ADJUNTAR FOTOCOPIA DE LA CEDULA

FORMATO UNICO SOLICITUD DE INGRESO CIUDAD:

FECHA ENTIDAD PAGADORA

AÑO MES DIA COMPARTA RYS COOPERAR ASSALUD VINCULAR AGENCIAR OTRA

INFORMACION DEL ASOCIADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO

F M
TIPO DE DOCUMENTO No DE DOCUMENTO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
C.C. CE PASAPORTE CIUDAD AÑO MES DIA CIUDAD AÑO MES DIA

DIRECCION DE LA RESIDENCIA BARRIO TELEFONO

CELULAR CIUDAD DEPARTAMENTO ESTADO CIVIL

SOLTERO CASADO UNION LIBRE VIUDO DIVORCIADO

CORREO ELECTRONICO TIPO DE VIVIENDA

Propia Arrendada Familiar

Nivel de Estudio: Primario Bachillerato Tecnológo Profesional Persona Expuesta Publicamente: SI NO

INFORMACION FINANCIERA
Salario Mensual: $ Egresos Mensuales $ Activos:$ Pasivos:$

Otros Ingresos Mensuales $ Patrimonio: $ Cuanto % desea ahorrar de su salario?: % (minimo el 3% maximo el 10 %)

INFORMACION LABORAL
DIRECCION OFICINA BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO

TELEFONO CELULAR DEPENDENCIA CARGO

En mi calidad de asociado del FONDO DE EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO SOCIAL "FONDESARROLLO"- autorizo al representante legal de la entidad antes citada, para entregar en caso de muerte, los ahorros
voluntarios, los ahorros y aportes permanentes consolidados, seguro de vida, si los hubiere, deduciendo las sumas que adeude por concepto de créditos no amparados por el seguro de deuda. Los saldos que
resultaren a mi favor deben distribuirse de la siguiente manera:

BENEFICIARIOS
NOMBRE(S) FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO EDAD PORCENTAJE

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Para todos los efectos declaro que el origen de los dineros de mis operaciones que tramito por medio del Fondo, proceden del giro ordinario de actividades lícitas. Declaro
que mi ocupación económica no es ni se relaciona con la actividad profesional de compra o venta de divisas y que el origen de mis recursos provienen del desarrollo de mi trabajo. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y
REPORTE A CENTRALES DE RIESGO: a) Autorizo al Fondo para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial, reporte o consulte ante la Central de Riesgo (CIFIN) o cualquier otra
entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, el nacimiento, modificación, extinción y cumplimiento de obligaciones contraídas o que llegue a contraer fruto de cualquier relación financiera o proceso con
el Fondo. b) Esta autorización comprende toda la información presente, pasada y futura referente al manejo, estado, cumplimiento de mis relaciones contratos y servicios, obligaciones y a las deudas vigentes,
vencidas sin cancelar, procesos o a la utilización indebida de los servicios, etc. Todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el término máximo de permanencia de los datos en las centrales de
riesgo, de acuerdo con la ley o los pronunciamientos de la Corte Constitucional, contados desde cuando extinga la obligación o relación, este último plazo para los efectos previstos Cod. de Cio. c) La autorización
faculta no solo al Fondo para reportar, procesar y divulgar a la central de información bancaria o cualquier otra entidad encargada del manejo de datos comerciales, datos personales económicos, sino también para
que el Fondo pueda solicitar información sobre mis relaciones comerciales con terceros o con el sistema financiero y para que los datos sobre mí reportados sean procesados para el logro del propósito de la Central
y puedan ser circularizados o divulgados con fines comerciales. d) Acepto que los registros permanezcan por los términos previstos en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Declaro que
conozco y acepto, que me haré responsable por la cancelación de los saldos que se encuentren pendientes de las obligaciones a mi cargo. DECLARACIÓN DE SUMINISTRO DE INFORMACIÓN: Declaro y acepto que la
información suministrada es veraz, que todo proceso de vinculación queda sujeto a validación y que esas autorizaciones las imparto desde el instante en que tramite al Fondo esta solicitud. Me comprometo con el
Fondo a informar por escrito y oportunamente cualquier cambio en los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y a actualizar dicha información
con una periodicidad como mínimo anual. En caso suministrar información falsa, no verificable, o negarse a actualizar la información, el Fondo podrá por esta causa unilateralmente declarar por terminada la
relación comercial y se procederá de conformidad con lo establecido en los estatutos y demás normas internas del Fondo. AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIONES Y MENSAJES: Acepto y autorizo el envío de
notificaciones, información y comunicaciones en general que el Fondo considere necesaria, en mensajes de texto gratuitos, a los números celulares y/o a la(s) dirección(es) electrónica(s) o correo(s) reportado(s) o
registrado(s) como de mi uso o propiedad.

