glucosa
Drogas vasoactivas.
Desfibrilador
Medicamentos para manejo del dolor, antagonistas, antieméticos, etc.
• Recursos Humanos:
22
Personal capacitado para el cuidado del pcte. y sus posibles complicaciones.
Evaluación del Paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos

Dra. Gina L. Bequer P.
• UCPA
• Al ingresar dar informe a la enfermera sobre:
– Estado previo de salud
– Procedimiento quirúrgico
– Sucesos transoperatorios
– Evolución anestésica
• Esto da una guía sobre el cuidado postanestésico que debe recibir el paciente
• Incluir en el informe:
– Técnica anestésica
– Agentes administrados
– Tipo y reversión de agentes neuromusculares
• Signos vitales iniciales de la UCPA son el último dato en el registro anestésico
transoperatorio.
• Valoración inicial por parte de la enfermera incluye:
– Determinaciones basales de respuestas
– Ventilación
– Dolor
– Signos vitales
• Observaciones posteriores de enfermería se registran en una hoja de flujo
• Evaluación de Rutina
– Respiración, Cardiovascular, Neuromuscular, Estado mental, Dolor,
Náuseas y vómitos.
• Evaluación en pacientes seleccionados:
– EKG, Bloqueo neuromuscular x neuroestimulador, Temperatura, Orina,
Sangrado y drenajes
• ESCALA DE ALDRETE
• Sistema de Calificación de Aldrete consta de cinco observaciones:
– Actividad
– Esfuerzo respiratorio
– Circulación
– Estado de conciencia
– Oxigenación
• Se adjudica valor de 0 a 2
• La calificación total de 8-10 indica que el pcte. esta listo para avanzar a otra fase.
• En 1970 se propuso el Puntaje de Recuperación Post-anestésica (PRP)
• Para medir el curso gradual de recuperación de la anestesia
• Variante de la Escala de Apgar.
• Escala validada y adoptada por la Joint Comision of Accreditation Health Care
Organizations en Estados Unidos
23
• Limitaciones
– No es adecuada, como criterio de alta al domicilio en anestesia ambulatoria
– Falta de evaluación para condiciones clínicas de importancia
– No certifica la recuperación de las funciones superiores (como comprensión
del lenguaje)
• No considera algunas condiciones clínicas que ameritan la continuación de la
observación en la UCPA
– Arritmias cardiacas que no afectan la PA
– Sangrado en sitio de incisión
– Dolor severo
– Náuseas y vómitos persistentes
• OTROS EXAMENES
• Exámenes psicomotores para evaluar la recuperación de la consciencia, la
coordinación motora, el pensamiento, la percepción y la memoria.
• La mayoría de estos exámenes son usados con propósitos investigativos y no son
aplicados usualmente en la UCPA
• EVALUACIÓN EN PACIENTES AMBULATORIOS
• Estados de recuperación en los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria:
– Fase inmediata: en UCPA donde recuperan sus reflejos y mejoran el estado
de conciencia.
PRP = 8-10 pcte pasa a siguiente estadio
– Recuperación de la coordinación y el equilibrio. Deben estar ausentes las
NVPO, el dolor excesivo y el sangrado. Ser capaces de evacuar, vestirse
solos y caminar con asistencia
– Recuperación total de anestesia y sus efectos a largo plazo, días y hasta
semanas. (pensamiento, memoria, manejar un carro, subir escaleras, etc.)
• Modificaciones de PRP para pacientes de cirugía ambulatoria:
– Sirve para evaluar inicialmente el estado físico de los pacientes al llegar a la
sala de recuperación
– Permita establecer continuidad del cuidado de manera objetiva para seguir
los pacientes esperando mejoría progresiva hacia un puntaje que permita
darlo de alta
– Revele los efectos de los anestésicos, antieméticos y otras drogas para tratar
efectos 2º (dolor, náuseas)
• Puntaje de Recuperación Postanestésica para pacientes ambulatorios (PRPPA )
– Se han adicionado 5 o más signos o funciones al PRP original
– Condición del apósito que cubre la herida importante
– Intensidad del dolor
– Habilidad para ponerse de pie y deambular
– Tolerancia a vía oral
– Orinar espontáneamente
– Transferir paciente cuando puntaje de 11-14 y alta a los 17
• Guías para dar de alta después de cirugía ambulatoria
– Signos vitales estables por lo menos una hora
– Paciente debe estar:
24
• Orientado en espacio, tiempo y lugar

