CUESTIONARIO CLÍNICO

FECHA:

NOMBRE DEL NIÑO (A):____________________________________________________________________

EDAD EXACTA: AÑOS: ______ MESES: ________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________________________________________________
LUGAR DE NACIIMENTO: __________________________________________________________________
LUGAR DE RESIDENCIA: ___________________________________________________________________
NACIONALIDAD: _________________________________________________________________________
DERIVADO (A) POR: ______________________________________________________________________

DATOS FAMILIARES DEL NIÑO (A):

NOMBRE DEL PADRE: ______________________
___________________EDAD:_________________
ESTADO CIVIL: ____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
PROFESIÓN:_______________________________
DIRECCIÓN: _______________________________
CELULAR: ________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________
_________________EDAD:___________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
ESCUELA:____________________GRADO:______
NOMBRE DE LA MADRE:_____________________
_________________________EDAD:___________
ESTADO CIVIL: ____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
PROFESIÓN:_______________________________
DIRECCIÓN: _______________________________
CELULAR: ________________________________
NOMBRE DE LOS HERMANOS:________________
_________________EDAD:___________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
ESCUELA:____________________GRADO:______

DATOS ESCOLARES
ESCUELA: _____________________________________________________GRADO:____________________
TELÉFONO: ___________________________________ DIRECTOR: _________________________________
MAESTRO (A): _________________________________ PSICÓLOGO: _______________________________
MOTIVO DE CONSULTA. ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

INICIO Y EVOLUCION DEL PROBLEMA.

¿Desde cuándo presenta su hijo (a) estos problemas? ¿Cómo se iniciaron? ¿Qué hechos importantes en la
vida del niño rodean la aparición del problema?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________
DATOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO.
¿Cuántos embarazos en total ha tenido la madre?
1__ 2__ 3__ 4__ 5___ Otro: _____
¿Cuántos abortos hubo antes y/o después del nacimiento de su hijo (a)?
0__ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ Otro: ______ Antes:____ Después:____
¿Qué orden de nacimiento ocupa su hijo (a)?
1°__ 2°__ 3°___ 4°___ 5°___ Otro: ___
El embarazo fue: Planeado___ Sorpresa___ Aceptado___ Rechazado___
¿Hubo dificultades para lograr el embarazo?
Si__ No __ Cuáles:
___________________________________________________________________________________
¿Cómo reaccionaron los padres al saber del embarazo?
Padre: __________________________________ Madre: __________________________________________
¿Cómo se sentía emocionalmente durante el embarazo?
Padre: _________________________________ Madre: ___________________________________________
¿Cómo era la relación de pareja durante el mismo?
Padre: __________________________________ Madre: __________________________________________
Duración del embarazo: ___ meses
Pesó ___kg Midió ___cm APGAR___
¿Existieron complicaciones durante el embarazo?
Si___ No___ ¿Cuáles? Especifique: ____________________________________________________________
¿Tomó medicamentos durante el embarazo?
Si___ No___ ¿Cuáles? Especifique: ____________________________________________________________
¿Respiró inmediatamente? Si __ No___
¿Cuánto tiempo recibió oxigeno artificial? Especifique ____________________________________________
¿Presentó problemas respiratorios?
Si___ No___ ¿Cuáles? Especifique: ____________________________________________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en incubadora?
Si___ No___ ¿Cuáles? Especifique: ____________________________________________________________
¿Nació morado?
Si___ No___ ¿Cuáles? Especifique: ____________________________________________________________
Los doctores, ¿Les reportaron sufrimiento fetal?
Si __ No __ Especifique _____________________________________________________________________
¿Tragó líquido amniótico?
Si __ No __ Especifique _____________________________________________________________________
¿Había meconio en el líquido amniótico? Si __ No __
¿Hubo dificultades factor Rh? ________________________________________________________________
¿Cuántos días estuvo hospitalizado (a) cuando nació?
1 __ 2__ 3__ Ninguno ___ Otro __ Especifique: __________________________________________________
¿Ha presentado alguna vez convulsiones?
Si __ No__ Especifique____________________________________________________
¿Presento problemas cardiacos?
Si __ No__ Especifique____________________________________________________
Fue alimentado por: Sonda ________ Pecho ________ Biberón_______
¿Cuánto tiempo recibió leche materna y porque? ______________________________
¿Presentó dificultades para succionar y/o deglutir?
Si __ No__ Especifique____________________________________________________
¿Presentó vómitos y/o cólicos?
Si __ No__ Especifique____________________________________________________
¿Tuvo dificultades para establecer horarios para comer?
Si __ No__ Especifique____________________________________________________
¿Tuvo dificultades para establecer horarios para dormir?
Si __ No__ Especifique____________________________________________________
¿Ya ha pasado a dormir solo a su recámara? Si __ No __ A qué edad: _____________
Si uso chupón, ¿A qué edad lo abandono completamente? ________________________
Si succiona su dedo, ¿Desde cuándo lo hace? ___________
¿En qué momentos los lleva a cabo? __________________________________________
¿A qué edad abandonó el biberón completamente de día y de noche? ________________
¿A qué edad gateó? _______________ ¿A que edad caminó sin apoyo? _______________
¿Qué mano utilizaba preferentemente a los tres años para comer, señalar, dibujar, etc.?
Derecha _____ Izquierda _____ Ambas __________
¿Qué mano utiliza actualmente?
Derecha _____ Izquierda _____ Ambas __________

