Interrogatorio

FECHA DE ELABORACION: _15/OCT/2019__

1. Ficha de Identificación

Nombre ___Martín Leyva Lopez__________________________Edad _39 años_ Sexo _Masculino__ Raza ____________
Nacionalidad _Mexicana ____ Edo. Civil _soltero _________ Ocupación _Desempleado___________________________
Lugar de Origen _Xalisco Nayarit___ __Lugar de Residencia __Xalisco Nayarit___Domicilio Calle Ledón Castillo Ledon #25
Colonia 25 de Abril __Religión _Catolico_____ Persona Responsable_Hermano: Marco Antonio Leyva Lopez__
Servicio Cirugía__ cama __160____Fecha de Ingreso _18-11-2018_ Tipo de interrogatorio__Indirecto___

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Enf. Preguntadas: tuberculosis, diabetes mellitus, hipertensión, nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, enf.
Endocrinas, hematológicas, carcinomas, asma y epilepsia.
Abuelo paterno: finado a los 82 años de edad, desconoce causa
Madre paterna: fiinada a los 22 años aproximadamente por complicaciones en 1 parto
Abuelo materno: finado desconoce causa
Abuela materna: finada desconoce causa
Padre: vivo de 78 años de edad, aparentemente sano
Madre: finada a los 68 años de edad por complicaciones de artritis reumatoide
Hermanos: 9 hermanos 1 mujer y 8 hombres, todos sanos

b) Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: refiere varicela a los 9 años de edad durante la cual no se presentaron complicaciones,
niega rubeola, sarampión, paperas y parotiditis.
Enfermedades: Refiere hipertensión de 13 años de evolución con deficiencia en tratamiento, refiere la madre que
comenzó con consultas de rutina posterior al diagnóstico en la cual recibió tratamiento con telmisartán 300 mg cada
8 hrs. Pero la paciente no tomaba el tratamiento periódicamente solo cuando se sentía mal. Niega diabetes Mellitus
II, enfermedades del corazón, hepáticas, tuberculosis, salmonelosis, sífilis y enf. Venéreas, paludismo, neumonías.
Inmunizaciones: completa de acuerdo a la edad.
Traumatismo y/o fracturas negado
Niega hospitalizaciones anteriores
Niega transfusiones anteriores
Toxicomanias negadas, niega alcoholismo y tabaquismo
Niega alergias a algún medicamento o alimento.
c) Personales No Patológicos/Psicobiografia
Refiere vivir en casa propia con 3 recamaras, cocina, sala y 2 baños completos, construcción de bloque, techo de
semento, piso firme de vitropiso, cuenta con todos los servicios básicos como son luz, agua, drenaje y luz pública.
Fauna domestica 1 perro, fauna nociva, cucarachas ratas y alacranes, refiere baño cada 2 días, con cambio de ropa
diario, lavado bucal 1 veces al día, lavado de manos 1 vez al día.
Alimentación regular, 2 comidas al día: consumo de: pollo: 1/7 res: 1/7 verduras 2/7 frutas 1/7 carne de cerdo nunca.
Niega ejercicio, pasatiempos ver televisión.
Psicobiografia
Refiere recibir lactancia materna, desarrollo psicomotor adecuado, caminó al año, se vestia solo, vivio con sus padres
toda su niñes, buena convivencia, hasta los 8 años en que se divorciaron.
Su adolescencia la vivio con su abuela materna mayormente porque su mamá trabajaba, a su papá no lo miro
durante 10 años.
En la escuela tenia buena conducta, era reprimido, tímido, tenía pocos amigos, con un promedio de 8.
3. Motivo de consulta:
Es referido al servicio de psiquiatría por presentar cuadros constantes de depresión, aislamiento. Refiere Iniciar
desde su adolescencia con cuadros de represión que lo llevaron a alejarse de la sociedad, no salía, no convivia con
sus amigos y compañeros, los cuales los atribuye a la muerte de su abuela materna que era quien lo acompañaba
y se hacía cargo de él. Presentaba cambios constantes de humor.
Actualmente se siente triste y solo, sin ganas de vivir, cansado de su enfermedad y no tener apoyo de su familia,
Refiere tener constantemente ideaciones suicidas, y que ha estado a punto de realizarlo.
4. Padecimiento actual:
Paciente masculino de 39 años de edad que ingresa a este hospital por la Cruz Roja por presentar crisis
convulsivas frecuentes, presenta ulceras en región glútea de larga evolución El paciente refiere que desde hace 15
años presenta una masa en región glútea izquierda la cual ha crecido súbitamente, hasta llegar a comprometer
miembro pélvico en toda su extensión con flictenas, zonas de necrosis y secreciones purulentas. Refiere iniciar
hace casi 2 semanas con alzas térmicas no cuantificadas, claudicación acompañadas de cambios con hiperemia en
región de miembro inferior izquierdo acompañado de eritema presenta crepitación en toda su extensión así como
datos de sepsis, en rodilla izquierda presenta cambios de coloración, hiperemia, y dolor a la palpación más
anemia. Por lo cual es ingresado y tratado con antiinflamatorios y analgésicos, se transfunde un paquete globular;
encontrando respuesta positiva al dolor.
5. Síntomas Generales
Refiere inicio con astenia aproximadamente hace 1 año lo cual lo privaba de ánimo para realizar sus tareas,
posteriormente adinamia hace 4 meses lo cual lo a mantenido postrado desde entonces, con presencia de datos
de pérdida de peso mínima de aproximadamente 3 kilos en un mes, datos de palidez en comparación con
coloración anterior, refiere dolor en miembro inferior izquierdo con mayor intensidad en muslo que irradia a
rodilla fiebre negada, cianosis negada, cefalea negada. Refiere edema localizado en miembro inferior izquierdo
con alteración en coloración rosado, duro, con dolor a la palpación, hiperemico.
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo:

