Form. 09 Mas Form. 26 Ok - AGOST - 19

Logotipo Institución aquí
digital
FECHA:
dd mm aaaa
DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.
NOMBRES Y APELLIDOS:
Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE
N° Servicio Identificación del N°. De

Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Cédula de identidad 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
Formulario de emergencia 0
TOTAL 0
TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO

TOTAL
DESPACHADOS
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0
NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0
CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0
CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0
PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0
CRIOPRECIPITADO CRIO 0
PLASMA REFRIGERADO PR 0
SANGRE RECONSTITUIDA SR 0
0
TOTAL
Prioridad de la solicitud de transfusión
Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín
Componente sanguíneo despachado Fallecimiento
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
Componente transfundido
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0
EDADES DE INICIO EDADES DE FIN

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0 Reacción adversa a la transfusión
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0
NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA
Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA
Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL
Peruano/a 0 IESS Seguro General
Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario

Otra 0 IESS Seguro Campesino
TOTAL 0 Seguro Indirecto
Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN

0
Reacción febril no hemolítica
0
Reacción hemolítica aguda
0
Hemólisis no inmune
0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)
0
Reacción anafiláctica
0
Reacción alérgica
0
Sobrecarga circulatoria
0
Sepsis
0
Reacción hemolítica tardía
0
Púrpura transfusional
0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)
0
Inmunomodulación
0
Infección Bacteriana
0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria
0
Sobrecarga de Hierro
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO
RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0
TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0 Gineco-obstétrico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS
PLASMA FRESCO CONGELADO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA
TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10
0
NTE
TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0
Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 LOOR ZAMBRANO BLANCA EVA GINECOLOGIA Cédula de identidad 1306579481
2 LOOR ZAMBRANO BLANCA EVA GINECOLOGIA Cédula de identidad 1306579481
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 2 2 2 2
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 2
TOTAL 2
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 2

TOTAL
DESPACHADOS

2
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
2
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
2
2
SI Referencia
0
NO
2
TOTAL
SI 2
NO 0
2
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
Mujer 48 5/8/1971 Ecuatoriano/a No aporta

2 2 2 2 2

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 2
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 2
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 2 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 2 0 0 0
uíneo devuelto
0
2 SI 0
NO 2
2
2
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
2
NO
2
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Clínico 1445
N939 N939
NO Clínico 1445
N940 N939
2 2 2 2 2

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE B+ 1
Rutina
CGRE B+ 1
Rutina
2 2 2 2

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
2
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 2
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 141922606 SI NO NO
SI 141922608 SI NO NO
2 2 2 2 2
RES
0
2
NTE
TOTAL 0
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
2 2 0

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
RegDiario digital (3)
digital
FECHA:
dd
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE
N° Apellidos y Nombres
Página 163
N° Apellidos y Nombres
1 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA

MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
MONSERRATE
12
13
14
15
Página 164
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Página 165
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Página 166
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Página 167
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Página 168
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Página 169
Total 11
SEXO DEL PACIENTE
Hombre
Mujer
TOTAL
Cédula de identidad
Pasaporte
Historia Clínica
Formulario de emergencia
TOTAL
Página 170
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Página 171
Emergencia
Urgencia
Rutina
Alistar
TOTAL
Componente sanguíneo despachado
SI
NO
TOTAL
SI
Página 172
NO
TOTAL
Página 173
Página 174
mm aaaa
UE REALIZA EL REPORTE.
Servicio Identificación del N°. De

Hospitalario paciente
Página 175 identificación
Servicio Identificación del N°. De
EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788
Página 176
Página 177
Página 178
Página 179
Página 180
Página 181
11 11 11
PACIENTE
11
11
DEL PACIENTE
11
11
Página 182
TOTAL
DESPACHADOS
ROJOS ESTÁNDAR CGRE 7
N CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0
S LEUCORREDUCIDOS CGRL 0
OJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0
CO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0
DÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0
OJOS IRRADIADOS CGRI 0
PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0
LAQUETAS CP 0
AS POR AFÉRESIS CPA 0
NGELADO PFC 4
ADO CRIO 0
RADO PR 0
ITUIDA SR 0
11
TOTAL
Página 183
itud de transfusión
11 Componente sanguíneo devuelto
SI
0
NO
0
0 TOTAL
11
Causas de devolución de
componentes sanguíneos
íneo despachado Fallecimiento
11
Referencia
11
transfundido
11
Página 184
11
TOTAL
MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-
Página 185
Fecha de
Sexo Edad Nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Página 186
Fecha
de
Sexo Edad Nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Mujer 37 5/27/1982
Página 187
Página 188
Página 189
Página 190
Página 191
Página 192
11 11 11
EDAD EN AÑOS
1-29 días 0
1-11 meses 0
1-4 0
5-9 0
10-19 0
20-34 0
35-49 11
50-64 0
> 65 0
TOTAL 11
Página 193
A+ B+ AB+
7 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 0 0
Página 194
nte sanguíneo devuelto

