Sei sulla pagina 1di 11

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACION DE ESTUDIOS DE POSTGRADOS
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS

Morphological Uterus Sonographic Assessment


(MUSA)
Leiomiomatosis

Maternidad Concepción Palacios

Caracas, diciembre, 2019


La evaluación ecográfica del miometrio en la práctica clínica diaria se ve obstaculizada por
la falta de estandarización de los términos y definiciones utilizados para describir los
hallazgos de la ecografía. Por lo que fue esencial para la práctica clínica y la investigación,
el informe estandarizado de los hallazgos de la ecografía, con respecto al miometrio, para
reducir la variabilidad intra e interobservador en la evaluación de la patología, para evaluar
el efecto del tratamiento médico o quirúrgico y para comparar la ecografía con otras técnicas
de imágenes.

El examen de ultrasonido del miometrio se puede realizar utilizando un enfoque


transabdominal (TAS) o transvaginal (TVS). Aunque generalmente se prefiere el examen
por TVS de alta resolución, lo que permite una evaluación detallada del miometrio dentro
de una profundidad de visión limitada, TAS puede ser necesario para obtener imágenes
más allá de la pelvis pequeña. Para una visualización adecuada del útero, se requerirá un
poco de llenado de la vejiga para desplazar el intestino delgado del campo de visión. La
calidad de imagen durante el TAS puede verse afectada por la adiposidad, el tejido
cicatricial o la retroversión uterina.

Medición uterina

La evaluación inicial del útero se realiza a través de 3 medidas en 2 planos perpendiculares.


Plano sagital donde tomaremos el diámetro longitudinal (tomando solo el fondo y cavidad
endometrial) y anteroposterior y un segundo plano transversal donde se tomará el diámetro
transversal del útero, estas tres medidas calculada con una constante podemos determinar
el volumen del cuerpo uterino (L x AP x T x 0,523) las medidas se deben reflejar en (cm) y
la longitud total uterina incluye el cuello uterino (Figura S1).

El contorno seroso del útero se informa como regular o lobulado (Figura S2).

Las paredes miometriales anterior y posterior se miden desde la serosa uterina externa
hasta el contorno endometrial externo y deben incluir el JZ pero no el endometrio. Las
paredes miometriales se miden en el plano sagital, perpendicular al endometrio. Ambas
mediciones se registran a partir de la misma imagen, y las mediciones deben obtenerse
desde el punto más grueso de la pared meometrial. Se calcula la relación entre el grosor
de la pared anterior y posterior. Una relación de alrededor de 1 indica que las paredes
miometriales son simétricas y una relación bien por encima o por debajo de 1 indica
asimetría, aunque esto también puede estimarse subjetivamente (Figura S3).

Zona de unión miometrio-endometrial

Área hipoecoica que limita el miometrio con el endometrio y que es rico en vasos
sanguíneos, a menudo se puede visualizar en una ecografía 2D y pero la evaluación en 3D
es superior. La JZ (Figura 1) puede informarse como regular, irregular, interrumpida, no
visible o no evaluable o puede manifestar más de una característica (por ejemplo, irregular
e interrumpida). Se puede informar la magnitud y extensión de cualquier irregularidad de la
JZ y especificar su ubicación (anterior, posterior, lateral izquierda, lateral derecha, fondo).
La extensión de la irregularidad se informa como la estimación subjetiva del porcentaje de
JZ que es irregular (<50% o ≥50%). Esta estimación se puede hacer para el útero en su
conjunto o para cada ubicación.

TOTAL LENGTH OF THE UTERUS

Figura S1 Dibujos esquemáticos que ilustran cómo medir el útero. La longitud total del
cuerpo uterino (d1) es la suma de la longitud del fondo (a) y la longitud de la cavidad (b):
[d1 = a + b]; AP es el diámetro anteroposterior más grande (d2); T es el diámetro transversal
más grande (d3). La longitud total del útero es la suma del cuerpo (d1) y la longitud cervical
(c). El volumen (cm3) del cuerpo uterino se calcula como d1 (cm) × d2 (cm) × d3 (cm) ×
0,523.

Figura S2 Dibujos esquemáticos que ilustran cómo describir el contorno seroso del útero.
El contorno seroso del útero puede ser regular (fila superior) o lobulado (fila inferior). Un
útero normal se define como un útero normal sin lesiones miometriales o un útero con una
lesión intramural que no altera el contorno seroso liso normal del útero (flecha amarilla). Un
útero regular incluye, por ejemplo, un útero asimétrico (las flechas verdes resaltan el grosor
de las paredes miometriales anterior y posterior) o un útero agrandado globalmente
(ilustrado por flechas punteadas en las imágenes de la fila superior).