• Capaz de aceptar oralmente líquidos suministrados* (dependiendo de
técnica anestésica)
• Capaz de evacuar* (dependiendo de técnica anestésica)
• Capaz de vestirse por si mismo
• Capaz de caminar sin asistencia
– El paciente no puede tener:
• Mínima náusea y vómito
• Dolor excesivo
• Sangrado
– Alta debe ser dado por anestesiólogo
– Se debe entregar instrucciones escritas para el periodo post operatorio
– Debe estar acompañado por adulto responsable
25
Manejo de Náuseas y vómitos en la UCPA

Guía No. 7
Proveer Tx. Antihemético a los pctes con NVPO los cuales no recibieron profilaxis
o en quiénes la profilaxis falló.
Cuando las náuseas y vómitos son persistentes debemos descartar cualquier
medicación o factor mecánico.
Una vez que los fatores son excluidos, podemos iniciar una terapia antihemética de
rescate.
Si el pte no recibió profilaxis, iniciar con los antagonistas 5-HT3 con los primeros
signos de Náuseas o vómitos
Terapia de pequeñas dosis:

1. Ondansetrón 1.0 mg
2. Dolasetrón 12.5 mg
3. Granisetrón 0.1 mg
4. Tropisetrón 0.5 mg
Rescate
Prometazina12.5 mg IV
- Si la profilaxis con Dexametasona falló; se recomienda los antagonistas 5-HT3 en

pequeñas dosis.
- Si la profilaxis con antagonistas 5-HT3 falló estos no deben utilizarse en las primeras 6
horas después de la Cx.
Rescate:
1. Droperidol 0.625 mg IV (< 1 mg)
2. Prometazina 12.5 mg IV (12.
- Si el pte experimenta síntomas a pesar de una triple terapia (5-HT3. dexametasona,

droperidol), no repetir dentro de las primeras 6 horas de la administración.
Rescate:
1. Propofol 20 mg IV
-Si las Náuseas y vómitos ocurren a más de 6 horas de la Cx, se inicia con dosis repetidas
de antagonistas 5-HT3 y Droperidol o cualquier otro medicamento.
Conclusiones
No todos los pacientes Qx se benefician con la profilaxis antihemética.
Identificar a los ptes con riesgo alto.
La terapia de rescate antihemética debe ser administrada a los ptes que tienen un
episodio emético después de la cirugía.
26
Si las NVPO inician dentro de las primeras 6 horas después de la Cx Æ no dar

terapia de profilaxis.
Si las NVPO ocurren pasadas las 6 horas de la Cx puede ser tratado con cualquier
medicamento utilizado en la profilaxis.
Excepto la dexametasona y el parche de escopolamina
Normalización de Temperatura
• Literatura:
Calentamiento activo está asociado con normalización de temperatura
Es insuficiente si se reducen efectos adversos
Se soporta uso de aparatos de aire forzado (y reducción de temblor)
También se asocian a ↓ tiempo de recobro
• Miembros de ASA:
Mantenimiento de normotermia y uso de aire forzado ↓ temblor y mejora satisfacción y
comodidad del paciente
• Recomendación:
Normotermia debe ser una meta
Uso de sistema de aire forzado caliente debe usarse para tratar hipotermia
• Consecuencia de hipotermia
↓ v de acción enzimática
↑ duración de anestésicos
↑ rata metabólica por tremor
27
Vasoconst. por norepinefrina

↑ Pa
↑ consumo 30% de 02 por ↓ T 0.7C
3 veces mortalidad cardiaca
↑ t de sangrado
↓ función plaquetaria
↓ vasoconstricción de vaso lesionado
↓ 2ºC ↑ 3 veces infección de herida
• Efecto positivo
Previene lesión miocardica y cerebral
• Agentes farmacológicos para ↓ de temblor
• Literatura:
Apoya uso de meperidina ( 25-30mg iv) 0.5 mg/kg
Y apoya su uso sobre otro opioides
(miembros de ASA soportan esto)
• Recomendación:
Usar cuando esta clínicamente indicado
Considerar otros agonistas opioides en caso que meperidina esté contraindicado o no
disponible
• Pacientes alto riesgo