0
11 SI
NO
11
TOTAL
s de devolución de
onentes sanguíneos
SI
NO
TOTAL
Página 195
S-FORM.09-RDATS-06-01-2016
Página 196
DÍA:
Nacionalidad
a:197
Página
Nacionalidad
a:
Ecuatoriano/a No aporta
Página 198
Página 199
Página 200
Página 201
Página 202
Página 203
11 11
1 día 29 días
1 mes 11 meses
1 4
5 9
10 19
20 34
35 49
50 64
GRUPO ABO/RH
Página 204
O+ A-
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Página 205
nsfusiones aplazadas
11
11
n adversa a la transfusión
11
11
Página 206
Página 207
DATOS DEL RESPON
NOMBRES Y APELLIDO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Transfusiones Categorización del
Diagnóstico
Anteriores paciente:
Página 208 CIE10
RegDiario digital (3) Código
Transfusiones Categorización del
Diagnóstico
Anteriores paciente:
CIE10
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
Página 209
Página 210
Página 211
Página 212
Página 213
Página 214
11 11 11
NACIONALIDAD DEL PACIENTE
Ecuatoriano/a 11
Colombiano/a 0
Peruano/a 0
Cubano/a 0
Otra 0
TOTAL 11
GRUPO ABO/RH
Página 215
B- AB- O-
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Página 216
Reacción alérgica
Sepsis
Inmunomodulación
Página 217
Infección Viral
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL
Página 218
SISTEMA NA
PROGRAMA
NOMBRE DEL ESTABLECIM
REGISTRO DIARIO AUTOMATIZA
S DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUS
RES Y APELLIDOS:
ULA DE IDENTIDAD:
PROFESIONAL:
Y SELLO:
DATOS DE LOS COMPONENTES SAN

Tipo de
10 del intrahospitalaria
componente
motivo de la de componentes
Página 219 sanguíneo
RegDiario digital (3) Tipo de
10 del intrahospitalaria
componente
motivo de la de componentes
sanguíneo
1447 CGRE
R571
1447 CGRE
R571
1447 CGRE
R571
1446 CGRE
R571
1446 CGRE
R571
1446 CGRE
R571
1446 PFC
R571
1446 PFC
R571
1446 PFC
R571
1446 PFC
R571
1446 CGRE
R571
Página 220
Página 221
Página 222
Página 223
Página 224
Página 225
11 11 11
APORTA O ES AFILIADO A:
Seguro ISSFA
Seguro ISSPOL
IESS Seguro General
IESS Seguro Voluntario
IESS Seguro Campesino
Seguro Indirecto
Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
Página 226
A B AB
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 0 0
Página 227
A TRANSFUSIÓN
Página 228
0
….
0
Página 229

MBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO
RIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
EDICINA TRANSFUSIONAL
E LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
Grupo ABO/RH Cantidad

Página 230
Grupo ABO/RH Cantidad
A+ 1
A+ 1
A+ 1
A+ 1
A+ 1
A+ 1
A 1
A 1
A 1
A 1
A+ 1
Página 231
Página 232
Página 233
Página 234
Página 235
Página 236
11 11
FILIADO A:
0
11
11
Página 237
O TOTAL
TRANSFUNDIDOS
0 7
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 4
0 0
0 0
0 0
0 11
Página 238
Página 239
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Página 240
E SANGRE
E SANGRE
DE SALUD Y UNICÓDIGO
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
Prioridad de la solcitud de transfusión

Página 241
Prioridad de la solcitud de transfusión
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Emergencia
Página 242
Página 243
Página 244
Página 245
Página 246
Página 247
11
TRANSFUSIONES ANTERIORES
SI
NO
TOTAL
Clínico
Quirúrgico
Neonatológico
Gineco-obstétrico
TOTAL
A+
Página 248
B+
AB+
O+
A-
B-
AB-
O-
AB
Página 249
TIPO DE COMPONENTE SANGU
ENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR
NTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS
E GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA
ULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA
RADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS
GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO
NTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS
DO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO
ENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS
Página 250
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Página 251
Código del
Componente Componente
componente
sanguíneo sanguíneo
sanguíneo
despachado Página 252 transfundido
despachado
Código del
Componente RegDiario digital (3) Componente
componente
sanguíneo sanguíneo
sanguíneo
despachado transfundido
despachado
SI 181906920 SI
SI 511906364 SI
SI 141922561 SI
SI 511905665 SI
SI 511905635 SI
SI 511905613 SI
SI 571809115 SI
SI 621805740 SI
SI 631805996 SI
SI 631808124 SI
SI 621906426 SI
Página 253
Página 254
Página 255
Página 256
Página 257
Página 258
11 11 11
NTERIORES
11
11
L PACIENTE
11
11
Página 259
TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
Página 260
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0
Página 261
Componente Causa de devolución

sanguíneo de componentes
devuelto sanguíneos
Página 262
Componente Causa de devolución
sanguíneo de componentes
devuelto sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
Página 263
Página 264
Página 265
Página 266
Página 267
Página 268
11 11
TOTAL 0
Página 269
RUPTURAS CADUCIDAD
Página 270
0 0
Página 271
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
falta de adversa a la
Página 272
sanguíneos
Transfusión
falta de adversa a la
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
Página 273
Página 274
Página 275
Página 276
Página 277
Página 278
11 11
TOTAL 0
Página 279
OTRAS CAUSAS*
Página 280
Página 281
GILANCIA
Tipo de reacción adversa presentada