__________________________________________________
FIRMA DEL ASOCIADO Huella Dactilar
 ACTA COMPROMISORIA DE ADMINISTRACIÓN DE PÓLIZA

El Fondo de Empleados de la Organización Solidaria Comparta “Fondesarrollo” identificado

con el Nit 804.014.440-5, en ejecución de la política de Aseguramiento de los riesgos en vida a
trabajadores de la Empresa con Nit
que junto con las demás empresas de la Organización Comparta han acordado subsidiar el
costo de la prima del seguro de vida en los siguientes términos:
Valor prima Subsidio de la Costo
Tipo de plan Valor asegurado
mensual Organización beneficiario

A 10 millones $ 4.770 90% $ 4.095 $ 477

B 20 millones $9.020 70% $ 6.328 $ 2.706

C 30 millones $13.530 50% $ 6.775 $ 6.765

D 40 millones $17.548 40% $ 7.011 $ 10.529

Yo ____________________________________________ con número de identificación ________________

funcionario de me acojo al Plan _______ por valor asegurado de
$__________________ y de manera libre y voluntaria autorizo el descuento por nómina del valor
correspondiente a la financiación directa y que sea girado a Fondesarrollo para la
administración y pago del aseguramiento.

Para efectos del procedimiento y requerimientos del caso informo lo siguiente:

Fecha de nacimiento: _____________________________ Peso: _______Kg Estatura: _________ Cms
Dirección: _____________________________________________ Barrio: _____________________________
Municipio: ___________________________________ Departamento: _____________________________
Tel. Fijo: ________________ Celular: __________________ E-mail: ___________________________________

Atentamente,

Firma: __________________________________
Nº identificación ________________________

NOTA 1: Se anexan 2 formatos de Solicitud para seguro de Vida Grupo. Uno de ellos debe ir
únicamente firmado con número de identificación y huella.
El otro formato debe ser diligenciado de la siguiente manera:
• Pag 1. Información de los beneficiarios del asegurado principal.
Tenga en cuenta que la suma de los porcentajes de los beneficiarios debe dar 100%.
• Pag 1. Declaración de Asegurabilidad.
Debe leer y dar respuesta a los numerales 1, 2 y 3.
• Pag 2. Cláusula de Garantía.
Debe firmar, colocar número de identificación y huella del índice derecho.

NOTA 2: Una vez diligenciados estos documentos deben ser devueltos a la empresa pagadora,
junto con la fotocopia de su cédula de ciudadanía para que ésta a su vez la remita a la oficina
de Fondesarrollo en la ciudad de Bucaramanga.

Cualquier inquietud o información adicional con gusto será atendida por:

Diana María Gómez en el teléfono 6914105 de Bucaramanga, o en el E-mail
informaciónyservicios@oscfondesarrollo.com
Gustavo Andrés Galvis Vargas - 3204226786
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4 SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
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Ofc Radicación Póliza No.
Fecha Inicio de Vigencia Fecha Fin de Vigencia Fecha Diligenciamiento AAAAMMDD Número Solicitud
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9 Plan Vida Integral Plan Clásico Contributivo Plan Clásico No Contributivo Plan Vida Deudores Plan Vida Familiar Accidentes Personales Plan Vida Docentes