Figura S3 Dibujos esquemáticos que ilustran la simetría de las paredes uterinas. Las
paredes simétricas se muestran en la fila superior y las paredes asimétricas en la fila
inferior.

Características patológicas en el miometrio

Una evaluación de la patología miometrial incluye una evaluación de la ecogenicidad


miometrial general, que se informa como homogénea o heterogénea. El motivo de la
heterogeneidad (por ejemplo, quistes, sombreado) y puede ser localizada (una o más
lesiones) o difusa. Una lesión miometrial puede estar bien definida, como se ve típicamente
en los fibromas, o mal definida, como se ve típicamente en la adenomiosis. Cada lesión
debe describirse de acuerdo con su ubicación, tamaño y sitio (Figura 2). La ubicación de la
lesión dentro del miometrio puede ser anterior o posterior, fundica, lateral derecho o lateral
izquierdo

Tomando en cuenta que para el año 2018 la Federación Internacional de Ginecólogos y


Obstetras (FIGO) realiza una actualización con respecto a la ubicación de los fibromas
incluyendo a la subclasificación tipo 3 en los de orden submucoso (Tabla 1) ya que a pesar
de no deformar el endometrio lo contacta así mismo establecen que para considerar un
fibroma como pediculado (tipo 0 o 7) el pedículo no debe medir más de 10% de la longitud
total del fibroma (2)
Figura 1 Dibujos esquemáticos
que ilustran una zona de unión
regular (a), irregular (b),
interrumpida (c) y no visible (d)
mostrada en el plano coronal
(izquierda) y en el plano sagital
(derecha).

El tamaño de la lesión se estima midiendo los tres diámetros ortogonales más grandes. La
distancia mínima desde la lesión hasta el endometrio (margen libre de lesión interna) y la
superficie serosa (margen libre de lesión externa) del útero se mide como se describe en la
(Figura S4).
Figura 2 La
clasificación FIGO de miomas (adaptada de Munro et al.2) debe usarse para informar el
sitio de lesiones localizadas bien definidas: 0 = intracavitario pedunculado; 1 = submucoso,
<50% intramural; 2 = submucoso, ≥50% intramural; 3 = 100% intramural, pero en contacto
con el endometrio; 4 = intramural; 5 = subserosal, ≥50% intramural; 6 = subserosal, <50%
intramural; 7 = subserosal pedunculado; 8 = otro (por ejemplo, cervical, parásito)

Tabla 1 Clasificación de la posición de los fibromas FIGO 2018.


Figura S4 Dibujos esquemáticos que ilustran la medición del margen libre de lesión
interna (IFM) (flecha verde y línea punteada) y el margen libre de lesión externa (OFM)
(flecha amarilla y línea punteada) de una lesión.

La ecogenicidad de una lesión se informa como uniforme (homogénea y / o con patrón


simétrico de ecogenicidad) o no uniforme (heterogénea) (Figura 3) y una lesión uniforme
puede ser hipo, iso o hiperecogénica. La ecogenicidad de la lesión debe compararse con la
del miometrio adyacente y semicuantificarse, como se muestra en la (Figura S5), como muy
hipoecógena (- -), hipoecogénica (-), isoecogénica, hiperecogénica (+) o muy
hiperecogénico (++).

Figura 3 Dibujos esquemáticos e imágenes de ultrasonido que ilustran diferentes tipos de


ecogenicidad de la lesión. La ecogenicidad de una lesión puede ser uniforme
(hipoecogénica (a), isoecogénica (b) o hiperecogénica (c)) o no uniforme (con ecogenicidad
mixta (d), áreas ecogénicas (e) o áreas quísticas (f)).

Una lesión puede tener ecogenicidad no uniforme debido a la ecogenicidad mixta o la


presencia de áreas ecogénicas o áreas quísticas (regulares o irregulares). Si están
presentes, los contenidos quísticos pueden ser anecoicos, de ecogenicidad de bajo nivel,
de aspecto de vidrio esmerilado o de ecogenicidad mixta. Las áreas anecoicas pueden
diferenciarse de los vasos grandes mediante el uso de Doppler eléctrico para confirmar la
ausencia de flujo sanguíneo. El borde de una lesión puede estar mal definido,
hipoecogénico o hiperecogénico en comparación con el miometrio y la forma de una lesión
puede ser redonda o no redonda. Una lesión que no es redonda puede ser ovalada,
lobulada o irregular (Figura S6).

Figura S5 Dibujos esquemáticos que ilustran la ecogenicidad de una lesión uniforme (para
fines de investigación). El tono gris medio de una lesión puede compararse con el miometrio
adyacente y clasificarse como hipo, iso o hiper-ecogénico. La ecogenicidad se puede
calificar como muy hipoecogénica (- -), hipoecogénica (-), isoecogénica, hiperecogénica (+)
o muy hiperecogénica (++).

Figura S6 Dibujos esquemáticos que ilustran el borde y la forma de las lesiones


miometriales. El borde de una lesión miometrial puede ser hipo o hiperecogénico o mal
definido y su forma puede ser redonda o no redonda, p. de forma ovalada, lobulada o
irregular.
El sombreado (Figura 4a) puede surgir del borde de una lesión, en cuyo caso se informa
como sombras de borde, o de áreas dentro de la lesión, en cuyo caso se denominan
sombras internas. El sombreado en forma de abanico (Figura 4c) se define por la presencia
de rayas lineales hipoecogénicas, que a veces alternan con rayas lineales hiperecogénicas.
Este tipo de sombreado puede ser causado por estructuras superpuestas (micro) quísticas.
El grado de sombreado se informa subjetivamente como leve, moderado o fuerte.

Figura 4 Diagramas esquemáticos e imágenes de ultrasonido que ilustran el sombreado de


bordes (a), el sombreado interno (b) y el sombreado en forma de abanico (c). La imagen
inferior en (c) también muestra un quiste miometrial anecógeno con un borde
hiperecogénico que rodea el quiste y un realce acústico posterior al quiste.

El patrón vascular dentro del miometrio puede ser uniforme o no uniforme y el patrón
vascular de una lesión miometrial puede ser circunferencial, intralesional o ambos. El grado
de vascularización debe informarse utilizando una puntuación de color subjetiva, con una
puntuación de color de 1 = sin color; 2 = color mínimo; 3 = color moderado; 4 = color
abundante (Figura S7).

Un fibroma uterino se ve típicamente en el ultrasonido como una lesión redonda bien


definida dentro del miometrio o unida a él, que a menudo muestra sombras en el borde de
la lesión y / o sombreado interno en forma de abanico. La ecogenicidad varía y algo de
hiperecogenicidad puede estar presente internamente. En las imágenes Doppler a color o
con energía, el flujo circunferencial alrededor de la lesión a menudo es visible. Sin embargo,
algunos fibromas no exhiben tales características típicas. Sugerimos que dichos fibromas
se etiqueten como fibromas sonográficamente atípicos.

Figura S7 Imágenes
esquemáticas que ilustran la
puntuación de color (cantidad
de señales Doppler de color)
en la circunferencia y dentro de
las lesiones miometriales. La
cantidad de color se estima
subjetivamente. La puntuación
de color se basa en la
evaluación subjetiva tanto del
porcentaje de la lesión que se
vasculariza como del tono del
color. Una puntuación de color
de 1 representa sin color, 2
cantidad mínima de color, 3
moderada y 4 cantidad
abundante de color.

Variantes de fibromas

Los fibromas pueden sufrir degeneración, que puede ser espontánea o como resultado de
un infarto inducido después de la embolización de la arteria uterina. La necrosis coagulada
se induce después de un ultrasonido de alta intensidad o ablación por radiofrecuencia. Los
tipos de degeneración son: a) rojo, b) hialino, c) quístico / mixoide (leiomioma mixoide) o
d) hidrópico.

Sarcomas uterinos y otros tumores uterinos de músculo liso

La predicción de malignidad es de suma importancia. Sin embargo, los datos sobre la


predicción del sarcoma uterino mediante ecografía son escasos y se basan principalmente
en pequeñas series de casos retrospectivos, que impiden pautas definitivas. Existen
muchos tumores uterinos raros del músculo liso distintos de los leiomiomas benignos, pero
hasta la fecha solo se ha informado información limitada sobre sus características de
ultrasonido.
REFERENCIAS

1. Van Den Bosch T, Dueholm M, Leone F, Valentin L, Rasmussen C, Votino A, Et Al. Terms,
definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine
masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment
(MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 46 (3): 284 – 98.
2. Munro M, Critchley H, Fraser I. The two FIGO systems for normal and abnormal uterina
bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the
reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 143 (3): 393 – 408.