Página 282
Tipo de reacción adversa presentada
Página 283
Página 284
Página 285
Página 286
Página 287
Página 288
Página 289
Página 290
Página 291
Página 292
###
Página 293
mes
año
Página 294
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
NTE
TOTAL 0
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 SOLORZANO ANDRADE JOHANA UCI Cédula de identidad 1306527327
2 SOLORZANO ANDRADE JOHANA UCI Cédula de identidad 1306527327
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 2 2 2 2
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 2
TOTAL 2
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 2

TOTAL
DESPACHADOS

2
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
2 TOTAL
TOTAL
2
2
SI Referencia
0
NO
2
TOTAL
SI 2
NO 0
2
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

2 2 2 2 2

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 2
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 2
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
2 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
2 SI 0
NO 2
2
2
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
2
NO
2
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
SI Clínico 1451
R571 D50
SI Clínico 1451
R571 D50
2 2 2 2 2

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE A+ 1
Alistar
CGRE A+ 1
Alistar
2 2 2 2

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
2
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 2
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 621906260 SI NO NO
SI 571903900 SI NO NO
2 2 2 2 2
RES
2
2
NTE
TOTAL 0
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
2 2 0

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
NTE
TOTAL 0
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MEDICINA
CEDEÑO GUERRERO FRANCISCA Cédula de identidad 1308412798
INTERNA
2 MEDICINA
CEDEÑO GUERRERO FRANCISCA Cédula de identidad 1308412798
INTERNA
3 ZAMBRANO ALCIVAR BERTINA
NATIVIDAD
4 ZAMBRANO ALCIVAR BERTINA
NATIVIDAD
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 4 4 4 4
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 4
TOTAL 4
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 4

TOTAL
DESPACHADOS

4
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
2
Alistar
2 TOTAL
TOTAL
4
4
SI Referencia
0
NO
4
TOTAL
SI 4
NO 0
4
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
Mujer 71 9/3/1947 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

4 4 4 4 4

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 2
50 64
50-64 0
> 65 2
TOTAL 4
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 4 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 0
uíneo devuelto
0
4 SI 0
NO 4
4
4
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
4
NO
4
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
SI Clínico 1453
D649 D649
SI Clínico 1453
D649 D649
NO Clínico 1452
K923 K923
NO Clínico 1452
K923 K923
4 4 4 4 4

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
4 4 4 4

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
2
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
4
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 4
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 4
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 621906359 SI NO NO
SI 511905585 SI NO NO
SI 141922616 SI NO NO
SI 141922596 SI NO NO
4 4 4 4 4
RES
2
4
NTE
TOTAL 0
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
4 4 0

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MARCILLO CASANOVA BETTY GINECOLOGIA Cédula de identidad 1316463411
2 MARCILLO CASANOVA BETTY GINECOLOGIA Cédula de identidad 1316463411
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 2 2 2 2
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 2
TOTAL 2
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 2

TOTAL
DESPACHADOS

2
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
2 TOTAL
TOTAL
2
2
SI Referencia
0
NO
2
TOTAL
SI 2
NO 0
2
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

2 2 2 2 2

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 2
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 2
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
uíneo devuelto
0
2 SI 0
NO 2
2
2
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
2
NO
2
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Gineco-obstétrico 1457
D25 D25
D25 D25
2 2 2 2 2

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
2 2 2 2

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
2
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 2
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 181906910 SI NO NO
SI 571904025 SI NO NO
2 2 2 2 2
RES
0
2
NTE
TOTAL 0
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
2 2 0

TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MERA BASURTO CARLOS CIRUGIA Cédula de identidad 1306420017
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 1 1 1 1
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 1
Mujer 0
TOTAL 1
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 1

TOTAL
DESPACHADOS

1
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
1
1
SI Referencia
0
NO
1
TOTAL
SI 1
NO 0
1
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
Hombre 54 7/23/1963 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

1 1 1 1 1

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 1
> 65 0
TOTAL 1
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
1 SI 0
NO 1
1
1
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
1
NO
1
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Quirúrgico 1455
S913 S913
1 1 1 1 1

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O- 1
Emergencia
1 1 1 1

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
1
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
1
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 1
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 571904355 SI NO NO
1 1 1 1 1
RES
0
1
D50 1
1
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
1 1 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MEDICINA
MACIAS QUIJIJE RAMON RENE Cédula de identidad 1302671951
INTERNA
2 MEDICINA
MACIAS QUIJIJE RAMON RENE Cédula de identidad 1302671951
INTERNA
3 GONZALES MEJIA ROSA
CIRUGIA Cédula de identidad 1310246242
MEDRANDA
4 GONZALES MEJIA ROSA
MEDRANDA
5 VERA FLORES ROBIN XAVIER UCI Cédula de identidad 1310408065
6 VERA FLORES ROBIN XAVIER UCI Cédula de identidad 1310408065
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 6 6 6 6
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 4
Mujer 2
TOTAL 6
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 6

TOTAL
DESPACHADOS

6
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
2
Alistar
4 TOTAL
TOTAL
6
6
SI Referencia
0
NO
6
TOTAL
SI 6
NO 0
6
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
Hombre 60 1/19/1959 Ecuatoriano/a No aporta