10 Póliza Nueva Ingreso Modificación Renovación

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INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN
Asesores que participan en el seguro. Indique los datos del Líder Razón Social o Nombre del Asesor
(Primero Nombres, luego Apellidos)
Código Asesor % Participación Otro Asesor que participe en el seguro. Indique los datos del Líder Razón Social o Nombre del Asesor Código Asesor
(Primero Nombres, luego Apellidos)
% Participación

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14 INFORMACIÓN DEL TOMADOR
15 Tipo de Identificación Número de Identificación Razon Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos) Tipo de Institucción

16 T.I. C.C. C.E. PA. NIT IFE Pública Nueva Privada

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3 18 INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL (AFILIADO)
Tipo de Identificación Número de Identificación
¿El Afiliado está en calidad de Asegurado?
Nombres y Apellidos del Asegurado Principal (Primero Nombres, luego Apellidos) Sexo
SI NO
Fecha de Nacimiento AAAA MM DD
19 T.I. C.C. C.E. PA. F M

20 Peso (Kg) Estatura (en Cms) Ciudad Departamento Teléfono (Sin indicativo) Celular

21 Dirección Correspondencia Correo Electrónico

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INFORMACIÓN DEL SEGURO (*El amparo Básico y los amparos Adicionales en Vida Grupo aplicarán de igual manera para el Asegurado Principal y su Grupo Asegurado)

25 Valor Solicitado Vida Grupo $

26 Amparos Vida Grupo
Coberturas
Amparos Adiccionales
Coberturas
Accidentes Personales Colectiva
Coberturas Valor Asegurado
27 Incapacidad Total y Permanente Accidentes Personales Muerte Accidental
28 Indemnización Adicional por Muerte Accidental Muerte Accidental Invalidez Accidental Invalidez Accidental
29 Lesiones con armas Si No lesiones con armas SI NO Invalidez por Enfermedad

5 30 Enfermedades Graves %
Bono para Gastos Funerarios
Valor Asegurado
Renta Diaria por
Valor Asegurado Gastos de Curación
Renta Diaria
31 (valor anual) $ Hospitalización $
Lesiones con armas Si No
EPS
32 Bono Canasta (valor anual) $
% Crecimiento Clasificación Ocupacional
33 Incapacidad Permanente Parcial ( < 50% de Vida) Renta por UCI (mensual) SI NO A B C

34 VALOR PRIMA $
INFORMACIÓN DE OTROS ASEGURADOS
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Tipo de
Identificación
Número de Identificación Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos) Parentesco con el Fecha Nacimiento
Empleado AAAA MM DD
Sexo Peso (Kg.) Estatura (Cms)

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7 42 INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO PRINCIPAL (AFILIADO)
Tipo de
(otros Asegurados deben diligenciar Formato Específico F-02-83-125)

43 Identificación Número de Identificación Nombre y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos) % Parentesco

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8 48 Valores Asegurados Con derecho a Acrecimiento SI NO 100 %

49 DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD (preguntas de la declaración de asegurabilidad - usted o alguno de su grupo asegurado)

50 1. ¿Tiene(n), ha(n) tenido o le(s) han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión arterial, colesterol o triglicéridos altos(que requiera tratamiento) derrames, isquemia
o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar, bronquitis crónica, cáncer, leucemia, lupus, tumores malignos, SIDA o HIV positivo, insuficiencia renal, esclerosis múltiple, artritis reumatoidea, enfermedad
51 de la glándula tiroides, diabetes, pancreatitis, colitis, hepatitis B o C, cirrosis, retardo mental, trastornos psiquiátricos, parálisis, deformidades corporales, ceguera o sordera total o parcial, sufre(n) de alguna otra
52 enfermedad(es) o consume(n) drogas estimulantes, ha(n) estado en tratamiento para alcoholismo o drogadicción, presenta en la actualidad enfermedad o pérdida funcional o anatómica de algún órgano, ha padecido
accidentes que le impidan desempeñarse labores propias de su ocupación? SI NO ¿Cúal?
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2. ¿Alguno de los solicitantes es piloto de aeronaves o practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes tales como toreo, automovilismo, motociclismo, vuelo en cometa, paracaidismo,
boxeo, montañismo, vuelo en ultraliviano, planeadores y/o similares, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo u otros deportes denominados de alto riesgo y/o extremos? SI
3. ¿Alguno de sus hermanos(as), padre o madre sufre o ha sufrido alguno de los siguientes padecimientos: Enfermedades del corazón, hipertensión, enfermedad cerebro vascular, cáncer, enfermedades renales,
NO