LENGUAJE
¿Qué edad tenía su hijo (a) cuándo?
Balbuceó (decir borucas): ______________________
Imito gestos: _________________________________
Imito sonidos: ________________________________
Dijo su primera palabra: ________________________
Dijo frases de dos o tres palabras: ________________
¿Han observado alguna dificultad en su respuesta auditiva al sonido o ruidos?
Si __ No __ Especifique ________________________________
En general, ¿Cómo consideran que se ha desarrollado su lenguaje tanto en expresión como en compresión?
________________________________________________________________________________________
¿A qué edad se inició el entrenamiento para dejar el pañal? _________________________
¿A qué edad abandono completamente el pañal de día? __________ ¿Noche? _________
Si tiene más de 3 años y medio y aún moja la cama por las noches, especifique:
¿Desde cuándo lo hace? _____________________________________________________
¿Con qué frecuencia? _______________________________________________________
¿En qué momento lo hace? Durante el Día _______ Noche ________ Ambos ___________
¿Qué actitud han mostrado los padres?
Padre: ____________________________________________________________________
Madre: ___________________________________________________________________

¿Alguno de los padres o hermanos presentó o presenta este problema?

Si __ No__ Padre __ Madre __ Hermano (a)___ ¿Desde cuándo inicio y a qué edad lo superó?
Especifique_______________________________________________________________

Si hubo separación importante del hijo (a) y la madre los dos primeros años de vida, describir porqué y
cómo reaccionó el niño (a).
_______________________________________________________________________
Si su hijo (a) ha sido cuidado o atendido por nanas o abuelos, mencionar por cuánto tiempo y el tipo de
relación qué se ha dado con ellas.
_____________________________________________________________________
Durante sus primeros años de vida el niño (a) presentó apego especial a algún juguete, objeto o utensilio
específico (cobija, almohada, muñeco, etc.) Especifique.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS Y HEREDO-FAMILIARES.

¿Ha tenido o tiene enfermedades y/o trastornos importantes?
Si __ No __ Especifique ____________________________________________________
¿Qué estudios médicos le han realizado?
Si __ No __ Especifique ___________________________________________________
En la actualidad, ¿Recibe algún tratamiento médico?
______________________________________________________________________
¿Se le han detectado algún tipo de problemas auditivos, visuales y/o digestivos?
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas y de qué tipo?
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Ha sufrido algún accidente importante? Especificar la edad en la que ocurrieron y las consecuencias
posteriores.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué valoraciones psicológicas le han realizado con anterioridad?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Algún padre, hermano (a), familiar y/o pariente presenta un problema parecido al de su hijo (a)?
Si __ No __ Especifique ____________________________________________________
Mencione si alguno de los padres tuvo en su infancia problemas escolares, emocionales o de conducta.
Padre: __________________________________________________________________
Madre: _________________________________________________________________
Mencione si alguno de los hermanos ha tenido problemas escolares, emocionales o de conducta.
Si ___ No __ Especifique ___________________________________________________
Mencione qué enfermedades o trastornos importantes se han presentado:
Padre: __________________________________________________________________
Madre: _________________________________________________________________
En cada uno de los hermanos: ______________________________________________