6 6 6 6 6

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 2
50 64
50-64 2
> 65 2
TOTAL 6
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
2 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 0 0 2 0
uíneo devuelto
0
6 SI 0
NO 6
6
6
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
6
NO
6
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Clínico 1456
K922 K922
NO Clínico 1456
K922 K922
NO Quirúrgico 1464
R100 R100
NO Quirúrgico 1464
R100 R100
NO Clínico 1461
D649 D649
NO Clínico 1461
D649 D649
6 6 6 6 6

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
PFC A 1
Alistar
PFC A 1
Alistar
CGRE A+ 1
Rutina
CGRE A+ 1
Rutina
6 6 6 6

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
6
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 4
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 6
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 511905599 SI NO NO
SI 181906891 SI NO NO
SI 511806621 SI NO NO
SI 571808544 SI NO NO
SI 621906588 SI NO NO
SI 571904052 SI NO NO
6 6 6 6 6
RES
0
6
D50 1
6
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
6 6 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 CUSME GARCIA GLADYS MARIA

DOLORES
DOLORES
DOLORES
DOLORES
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 4 4 4 4
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 4
TOTAL 4
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 4

TOTAL
DESPACHADOS

4
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
4 TOTAL
TOTAL
4
4
SI Referencia
0
NO
4
TOTAL
SI 4
NO 0
4
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

4 4 4 4 4

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 4
> 65 0
TOTAL 4
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 4 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 0
uíneo devuelto
0
4 SI 0
NO 4
4
4
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
4
NO
4
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
SI Clínico 1475
K921 K921
SI Clínico 1475
K921 K921
SI Clínico 1475
K921 K921
SI Clínico 1475
K921 K921
4 4 4 4 4

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
4 4 4 4

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
4
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
4
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 4
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 4
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 511905587 SI NO NO
SI 631905861 SI NO NO
SI 511905577 SI NO NO
SI 511905813 SI NO NO
4 4 4 4 4
RES
4
0
D50 1
4
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
4 4 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MEDICINA
CUSME GARCIA GLADYS MARIA Cédula de identidad 1303814717
INTERNA
2 MEDICINA
INTERNA
3 MEDICINA
INTERNA
4 MEDICINA
INTERNA
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 4 4 4 4
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 4
TOTAL 4
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 4

TOTAL
DESPACHADOS

4
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
4 TOTAL
TOTAL
4
4
SI Referencia
0
NO
4
TOTAL
SI 4
NO 0
4
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

4 4 4 4 4

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 4
> 65 0
TOTAL 4
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 0
uíneo devuelto
0
4 SI 0
NO 4
4
4
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
4
NO
4
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
SI Clínico 1482
K922 K922
SI Clínico 1482
K922 K922
SI Clínico 1482
K922 K922
SI Clínico 1482
K922 K922
4 4 4 4 4

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
PFC O+ 1
Alistar
PFC O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
4 4 4 4

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
4
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 2
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 4
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 181809899 SI NO NO
SI 631807210 SI NO NO
SI 181907132 SI NO NO
SI 511905814 SI NO NO
4 4 4 4 4
RES
4
0
D50 1
4
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
4 4 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 TUAREZ ESPINOZA MARJORIE

LISBETH
2 MEDICINA
VERA BASURTO ANGEL ANTONIO Cédula de identidad 1301541650
INTERNA
3 MEDICINA
VERA BASURTO ANGEL ANTONIO Cédula de identidad 1301541650
INTERNA
4 MERA BAZURTO CARLOS ANTONIO CIRUGIA Cédula de identidad 1306420017
5 MERA BAZURTO CARLOS ANTONIO CIRUGIA Cédula de identidad 1306420018
6 PONCE MENDOZA KAREN

STEFANIA
7 PONCE MENDOZA KAREN
STEFANIA
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 7 7 7 7
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 4
Mujer 3
TOTAL 7
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 7

TOTAL
DESPACHADOS

7
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
4
Alistar
2 TOTAL
TOTAL
7
7
SI Referencia
0
NO
7
TOTAL
SI 7
NO 0
7
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

7 7 7 7 7

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 2
20 34
20-34 1
35 49
35-49 0
50 64
50-64 2
> 65 2
TOTAL 7
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 6 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 6 0
uíneo devuelto
0
7 SI 0
NO 7
7
7
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
7
NO
7
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Quirúrgico 1482
R100 R100
NO Clínico 1483
K922 K922
NO Clínico 1483
K922 K922
SI Quirúrgico 1466
S913 S913
SI Quirúrgico 1466
S913 S913
NO Quirúrgico 1469
N132 N132
NO Quirúrgico 1469
N132 N132
7 7 7 7 7

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
PFC O 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
7 7 7 7

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
3
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
7
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 6
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 7
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 571809438 SI NO NO
SI 511905793 SI NO NO
SI 621906636 SI NO NO
SI 631906128 SI NO NO
SI 631906174 SI NO NO
SI 621906620 SI NO NO
SI 571904259 SI NO NO
7 7 7 7 7
RES
2
5
D50 1
7
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
7 7 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 PARRAGA MACIAS JESICA

VENESSA
VENESSA
VENESSA
VENESSA
5 MEDICINA
MENDOZA MEDRANDA OLGA MARIA Cédula de identidad 1311596819
INTERNA
6 MEDICINA
INTERNA
7 MEDICINA
INTERNA
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 7 7 7 7
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 7
TOTAL 7
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 7

