MODELO NOTAS DE ADMISION A CIRUGIA

(Fecha y hora) Ingresa paciente ___________ de ______ de edad a admisión de

cirugía, para procedimiento de ___________ en _________ (cama, camilla…), con
barandas arriba, de _______ (casa, hospitalización…), subjetivo: paciente refiere:
“_____”, objetivo: valoración neurológica, valoración de signos vitales, valoración
física cefalocaudal por filtro (según procedimiento quirúrgico), canalizado en
______, con yelco no. _____, fijado con _______ y rotulado según protocolo
institucional, vena permeable pasando ________ (solución salina, antibiótico a ___
gotas por minuto), con manilla de identificación de color ______. Con valoración de
riesgo de caídas _____, bajo riesgo y riesgo de ulceras por presión ______, bajo
riesgo. (Hora). El Dr. _______ explica procedimiento, anestesia posibles riesgos y
complicaciones a la paciente y familia y firma consentimiento informado. Se
revisa/elabora documentación: lista de chequeo, autorización del procedimiento. Se
confirma reserva de sangre (si aplica). Pendiente pasar a sala de cirugía No.
_______.

Diagnósticos de Enfermería (No. 3): ___________________

Intervenciones de Enfermería: _______________

 MODELO NOTAS DE SALAS DE CIRUGIA

(Fecha y hora) Ingresa paciente ___________ de ______ de edad a salas de cx No.

_______, para procedimiento de ___________ en _________ (cama, camilla…),
con barandas arriba, de _______ (hospitalización o admisiones), subjetivo: paciente
refiere: “_____”, objetivo: valoración neurológica, valoración de signos vitales,
valoración física cefalocaudal por filtro (según procedimiento quirúrgico), canalizado
en ______, con yelco no. _____, fijado con _______ y rotulado según protocolo
institucional, vena permeable pasando ________ (solución salina, antibiótico a ___
gotas por minuto), con manilla de identificación de color ______. Con valoración de
riesgo de caídas _____, bajo riesgo y riesgo de ulceras por presión ______, bajo
riesgo. (Hora). El Dr. _______ explica procedimiento, anestesia posibles riesgos y
complicaciones a la paciente y familia y firma consentimiento informado. Se
revisa/elabora documentación: lista de chequeo, autorización del procedimiento. Se
confirma reserva de sangre (si aplica). (Hora), se instala monitoria básica:
(valoración de signos vitales). (Hora), Se realiza lista de chequeo confirmando
nombre del paciente, procedimiento quirúrgico y personal: anestesiólogo
_________, cirujano _________, ayudante de cirugía __________, instrumentadora
__________, circulante ____________. Inicia inducción de anestesia general previa
oxigenación por el Anestesiólogo _______ con _________ (medicamentos), realiza
intubación orotraqueal con tubo No. ______ con balón, se insufla neumotaponador,
se ausculta ventilación simétrica en campos pulmonares, se fija tubo a comisura
labial y se coloca protección ocular, realiza mantenimiento con __________, signos
vitales: __________. (Hora), el cirujano _________ realiza asepsia y antisepsia de
sitio operatorio _____________, Se realiza pausa quirúrgica por parte del equipo
confirmando lateralidad y procedimiento quirúrgico. Inicia procedimiento quirúrgico
por parte del Dr. __________ y ayudante __________, instrumentadora
__________, inicia procedimiento con conteo de _________ (gasas,
compresas….). (Hora), Signos vitales, se toma muestra para patología, se extrae
líquido, se administra medicamentos (lo que suceda intraoperatorio). (Hora), se
realiza lista de chequeo confirmando conteo de gasas, compresas, cuidados,
medicamentos y muestras (si procede). Se cierra campo quirúrgico. Se deja herida
cubierta con gasas y fijada con fisomul. (Hora), se revierte anestesia general y se
extuba paciente, sin ninguna complicación, con ventilación espontanea
normosaturado. Procedimiento quirúrgico sin complicaciones. Pendiente traslado a
recuperación.

Diagnósticos de Enfermería (No. 3): ___________________

Intervenciones de Enfermería: _______________

 MODELO NOTAS DE RECUPERACION DE CIRUGIA

(Fecha y hora) Ingresa paciente ___________ de ______ de edad a sala de

recuperación, en posoperatorio inmediato de ___________en _________ (cama,
camilla…), con barandas arriba, subjetivo: paciente refiere: “_____”, objetivo:
valoración neurológica, valoración física cefalocaudal por filtro (según
procedimiento quirúrgico), canalizado en ______, con yelco no. _____, fijado con
_______ y rotulado según protocolo institucional, vena permeable pasando
________ (solución salina, antibiótico a ___ gotas por minuto), con manilla de
identificación de color ______. Con valoración de riesgo de caídas _____, bajo
riesgo y riesgo de ulceras por presión ______, bajo riesgo, escala de aldrete (hora
a hora): _______. Se revisa documentación: historia clínica con informe quirúrgico,
record de anestesia, lista de seguridad del paciente diligenciado, consentimientos
informados firmados, hoja de tratamiento y mapeo. Pendiente reporte de cultivo,
patología, nuevo procedimiento y traslado a hospitalización.

Diagnósticos de Enfermería (No. 3): ___________________

Intervenciones de Enfermería: _______________