• Neonatos
• SOP baja temperatura
• Quemados
• A.general con A. neuroaxial
• Geriátricos
• Baja temperatura pre inducción
• Piel delgada
• Grandes pérdidas sanguíneas
• Otras opciones
• Fentanyl
• Tramadol ( 0.5 mg/kg)
• Morfina
• Alfentanil
• Clonidina ( 75 μg iv)
• Fisostigmina
• Sulfato magnesio ( 30mg/kg)
• dexmedetomidina
Recobro Prolongado
28
Complicaciones Respiratorias
Obstrucción respiratoria
Hipoxemia
Hipoventilación
Complicaciones Circulatorias
Hipotensión
Hipertensión
Disritmias
Falla Para recuperar la conciencia

Pensar en factores preanestésicos (intoxicación por drogas y alcohol)
La causa más común: efectos residuales de agentes anestésicos, sedantes y
medicamentos preoperatorios
Recordar que....
El recobro prolongado de la anestesia generalmente es multifactorial.
Considere interacciones entre las drogas anestésicas y los RNM
Las anormalidades metabólicas no se presentarán floridamente en un paciente
anestesiado.
Las causas orgánicas pueden tener consecuencias funestas y deben ser manejadas
prontamente.
Causas
Farmacologicas (Benzodiacepinas, opioides, RNM, agentes anestésicos iv, agentes
volátiles)
Metabólicas (Hiponatremia, hipernatremia, hipo e hiperglicemia, uremia)
Hipotermia
Falla Respiratorias
Causas Neurológicas
Causas Inusuales (Síndrome anticolinérgico central, coma disociativo)
Consideraciones farmacológicas
Benzodiacepinas: Flumazenil
Opioides: Naloxona
Relajantes Neuromusculares: Agentes anticolinesterásicos.
Se deben tratar todas las posibles causas del recobro prolongado, manteniento al paciente
normotérmico, normoglicémico y con un adecuado balance ácido-base
Bloqueo Residual
Ha disminuído grandemente desde la introducción del RNM de duración intermedia y
corta (0-10%). Con los de larga duración era más común (hasta del 50%)
La recuperación total de un BNM puede definirse como el estado clínico en que
cualquier test clínico (capacidad de levantar la cabeza por 5 segundos), o modelo de
estimulación nerviosa (relación T4/T1>0,7), produce una respuesta indiferenciable de la
29
observada en pacientes que emergen de una anestesia general comparable, en la que no

se utilizó relajantes musculares
Después de la extubación de la traquea, los pacientes deben ser cuidadosamente
monitorizados para observar la eventualidad de un bloqueo residual y la posibilidad de
obstrucción de la vía aérea. Con un bloqueo neuromuscular residual incompleto puede
mantenerse una ventilación normal (normocarbia), a expensas de un aumento del trabajo
respiratorio.
En presencia de un bloqueo residual muscular adicional, con una relación T4/T1 entre 0,7
y 0,9, se potencia el efecto sobre la depresión de la ventilación49. La cifra de una relación
T4/T1 > 0,9 es entonces mucho más cercana al ideal para asegurar un control normal de
la ventilación durante el postoperatorio inmediato.
Que prueba usamos?
Para la estimación de bloqueos superficiales se ha descrito la estimulación en doble
ráfaga (DBS, Double Burst Stimulation). Este modelo está basado en el concepto de que
una estimulación tetánica muy corta (ráfaga), resulta clínicamente en una respuesta
única, que es algo mayor que la respuesta al estímulo único: se produce entonces una
verdadera amplificación de la respuesta
Se ha demostrado que el DBS tiene 96% de sensibilidad (capacidad de discriminar la
fatiga entre las dos sacudidas), cuando la relación T4/T1 del TOF es menor que 0,5, 60%
de sensibilidad cuando la relación T4/T1 está entre 0,5 y 0,6 y 44% cuando la relación
T4/T1 está entre 0,61 y 0,764. Se trata de un modelo más sensible que el TOF
Revista Chilena de Anestesiología. Vol. 33, Noviembre de 2004, Nº 2
Consideraciones Especiales
Pacientes en el periodo de postparto son más suceptibles al bloqueo neuromuscular
prolongado
Anesth Analg 2002; 94:686-9
Se aumenta grandemente el periodo de recobro cuando se utilizan RNM de larga
duración con relación a los de duración intermedia
Anesth Analg 2004; 98:193-200
Los pacientes de raza china son más susceptibles a una duración prolongada del
rocuronio
Anesth Analg 2000; 91:1526-30
Pacientes con Desórdenes Neuromusculares
Distrofias (distrofia muscular de Duchene, Distrofia Muscular de Becker) correlación
también con Hipertermia Maligna
Miopatías Congénitas: Enfermedad de eje central, está genéticamente ligado al
cromosoma 19 del receptor de reanodina y es culpable de el 50% de los casos de HM
Miopatías Mitocondriales
Miotonías
Canalopatías
Los cuidados son comunes
Evaluar la fuerza muscular, con particular atención a la función respiratoria.
Deben ser consideradas disfunciones cardíacas y de la conducción
Evitar los trigger de la HM, lactato y los RNM.
Considerar la anestesia regional
30
Harvard Medical School. Children´s Hospital. 2003