TOTAL
DESPACHADOS

7
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
3 TOTAL
TOTAL
7
7
SI Referencia
0
NO
7
TOTAL
SI 7
NO 0
7
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

7 7 7 7 7

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 4
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 3
TOTAL 7
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
3 0 0 3 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0 3 0
uíneo devuelto
0
7 SI 0
NO 7
7
7
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
7
NO
7
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Clínico 1484
D649 D649
NO Clínico 1484
D649 D649
NO Clínico 1484
D649 D649
7 7 7 7 7

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
PFC O 1
Emergencia
CGRE A+ 1
Alistar
CGRE A+ 1
Alistar
CGRE A+ 1
Alistar
7 7 7 7

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
7
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 6
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 7
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 631906190 SI NO NO
SI 511905816 SI NO NO
SI 511905798 SI NO NO
SI 181809945 SI NO NO
SI 571904215 SI NO NO
SI 511905776 SI NO NO
SI 181907053 SI NO NO
7 7 7 7 7
RES
0
7
D50 1
7
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
7 7 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MARCILLO LUCAS AGUSTINA

GINECOLOGIA Cédula de identidad 1312374406
PATRICIA
PATRICIA
PATRICIA
PATRICIA
5 LOPEZ CEDEÑO MANUEL DE
JESUS
JESUS
JESUS
JESUS
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 8 8 8 8
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 4
Mujer 4
TOTAL 8
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 8

TOTAL
DESPACHADOS

8
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
4
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
8
8
SI Referencia
0
NO
8
TOTAL
SI 8
NO 0
8
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

8 8 8 8 8

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 4
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 4
TOTAL 8
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 6 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 6 0
uíneo devuelto
0
8 SI 0
NO 8
8
8
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
8
NO
8
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
S913 S913
S913 S913
S913 S913
S913 S913
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
8 8 8 8 8

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
PFC O 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
PFC O 1
Urgencia
8 8 8 8

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
8
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 6
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 2 8
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 181907148 SI NO NO
SI 621906789 SI NO NO
SI 511905856 SI NO NO
SI 551809876 SI NO NO
SI 621907002 SI NO NO
SI 621907004 SI NO NO
SI 631906544 SI NO NO
SI 511807210 SI NO NO
8 8 8 8 8
RES
0
8
D50 1
8
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
8 8 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 CEDEÑO ZAMBRANO SIMON

UCI Cédula de identidad 1304536764
ENRIQUE
2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 1 1 1 1
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 1
Mujer 0
TOTAL 1
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 1

TOTAL
DESPACHADOS

1
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
1
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
1
1
SI Referencia
0
NO
1
TOTAL
SI 1
NO 0
1
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

1 1 1 1 1

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 1
TOTAL 1
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
uíneo devuelto
0
1 SI 0
NO 1
1
1
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
1
NO
1
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
SI Clínico 1500
D50 D50
1 1 1 1 1

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Urgencia
1 1 1 1

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
1
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 1
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 621906700 SI NO NO
1 1 1 1 1
RES
1
0
D50 1
1
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
1 1 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 MEDICINA
CONFORME BRAVO KARINA Cédula de identidad 1310478837
INTERNA
2 CONFORME BRAVO KARINA MEDICINA INTERNA Cédula de identidad 1310478837
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 2 2 2 2
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 2
TOTAL 2
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 2

TOTAL
DESPACHADOS

2
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
2 TOTAL
TOTAL
2
2
SI Referencia
0
NO
2
TOTAL
SI 2
NO 0
2
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

2 2 2 2 2

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 2
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 2
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
2 SI 0
NO 2
2
2
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
2
NO
2
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Clínico 1503
I071 I071
SI Clínico 1503
I071 I071
2 2 2 2 2

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CP O 1
Alistar
CP O 1
Alistar
2 2 2 2

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
2
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 2 2
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 2 2
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 551906594 SI NO NO
SI 001908614 SI NO NO
2 2 2 2 2
RES
1
1
D50 1
2
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
2 2 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 LOOR SALTOS MARTHA NARCISA UCI Cédula de identidad 1312197278
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 3 3 3 3
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 3
TOTAL 3
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 3

TOTAL
DESPACHADOS

3
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
3
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
3
3
SI Referencia
0
NO
3
TOTAL
SI 3
NO 0
3
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

3 3 3 3 3

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 3
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 3
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
uíneo devuelto
0
3 SI 0
NO 3
3
3
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
3
NO
3
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Quirúrgico 1506
P571 P571
NO Quirúrgico 1506
P572 P572
NO Quirúrgico 1506
P572 P572
3 3 3 3 3

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
PFC O 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
3 3 3 3

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
3
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 2
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 3
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 631808515 SI NO NO
SI 631906542 SI NO NO
SI 571904119 SI NO NO
3 3 3 3 3
RES
0
3
D50 1
3
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
3 3 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 0
Mujer 0
TOTAL 0
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS

0
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI 0
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
0
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 SOLIZ VELIZ GUILLERMO AGUSTIN CIRUGIA Cédula de identidad 13138234542
2 SOLIZ VELIZ GUILLERMO AGUSTIN CIRUGIA Cédula de identidad 1313823452
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 2 2 2 2
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 2
Mujer 0
TOTAL 2
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 2