ASPECTOS FAMILIARES.
Datos del padre. Edad: _____
Estado de salud: Bueno ___ Regular ___ Otro: ___________
Fuma: Si __ No __ Con qué frecuencia ____ Alcohol: Si __ No __ Con qué frecuencia: ____
Mano que utiliza: Derecha __ Izquierda ___ Ambas ____
Carácter descrito por __________: _____________________________________________
¿Cómo se relaciona con su hijo (a)?: ____________________________________________
Si ha recibido alguna terapia, asesoría psicológica y/o psiquiátrica, favor de especificar el motivo, cuándo y
por cuánto tiempo. ¿Recibió algún medicamento como apoyo a la terapia? ¿Cuál y por cuánto tiempo?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Datos de la madre. Edad: _____

Estado de salud: Bueno ___ Regular ___ Otro: ___________
Fuma: Si __ No __ Con qué frecuencia ____ Alcohol: Si __ No __ Con qué frecuencia: ____
Mano que utiliza: Derecha __ Izquierda ___ Ambas ____
Carácter descrito por __________: _____________________________________________
¿Cómo se relaciona con su hijo (a)?: ____________________________________________
Si ha recibido alguna terapia, asesoría psicológica y/o psiquiátrica, favor de especificar el motivo, cuándo y
por cuánto tiempo. ¿Recibió algún medicamento como apoyo a la terapia? ¿Cuál y por cuánto tiempo?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Años de casados ____ Años que han vivido juntos _______
Número de matrimonios: De la madre ______ Del padre _____
¿Cómo se llevan la pareja entre sí actualmente?
Padre: ____________________________________________________________________
Madre: ___________________________________________________________________
Motivos por los cuales los padres tienen frecuentes desacuerdos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Con que frecuencia se discute frente a los hijos?______________________________
¿Cómo reacciona el niño cuando los ve discutir? ______________________________
¿Existe alguna preferencia hacia alguno de los hijos (as)? ¿Cuál y con quién?
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
¿Existe algún rechazo hacia alguno de los hijos (as)? ¿Cuál y con quién?
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________

En caso de divorcio, separación, unión libre y/o Padres solteros, favor de especificar:
Fecha en que ocurrió: _______________________________________
Causa: _______________________________________________________
¿Con quién vive el niño (a)? Padre ____ Madre ___ Abuelos: Paternos ___ Maternos ____
¿Qué tipo de relación existe entre los padres actualmente? _________________________
Tipo de relación con el niño (a) y frecuencia de convivencia:
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
En caso de existir hijos fuera del matrimonio y/o hijos adoptados, especificar relación actual, cuántos, sexo
y edades:
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
Mencionar la razón de la adopción: ____________________________
¿Sabe el niño (a) que es adoptado? Si ___ No ___ ¿Desde cuándo? ___________________
¿Cuántos hijos han fallecido antes y después de su hijo (a), a que edades y cuál fue el motivo del
fallecimiento en cada caso?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Datos de hermanos.

Nombre _________________ Edad ___ Escolaridad ________ Carácter _______________

¿Cómo se relaciona con el niño (a)? ____________________________________________
Nombre _________________ Edad ___ Escolaridad ________ Carácter _______________
¿Cómo se relaciona con el niño (a)? ____________________________________________
Nombre _________________ Edad ___ Escolaridad ________ Carácter _______________
¿Cómo se relaciona con el niño (a)? ____________________________________________

