Declaratie pe propria raspundere coasigurat

Subsemnatul/subsemnata …………................................……………….,
domiciliat/domiciliata in localitatea……….....................…, str…....…………,
nr………, judetul ………............., cod numeric personal ……....
….........................……, in vederea dobandirii calitatii de coasigurat,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar
pe proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii.
Persoana asigurata care contribuie la intretinerea mea este ……...........
………….........................…., domiciliat/domiciliata in localitatea
……..........................…., str. …………….. nr. ………., judetul ……..........
………, cod numeric personal ………………...........…. , relatia de
rudenie.............................................
Mentionez ca sunt inscris/inscrisa pe listele medicului de familie ………...
……..............................…… care apartine de Casa de Sanatate Bihor.
Ma oblig sa anunt persoana care contribuie la intretinerea mea in cazul in
care vor interveni schimbari in situatia comunicata.

Data ………….. Semnatura,

 DECLARATIE
(pentru asigurat)

Subsemnatul(a)________________________________________________
CNP ___________________________________________________ act de
identitate_______________seria______nr___________________eliberat de
___________________ la data de____________,cu domiciliul in
_________________,str.__________________
,nr._______,bloc_______,ap._____,judet___________.

Declar pe propria raspundere ,constient fiind de prevederile art.292 din Codul

penal cu privire la falsul in declaratii,ca
persoana______________________________________________________
CNP____________________ indeplineste conditiile din L571/2003-Codul
Fiscal actualizat–art.76 pentru persoana intretinuta si este in intretinerea mea
din__________________si pana la data prezentei in calitate de
sot/sotie/parinte.

Data Semnatura,