55 hiperlipidemias, diabetes o cualquier enfermedad hereditaria? SI NO

56 En caso que usted o alguna de las personas relacionadas en esta solicitud de seguro (hermanos(as), padre o madre) deban contestar positivamente alguna de las preguntas de los numerales ,1,.2 y 3 debe diligenciar
la siguiente información.
57 Nombre del Médico Tratante Descripción respuesta positiva Fecha Primera Consulta AAAA MM DD Fecha Última Consulta AAAA MM DD Parentesco
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61 Observaciones

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TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D: Carné Diplomático - C.E: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - PARENTESCO: PR: Progenitor (Padre- Madre) - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar
64 Am: Amigo- AF: Aflliado - SEXO: F: Femenino - M: Masculino - ESTADO CIVIL: S : Soltero - C: Casado - V: Viudo - U: Unión Libre - D: Divorciado .

65 F-02-83-246

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3 CLÁUSULA DE GARANTÍA
4 Declaro(amos) que gozo(amos) de buena salud y que la información que suministro(amos) en este documento solicitud de seguro de vida es cierta. Que mi(nuestra) ocupación está permitida por la ley y no
5 ejerzo(cemos) actividades ilícitas ni de alto riesgo.

1 6 Acepto(amos) que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza o certificación expresa de cobertura.

7 AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS: En cumplimiento de la normatividad vigente, autorizo(amos) a cualquier persona natural o jurídica que hay sido consultada por mi(nosotros) para que
suministre a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., copia de mi(nuestra) historia clínica o de cualquier información que ella considere necesaria aún después de fallecido, para la contratación del presente seguro o
para la atención de cualquier reclamación que afecte cualquiera de los amparos del mismo.
8 Autorizo(amos) a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A para intercambiar información con fines estadísticos entre las Compañías aseguradoras o con otra entidad que me (nos encuentre(encontremos) afiliado(dos)
y para que con fines comerciales comparta y reciba información referente a mi(nosotros) con entidades vinculadas.
9 Igualmente autorizo(amos) para que consulte y reporte a las centrales de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, nuestra información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cabo con la póliza
y de los demás servicios que surjan de esta relación comercial o contrato que declaro(amos) conocer y aceptar en todas sus partes.
10 TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO POR MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA: DE ACUERDO CON EL
11 ARTÍCULO 1152 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, EL NO PAGO DE LAS PRIMAS O DE SUS FRACCIONES DENTRO DEL MES Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explicó
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SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA VENCIMIENTO PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO.
CERTIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TOMADOR
coberturas y exclusiones del contrato, y la
información contenida en la solicitud. Además
haber leído, entendido y aceptado los textos
13 A. Ninguna de las personas cuyos seguros se solicita está incapacitada o ausente del trabajo por enfermedad o accidente.
B. La Póliza solamente podrá amparar a personas que pertenezcan al grupo que se ha definido en esta solicitud. incorporados en ésta Solicitud de Seguro
C. Esta solicitud, lo mismo que los documentos individuales que SURAMERICANA requiera y acepte formarán parte del
14 contrato.
Firma del Afiliado o Tomador Huella Índice Derecho
D. Beneficiarios: Los que designe el Asegurado o en su defecto los previstos en el artículo 1142 del Código del Comercio.
15 E. El seguro entrará en vigor cuando en virtud de la aprobación de esta solicitud y de los documentos requeridos,
SURAMERICANA expida la póliza respectiva y el Tomador pague la prima.
Número de Identificación Afiliado o Tomador

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