Julianne Bacsik, MD. Senior Associate in Anesthesia
Protocolo de Alta
Cada unidad de recobro debe tener sus propios criterios de alta, pero debe incluir estos
principios generales:
• Los pacientes deben estar alertas y orientados.
• Signos vitales estables y dentro de límites aceptables.
• El alta debe ocurrir hasta que el paciente cumpla criterios específicos.
• Pacientes ambulatorios debe darse el alta con un adulto responsable quien lo
acompañe a su casa y sea capaz de reportar cualquier complicación.
• A los pacientes ambulatorios se les debe proveer instrucciones escritas acerca de
las dietas, medicamentos, actividades y un número de teléfono al cual llamar en
caso de emergencia.
Existen aspectos siempre controversiales en cuanto al alta, que en las Guías del Cuidado
Postanestesico de ASA se tocan y se dan recomendaciones en base al Task Force:
Requerimiento de orina antes del alta y de beber líquidos claros sin vomitar, antes del alta:
La literatura es insuficiente en evaluar el beneficio de estas practicas y solo aumentan la
estadía en recobro, y solo deben realizarse en pacientes seleccionados (antecedentes de
retención urinaria, diabéticos, etc.)
Requerimiento que el paciente tenga un individuo responsable que lo acompañe a casa
luego del alta:
La ASA recomienda como parte del protocolo de alta, la presencia de un individuo
responsable, que acompañe al paciente a su casa. Esta medida reduce los efectos adversos,
aumenta la satisfacción del paciente y debe ser mandatoria.
Requerimiento de una estadía mínima mandatoria en recobro, antes del alta:
Todos los pacientes deben ser observados hasta que ya no tengan un riesgo aumentado para
depresión cardiorespiratoria. Una estadía mínima obligatoria en recobro no es requerida.
BIBLIOGRAFÍA
1. ASA Task Force. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002;
96:742-52
2. Aldrete, J. Antonio. Criterios para dar de alta. El puntaje de recuperación post

anestésica. Rev. Col. Anest. 24: 305, 1996
3. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth

Analg. Vol 97 (1), July 2003, pp. 62-71
31
4. Ziser, Alkobi. The postanaesthesia care unit as a temporary admisión location due to
intensive care and ward overflow. British Journal of Anaesthesia 88 (4): 557-9
(2002)
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
PREOPERATORIO
Introducción
Dra. Gina Bequer
Profilaxis:
• Acción que se realiza para prevenir una enfermedad.
Profilaxis para infecciones de heridas quirúrgicas y otras complicaciones:
• Preparación preoperatoria del paciente
• Buena técnica quirúrgica
• Cuidado apropiado de la herida en el postoperatorio
La profilaxis antimicrobiana es aquella que se utiliza de manera preventiva alrededor de

la intervención quirúrgica y se extiende en general desde 1 hora antes de la operación hasta
las primeras 24 horas del posoperatorio.
La infección de herida quirúrgica ocupa 2º lugar en infecciones nosocomiales