Refiere evacuar 3 veces al día, aproximadamente 100-200gr de color marrón, forma cilíndrica, consistencia dura, de
olor sui generis, sin presencia de restos de alimentos. Actualmente niega nauseas, vomito, boca seca, hematemesis,
halitosis, disfagia, odinofagia, dolor abdominal, constipación, refiere diarrea de inicio el día de hoy con 2 evacuaciones
liquidas de aproximadamente 300gr color marrón con presencia de restos alimentarios, niega meteorismo,
rectorragia, pujo, tenesmo, melena, acolia o prurito anal. _

Aparato Cardiovascular:

Niega dolor precordial, palpitaciones, cianosis, fosfenos, acufenos,sincope, lipotimia o cefalea, vértigo, calambres,
horigueo, refiere edema detallado en síntomas generales acompañado de claudicación, disnea de grandes esfuerzos,

Aparato Respiratorio:

Niega tos, dolor torácico, hemoptisis, apena, cianosis, vómica, alteraciones de la voz, _

Aparato Urinario:

Refiere orinar normalmente 3 o 4 veces por día, aproximadamente 200ml color amarillo ambar, olor sui generis,
niega presencia de espuma ni aspecto turbio, niega oliguria, incontinencia, tenesmo vesical y goteo terminal, niega
poliuria, nicturia, polaquiuría, eneuresis, disuria._

Aparato Genital:

Niega alteraciones de aparato genital, malformaciones, balanitis, balanoprostitis, criptorquidia, fimosis, lumbalgia,
secreción uretral, uretritis, alteraciones de la sexualidad como impotencia, eyaculación precoz y/o retraso de la
eyaculación. _

Sistema Endocrino:

_Niega letargo, refiere escalofríos, características sexuales aparentemente normales para paciente, niega galactorrea,
niega obesidad, alteraciones de la piel como hiperpigmentación y queratosis, niega alopecia y ginecomastia. _

Aparato Hematológico:

Sin datos sugestivos de afección del sistema hematológico, refiere palidez astenia y adinamia, niega perdidas
hematológicas, adenomegalias, equimosis, petequias y rubicundez.

Sistema Osteomuscular:

Refiere fuerza muscular disminuida, sobre todo en miembros pélvicos, refiere artralgia en rodilla izquierda mialgias en
ambos miembros pélvicos.

