-

HISTORIA
CLÍNICA
EMERGENCIA

CUBA ARROYO MITZY MIREYA

EMERGENCIA
2019 – II
 HISTORIA CLINICA
A. ECTOSCOPIA:

Paciente varón, con edad aparente de 80 años en AREG, AREN, AREH, en

estado de alerta, ventilando espontáneamente a FiO2: 21%, presenta facie no
característica, con vía periférica permeable en mano izquierda y monitoreada

B. DATOS GENERALES:

Hospital: Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo (ESSALUD)

Fecha: 11/08/2019
Hora: 11.00 am

C. FILIACION:
Nombre: Carhuaz Landa Tomas
Edad: 82 años y 10 meses
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Ocupación: Sin dato
Estado Civil: sin dato
Grado de instrucción: Sin dato
Religión (s): Sin dato
Lugar de nacimiento: sin dato
Lugar de procedencia: Huachac
Residencia actual: Huachac
Fecha y hora de ingreso: 05 de setiembre del 2019 13:31 hrs
Forma de ingreso: Emergencia:
Anamnesis: Directa / Indirecta
Confiabilidad de datos: 55% A cargo Alumno (x) Mitzy Mireya Cuba Arroyo

I. ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Tiempo de enfermedad: 1 dia
2. Formación de inicio: brusco
3. Curso de enfermedad: Progresivo
4. Enfermedad actual: 1 hora
Signos y síntomas: - dolor abdominal
- Nauseas
- Vomitos
- Disnea
 RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Aproximadamente 5 dias, paciente presenta, hiporexia consume poca
cantidad de comida tanto en el desayuno, almuerzo y cena; refiere que se
acompaña de debilidad general leve impidiéndole realizar que sus actividades
fácilmente; al pasar los días dicho cuadro va incrementándose y agregándose
disnea a moderados esfuerzo, debilidad general (astenia), marcada hiporexia
marcada, no presenta vomitos ni diarreas. Horas antes de su ingreso paciente
presenta fiebre de 38.6° C, presión baja que se acompaña de frialdad de
manos, motivo por el cual familiar la trae por emergencia; paciente refiere ser
hipotiroidea con tratamiento y hace 4 meses diagnosticada con insuficiencia
suprarrenal.
Paciente actualmente en observación para diagnostico y tratamiento.

II. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Hambre o apetito: aumentada

Sed: conservada
Orina: conservada
Deposiciones: Conservada.1 vez al día
Sueño: conservada
Estado anímico: conservada
Cambio ponderal: no refiere

III. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Antecedentes Personales Generales

a.1. Vivienda: alquilada (casa de material noble de 2 pisos)
Luz: x Agua: x Desagüe: x

a.2. Alimentación: - desayuno: Variado

- Almuerzo: Segundo, Refresco
- Cena: segundo
- A predominio: variado
a.3. Hábitos nocivos: niega
a.4. Psico- sociales: no refiere
a.5. Condiciones de trabajo: sin dato
a.6. Exposición a biomasa o agentes tóxicos: sin dato

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT (-), FM (-), Hepatitis (-), TBC (-), ITU (X), O.A (-), HTA (-), DBM (-)
Insuficiencia cardiaca Congestiva (no refiere tiempo)
a. Operaciones (motivo): Prostatectomia (px refiere por HBP)
b. Traumatismos: sin dato
c. Hospitalizaciones: por prostatectomia
 d. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos: sin dato
ii. Medicamentos: sin dato
iii. Otros: sin dato
e. Vacunas e inmunizaciones: Todas las del esquema
f. Transfusiones sanguíneas: sin dato
g. Medicina de usos frecuentes: no refiere
h. Tratamientos: no refiere
V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Madre: sin dato

b) Padre: sin dato
c) Hermanos: sin dato
d) Hijos: sin dato
e) Pareja: sin dato

VI. FUNCIONES VITALES:

Fecha: 11/09/2019 Hora: 11.00 a.m. Sexo: masculino

Presión arterial: 96/69 mmHg
PAM: 78 mmHg
Frecuencia cardiaca: 68 x’
Frecuencia respiratoria: 24 x’
Temperatura axilar: 37°C
Peso: no evaluado
Talla: no evaluado
I.M.C: no evaluado

VII. EXAMEN FISICO REGIONAL:

A. CABEZA:

Posición: Central
Forma de cráneo: Normocraneo
Tamaño: Normocefalo
Cabello:
 Color: negro y blanco
 Variedad: liso
 Forma: gruesa
 Humedad: disminuida
 Cantidad: Disminuida
 Implantación: adecuada
 Distribución: de acuerdo con su género y edad
 Higiene: disminuida
A. CARA:
1. Ojos: sin alteración
- Párpados:
Simetría: simétricos
Color de conjuntiva: Pálida
Motilidad: conservada
- Pestañas:
Simetría: simétrico
Cantidad: conservada
Tamaño: cortas
- Escleras: amarillas (ictericas)
- Córnea:
Color: transparente
- Pupilas:
Simetría: simétricas
Forma: isocóricas
Normorreación:
Reflejo Fotomotor (+)
B. CUELLO

1. INSPECCIÓN: De color trigueño, cilíndrico, gruesa, posición

central, no presenta circulación colateral, ingurgitación yugular, no
uso de musculatura accesoria para respirar, no reflujo
hepatoyugular.
2. PALPACIÓN: Se palpa pulso carotideo simétrico y congruente. No
se palpan crepitaciones, no doloroso a la palpación, no se palpa
glándulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables, no
contracturas musculares, no hay rigidez de nuca.
3. AUSCULTACIÓN: No se auscultan soplos.

C. TÓRAX:

1. INSPECCIÓN
a. Estática.
Pared torácica: movimiento disminuido
Simetría: simétrico
Deformación: se observa rosario costal
Nevus: no presenta
Circulación colateral: no presenta
b. Dinámica:
Frecuencia respiratoria: 24 x’
Ritmo: rítmico, regular
Retracción y tirajes: no presenta
Abovedamientos: no se evidencia
 2. PALPACIÓN:
Expansibilidad y elasticidad: disminuido
Resistencia: disminuido

3. PERCUSIÓN:
Sonoridad pulmonar: conservada en ACP

4. AUSCULTACIÓN:
Murmullo vesicular: MV pasa disminuido en ambas bases de
campos pulmonares, leve respiración
ruda en hemitórax izquierda.

D. APARATO CARDIOVASCULAR:

1. INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:

Deformaciones: no presenta
Circulación colateral: no presenta
Choque de punta: No evaluado

2. PALPACIÓN:
Choque de punta: No evaluado

3. PERCUSIÓN:
Sonoridad de la zona cardiaca: Matidez relativa en área
cardiaca presente normal.

4. AUSCULTACIÓN:
Intensidad: regular
Ritmo: arrítmico
Frecuencia cardiaca: 68 x’
No soplos

E. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:

1. INSPECCIÓN:
Simetría: conservada
Volumen: levemente aumentado
Cicatriz umbilical:
- Ubicación: central al abdomen
- Características: grande y protruido
Piel:
- Color: trigueña
- Estrías atroncas: no presenta
- Pigmentaciones: no presenta
- Nevus: no evaluado
- