Isquemia crónica de las extremidades (Vasc.

IV) CARD CIR 13 1

Isquemia crónica de las extremidades (Vasc. IV) CARD CIR 13

Introducción..........................................................................................................................................2
Historia natural. Síntomas clínicos.......................................................................................................2
Clasificación de Fontaine......................................................................................................................2
Diagnóstico...........................................................................................................................................2
Tratamiento...........................................................................................................................................4
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Introducción
Definición
Es la enfermedad derivada del deterioro progresivo del flujo arterial en este territorio anatómico,
afectando primero a su funcionalidad y, en casos avanzados, a su supervivencia. Se trata, por tanto, de
una enfermedad grave.

Etiología
Arteriosclerosis:
- Causa más frecuente.
- Enfermedad generalizada y difusa (polifocal), capaz de crear zonas de oclusión, estenosis, o
dilatación en las arterias.
- Primer afecta a arterias grandes (aorta, carótidas, femorales e ilíacas). Posteriormente también a
las de menor calibre.
- Patogenia: depósito lipídico  placa  fragmentación  hemorragia intraaplaca  necrosis
 ulceración  trombo secundario  oclusión de la arteria.
- La afectación de la microcirculación, secundaria a esta afectación de la macrocirculación, es la
responsable directa de la clínica.

Historia natural. Síntomas clínicos.

Fase de inicio:
- Sólo clínica con esfuerzo mantenido, no con el moderado ni en reposo.
- Metabolismo: pasa a anaerobio  ↑ lactato  dolor, calambres... al caminar largas distancias.

Fase de desarrollo:
- La distancia de claudicación se reduce progresivamente, hasta llegar a ser un dolor de reposo.

Fase tardía:
- Dolor de reposo, sobre todo cuando el paciente está en decúbito (↓flujo).
- Duerme sentado (para ↑flujo)  edema postural  se agrava la isquemia.
- También aparece eritromelia declive.
- Al final, lesiones tróficas.

Clasificación de Fontaine
Grado Características
I Asintomático (hallazgo casual)
IIa Claudicación intermitente no invalidante (antiguamente, > 150 m)
IIb Claudicación intermitente invalidante (antiguamente, < 150 m)
III Dolor de reposo.
IV Lesiones tróficas

Diagnóstico
Antecedentes personales: Detección de factores de riesgo (los de la arteriosclerosis):
- Tabaco (estudio Framingham demuestra que está incluso más asociado que con la cardiopatía
isquémica)
- DM
- HTA
- Hiperlipemia
- Sexo (♂) y edad (ancianos)
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Anamnesis:
- Si claudicación intermitente:
o Definir distancia, pendiente, ritmo de marcha, tiempo de descanso, regiones musculares
afectadas...
o Descartar pseudoclaudicaciones.
- Si dolor de reposo:
o Describir relación con postura.
o En fases tardías es muy doloroso y resistente a analgésicos.
o No confundir con las habituales parestesias.

Exploración física:
- Inspección
o Palidez de piel
o Atrofia de faneras
 Ausencia de vello.
 ↓crecimiento de las uñas.
o Lesiones tróficas:
 Localización.
 Extensión.
 Infecciones (gangrena seca o húmeda)
 Diseminación linfáctica.
- Palpación y auscultación de pulsos
o Ausencia: obliteración supradyacente.
o Soplo o thrill: estenosis.
o Hacer mapas.
- Relleno capilar y venoso: > 2 s. Artefactado por temperatura y color de piel
- Test de Ratschow (test de la isquemia plantar al esfuerzo):
o Elevar piernas y decirle que haga dorsiflexiones plantares rápidas.
o Contar tiempo hasta que aparece el dolor. A menos tiempo, más grave.
o Poner en declive.
o Contar el tiempo hasta que aparece la eritromelia declive. A más tiempo, más grave.
o Contar tiempo de llenado venoso.
- Test de Samuels
o Elevar las piernas
o Positivo si se pone en blanco la planta de los pies.

Pruebas funcionales
- Doppler
- Presiones segmentarias e índice tobillo brazo (índice de Yao)
Grado Índice
Normal ≥ 1
IIa 0,7-1
IIb 0,5-0,7
III 0,4-0,5
IV ≤ 0,4

- Claudicometría:
o Medir distancia recorrida en una cinta sinfín a una velocidad y pendiente determinadas.
o Medir tiempo de recuperación´. Si > 15 min, patología bastante severa.

Pruebas de imagen
- Eco-doppler
- Aortoarteriografía de MMII:
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o Invasiva.
o Inyección de contraste yodado, vía femoral, axilar o humeral.
- Angio TC.
- Angio RM: es el futuro. De todas formas, menos calidad que arteriografía. Como contraste se
usa gadolinio.

Tratamiento
Grados I y IIa: tratamiento médico
- Control de factores de riesgo (prohibir tabaco, control DM, HTA y obesidad)
- Caminar, higiene, evitar heridas y rozaduras, calcetines y calzado cómodo, líquidos.
- Medicación:
o Antiagregantes (AAS, dipiridamon, triflusal (español) triclopidina (agranulocitosis),
clopidogrel (no agranulocitosis, pero muy caro).
o Hemorreológicos (pentoxifilina, buflomedil)

Grados IIb, III y IV recuperable: ingreso hospitalario, tratamiento médico y quirúrgico, o mediante
radiología vascular intervencionista.
- Tratamiento conservador.
o Antiagregantes, hemorreológicos y analgésicos (incluídos mórficos)
o Cuidados de enfermería (protección algodonosa de talones, curas de lesiones y úlceras,
hidratación del pie...)
o Antibióticos: en caso de sobreinfección de las heridas.
o Anticoagulación: heparina, en casos límite con riesgo grave de trombosis aguda.
o Prostaglandinas: PGE1, PGI2; efecto antiagregante y vasodilatador que se mantiene
periodos prolongados de tiempo. Se usa en grado III no revascularizable. 20 días de
tratamiento da para 3 meses buenos.
- Tratamiento quirúrgico:
o Cirugía sobre arteria enferma
 Trombendarterectomía. Apenas se hace hoy día.
 Profundoplastia: ensanchar con un parche.
o Cirugía derivativa (by-pass)
 Anatómicos
 Aorto-femoral.
 Ilio-femoral.
 Fémoro-poplíteo a la 1ª porción de la poplítea.
 Fémoro-poplíteo a la 3ª porción de la poplítea.
 Fémoro-diatal (a tibiales o peronea)
 Extra-anatómicos:
 Fémoro-femoral
 Áxilo-femoral
o Cirugía paliativa indirecta
 Simpatectomía lumbar:
 Vasodilata pequeñas arterias.
 Produce analgesia.
 Neuroestimulación medular:
 Mismos efectos
- Radiología vascular intervencionista:
o Trombolisis in situ, con fibrinolíticos.
o Angioplastia transluminal percutánea (catéteres con balón).
o Prótesis endovasculares (dispositivos autoexpandibles para evitar una nueva estenosis)
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Grado IV no recuperable: amputaciones (falángica, transmetatarsiana, infracondílea, supracondílea,
abierta si hay infección en los tejidos en el nivel de amputación).