Desarrollan infección en sitio quirúrgico:
- 2-5% - operaciones extra-abdominales limpias
- 20% - operaciones intra-abdominales
Pacientes que desarrollan infección de sitio quirúrgico:
• 60% más de probabilidad de ingresar a UCI
• 5 veces más probabilidades de reingreso
• Doble tasa de mortalidad
La profilaxis antimicrobiana reduce complicaciones infecciosas postoperatorias cuando por
un procedimiento quirúrgico se pueda causar contaminación bacteriana de los tejidos que
en condiciones normales se encuentran libres de gérmenes.
Historia:
1800’s – técnicas antisépticas
Introducida en 1960’s
1961 – Burke
Parte importante del cuidado
En los últimos 20 años a salvado más vidas que cualquier otro avance en cirugía.
32
Objetivos:
Impedir que la flora endógena provoque infección en la zona operada.
Prevenir la multiplicación de los microorganismos exógenos que tienen acceso al
área quirúrgica.
Objetivos que debe alcanzar droga antiinfecciosa:
Prevenir infección postoperatoria del sitio quirúrgico
Prevenir morbilidad y mortalidad por infecciones postoperatorias
Reducir la duración y costo de cuidados
No producir efectos adversos
No tener efectos adversos a la flora microbiana del paciente
Para alcanzar estos objetivos los antiinfecciosos deben:
Ser activos contra el patógeno más probable que contamine la herida
Ser dado en la dosis y tiempo adecuados
Seguro
Administrarlo durante el menor tiempo requerido para disminuir los efectos
adversos, resistencia y costos.
Indicaciones de profilaxis preoperatorio

Dra. Mariel Aguina
No todos los procedimientos quirúrgicos necesitan de una profilaxis con

antibióticos, se requiere conocer las características del paciente y del tipo de
cirugía y por supuesto, criterio del médico que lo aplica.
Tipos de Cirugías:
Cirugía limpia ( Riesgo: 1 al 5 % sin profilaxis)
Se considera cirugía limpia:
Cuando el tejido a intervenir no está inflamado.
Cuando no se rompe la asepsia quirúrgica.
Cuando no hay trauma previo ni operación traumatizante.
Cuando no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario.
Cirugía limpia-contaminada (riesgo : 5 al 15 % sin profilaxis)

Se considera cirugía limpia-contaminada:
Cuando se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay
vertido significativo.
Intervención muy traúmatica sobre tejidos exentos de microorganismos.
Cuando se afectan los tractos respiratorios, digestivo (salvo intestino grueso)
o genitourinario.
Cirugía contaminada (Riesgo:15 al 25 % sin profilaxis)

Se considera cirugía contaminada:
Cuando hay inflamación aguda sin pus.
Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido.
33
Heridas accidentales abiertas y recientes ( menos de 4 horas).

Cirugía colorrectal.
Cirugía sucia (riesgo de infección del 40 al 60 % sin tratamiento empírico)

Hablamos de tratamiento empírico ya que se instituye tratamiento, es decir no aplica
el concepto de profilaxis en estos pacientes
Se considera cirugía sucia:
Cuando hay pus.
Cuando está perforada una víscera.
Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.
Características del paciente:

Enfermedades Preexistentes
Diabetes Mellitus.
Malnutrición.
Deficiencia inmunológica.
Insuficiencia renal.
Trastornos de la coagulación.
Ambientales
Tipo de Cirugía
Humedad y calor.
Higiene pobre.
Medio microbiológico intrahospitalario.
Terapia Previa
Radioterapia.
Citostáticos.
Esteroides
Inmunosupresores.
Condiciones del Paciente
Edad avanzada.
Defensa deteriorada
Tratamiento Inadecuado
Mala preparación del colon.
Técnica quirúrgica deficiente.
Hemostasia insuficiente.
Inadecuado uso de la profilaxis con antibióticos.
Indicaciones de profilaxis antibiótica:

Justificada en todos los procedimientos (incluyendo limpios) si el paciente es de
riesgo.
34
Procedimientos limpios: Si la sospecha, aunque poco probable, puede tener

consecuencias severas.
Cirugías Limpias-Contaminadas o Contaminadas:
Cardiotoracica
Neurocirugía
Cabeza y Cuello
Ortopédica (excepto limpios)
Vasculares
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PROFILAXIS PREOPERATORIA
Espectro antimicrobiano.
Desarrollo de resistencia bacteriana.
Farmacocinética.(Adecuada penetración y duración de acción)
Toxicidad.
Eficacia clínica.
Costo. (Si cumple con lo anterior se justifica utilizar la menos costosa)
Esquema Antibióticos
La selección de un apropiado antimicrobiano para un paciente específico debe tomar en

cuenta no solo la eficacia comparativa, sino también los efectos adversos y las alergias del
paciente.
El agente escogido debe tener actividad contra los patógenos más comunes en los tejidos
quirúrgicos.
Guías de Profilaxis Antimicrobiana:
PROCEDIMIENTO PATÓGENOS MAS ANTIMICROBIANO

COMUNES
Cardiaca Stafilococos Cefazolina 1-2g IV o

Cefuroxima 1.5g IV o
Vancomicina 1 g IV
GI: apendicectomía no Bacilos entéricos gram Cefazolina 1-2g IV o
perforada negativos Cefoxitina 1-2g IV
GI: tracto biliar Bacilos entéricos gram Cefazolina 1-2g IV o

negativos Cefoxitina 1-2g IV
GI: Colorectal Bacilos entéricos gram Oral: Neomicina mas
negativos Eritromicina
IV: Cefazolina 1-2g IV o
Cefoxitina 1-2g IV
Genitourinario Bacilos entéricos gram Oral: ciprofloxacina
negativos, enterococus 500mg o TMP/SMX
160/800
35
IV: Cefazolina 1-2g IV o

Cefoxitina 1-2g IV
Cesárea en pacientes de Bacilos entéricos gram Cefazolina 1-2g IV

alto riesgo negativos, Estreptococos después del clampeo del
del grupo B cordón
Ginecología/Obstetricia: Bacilos entéricos gram Cefazolina 1-2g IV o
Histerectomía negativos, enterococos Cefoxitina 1-2g IV
Cabeza y cuello: incisión Estafilocos, anaerobios Cefazolina 1-2g IV

en mucosa oral o faringea orales
Craneotomía Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o
Vancomicina 1 g IV
Oftalmologico Estafilocos Pseudomonas Gotas tópicas:
aeruginosa gentamicina o
tobramicina o
ciprofloxacina o
polimyxina B
Ortopedia Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o
Vancomicina 1 g IV
Vascular: reparación Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o
arterial , material Vancomicina 1 g IV
protésico
Vascular: insuficiencia Estafilocos Cefazolina 1-2g IV o
arterial Vancomicina 1 g IV
Cefotaxime, ceftriaxone y las cefalosporinas de 4 generación están contraindicadas para

profilaxis antimicrobiana porque:
1. Son menos activos que cefazolina para cocos gram positivas
2. Son activos contra organismos que raramente causan infección postoperatoria
3. Promueven resistencia
4. Son más caros que las alternativas
Técnica de Administración
Cuándo usarlos?
Deben alcanzarse los niveles séricos y en el tejido adecuados al momento de la insición
Debe ser entre 30 min a 1 hora (no más de dos horas)
Los antibióticos dados hasta tres horas postoperatorias pueden ser efectivos
Excepto durante la cesarea en donde se espera hasta que se clamplee el cordón umbilical
36
Cuánto debe durar?

La evidencia recomienda el uso de una sola dosis de antibióticos que cubra desde la
incisión hasta el cierre de la herida
A menos que el antibiótico tenga una vida media prolongada una dosis intraoperatoria
será necesaria para cirugías que demoren más de 5 horas o si las pérdidas exceden más
de 1,5 litros de sangre
Reacciones Adversas
Local, Flebitis: Penicilina, Nafcilina, Cefotaxima (5)
Hipersensibilidad, Fiebre: Todos las penicilinas, carbapenem, monobactam,
aminoglicósidos, cefalosporinas.
Rash: Idem, más la amoxicilina
Anafilaxis: Rara
Hematológicos, Eosinofilia: hasta 22%, con la nafcilina, oxacilina, ampicilina,
cefalexina
Náusea y Vomito: Pip/Taz
Renales: Amikacina, gentamicina
Convulsiones: Meropenem,Imipenem, Ertapenem
Interacciones con otras drogas
Droga Antimicrobiana (A) Otra Droga (B) Efecto
Aminoglicósido (amikacina, Aumenta parálisis

gentamicina, estreptomicina) Aumentan ototoxicidad
Ampicilina, Amoxicilina Alopurinol Aumenta la frecuencia de rash
Fluconazole Aumenta niveles de B

