VICERRECTORÍA ACADEMICA

DEPARTAMENTO DE PASANTÍA

FORMULARIO SOLICITUD PRÁCTICA PROFESIONAL (PASANTIA)

FC-VACAD-DPA-02

Fecha Solicitud:13/11/20019
DATOS PASANTE
Nombres: Risoly Apellidos: Canela Gil
Carrera: Psicologia Ed. Matrícula: 15-0115 Cuatrimestre: 7 mo
Sector: Juan Lockward Municipio: Montellano Provincia: Puerto Plata
Teléfono: 809-574-9026 Celular: 829-361-6542 No. cédula: 175-0000203-9
Dirección Urbanización Juan Lockward pagina blanca calle #2 Montellano puerto plata
Correo institucional 150115@p.uapa.edu.do
E-Mail personal rissoly_18_@hotmail.es

PLAZA PROPUESTA PARA REALIZAR LA

PRÁCTICA PROFESIONAL (PASANTIA)

Asociación Dominicana de
Empresas/Institución: RNC: 1054
Rehabilitación
Dirección: Av Manolo Tavares Justo 1, Puerto Plata
Sector: Puerto plata Municipio: Puerto plata Provincia: Puerto plata
Teléfono local: 809-586-2822 Ext.: 999 No. de Flota o Celular 809-320-0988
Naturaleza de la Empresa: La Asociación Dominicana de Rehabilitación (ADR) es una organización sin
fines de lucro, pionera en República Dominicana en la rehabilitación integral
Encargado/a o Supervisor/a: Lc. Anniuska Castillo
Departamento: De psicologia.
Correo electrónico: adr@adr.org.do
Nota: Si la empresa es educativa, colocar al Distrito Educativo al cual pertenece el centro:

Risoly canela gil

Firma de/la Participante

PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN (UAPA)

Teléfonos: (Sede) 809 724-0266 Ext.: 288, E-mail: pasantiasede@uapa.edu.do

(Santo Domingo) 809-483-0100 E-mail: pasantiasd@uapa.edu.do
(Nagua) 809-584-7021 E-mail: pasantianagua@uapa.edu.do
Cumple con el requisito académico para inclusión de práctica profesional Si No
En caso de ser no, especificar la razón.

Revisado por: Fecha de revisión:

FUNCIONES A DESEMPEÑAR EN LA PLAZA AUTORIZADA

Fecha Inicio: Fecha Término:

Días: Horario:

PRÁCTICA PROFESIONAL (PASANTIA) AUTORIZADA POR:

________________________________________ __________________
Director/a Departamento de Pasantía Director/a y/o Coord. de Escuela de la UAPA
Firma y Sello Firma y Sello

_______________________________
Fecha de Aprobación

Teléfonos: (Sede) 809 724-0266 Ext.: 288, E-mail: pasantiasede@uapa.edu.do

(Santo Domingo) 809-483-0100 E-mail: pasantiasd@uapa.edu.do
(Nagua) 809-584-7021 E-mail: pasantianagua@uapa.edu.do