Sistema Nervioso:

Refiere presentar cuadros de convulsiones anteriores, paresia de miembros inferiores, niega cefaleas confusión,
alteraciones del ciclo sueño/vigilia, niega vértigo, mareos, trastornos del equilibrio.

Aparato Sensorial: Niega alteraciones visuales, sin disminución de agudeza visual, niega diplopía, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea, otorragia, niega hipoacusia, tinitus, epistaxias, olfacción y fonación
normal.
psicosomatico:

Refiere cuadros constantes de depresión, lo que se traduce a aislamiento social, tristeza, llanto, cambios de humor,
hipersomnia y en ocasiones insomnio, cuadros de ansiedad al presentar dolor por su enfermedad, desesperación.
Niega psicosis, alucinaciones, trastornos de personalidad, refiere ideación suicida constante y estar a punto de
realizar el acto.

Exploración física

1. Signos Vitales
Respiración Tensión arterial Frecuencia cardiaca SaO2
16 rpm 110/80 mmHg 68 lpm 89%

2. Habitus exterior
Paciente consiente, tranquilo, cooperador orientado en sus tres esferas neurologicas, de constitución
mesomorfico, tipografia normolineo, con ropa adecuada a la estación del año, adecuado aseo personal, estado de
ánimo depresivo apático con disminución del tono de la voz, buena articulación de la palabra lengaje adecuado,
buena comprensión y coherencia.

3. Exploración Regional

a) Cabeza:
Craneo mesocefalico in presencia de endostosis ni exostosi, buena implantación de cabello, adecuada
distribución de color, negro sin presencia de datos de alopecia, cuero cabelludo sin presencia de cicatrices,
forunculos, piel aspera uniforme, lisa, niega dolor a la palpación sin presencia de masas.
Cara simétrica con respecto al resto de la cabeza, uniformidad bilateral de pliegues transversales, gesticulación
conservada, adecuada sensibilidad, sin presencia de ingurgitción yugular, movimientos de las cejas conservado,
buena implantación de pelo, color castaño, sin presencia de hematomas en parpados, movimientos oculares
conservados, campimetría adecuada sin alteraciones, reflejo fotomotor y consensual presente con respuesta de
miosis y midriasis adecuada, reflejo palpebral presente.
Nariz central de coloración adecuada al resto de la piel sin presencia de traumatismos, permeable, mucosa
normoemica, cornetes eutróficos.
Boca central comisura bocal sin presencia de desviaciones de la comisura labial, mucosa normoemica en regular
estado de hidratación. Oídos bien implantados, de coloración adecuada al resto de la piel, sin dolor a la
manipulación.
b) Cuello
Cilindrico central, piel adecuada coloración al resto de la piel, sin marcas ni cicatrices aparentes, movimientos de
flexión, extensión y lateralización conservados, no se palpan masas, niega dolor a la palpación de musculos
esternocleidomastoideo y trapecio sin contracturas, cadenas ganglionares sin presencia de adenomegalias.
c) Tórax
Torax brevilineo, piel con coloración adecuada al resto de la piel sin presencia de marcas ni cicatrices, con
presencia de vello en torax anterior, movimientos toraxicos de ampllexión y amplexación conservados, palpación
sin presencia de dolor ni crepitantes, vibraciones pulmonares anteriores y posteriores conservadas, niega dolor a
la palpación sin presencia de datos de fracturas de costillas, auscultación de campos pulmonares audibles,
murmullo vesicular conservado de ben tono e intensidad, sin presencia de ruidos agregados, focos cardiacos
auscultables, rítmicos de acuerdo a pulsaciones radial, de buen tono e intensidad sin presencia de soplos,
percusión con sonido claro pulmonar en marco pulmonar, matidez cardiaca y hepática presente.
d) Abdomen
Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, blando y depresible, sin datos de distensión abdominal, con
coloración adecuada al resto de la piel, sin presencia de marcas ni cicatrices, no se observan masas, auscultación
abdominal con peristalsis presente aproximadamente 28 ruidos por minuto, percusión con presencia de sonido
timpánico en marco colico, matidez hepática presente, matidez en fosa ileaca izquierda probablemente por
presencia de heces fecales, palpación superficial con ligera alteración en la temperatura, sensibilidad conservada,
palpación profunda niega dolor, se palpa marco hepático, puntos dolorosos negativos, Murphy negativo, rebote
negativo, prueba de peloteo con riñones no palpables, puño percusión negativa.
e) Genitales
Integros sin alteraciones, actualmente con colocación de sonda Foley, no se observan lesiones, ulceras, ni masas,
presencia de vello púbico, no presenta criptorquidea, fimosis, balanitis, niega dolor a la palpación y retracción de
prepusio con presencia de esmegma, testículos correctamente desendidos ambos en sus bolsas escrotales sin
dolor a la palpación.
f) Miembros
Presenta en región sacra lesión fluctuante de aproximadamente 13 cm con cambios en la coloración, así como en
región glútea izquierda con ulcera con ulcera, presenta flictenas integras y algunos restos de otras que ya
reventaron con abundante supuración fétida y datos sugestivos de áreas de fascitis necrozante, presenta gran
área de eritema que se extiende a todo miembro pélvico izquierdo, así como hipertermia, a la palpación presenta
crepitación hasta articulación coxofemoral, incluso en inicio de abdomen bajo pulsos periféricos disminuidos,
presenta paresia de extremidad por aumento de dolor a los movimientos; extremidad inferior derecha presenta
pulso periféricos sin cambios de coloración, así como sin datos de edema en extremidad, sensibilidad y movilidad
conservada.
g) Piel y faneras
Piel morena clara con ligeros datos de palidez, sin presendia de cicatrices, sin alteraciones como hipo e
hiperpigmentación, mucosas con adecuada hidratación, llenado capilar de 2 segundos, uñas con coloración
rosada, integras no quebradizas, con adecuada higiene.
 FUNCIONES DE
PERCEPCIÓN AFECTO CONDUCTA
INTEGRACIÓN SUPERIOR
Conciencia Inteligencia Afecto/Humor/Animo Psicomotricidad
Deprimido, triste, con Disminución de fuerza y
Vigilia alerta normal cambios constantes de sensibilidad en miembros
humor inferiores
Orientación Memoria Voluntad
Orientado en tiempo
Tardía
espacio y persona.
Atención Lenguaje Movimientos Anormales
Niega presencia de
movimientos anormales,
Dispersa Fluido, habla espontanea
como corea, temblores,
reflejos etc.
Trastornos
Pensamiento
Sensoperceptivas
Niega escuchar voces o
Coherente, fluido
ver objetos
Esquema Corporal Juicio Y Raciocinio
Ante problemas
Se refiere de aspecto
familiares y personales,
Ectomorfo,
tiene postura pesimista
Autocritica
Conciente de su estado
emocional y de salud

4. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros:

17/11/2018
QS: Glu:153, Urea:80.2, BUN:37.5, Creatinina:0.6,
BH: Hb:9.40, Hto:29.30, Plq:225, Leucos:98.17, Neutros:85.90, Linfos:11.10,
TP: 14.2, INR: 1.30% TPT:40.1

5. Diagnostico:
 Celulitis de extremidad izquierda inferior
 Fascitis necrozante en glúteo y muslo izquierdo
 Probable cuadro de sepsis
 Depresión mayor

6. Pronostico:
Reservado a evolución no exento de complicaciones como sepsis, falla orgánica múltiple e incluso muerte a corto
plazo.
Requiere de pase a psiquiatría.
7. Tratamiento
Plan
1) Dieta normal
2) Soluciones
Sol. Salina 1000 ml continuo por vía intravenosa
Transfusión de 1 paquete globular y 1 paquete eritrocitario.
3) Medicamentos
Clindamicina 600mg cada 6 hrs por vía intravenosa
Ketorolaco 30mg cada 8 hrs por vía intravenosa
4) Medidas generales:
Vigilar signos vitales cada 30 min (reportar alteraciones aumento o disminución)
Laboratoriales de control por turno (para prevenir sepsis)
Vigilar uresis
Reportar eventualidades:
Aumento de dolor
Hipotensión
Falla orgánica