Aumenta niveles de B
Clindamicina Kaolín Disminuye absorción de A

RNM Aumenta duración de parálisis
Baclofen respiratorias
Doxicilina Barbituratos Dism. T ½ serica de A
Digoxina Aumenta niveles de B
Ciprofloxacina Warfarina Aumenta actividad de B

Hipoglic. orales Sube o baja Glc sanguínea
Levofloxacina y Moxifloxacina Antiarrítmicos (amiodarona) Aumenta intervalo Q-T (Torsades de
point)
Linezolid (zyvox) 37 Agentes Adrenérgicos Hipertensión
Eritromicina Carbamazepina Aumenta los niveles de B

Nistagmo, nauseas, vómito
Estrategias antimicrobianas no farmacológicas para reducción de

infecciones postsoperatorias
El anestesiólogo
• Juega un papel prominente y poco apreciado
• Se requiere optimización de condiciones perioperatorias
• Normotermia
• Normoglicemia
• Hiperoxigenación
• Manejo de fluidos
• Transfusión sanguínea
Hipotermia
• Hipotermia leve 34-36 ºC
• Mecanismo: perfusión tisular subcutánea disminuída mediada por vasoconstricción
• Recomiendan precalentamiento 2 horas antes de inducción atenúan efecto de
hipotermia por inducción
Hiperoxia
• Ha habido estudios con resultados contradictorios
• No se sabe hay beneficio con sólo hiperoxia intrasop
Transfusión Sanguínea
• Difícil de evaluar este factor
• La misma hemorragia es factor de riesgo
• Estudios con resultados contradictorios
• Sangre autóloga si disminuye riesgo en comparación con alógena
• Leucoreducción disminuye mortalidad operatoria pero no incidencia de infecciones
nosocomiales
Manejo de fluidos
• Tejido subcutáneo queda relativamente hipovolémico transoperatoriamente
• Mantener nivel adecuado , pero en forma agresiva no da mas beneficios
• No hay estudio que demuestre prevención con hidratación agresiva
• Almidones ofrecen mejor tensión de O2 subcutáneo
38
39
BIBLIOGRAFIA
1. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery.
2. ASHP Commission on Therapeutics Task Force. ASHP therapeutic guidelines on

antimicrobial prophylaxis in surgery. Clin. Pharm. 1992; 11: 483-513.
3. Strachan Kernkova, Iván MD. Antibioticoterapia profiláctica perioperatoria. Acta

Médica 1998; 8(1):105-9.
4. Harrison G. Leed, MS, MD, FACP. Antimicrobial prophylaxis in the surgical

patient. Med Clin N Am 87 (2003) 59-75.
5. Dale W. Bratzler, D.O., M.P.H., Peter M. Houck, M.D.. Antimicrobial prophylaxis

for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention
Project. The American Journal of Surgery 189 (2005) 395-404.
40

Pcte Gran Alergico y Anestesia

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Pcte Gran Alergico y Anestesia

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SIMPOSIUMS DE DOCENCIA DE C.S.S.

