Actualizaciones

Repercusiones de la pobreza sobre la

salud de los individuos y las poblaciones
Javier Padilla Bernáldeza,* y María Victoria López Ruizb
aMédico de Familia y Comunidad. Salubrista. Madrid. España.
bMédica de Familia y Comunidad. Salubrista. Córdoba. España.
*Correo electrónico: javierpadillabernaldez@gmail.com

Puntos clave

● La pobreza es un término complejo y multidimensional que
abarca aquello que hace que una persona pueda tener una
subsistencia digna, ya sean recursos materiales (vivienda,
empleo...) o no (apoyo social, educación...).
● El 21,6% de la población residente en España está bajo el
umbral de riesgo de pobreza. Ese umbral era un 10% más
alto en el año 2009 tanto para hogares unipersonales como
para familias de 4 miembros.
● Todos los indicadores de deprivación material han
aumentado en España desde el comienzo de la crisis,
siendo el desempleo el indicador más sensible.
● La mayoría de los estudios muestran asociación entre nivel
de renta y resultados en salud. Aislar los efectos de la renta
del resto de condicionantes sociales es fundamental para
que futuros trabajos determinen con claridad la magnitud
de esta relación.
● Los indicadores de deprivación material presentan una
asociación negativa con los resultados en salud.
● La deprivación no monetaria no material viene determinada
por las relaciones sociales y la educación. El aislamiento
social es comparable a otros factores de riesgo
cardiovasculares como hipertensión u obesidad.
● La causalidad entre desigualdad de renta y resultados en
salud es una cuestión ampliamente debatida. El camino
de la causalidad podría concebirse como un conjunto de
interacciones y relaciones entre determinantes sociales
e individuales.
● Las intervenciones sobre la pobreza y la salud pueden ser
realizadas desde lo macro mediante las políticas públicas
y sistemas de protección social, y desde lo micro, desde
el sistema sanitario o desde la comunidad.
● Tener en cuenta los determinantes sociales de la salud en
la consulta de atención primaria y saber integrarlos es
primordial para poder dar respuestas al paciente teniendo
en cuenta su contexto.
● Utilizar códigos Z para codificar diagnósticos, anotar
aspectos socioeconómicos en las historias de los pacientes,
trabajar coordinadamente con servicios sociales, introducir
elementos que contrarresten la ley de cuidados inversos
o realizar mapeos de activos con la comunidad son
actividades que se pueden hacer desde la consulta y
pueden tener efecto en la disminución de los efectos de
la pobreza en la salud.

Palabras clave: %FTJHVBMEBEFT
TPDJBMFT
FO
TBMVE
t
1PCSF[B
t
%FUFSNJOBOUFT
TPDJBMFT
EF
TBMVE
t
4BMVE
QÞCMJDB

“Sueñan las pulgas con comprarse un perro “En esta vía maldita
y sueñan los nadies con salir de pobres, siempre le faltan las cosas
que algún mágico día llueva de pronto la buena suerte, a quien más las necesita”.
que llueva a cántaros la buena suerte”.
Camarón de la Isla
Eduardo Galeano

50 FMC. 2016;23(2):50-60
 Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

¿Qué es la pobreza? contraposición a este concepto existe el de pobreza relativa,

El estudio de las repercusiones de la pobreza sobre la salud
de la población presenta algunas dificultades que comienzan
en la propia definición del problema: (¿qué es la pobreza?),
la amplitud del concepto (¿a qué dimensiones puede afec-
tar?) y la individualidad o colectividad de la visión necesaria
para su medición (¿mediciones relativas de la pobreza o me-
diciones absolutas?). Antes de abordar las repercusiones so-
bre el estado de salud, trataremos de aclarar algunos concep-
tos1-3:
r
1PCSF[B
PCKFUJWB
GSFOUF
B
QPCSF[B
TVCKFUJWB existen
medidas de la pobreza que no dependen de la percepción del
sujeto, sino de mediciones externas tales como el nivel de
renta o de acceso a recursos; por otro lado, se han desarro-
llado formas de medición de la pobreza subjetiva, basados
en la percepción del sujeto acerca de los recursos que serían
necesarios para poder cubrir las necesidades básicas de al-
guien en su situación. Mientras que los efectos de la pobreza
objetiva sobre la salud sí están ampliamente documentados,
la existencia de una asociación clara entre la sensación sub-
jetiva de pobreza y los resultados en salud es algo controver-
tido.
r
1PCSF[B
BCTPMVUB
GSFOUF
B
QPCSF[B
SFMBUJWB4-6 el con-
cepto de pobreza absoluta hace referencia a la existencia de
un umbral concreto y más o menos generalizable por encima
del cual una persona (o un grupo familiar) puede tener acce-
so a un bienestar que haga que pueda evitar la pobreza. En
según el cual la pobreza depende de la situación del indivi-
duo o familia dentro de la sociedad en la que vive.
r
1PCSF[B
USBOTWFSTBM
GSFOUF
B
QPCSF[B
EF
MBSHB
EVSB-
DJÓO
P
QFSTJTUFOUF muchos de los estudios sobre pobreza se
basan en la investigación puntual de la situación de pobreza
absoluta o relativa; estas mediciones pueden ocultar los re-
cursos individuales y colectivos para afrontar momentos
puntuales de pobreza, por lo que han de ser complementados
por visiones que analicen la duración de esta situación de
pobreza.
En los últimos tiempos se están desarrollando formas de
medición que se adecuen a una concepción de la pobreza
según la cual no son solo los aspectos monetarios, incluso
no solamente los materiales, los que determinan la situación
de pobreza de una persona, dado que se ha observado que a
igualdad de recursos monetarios existen otros factores co-
mo la educación o la red de apoyo social que pueden hacer
que un individuo pueda tener acceso a una subsistencia dig-
na o no7.
Como podemos observar en la tabla 1, la forma de mirar
la pobreza ha ido cambiando a lo largo de los años8; en la
actualidad (y así trataremos de plasmarlo en este artículo),
la visión materialista y el abordaje de las capacidades son
los modelos que logran explicar de forma más completa la
relación entre la pobreza y la salud de los individuos y po-
blaciones.
Este concepto de pobreza multidimensional guarda estre-
cha relación con el modelo de determinantes sociales de sa-