TOTAL
DESPACHADOS

2
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
2 TOTAL
TOTAL
2
2
SI Referencia
0
NO
2
TOTAL
SI 2
NO 0
2
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

2 2 2 2 2

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 2
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 2
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
2 SI 0
NO 2
2
2
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
2
NO
2
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Quirúrgico 1519
K70 K70
NO Quirúrgico 1519
K70 K70
2 2 2 2 2

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
PFC A 1
Alistar
PFC A 1
Alistar
2 2 2 2

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
2
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 571809294 SI NO NO
SI 571809429 SI NO NO
2 2 2 2 2
RES
0
2
D50 1
2
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
2 2 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA:
dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
1 CEDEÑO MOREIRA MANUEL DE

LOS REYES
LOS REYES
LOS REYES
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total 3 3 3 3
SEXO DEL PACIENTE
Hombre 3
Mujer 0
TOTAL 3
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 3

TOTAL
DESPACHADOS

3
TOTAL
Emergencia
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
3
3
SI Referencia
0
NO
3
TOTAL
SI 3
NO 0
3
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)

3 3 3 3 3

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 3
TOTAL 3
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
uíneo devuelto
0
3 SI 0
NO 3
3
3
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
3
NO
3
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
NO Quirúrgico K922
S820 K922
NO Quirúrgico K922
S820 K922
NO Quirúrgico K922
S820 K922
3 3 3 3 3

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
PFC O 1
Emergencia
3 3 3 3

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
3
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
3
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 2
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 3
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
SI 181907486 SI NO NO
SI 041901334 SI NO NO
SI 621807004 SI NO NO
3 3 3 3 3
RES
0
3
D50 1
3
NTE
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
NO NO
NO NO
NO NO
3 3 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
digital
FECHA: MARTES 01 ENERO 2019

dd mm aaaa
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
Total 0 0 0 0
SEXO DEL PACIENTE
Hombre
Mujer 0
TOTAL 0

Cédula de identidad
Pasaporte 0
Historia Clínica 0
TOTAL 0

TOTAL
DESPACHADOS
LÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0
S ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0
ULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0
ÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0
S PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0
ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

LÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0
LOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0
RADO DE PLAQUETAS CP 0
E PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0
RESCO CONGELADO PFC 0
OPRECIPITADO CRIO 0
MA REFRIGERADO PR 0
E RECONSTITUIDA SR 0
0
TOTAL
Emergencia
Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0
Rutina NO
0
Alistar
0 TOTAL
TOTAL
0
0 componentes sanguín
SI Referencia
0
NO
0
TOTAL
SI
NO 0
0
TOTAL
TOTAL
DÍA:
Dr. Jorge Aguiar Lucio
906850748
Fecha de
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0
1 mes 11 meses
1-11 meses 0
1 4
1-4 0
5 9
5-9 0
10 19
10-19 0
20 34
20-34 0
35 49
35-49 0
50 64
50-64 0
> 65 0
TOTAL 0
GRU
A+ B+ AB+ O+ A-
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
uíneo devuelto
0
0 SI 0
NO 0
0
0
TOTAL
olución de
sanguíneos
0
SI
0
NO
0
TOTAL
0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR
REGISTRO DIARIO
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
Código
Diagnóstico
CIE10
0 0 0 0 0

Jubilado
Seguro Privado
No aporta
Otro
TOTAL
GRUPO ABO/RH
B- AB- O- A B
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
Reacción alérgica
0
0
Sepsis
0
0
0
0
Inmunomodulación
0
0
Infección Viral
0
0
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
Tipo de
sanguíneo
0 0 0 0

0 SI
0 NO
0
TOTAL
0
0 Clínico
0 Quirúrgico
0 Neonatológico
0
TOTAL
0
L
A+
AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+
0 0 0
AB+
0 0 0
O+
0 0 0
A-
0 0 0
B-
0 0 0
AB-
0 0 0
O-
0 0 0
A
0 0 0
B
0 0 0
AB
0 0 0
O
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TIPO DE COMPO
CRIOPRECIPITADO
PLASMA REFRIGERADO
TOTAL
Código del
componente
sanguíneo
despachado
0 0 0 0 0
RES
0
0
D50 1
NTE
0
TOTAL 1
PÉRDIDA DE
CADENA DE FRÍO
CGRE 0
CGRP 0
CGRSCLp 0
CGRPSCLp 0
CGRL 0
CGRPL 0
CGRI 0
CGRPI 0
CP 0
CPA 0
PFC 0
CRIO 0
PR 0
SR 0
0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA
Transfusión
sanguíneos
0 0 0
D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
AQUÍ LOGO
INSTITUCIÓN
BLOQUE A: DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
2 9 2019
FECHA: MES DE REPORTE:
dd mm aaaa
4 MANABI 123D
ZONA: PROVINCIA: DISTRITO:
0001414
UNICÓDIGO:
X
RED : PÚBLICA: PRIVADA:
Nº DE INGRESOS HOSPITALARIOS: 0 0 6 0 0
Nº DE CAMAS: 0 0 6 6
BLOQUE D: DATOS DE LOS USUARIOS
CATEGORIZACIÓN DE
SEXO EDAD (AÑOS) PACIENTES
INECO-OBSTRÉTRICO
NEONATOLÓGICO
N°
QUIRÚRGICO
1-11meses
0-29 días
HOMBRE
CLÍNICO
MUJER
1- 4 5-9 10 - 19 20-34 35-49 50-64 > 65