PACIENTE GRAN ALÉRGICO EN

Clasificación de Gell and Coombs de Reacciones de Hipersensibilidad

¾ Reacciones a Drogas tipo A:

¾ Reacciones a drogas tipo B:

2. El mecanismo de base incluye la liberación de sustancias vasoactivas o activación

Anestésicos y estrategias para disminuir la histaminoliberación

Las reacciones anafilácticas y anafilactoides pueden presentarse comúnmente en el acto

¾ Las drogas más frecuentemente involucradas son:

Las características farmacológicas de los anestésicos, por su estructura, permite la unión

Fármacos Utilizados en Anestesia

¾ Tiopental Sodico: Tiene la capacidad de reaccionar con basófilos en piel, mayores

¾ Propofol: Las primeras preparaciones comerciales, solubilizadas en Cremophor EL,

¾ Opiaceos: Algunos producen histaminoliberación, a nivel pulmonar (buprenorfina,

Liberación no específica de Histamina

Estrategias para disminuir la Histaminoliberación

Evaluación preoperatorio de paciente alérgico

Ninguna prueba garantiza dx correcto

Pruebas cutáneas (buen valor predictivo)

No hay pruebas cutáneas

Detección de reacción anafilactoide

z Aparición de prurito, ampollas y costras

• Disponer de productos libres de látex

¾ Norepinefrina (2-4 mcg/min)

Manejo del paciente con sospecha de anafilaxis durante la anestesia:

¾ Suspender la administración de todos los agentes posibles de la anafilaxis

2. Jerrold H, M.D. Anaphylaxis and Adverse drugs reactions.

4. Kirkwood, Eve: Anaphylactic Reactions during anaesthesia. Anaesthesia and

6. Criado, A. Seiz, JR. Ortiz: REACCIONES ALÉRGICAS EN ANESTESIA.

8. Robinson S; Sivanandan I: Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions.

9. Hepner D; Castells M: Anaphylaxis During Perioperative Period. Anesth Analg

10. Holzman et al. ASA. Natural Rubber Latex Allergy:Considerations for

Factores de Riesgo Asociados al Paciente

Factores Anestésicos Factores del Paciente Factores Quirúrgicos

Factores no Personales para NVPO

Los Neurotransmisores que involucrados en las náuseas y vómitos en el postoperatorio son:

• Aguja por 5 min en el P6 redujo significativamente PONV en cirugía ginecológica

•Se ha visto más efectivo que sea band ( P6)

Protocolo para el manejo de NVPO

Table 1. DOSIS DE ANTIEMETICOS Y TIEMPO DE ADMINISTRACION EN

Medicamento Dosis Nivel de Evidencia Tiempo a

Granisetron 0.35-1mg IV IA Al Final de la

Dimenhidrinato 1-2mg/kg IV IIA

Escopolamina Parche IIB Aplicado la noche

PROTOCOLO DE MANEJO PARA PROFILAXIS DE NVPO

A en una ocasión A en una ocasión A en mas de una ocasión

AGENTE UNICO COMBINACIÓN DE 2 AGENTES MULTIMODAL

Table 2. TRATAMIENTO ANTIEMETICO PARA PACIENTES CON NAUSEAS Y

Terapia Inicial Terapia al Fallar Profilaxis

Sin Profilaxis o Dexametasona Administrar dosis pequeña de

Antagonista de los 5-HT3 mas un Usar un medicamento de otra diferente

Triple terapia con antagonistas de los 5- No repetir la terapia inicial

Triple terapia con antagonistas de los 5- Repetir el antagonista de 5-HT3 o

3. Y-Y Chia, M-Ch Kuo. Clinical Journal of Pain 2002; 18:317-323.

o Permeabilidad de la Vía Aérea

La UCPA debe funcionar las 24 horas en área disponible para urgencias.

 Personal capacitado para el cuidado del pcte. y sus posibles complicaciones.

Evaluación del Paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos

• Orientado en espacio, tiempo y lugar

Manejo de Náuseas y vómitos en la UCPA

Terapia de pequeñas dosis:

- Si la profilaxis con Dexametasona falló; se recomienda los antagonistas 5-HT3 en

- Si el pte experimenta síntomas a pesar de una triple terapia (5-HT3. dexametasona,

 Si las NVPO inician dentro de las primeras 6 horas después de la Cx Æ no dar

Personal capacitado para el cuidado del pcte. y sus posibles complicaciones.

Si las NVPO inician dentro de las primeras 6 horas después de la Cx Æ no dar

No todos los procedimientos quirúrgicos necesitan de una profilaxis con

Heridas accidentales abiertas y recientes ( menos de 4 horas).

Procedimientos limpios: Si la sospecha, aunque poco probable, puede tener