DESARROLLO DE HABITOS.
Los hábitos son todas aquellas conductas que fomentan la independencia, seguridad personal y fortalecen
la autoestima en el niño (a).
Si tu hijo (a) es mayor de 3 años, favor de SUBRAYAR los hábitos que NO lleva a cabo y porqué motivo.
Hábitos personales.
Utilizar la cuchara, el tenedor, el cuchillo, servilleta, prepararse alimentos sencillos, servirse líquidos,
desvestirse-vestirse, ponerse los zapatos, desabotonar-abotonar, abrochar-desabrochar las hebillas, atar
las cintas de los zapatos, subir y bajar el cierre de la prenda, abrochar botones de presión, identificar el
derecho y el revés de las prendas, lavarse la cara y las manos, bañarse, peinarse, cepillarse los dientes,
diferencia las funciones urinarias e intestinales, limpiarse la nariz, acudir al baño por sí solo (a) en el día y
limpiarse, permanecer seco durante la noche y descargar el inodoro, etc.
Motivo:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad para llevarlo a cabo? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Hábitos familiares
Recoger y cuidar sus juguetes, cuidar sus cosas, tener su cama, arreglar su mochila, evitar peligros
comunes y pedir ayudar en dificultades, etc.
Motivo:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad para llevarlo a cabo? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Hábitos Escolares (Para mayores de 6 años)

Respecto a la tarea: La anota, acepta un horario y lugar fijo para hacerla, la hace sin distracciones como
televisión, computadora y/o juguetes; la hace sin levantarse constantemente, sin que le recuerde y
recordándola sin haberla anotado, antes del plazo establecido. Mantiene sus útiles escolares en orden y
organiza su trabajo escolar sin ayuda, etc.
Motivo:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad para llevarlo a cabo? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Hábitos sociales
Espera su turno, comparte sus cosas, elige sus propios amigos, dice “por favor y gracias”, saluda a adultos
conocidos, sigue las reglas del juego, pide permiso para usar cosas de otros, se disculpa sin que se le
recuerde, juega con niños de su edad por más de 20 min, se comporta adecuadamente en lugares públicos,
etc.
Motivo:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad para llevarlo a cabo? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

ASPECTOS CONDUCTUALES.
Describan la forma de ser (carácter) actual de su hijo (a):
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
Describan como es actualmente su apetito: __________________________________
Describan como es actualmente su sueño: ____________________________________
¿Con quién duerme? ______ ¿A qué hora se duerme por la noche? ___ Siesta: Si __ No __
¿Cuántas horas? ___ ¿Con quien comparte su recámara? ___________ Motivo: ________
¿Presenta pesadillas? Si __ No __ ¿Recuerda lo que soñó? Si __ No __ ¿Se mueve constantemente durante la
noche? Si __ No __ ¿Acude a la recámara de los padres? Si __ No __ ¿Qué hacen ustedes al respecto?
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
¿Cómo reconocen los éxitos o esfuerzos de su hijo (a)?
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
¿Cómo regañan y castigan a su hijo (a)?
Padre: ____________________________________
Madre: ___________________________________
¿Cómo reacciona su hijo (a) ante el castigo?
_________________________________________________________________________
¿Con que frecuencia le pegan? _______________ ¿Con que le pegan? ________________

ASPECTOS ESCOLARES
¿Asistió a guardería o maternal? ___ ¿Qué edad tenía? ____________
DATOS Kínder Primaria Secundaria
Escuela
Edad de ingreso
Adaptación
¿Cuántos cambios tuvo y por
qué?
Relación de maestras
Relación de compañeros
Actitud hacia la escuela /
tareas
¿Ha repetido algún grado?
¿Por qué?
¿Cuál fue su rendimiento?
Dificultades con segundo
idioma.

ASPECTOS SOCIALES.
¿Presenta dificultad para hacer amigos? Explicar.
______________________________________________________________________________
¿Qué edades y que sexo tienen sus amigos predilectos?
_____________________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos prefiere? ¿Cuál es su juego favorito?
______________________________________________________________________________
¿Cuántas horas al día pasa viendo TV? ___ videojuegos ___ computadora ____
¿Qué actividades extra escolares tiene durante la semana? Y ¿Con que frecuencia?
______________________________________________________________________________
¡Gracias por su colaboración!
Lic. En Psic. Infantil Paulina González López.
CÉD. PROF. 10014269