TABLA 1. Abordajes teóricos del concepto de pobreza

Perspectiva Visión teórica subyacente Características básicas Autores fundamentales

Ausencia de recursos para cubrir
necesidades básicas
Insuficiencia de medios para
adquirir recursos
Desigualdad entre clases
sociales
Problema de capacidades
individuales
Basado en Serrano ED, 2001 y resto de bibliografía.
Materialista-utilitarista.
Visión consecuencialista
Visión procedimentalista
Lucha de clases.
Materialismo dialéctico
Abordaje de las
capacidades
Falta de recursos o bienes para poder cubrir Escuela neoclásica e
un mínimo de bienes. Se utilizan como instituciones como
comparadores los recursos que poseen el Banco Mundial
individuos, grupos o comunidades con ese
nivel de bienestar
La falta de ingresos económicos imposibilita Atkinson
que los individuos puedan acceder a
recursos, de modo que las desigualdades
vendrían determinadas por las diferencias
interpersonales en los ingresos
La acumulación de capital es el mecanismo Marx, Engels
fundamental de acumulación de riqueza; la
distribución de la propiedad de los bienes
de producción origina las clases sociales
que entran en conflicto a partir de las
relaciones establecidas según el reparto
funcional del trabajo
Los recursos monetarios actuarían como un Sen, Nussbaum,
factor de conversión entre los recursos y las Venkatapuram
capacidades, que son las que finalmente
determinarían es estatus de un individuo en
la sociedad. Los recursos materiales pasan
a un lugar secundario

FMC. 2016;23(2):50-60 51
Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

Marco ético y de construcción cultural de tolerancia a desigualdad

Género

DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS

Condiciones laborales
Medidas
Clase social
macropolíticas
Trabajo doméstico y de cuidados

Ingresos y situación económica

Edad
Valores
Recursos habitacionales

Relaciones de poder
colectivos Mercado de
políticos y trabajo Medio físico residencial
culturales Grupo étnico

Factores
Factores
biológicos y
Territorio psicosociales
Políticas de conductuales
bienestar
Servicios sanitarios

ACTIVOS EN SALUD

Figura 1. Marco de determinantes sociales y generación de las desigualdades en salud. Adaptación a partir de Borrell et al. (2010)64.

lud (fig. 1) según el cual esta se ve influida por una serie de
factores más allá del sistema sanitario9, tales como los ingre-
sos, el nivel educativo, condicionantes medioambientales,
habitacionales, etc.; es por ello que a lo largo de este trabajo
vamos a tratar de revisar cuáles son las repercusiones que
tiene la pobreza, tanto monetaria como no monetaria (mate-
rial y no material), sobre la salud de los individuos y pobla-
ciones.
La deprivación y los
determinantes sociales:
epidemiología
Dado que el médico de familia es un intermediario entre el
mapa (las correlaciones epidemiológicas halladas en los es-
tudios) y el territorio (la situación individual, colectiva y
contextual de los pacientes a los que atiende)10, vamos a
enumerar someramente algunos datos de distribución de la
pobreza –en sus diferentes dimensiones– en España.
Pobreza monetaria
En el ámbito global, en el año 2013 había, según un informe
del Banco Mundial, 1.220 millones de personas que vivían
con menos de 1,25 dólares al día; este umbral de renta se
utiliza en los indicadores absolutos de pobreza; sin embargo,
en nuestro caso preferimos utilizar datos de pobreza relativa,
de forma que podamos obtener información en el contexto de
los individuos y las familias.
En el año 2013, en España, el umbral de riesgo de pobre-
za (medida utilizada por EUROSTAT11 y consistente en el
60% de la mediana de los ingresos por unidad de consumo)
para un hogar unipersonal se situó en 7.040 euros, mientras
que en un hogar formado por 2 adultos y 2 menores este fue
de 14.784 euros. Estos umbrales traducen unos porcentajes de
riesgo de pobreza del 21,6% para el total de la población re-
sidente en España. Dado que el umbral de riesgo de pobreza
depende de los ingresos del total de la población y de su dis-
tribución, este umbral se ha reducido de forma importante
desde el inicio de la actual crisis económica, siendo casi un
10% mayor en el año 2009 tanto para hogares unipersonales
como para familias de 4 miembros12.
La distribución de la tasa de riesgo de pobreza según nivel
educativo no es homogénea, observándose un gradiente de
modo que las personas con estudios superiores tienen una ta-
sa de riesgo de pobreza de 9,4%, mientras que los que solo
tienen educación primaria presentan una tasa de riesgo de
pobreza del 27,1% (y en torno al 21% en los que tienen estu-
dios secundarios).
Pobreza no monetaria
Como bien se ha detallado antes, hoy día el concepto de po-
breza obedece a algo más que a una serie de criterios de ca-
rácter económico. Aunque los ingresos siguen siendo la va-

52 FMC. 2016;23(2):50-60
 Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones
riable más decisiva para analizar la pobreza económica,
otros indicadores han ido ganando importancia en el ámbito
europeo, en coherencia con el mayor énfasis dado al concep-
to de exclusión social.
Según la Encuesta Europea de Ingresos y Condiciones de
Vida13 del año 2012, la carencia material en España, indica-
dor que forma parte del grupo de indicadores de desarrollo
sostenible para la Unión Europea, en los hombres se sitúa en
el 16,6%, y en el 16,1% para las mujeres. Este y otros indi-
cadores de pobreza no monetaria han experimentado un au-
mento desde el inicio de la crisis, especialmente en los paí-
ses donde las políticas de austeridad han sido más rígidas y
ha habido un mayor recorte en políticas sociales:
B
&NQMFP el desempleo se asocia directamente a los pro-
cesos de exclusión en muchos hogares: el 75,6% de los hoga-
res encabezados por una persona desempleada están afecta-
dos por la exclusión social. El desempleo ha aumentado
significativamente desde el año 2007, siendo en 2014 de
22,8% en hombres y 24,7% en mujeres14, llegando a cifras
de 53,8% cuando hablamos de desempleo juvenil. Pero más
allá de la pérdida cuantitativa de empleo, la situación de
aquellos que han conseguido mantenerse en el mercado la-
boral continúa empeorando15. Algunos hablan de la apari-
ción de una nueva clase social: el precariado16.
C
7JWJFOEB aunque España presenta una índice de haci-
namiento menor que el de la media europea (1,9 habitacio-
nes/persona) y el 100% de las viviendas tienen acceso a ins-
talaciones básicas, España vive un momento de emergencia
habitacional. La Federación de Entidades de Apoyo a las Per-
sonas sin hogar indica que más de 30.000 personas viven en
nuestro país sin hogar y sin techo, el VII Informe FOESSA15,
publicado a finales de octubre de pasado, señala que en 2013
un 3,3% de personas en España vivían en situación de haci-
namiento (publicado en octubre de 2014).
D
1PCSF[B
FOFSHÊUJDB se define la pobreza energética
como aquella situación que sufre un hogar que o bien no
puede hacer frente al pago de una cantidad suficiente de ser-
vicios energéticos para mantener un grado de confort térmi-
co adecuado, o bien cuando ha de destinar una parte excesi-
va de sus ingresos. En 2012, el 26% de hogares no
alcanzaba la temperatura óptima. Las poblaciones de mayor
y menor edad son los colectivos más vulnerables a la pobre-
za energética17.
E
3FMBDJPOFT
TPDJBMFT según el informe FOESSA 201415,
los procesos de exclusión de otro tipo contribuyen al conflic-
to social y al aislamiento social en mayor medida. De esta
manera, los procesos de exclusión de empleo contribuyen
hasta en un 59% a situaciones de conflicto social o un 22%
al aislamiento social. Según este informe, la población de
mayor edad constituye un grupo de mayor riesgo.
F
/JWFM
EF
FEVDBDJÓO en España es menor que la media
europea. La franja mayor de edades tiene un menor nivel de
estudios (solo un 22,2% de los hombres y el 16,0% de las
mujeres tienen educación superior). En los jóvenes, se in-
vierte la tendencia con un 33,8% de mujeres que alcanzan
estudios superiores y un 30% de hombres.
Todos los indicadores de deprivación no monetaria se en-
cuentran relacionados siendo las mujeres, las familias mono-
parentales y los colectivos migrantes las poblaciones más
vulnerables.
La deprivación y los
determinantes sociales:
asociación con resultados
en salud
Pobreza monetaria
No se ha descrito un indicador de renta absoluta por debajo
del cual se puedan identificar problemas de salud directa-
mente atribuibles a esa renta; sin embargo, sí que se ha
observado cómo la desigualdad de renta es un factor que
explica variaciones en variables de resultados en salud tales
como la mortalidad global, la mortalidad por diferentes cau-
sas, los reingresos... La existencia de un umbral de desigual-
dad (es decir, un umbral de magnitud relativa) sí que se ha
postulado en algunos estudios18, existiendo algún metanáli-
sis que defiende la existencia de este umbral en un valor del
índice de Gini (forma más utilizada de medir la distribución
de la renta en una población) de 0,3, de modo que en países
o poblaciones donde la desigualdad de renta fuera > 0,3 es-
tas desigualdades podrían asociarse a desigualdades en la ta-
sa de mortalidad19.
El efecto de la renta sobre la mortalidad es algo estudiado
desde hace décadas; en 1997, un estudio encabezado por
McDonough20 mostró que en Estados Unidos existía un gra-
diente de mortalidad en función de la renta familiar, de mo-
do que la tasa de mortalidad ajustada por edad, sexo, etnia,
tamaño familiar y nivel educativo era más del doble en fami-
lias con renta menor de 20.000 dólares que en familias con
más de 70.000 dólares de renta. En el año 2009 se publicó
un metanálisis18 en el que se estimaba que incrementos de
0,05 puntos en el índice de Gini se correlacionaban con un
riesgo relativo de 1,04 (1,02-1,06); una cifra de esta magni-
tud puede parecer modesta, pero su aplicación en el ámbito
poblacional y la hipótesis de la existencia de un mecanismo
causal en esta asociación dotan a la cifra de mayor impor-
tancia. Esta relación entre renta y mortalidad también se ha
estudiado para subgrupos de pacientes, como es el caso de la
mortalidad por todas las causas en mujeres diagnosticadas
de cáncer de mama21 (hazard ratio: 1,27; intervalo de con-
fianza 95% 1,24-1,31).
Aunque la mayoría de los estudios epidemiológicos
muestran una asociación entre desigualdad de renta y resul-
FMC. 2016;23(2):50-60 53
Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

tados en salud, también existen otros modelos que ponen en
duda esa relación22,23; aislar los efectos de la renta del resto
de condicionantes sociales –especialmente de los servicios de
protección social y la redistribución pospago de impuestos–
es fundamental para que futuros trabajos determinen con
claridad la magnitud de esta relación.
Pobreza no monetaria
La relación entre los indicadores de pobreza no monetaria
y la salud es compleja y, como en la deprivación no mone-
taria, es medida en términos relativos y no absolutos. Vea-
mos esta relación en algunos de los indicadores más desta-
cados (tabla 2):
a. Indicadores de deprivación no monetaria material
1SJWBDJÓO
EF
FNQMFP
Podemos encontrar muchos ejemplos en la literatura que po-
nen de manifiesto la relación actual entre desempleo y salud.
Hay varias hipótesis que intentan explicar las repercusiones
del desempleo en la salud siendo las más aceptadas las que
se refieren a las implicaciones económicas y a la considera-
ción del desempleo como un factor de estrés. El desempleo
está relacionado con un aumento de factores de riesgo car-
diovasculares24, con una peor salud autopercibida25, un au-
mento de la mortalidad general26-29 o con la presencia de
trastornos de salud mental como la depresión, el suicidio30 y

TABLA 2. Asociación entre indicadores de deprivación no monetaria e indicadores de salud

Indicador de deprivación Variable estudiada Magnitud del riesgo (intervalo de confianza al 95%) Estudios

Deprivación de empleo
Desempleo Mortalidad 1,63 en 10 años Roelf DJ, 2011
2,13 (1,71-2,65) en 5 años Morris JK, 1994
Mortalidad cardiovascular 1,82 (1,29-2,45) Stuckler D, 2009
Suicidios (2,04-9,04)
Depresión 2,33 (1,35-4,03) Leach LS, 2011
1,72 (p < 0,001) Gili M, 2012
Abuso de alcohol 1,36 (p < 0,05) Gili M, 2012
y drogas
Salud autopercibida 1,10 (1,05-1,15) Giatti L, 2008
Empleo informal Salud autopercibida 1,06 (1,03-1,15) Giatti L, 2008

Problemas habitacionales
Problemas ambientales
con la vivienda
Problemas ambientales
con el entorno
Tenencia de la vivienda
Desahucios
Pobreza energética
Asma 1,28 (1,13-1,46) (moho) Zock JP, 2002
1,13 (0,95-1,35) (humedad)
Salud autopercibida 1,9 (1,3-2,8) Lindén-Boström M, 2010
Salud autopercibida 1,5 (1,1-2,1) Lindén-Boström M, 2010
Salud autopercibida 2,0 (1,4-2,9) para alquiler (Ref. vivienda en propiedad) Lindén-Boström M, 2010
Depresión 2,95 (p < 0,001) Gili M, 2012
Depresión 1,37 (1,17-1,61) Vries R, 2013

Relaciones sociales
Aislamiento social Mortalidad cardiovascular 2,52 (1,02-6,17) en 15 años para el nivel superior de AS Kathi L, 2011

Educación
Bajo nivel educacional
AS: aislamiento social; ECV: enfermedad cardiovascular.
Fuente: elaboración propia.
Riesgo de ECV 1,64 (1,42-1,90) en hombres Estudio MORGAN, 2014
1,31 (1,02-1,68) en mujeres
Salud autopercibida 7,63 (6,29-9,28) (Ref. nivel universitario) Calcedo B, 2015
1,49 (1,27-9,28) (Ref. nivel superior) Oshio T, 2014
Mortalidad 1,45 (1,39-1,51) en hombres y 1,15 (1,04-1,26) Mackenbach JP, 2015
en mujeres de valores mínimos
2,93 (2,87-2,98) en hombres y 2,24 (2,16-2,33)
en mujeres de valores máximos

54 FMC. 2016;23(2):50-60
 Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones
las adicciones31-33. Cabe destacar, que la evidencia nos dice
que el desempleo afecta en mayor medida a la salud de los
hombres, lo cual nos hace pensar en la importancia del rol
de género en la concepción del trabajo29,34.
1SPCMFNBT
IBCJUBDJPOBMFT
Clásicamente, el análisis de la relación de la vivienda y la
salud, se ha realizado desde 3 perspectivas:
1. Las condiciones de la vivienda: se ha demostrado que el
moho y la humedad en las viviendas se relaciona con el em-
peoramiento y la aparición de problemas respiratorios35,36,
así como el uso de materiales como el plomo o productos
químicos tóxicos.
2. Las características del entorno: no solo se han de tener en
cuenta los condicionantes ambientales del entorno, sino tam-
bién el componente social37.
3. La tenencia de la vivienda.
Hoy día, sin embargo, surge un nuevo indicador en la vivien-
da del que analizar sus repercusiones en la salud y son los pro-
cesos de desahucio. Dado que es un fenómeno de reciente apa-
rición (en esta magnitud), todavía hay pocos datos que analicen
la relación entre desahucios y salud38-40. En España, el estudio
de Gili40,41 señaló el mayor riesgo de trastorno mental para las
personas con dificultades en el pago de las hipotecas y los des-
alojos. Recientemente, un informe de la Escuela Andaluza de
Salud Pública41 ha señalado que el 86% de las personas en pro-
ceso de desahucio padecen alguna enfermedad crónica y el
44,9% tienen alguna enfermedad mental (frente al 49,6 y
el 8,7% del resto de la población, respectivamente).
1PCSF[B
FOFSHÊUJDB
En 2011, el UCL Institute of Health Equity publicó su infor-
me “Los efectos sobre la salud de los hogares fríos y la po-
breza energética”42. Este y otros artículos posteriores43 han
relacionado la pobreza energética con exceso de mortalidad,
incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares, pa-
tologías del aparato respiratorio y con depresión. Las varia-
bles sociodemográficas44 que se ha observado que pueden
jugar un papel en esta interacción “pobreza energética-sa-
lud” son la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el estado de
salud y variables relacionadas con la salud mental.
b. Indicadores de deprivación no monetaria no material
"JTMBNJFOUP
TPDJBM
El estudio de las consecuencias en la salud del aislamiento
social ha sido realizado predominantemente en ancianos. Se
ha detectado una asociación entre el aislamiento social y la
mortalidad, considerándose incluso un predictor de mortali-
dad45 como la hipertensión o el tabaquismo. Además, se ha
relacionado con niveles altos de cortisol nocturno46. Tam-
bién, con el doble de riesgo de eventos coronarios47 que las
personas con una buena red social. En cuanto a la salud auto-
percibida, un estudio sobre la población sueca pone en evi-
dencia la gran influencia del apoyo social en este indicador37.
#BKP
OJWFM
FEVDBUJWP
Según el estudio MORGAN48, un bajo nivel de educación se
considera un factor de riesgo cardiovascular. Recientemente
se han comparado las desigualdades en mortalidad por va-
rias causas en 19 poblaciones europeas49, en las que se ha
confirmado que la asociación mortalidad-educación varía se-
gún población y causa de muerte. Varias investigaciones,
además, han señalado cómo las personas de bajo nivel edu-
cativo tienen una peor autopercepción de su salud50, sobre
todo en colectivos con menores ingresos y en mujeres51.
"OÃMJTJT
DBVTBM
EF
MB
SFMBDJÓO
EFTJHVBMEBE


EF
SFOUBSFTVMUBEPT
FO
TBMVE
Diferenciar si la relación entre desigualdad de renta y resul-
tados en salud es causal o una mera asociación estadística es
una de las cuestiones epidemiológicamente más interesantes
de las últimas décadas52. En 1996, Wilkinson53 planteó la
hipótesis de que las sociedades más igualitarias son también
las más saludables porque tienen mayores niveles de cohe-
sión social y presentan mejores relaciones sociales; esta hi-
pótesis, que marca un itinerario de causalidad, ha sido am-
pliamente discutida a lo largo de los años54.
Si bien los denominados criterios de causalidad de
Bradford Hill ni son técnicamente criterios ni deben ser uti-
lizados como un listado de verificación, sí que pueden ser
útiles para desbrozar el camino de la posible causalidad en-
tre la desigualdad en la renta y los resultados en salud. Co-
mo señalan Pickett y Wilkinson en una reciente revisión55, la
bibliografía muestra que los criterios de secuencia temporal,
plausibilidad biológica, consistencia y falta de explicación
alternativa se soportan de forma muy fundamentada en la
evidencia disponible; además, hipótesis como el incremento
del estrés psicosocial en sociedades más desiguales sí que se
ha confirmado a partir de hipótesis apriorísticas56.
El camino de la causalidad entre desigualdad de renta y
resultados en salud podría concebirse como se muestra en la
figura 2.
Intervenciones sobre la
pobreza y la deprivación:
qué nos dice la evidencia
acerca de cómo disminuir
sus efectos sobre la salud
Según el modelo de determinantes sociales (fig. 1), la depri-
vación tanto monetaria como no monetaria se traduce en los
determinantes intermedios de las desigualdades en salud.
FMC. 2016;23(2):50-60 55
Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones
Condicionales estructurales y servicios de protección social
Renta y
estatus
familiar
Formación y
Profesión
educación
Condiciones
materiales
Condiciones
físicas
Figura 2. Ruta causal entre renta y estado de salud. Basado en Benzaval et al., 201452.
Por tanto, se relaciona e interactúa con otros niveles: nivel
macro o contexto socioeconómico y político, los ejes de des-
igualdad que determinan las relaciones de poder en la socie-
dad y su interacción con los sistemas sanitarios.
Así pues, las repercusiones de la pobreza en la salud se
podrán abordar desde 2 espacios diferentes pero comple-
mentarios: desde lo macro (políticas públicas) y desde lo mi-
cro (el sistema sanitario y la comunidad):
B
*OUFSWFODJPOFT
EFTEF
MBT
QPMÎUJDBT
QÙCMJDBT parece
lógico que si la pobreza es un problema de origen social, la
intervención sobre sus causas estructurales sea lo que aporte
mayor efectividad a la hora de reducir sus consecuencias so-
bre la salud. De esta manera, la actual crisis económica ha
puesto de manifiesto la importancia de las políticas econó-
micas y sociales en la salud. Stuckler y Basu57 llegan a la
conclusión de que las políticas de austeridad como medida
frente a la recesión conllevan un aumento de la pobreza y un
empeoramiento importante de la salud de la población. Son
necesarias políticas de protección social para minimizar los
daños de la crisis. Recientemente, un artículo58 publicado en
España señalaba la importancia del llamado “ascensor so-
cial” en la lucha contra las desigualdades y contra la pobreza
56 FMC. 2016;23(2):50-60
Red
Bienestar
social
Ocupación
Renta
laboral
Estado de salud
físico y mental
Condiciones
psicosociales
Condiciones
conductuales
Condiciones
biológicas
relativa. La desigualdad afecta a la movilidad intergenera-
cional, de manera que para combatir la pobreza es necesaria
la puesta en marcha de medidas que aceleren y agilicen este
ascensor social, ya sea desde las políticas sociales (sistemas
de protección social frente al desempleo59, mejora de los en-
tornos e intervenciones de eficiencia energética en colectivos
vulnerables que sufren sus repercusiones sobre la salud60,
etc.), las políticas fiscales (redistribución de riquezas) o des-
de la reestructuración del mercado de trabajo.
C
%FTEF
MPT
TJTUFNBT
TBOJUBSJPT un sistema sanitario ba-
sado en la equidad y que recoja la reducción de desigualda-
des como uno de sus objetivos prioritarios es fundamental
para la lucha contra todas las formas de pobreza. De esta
manera, la atención primaria tiene un papel central en el sis-
tema como facilitadora del acceso a los servicios sanitarios
de los colectivos más vulnerables, así como para la canaliza-
ción de una verdadera participación de estos61.
D
%FTEF
MB
DPNVOJEBE como ya hemos introducido antes, el
apoyo social y las redes sociales en general son un factor protec-
tor de las consecuencias de la pobreza en la salud. Hay una evi-
dencia cada vez mayor de la importancia de tejer redes de apoyo
y del efecto positivo de las plataformas ciudadanas y grupos de
apoyo mutuo ante las situaciones de deprivación material62,63.
 Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones
Teniendo en cuenta estos enfoques, es interesante la
propuesta lanzada por la Comisión para Reducir las Des-
igualdades Sociales en Salud en España en 2010 en el do-
cumento “Avanzando hacia la equidad: propuesta de polí-
ticas e intervenciones para reducir las desigualdades
sociales en salud en España”64, donde se enumeraban 166
recomendaciones agrupadas en áreas para la reducción de
estas desigualdades y, por tanto, contra la deprivación re-
lativa (tabla 3).
TABLA 3. Recomendaciones de la Comisión para la Reducción de las desigualdades sociales en salud en España
Recomendaciones prioritarias de los grupos de trabajo
Parte I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos
1. Consolidar el compromiso político para reducir las desigualdades
en salud a través de medidas tales como la adopción y el
seguimiento de un objetivo por parte de las instancias
parlamentarias, la creación de órganos interministeriales con
suficiente autoridad, y la elaboración de informes periódicos
sobre la evolución de las desigualdades con propuestas de
intervención
2. Adoptar políticas fiscales y de gasto social que reduzcan las
desigualdades de renta
3. Fomentar la participación de la sociedad civil en el desarrollo
de iniciativas proequidad en salud, en el diseño de los propios
entornos y en la definición e implementación de programas de
intervención
4. Adoptar un papel proactivo en las negociaciones internacionales
para garantizar el acceso equitativo a bienes y servicios básicos
para la salud
Parte II. Condiciones de vida y de trabajo cotidianas a lo largo
del ciclo vital
Infancia
5. Proveer una educación de calidad desde la educación
preprimaria hasta la secundaria, reforzando el sistema de
educación público
6. Ampliar la cobertura de escuelas infantiles para niños y niñas de
0 a 3 años, con medidas especiales para las familias de situación
más desfavorecida
7. Ofrecer condiciones de empleo y de trabajo adecuadas para
que los hogares puedan tener condiciones económicas
adecuadas
Trabajo
8. Fomentar la contratación fija con salarios dignos, evitando las
desigualdades en los tipos de contrato y las retribuciones
9. Aumentar los recursos públicos para el cuidado de las personas
dependientes (población infantil y discapacitada), sobre todo para
las personas responsables de hogares monoparentales y las de
menos recursos
10. Impulsar estrategias para la protección de derechos laborales
en sectores con alta proporción de trabajo informal, como por
ejemplo el servicio doméstico o la hostelería
Envejecimiento
11. Garantizar unas pensiones mínimas que permitan una buena
calidad de vida
12. Acelerar el cambio cultural de los servicios de protección social a
los mayores y sus cuidadores hacia una vocación universal y
preventiva
13. Incrementar la oferta de dispositivos residenciales y de asistencia
domiciliaria, priorizando el acceso de las personas con mayor
necesidad social y económica.
14. Mejorar la respuesta sanitaria a la dependencia
Abordaje de la pobreza
desde la consulta: hablando
de la pobreza a través de
la desigualdad
Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la
consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente res-
puestas que tengan en cuenta su contexto65 es la verdadera
Parte III. Entornos favorecedores de la salud
Entornos físicos acogedores y accesibles, y acceso a una
vivienda digna
15. Garantizar el acceso a una vivienda digna y adecuada a través
de políticas de alquiler a precios asequibles, de detección de
situaciones de abuso y de promoción de viviendas de protección
oficial con criterios que garanticen el acceso de la población con
menos recursos
16. Introducir en la planificación de los entornos la perspectiva de
equidad en salud, utilizando los marcos de la evaluación del
impacto en la salud y de la planificación urbana saludable 17.
Desarrollar planes de renovación urbanística priorizando según
privación
Entornos favorecedores de hábitos saludables
18. Promover planes comunitarios de reducción de las desigualdades
en la salud mediante la participación de la ciudadanía, los
servicios sanitarios, los servicios sociales y otros posibles agentes
con implicaciones para la salud
19. Impulsar estrategias sistemáticas para garantizar escuelas
seguras, no violentas, que promuevan la alimentación saludable,
la actividad y el ejercicio físico, la salud sexual y la prevención
del consumo de drogas y de las lesiones de tráfico
20. Promover en todos los barrios, áreas donde pueda realizarse
actividad física
Parte IV. Servicios sanitarios
21. Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la
Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación
de Dependencia
22. Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para
todos los residentes en España, con una cobertura del 100%
23. Incluir en todos los planes de salud y planes directores estatales,
autonómicos y locales, objetivos específicos de disminución de las
desigualdades en el estado de salud y en el acceso, la calidad
y la efectividad de los servicios sanitarios
24. Mejorar el acceso y reducir los costes para la población con
menos recursos de prestaciones sanitarias preventivas y curativas
ineludibles
Parte V. Información, vigilancia, investigación y docencia
25. Establecer una red estatal de vigilancia de la equidad con
información sobre indicadores de determinantes sociales y de
desigualdad en salud y en la atención sanitaria, y difundirlos
periódicamente a sectores gubernamentales y de la sociedad civil
26. Dedicar presupuesto por parte de las agencias financiadoras para
fomentar la investigación sobre la evidencia y las causas de las
desigualdades en salud y en la atención sanitaria
27. Incorporar el conocimiento sobre los determinantes sociales de
la salud como una parte obligatoria de la formación pregrado y
posgrado en las carreras de ciencias de la salud, y en la formación
continuada de los profesionales sanitarios
FMC. 2016;23(2):50-60 57
Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones
medicina personalizada que un médico de familia y comuni-
dad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de
deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibi-
lidad) del profesional sanitario, en especial desde su consul-
ta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía
que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona
nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconó-
mico66:
r
6UJMJ[BDJÓO
EF
DÓEJHPT
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QBSB
MB
DPEJGJDBDJÓO
EJBHOÓTUJ-
DB en la décima versión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diag-
nósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado
de salud y contacto con los servicios de salud”67; en dicho
grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura
familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales;
aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo,
pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud.
Visibilizar estos códigos como parte determinante de la sa-
lud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera
de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la
consulta.
r
"OPUBDJÓO
EF
BDUJWJEBE
QSPGFTJPOBM
EF
MPT
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FO

MB
IJTUPSJB
DMÎOJDB el diseño de historias clínicas sociosani-
tarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde
diversos sectores y que probablemente será una realidad
dentro de poco tiempo68,69; hasta entonces, es necesario ir
incorporando a los registros clínicos datos sobre los determi-
nantes sociales de salud tales como la situación laboral, la
estructura familiar o condiciones habitacionales. Este regis-
tro en la historia clínica no debe ser más que una parte del
proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la
práctica clínica habitual.
r
$PPSEJOBDJÓO
Z
FTUBCMFDJNJFOUP
EF
DPOTVMUBT
DPOKVOUBT

DPO
MPTBT
USBCBKBEPSFTBT
TPDJBMFT en el equilibrio dinámi-
co existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo
médico es necesario establecer mecanismos de coordinación
y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evi-
dencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática
de profesionales del trabajo social en el manejo de los pa-
cientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el
funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y
puede disminuir la demanda clínica no programada de los
médicos de familia70,71.
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0SHBOJ[BS
MB
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MB
MFZ
EF
DVJEBEPT
JOWFSTPT uno de los objetivos fundamen-
tales de un profesional sanitario que actúe cerca del territo-
rio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de
contrarrestar la ley de cuidados inversos72; incluso en un en-
torno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden
encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas
como el cáncer de cuello de útero73; introducir elementos
58 FMC. 2016;23(2):50-60
que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que
puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y
la desigualdad sobre la salud.
r
)BDFS
NBQFPT
EF
BDUJWPT
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DPNVOJEBE
FO
MB
RVF
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FM
DFOUSP
EF
TB-
MVE una de las formas en las que los profesionales de aten-
ción primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la
realización de mapeos de activos74 para, desde la consulta,
poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras
de procesos con causa social, de forma que se fomenten los
activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con
utilidad social.
r
1MBOUFBSTF
MB
QPTJCJMJEBE
EF
SFBMJ[BS
VO
DSJCBEP
EF
QP-
CSF[B
FO
MB
BOBNOFTJT, a partir de una sencilla pregunta:
“¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”,
una valoración del riesgo clínico relacionado con la
situación de pobreza y un diseño de una intervención si
fuera preciso, como planteaban recientemente desde el
Ontario College of Family Physicians75.
Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el mé-
dico, fuera de la consulta, también puede desempeñar una
labor de activismo social no solo desde su papel de miembro
de la sociedad civil, sino también desde una óptica de com-
promiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido
muchos ejemplos de este activismo en salud76. La atención
integral a la persona no consiste solamente en atender a sus
dimensiones física y psicológica, sino que hay que tener en
cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuan-
do sea posible77.
Conclusiones
La pobreza es un concepto de gran complejidad cuyo análi-
sis puede verse muy determinado tanto por la concepción de
pobreza que se maneje como por los modos de medición es-
cogidos.
A lo largo de este artículo hemos tratado de esbozar una
concepción de pobreza alejada de lo meramente monetario,
en la cual concebir lo monetario como un factor de conver-
sión de unos determinantes y recursos en unas capacidades
determinadas. Esta visión en la cual la pobreza es multidi-
mensional y el dinero es un factor de conversión para la ga-
nancia de capacidades se relaciona de forma inmediata con
una concepción de salud que respondería a las aportadas por
el abordaje de las capacidades78, a la par que atiende al mo-
delo de determinantes sociales de salud hegemónico en la
concepción actual de la salud. Durante los años de la crisis
económica, la preocupación social por las repercusiones so-
bre la salud que pudieran tener el incremento de la pobreza y
las instauración de políticas de austeridad con acción directa
sobre los determinantes sociales ha ido creciendo; paralela-
mente, el cuerpo de conocimiento socioepidemiológico so-
 Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones
bre estos aspectos va ayudando a que se puedan establecer
con mayor claridad la magnitud de ciertas asociaciones, de
modo que ese conocimiento pueda utilizarse para establecer
políticas encaminadas a atajar la pobreza, las desigualdades
y, en consecuencia, minimizar sus efectos sobre la salud pú-
blica.
Desde la perspectiva de las políticas en el nivel macro no
cabe duda de que el abordaje de la pobreza y de las des-
igualdades es una de las formas fundamentales de trabajar
por la salud y hacerla presente en todas las políticas. Bajo un
punto de vista micro, desde la consulta de los centros de sa-
lud y las actividades en conjunto con la comunidad, los pro-
fesionales de atención primaria deben (y debemos) incluir
en los aspectos organizativos y clínicos del trabajo diario
métodos para incorporar una visión de determinantes socia-
les intentando que la dimensión social de la salud impregne
la visión clásicamente centrada en la enfermedad.
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