1- 4 5-9 10 - 19 20-34 35-49 50-64 > 65
GINECO-OB
QUIRÚ
HOM
0-29
MU
NEONAT
CLÍ
1-11
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
3 0 11 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 4 0 0 0 0 0 0 2 0 2 4 0 0 0
8 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 4 2 0 0 0 0 0 0 2 2 2 4 2 0 0
13 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0
14 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0
15 4 3 0 0 0 0 2 1 0 2 2 2 5 0 0
16 0 7 0 0 0 0 0 4 0 0 3 3 4 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 4 4 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 4
21 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
22 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0
30 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31
Total 19 50 0 0 0 0 2 16 21 13 17 28 35 0 6
BLOQUE G. NACIONALIDAD DE LOS USUARIOS. BLOQUE H. AFILIACIÓN DE LOS U
Nº. DE Nro. Nº. DE

NACIONALIDAD APORTA O ES AFILIADO A
ORDEN Casos ORDEN
69
1 ECUATORIANO 1 SEGURO ISSFA
0
2 COLOMBIANO 2 SEGURO ISSPOL
0
3 PERUANO 3 IESS SEGURO GENERAL
0
4 CUBANO 4 IESS SEGURO VOLUNTARIO
0
5 OTRO* 5 IESS SEGURO CAMPESINO
6 SEGURO INDIRECTO
7 JUBILADO
8 SEGURO PRIVADO
9 NO APORTA
10 OTRO
TOTAL 69 TOTAL
MSP-DNEAIS-PNS-FORM.26-RMTS -06-01-2016
AGOSTO
123D07 13D07C04
CIRCUITO:
BLOQUE E. DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS TRANSFUNDIDOS
TRANSFUSIONES CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR (CGRE)
ANTERIORES LEUCOPLAQUETARIA (CGRSCLp)
A B AB O A B AB O A B AB O A B AB
SI NO
SI NO
Rh +
Rh +
Rh -
Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 6 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 5 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 7 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 8 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 42 14 2 0 36 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
OS USUARIOS. BLOQUE I. 10 PRINCIPALES MOTIVOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Nº. DE Nº. DE
Nro. Casos DIAGNÓSTICO (CÓDIGO CIE 10) Nro. Casos
ORDEN ORDE
0 1 K922 7 1
0 2 O 72 2 2
0 3 R 571 2 3
O 0 4 D 649 3 4
O 13 5 S 913 2 5
0 6 R 100 2 6
0 7 7
0 8 8
56 9 9
0 10 OTROS 8 10
69 TOTAL 26
A CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDO
CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO (CGRP)
(CGRL)
O A B AB O A B AB O A B AB O A B AB O
Rh +
Rh +
Rh -
Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A BLOQUE J. REACCIÓN ADVERSA TRANSF
DE MOTIVO DE LA TRANSFUSIÓN (CÓDIGO

Nro. Casos
DEN CIE 10)
Nº DE
TIPO DE RE
1 K922 7 ORDEN
1
2 O 72 2 REACCIÓN FE
2
3 R 571 2 REACCIÓN
3
4 D 649 3 HEMÓL
4
5 S 913 2 EDEMA PULMONAR
5
6 R 100 2 REACCIÓ
6
7 REACC
7
8 SOBRECA
9
8
10 OTROS 8
TOTAL 26 SUBTO
S
PR
NOMB
REGISTRO M
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO SIN CAPA CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO
CONCENTR
LEUCOPLAQUETARIA (CGRPSCLp) LEUCORREDUCIDO (CGRPL)
A B AB O A B AB O A B AB O A B AB O A
Rh +
Rh +
Rh -
Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANSFUSIONAL
INMEDIATAS
Nº DE
E REACCIÓN ADVERSA Nro. Casos TIPO D
ORDEN
10
ÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA 0 REAC
11
CIÓN HEMOLÍTICA AGUDA 0 PÚ
12
EMÓLISIS NO INMUNE 0 ENFERMEDAD
13
ONAR NO CARDIOGÉNICO (TRALI) 0 I
14
ACCIÓN ANAFILÁCTICA 0 I
15
REACCIÓN ALÉRGICA 0
16
RECARGA CIRCULATORIA 0 I
17
S
SEPSIS 0
18
BTOTAL 0 SU
OMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
O MENSUAL DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
BLOQUE B: DATOS DEL PROFESIONAL RESPON
CODIGO PROFESIONAL:
CODIGO PROFESIONAL:
FIRMA Y SELLO:
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO CONCENTRADO

CENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS (CGRI)
IRRADIADO (CGRPI) PLAQUETAS (C
B AB O A B AB O A B AB O A B AB O
A B
A B
Rh +
Rh +
Rh -
Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BLOQUE K. PRINCIP
TARDÍAS Nº CAUSAS DE DES
PÉRDIDA DE CAD
IPO DE REACCIÓN ADVERSA Nro. Casos 1 FRÍO
2 RUPTURAS
REACCIÓN HEMOLÍTICA TARDÍA 0
3 CADUCIDA
PÚRPURA TRANSFUSIONAL 0
4 OTRAS CAUSA
MEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED (EICH) 0
*
5
INMUNOMODULACIÓN 0
TOTAL *
6
INFECCIÓN BACTERIANA 0
*
7
INFECCIÓN VIRAL 0
*
8
INFECCIÓN PARASITARIA 0
*
9
SOBRECARGA DE HIERRO 0
SUBTOTALES
OTRAS (ESPECIFICAR) 0
SUBTOTAL 0
SPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (SMT)
NOMBRES Y APELLIDOS
DR. JORGE AGUIAR LUCIO
906850748
4624
4624
CONCENTRADO DE
TRADO DE PLASMA FRESCO CONGELADO
PLAQUETAS POR AFÉRESIS CRIOPRECIPITADO (CRIO) PLASMA REFRIGERADO (PR)
TAS (CP) (PFC)
(CPqA)
AB O A B AB O A B AB O A B AB O A B AB
AB O A B AB O A B AB O A B AB O A B AB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 8 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0
NCIPALES CAUSAS DE DESCARTE DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Nº
E DESCARTE Nº CGRE Nº CGRP Nº CGRSCLp CGRPSCLp Nº CGRL Nº CGRPL Nº CGRI Nº CGRPI
CADENA DE 0 0 0 0 0 0 0 0
RÍO
URAS 0 0 0 0 0 0 0 0
CIDAD 25 0 0 0 0 0 0 0
CAUSAS* 0 0 0 0 0 0 0 0
*
*
LES 25 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL DESCARTADOS
BLOQUE C: DATOS DE GESTIÓN DE STOCK DEL SERVICIO
Nº DE SOLICITUDES DE EMERGENCIA REALIZADAS AL SERVICIO
Nº DE SOLICITUDES PLANIFICADAS REALIZADAS AL SERVICIO D
Nº DE COMPONENTES SANGUÍNEOS SOLICITADOS AL SERVICIO

Nº DE COMPONENTES SANGUÍNEOS RECIBIDOS DESDE EL SERVICIO
Nº DE SOLICITUDES INTRAHOSPITALARIAS DE COMPONEN
BLOQUE F. DATOS DEL SERV
DO (PR) SANGRE RECONSTITUÍDA (SR)
Nº DE SOLICITUDES DE COMPO
SANGUÍNEOS SEGÚN SU PRIO
TOTAL DE
A B AB O A B AB O COMPONENTES
SANGUÍNEOS
TRANSFUNDIDOS
O
O
Rh +
Rh -
EMERGENCIA URGENCIA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 24 8
CGRPI Nº CP Nº CPA Nº PFC Nº CRIO Nº PR Nº SR TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0
27
RVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
ERVICIO DE SANGRE PROVEEDOR: 0

OMPONENTES SANGUÍNEOS: 39
Favor colocar
el Número de
Pacientes
Transfundidos
25
EL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DE COMPONENTES
ÚN SU PRIORIDAD
Nº
Nº DE Nº DE Nº DE TRANSFUSIONES
COMPONENTES COMPONENTES COMPONENTES APLAZADAS POR
SANGUÍNEOS SANGUÍNEOS SANGUÍNEOS FALTA DE
PREPARADOS DESPACHADOS DEVUELTOS COMPONENTES
SANGUÍNEOS
SANGUÍNEOS
RUTINA ALISTAR
0 0 0 0 0 0
2 0 2 2 0 0
0 0 11 11 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 2 2 0 0
0 0 0 0 0 0
2 2 4 4 0 0
0 2 2 2 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
2 4 6 6 0 0
0 4 4 4 0 0
0 4 4 4 0 0
4 2 7 7 0 0
0 3 7 7 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 8 8 0 0
0 0 1 1 0 0
0 2 2 2 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 2 2 0 0
0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 0 0
10 27 69 69 0 0
BLOQUE L. PRINCIPALES CAUSAS DE DEVOLUCIÓN DE COMPONENTE
TOTAL Nº CAUSAS DE DEVOLUCIÓN
0 1 Fallecimiento
0 2 Referencia
27 3
0 4
8
9
10
27
TOTAL
Nº DE REACCIONES Nº DE COMPONENTES
ADVERSAS SANGUÍNEOS
TRANSFUSIONALES DESCARTADOS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
COMPONENTES SANGUÍNEOS
N TOTAL
0
0

Form. 09 Mas Form. 26 Ok - AGOST - 19

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DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

N° Servicio Identificación del N°. De

SEXO DEL PACIENTE

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

Prioridad de la solicitud de transfusión

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN

0 Reacción adversa a la transfusión

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario

TOTAL 0 Seguro Indirecto

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

N° Servicio Identificación del N°. De

1 LOOR ZAMBRANO BLANCA EVA GINECOLOGIA Cédula de identidad 1306579481

2 LOOR ZAMBRANO BLANCA EVA GINECOLOGIA Cédula de identidad 1306579481

SEXO DEL PACIENTE

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

Prioridad de la solicitud de transfusión

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

Mujer 48 5/8/1971 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 48 5/8/1971 Ecuatoriano/a No aporta

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN

0 Reacción adversa a la transfusión

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 2 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL