UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ” DE OAXACA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR DE ESCALA DE PUNTUACIÓN

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA

Etiqueta Problema: Resultado:

0004 Sueño 1. 000401 1. Gravemente Mantener en: 3
Horas de sueño comprometido Aumentar a: 4
00198 Dominio:
Patrón del sueño alterado Salud Funcional (I) 2. Sustancialmente
2. 000402 comprometido Mantener en: 3
Clase: Horas de sueño Aumentar a: 5
Factores relacionados:
Mantenimiento de la cumplidas 3. Moderadamente
energía (A) comprometido
• Insuficiente privacidad
Definición: 3.000404 4. Levemente Mantener en: 4
Suspensión Calidad del sueño comprometido Aumentar a: 5
Características definitorias: periódica natural de
la conciencia durante 5. No comprometido
la cual se recupera el
• Alteración del patrón del organismo
sueño
• Dificultad para iniciar el
sueño
 RECOMENDACIONES Nivel / Grado Aplicada
B
El insomnio está estrechamente interrelacionado con la salud mental y física en el paciente
[E. Shekelle] [E.
R anciano, por lo que el manejo oportuno y adecuado de cada uno de estos problemas puede
Shekelle] Kim JM,
reducir el inicio y comorbilidades asociadas.
2009
C
En pacientes con depresión e insomnio es recomendable el uso de antidepresivos con acción
[E: Shekelle] [E:
R sedante/hipnótica (mirtazapina mirtazapina mirtazapina y trazodona trazodona trazodona), o
Shekelle] Wilson S,
bupropion bupropion ya que no afecta la estructura del sueño.
2005
Nivel de
recomendación Nivel
Si las molestias del sueño se pueden asociar al uso de un fármaco (o a la interacción entre
de recomendación
R fármacos), el médico debe considerar el uso de otras opciones terapéuticas, cuando esto sea
Estándar Estándar
posible, individualizando la situación clínica de cada paciente.
(AASM) Schutte-
Rodin S, 2008
Se recomienda preguntar en la valoración inicial del anciano:
• ¿Tiene problema para conciliar o mantener el sueño? D
R • ¿Se siente despierto y activo durante el día? [E: Shekelle] [E:
• Si es necesario, se debe de interrogar a la persona que duerme con el paciente (Esposa, Shekelle] NIH, 2005
hijo(a), cuidador primario).
Cuando se evalúe a un anciano con trastornos del sueño se debe de considerar los siguientes
aspectos:
• Cambios en el funcionamiento psico-social, funcional y físico.
• Actividad física diurna.
III
• Fatiga diurna.
[E: Shekelle] [E:
R • Irritabilidad.
Shekelle] Nau SD,
• Ansiedad.
2000
• Sentimientos de intranquilidad o nerviosismo.
• Deterioro en la esfera cognitiva.
• Somatizaciones.
• Preocupación excesiva sobre su problema de sueño.
C
El diagnóstico debe basarse en una historia clínica completa, que incluya historia de los hábitos
[E: Shekelle] [E:
R de sueño, apoyada por un registro de sueño realizado por el paciente y por la información de
Shekelle] Schutte-
la pareja o familiar.
Rodin, 2008.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio en el anciano. Evidencias y Recomendaciones Catálogo maestro de guías de
práctica clínica: IMSS-492-11
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DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR DE ESCALA DE PUNTUACIÓN

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA

Etiqueta Problema: Resultado: 1. Nunca demostrado

1401 1. 140117 Mantener en: 2
00138 Autocontrol de la Desahoga 2. Raramente Aumentar a: 3
Riesgo de violencia dirigida agresión sentimientos demostrado
a otros negativos de forma no
Dominio: destructiva 3. A veces Mantener en: 3
Salud psicosocial (III) demostrado Aumentar a: 4
2. 140103
Clase: Se abstiene de golpear 4. Frecuentemente
Autocontrol (O) a los demás demostrado Mantener en: 3
Factores relacionados: Aumentar a: 4
Definición: 3. 140121 5. Siempre
• Alteración en el Acciones personales Utiliza actividades demostrado
funcionamiento para obtenerse de físicas para reducir la Mantener en: 4
cognoscitivo conductas violentas, energía Aumentar a: 5
• Impulsividad combativas o
• Patrón de amenazas destructivas hacia 4. 140122
de violencia los demás Utiliza técnicas para Mantener en: 4
• Patrón de violencia controlar la ira Aumentar a: 5
contra otros
 RECOMENDACIONES Nivel / Grado Aplicada
Durante la entrevista se recomienda un ambiente adecuado que facilite la empatía
C
entre médico y paciente, se debe evitar emitir juicios de valor, otorgar respeto y
[E. Shekelle] [E.
R privacidad, garantizando confidencialidad, sin realizar actos de presión o coerción para
Shekelle] Geroff,
responder las preguntas, así como tener una visión adecuada de los factores de riesgo
2006 Daly, 2010
factores de riesgo factores de riesgo para poder detectarlos.
D
En caso de que el usuario no esté en condiciones de responder durante la entrevista,
[E. Shekelle] [E.
R el prestador de servicios de salud se dirigirá, en su caso, a su acompañante, sin perder
Shekelle] SSA,
de vista que pudiera ser el probable agresor.
2005
Deberá investigarse el estado funcional, cognición y problemas psicológicos, mediante
las siguientes escalas: C
• Escala de Barthel que evalúa actividades básicas de la vida diaria. [E. Shekelle] [E.
R • Escala de Lawton y Brody que evalúa actividades instrumentales de la vida diaria. Shekelle]
• Escala geriátrica de depresión (GDS) de Yesavage Shurgarman, 2003
• Examen Mini-mental de Folstein que evalúa deterioro cognoscitivo. Fulmer, 2004
• Escala para evaluar la sobrecarga del cuidador de Zarit
A
Los programas de enfermería deben de incluir experiencia clínica con adultos
[E. Shekelle] [E.
R institucionalizados y enfermos agudos para promover actitudes positivas hacia el
Shekelle] Eymard,
adulto mayor.
2012
Estrategias e intervenciones de ayuda al adulto mayor.
1. Evitar el aislamiento social mediante:
• Servicios de atención a domicilio.
D
• Centros de día.
[E. Shekelle] [E.
R •2.Tutela por parte de servicios sociales.
Organizar la atención clínica del paciente facilitando medios y simplificando la
Shekelle] Shekelle]
Barbero-Gutiérrez,
medicación.
2006
3. Evaluar la adecuación de la vivienda a las limitaciones del adulto mayor.
4. Valorar la necesidad de institucionalizar al adulto mayor si la familia no puede
garantizar su atención.
Fuente: Guía de Práctica Clínica GPC. Detección y Manejo del Maltrato en el Adulto Mayor
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ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA

Etiqueta Problema: Resultado: 1. Gravemente

2008 1. 2000801 comprometido Mantener en: 3
00214 Estado de Bienestar físico Aumentar a: 5
Disconfort comodidad 2. Sustancialmente
2. 200803 comprometido Mantener en: 3
Dominio: Bienestar psicológico Aumentar a: 5
Factores relacionados:
Salud percibida (V) 3. Moderadamente
3. 200811 comprometido Mantener en: 4
• Insuficiente privacidad
Clase: Cuidados compatibles Aumentar a: 5
• Síntomas Salud y calidad de con las necesidades 4. Levemente
relacionados con la vida (U) comprometido
enfermedad
Definición: 5. No comprometido
Tranquilidad y
seguridad global
física,
Características definitorias: psicoespiritual,
sociocultural y
• Alteración del patrón ambiental de un
individuo
del sueño
• Irritabilidad
 RECOMENDACIONES Nivel / Grado Aplicada
C
R Disminuir el estrés en todo paciente hospitalizado para mejorar la evolución NICE
Rivara G, 2010.
Aplicar el examen minimental (MMSE) de Folstein en la valoración geriátrica para
D SING De León A.
R identificar y determinar las intervenciones de enfermería para el cuidado del adulto
2009
mayor.
Fomentar la participación en actividades sociales (familiares y de amigos) y de ocio, C NICE Novoa A,
R ya que mejoran la función cognoscitiva. 2008
Brindar apoyo necesario y servir de facilitadores en la búsqueda de opciones en el C
R proceso de adaptación. NICE
Vargas L,2012
D
Proporcionar al adulto mayor seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión.
R E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
Demostrar que alguien está disponible, a través de:
• Presencia física.
D
• Dar muestras de afecto, de cariño, de pertenencia mediante los abrazos.
E: [Shekelle]
R • Invitaciones a caminar, a pasear. Fernández R, 2009
• Envío de tarjetas, de flores.
Bulechek G, 2009
• Compañía en las oraciones.
• Escuchar atentamente.
Fuente: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICAGPC Diagnóstico y Tratamiento del DETERIORO COGNOSITIVO En el Adulto Mayor
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DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR DE ESCALA DE PUNTUACIÓN

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO MEDICIÓN DIANA

Etiqueta Problema: Resultado:

1605 1. 160502 1. Nunca demostrado Mantener en: 4
00132 Control del dolor Reconoce el comienzo Aumentar a: 5
Dolor agudo del dolor 2. Raramente
Dominio: demostrado Mantener en: 3
Conocimiento y 2. 160501 Aumentar a: 4
conducta de salud Reconoce factores 3. A veces
(IV) causales demostrado Mantener en: 4
Características definitorias: Aumentar a: 5
Clase: 3. 160509 4. Frecuentemente
• Conducta expresiva Conducta de salud Reconoce síntomas demostrado
(Q) asociados del dolor
5. Siempre
Definición: demostrado
Acciones personales
para controlar el
dolor
 RECOMENDACIONES Nivel / Grado Aplicada
Se recomienda valorar el dolor como un fenómeno multifactorial con tres componentes; D
R subjetivo, conductual y fisiológico; para lo cual existen métodos de autoevaluación y NICE
métodos de heteroevaluación. Ordorica M, 2010
El médico debe realizar una historia clínica completa, y una exploración dirigida debe C Rev.
R además de investigar las características del dolor en cuanto su frecuencia e intensidad Iberoamericana del
y el tipo de dolor presente dolor N° 2, 2008
Se recomienda que todas las personas mayores de 70 años y con pérdida de peso C
R significativa (5 %) debido a una enfermedad crónica, se realice la busqueda de manera Shekelle Morley JE,
intencionada del síndrome de fragilidad. 2012
B
se recomienda utilizar la escala para la identificación de adultos mayores en riesgo [E. Shekelle]
R pacientes hospitalizados Hoogerdujin JG,
2012
Se debe intentar tener la máxima información sobre las distintitas variables y
D
dimensiones de la percepción del dolor por el niño, como la localización, intensidad,
R duración, o frecuencia y también sus cogniciones y reacciones emocionales ante la
NICE
Pérez I, 2013
situación dolorosa.
La herramienta que se seleccione dependerá de las características de las personas, C
R incluyendo la edad, la capacidad de verbalización, el estado de salud, el nivel cognitivo NICE
y el desarrollo, la alfabetización, la capacidad de comunicarse y la etnicidad. Brea P , 2013
B
La utilización de estrategias de tratamiento no farmacológico debe formar parte de un
R abordaje integral del manejo del dolor pero no sustituye a los analgésicos. NICE
Gonzalez E, 2013
Fuente: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, Diagnóstico y Tratamiento del SÍNDROME DE FRAGILIDAD En el Adulto Mayor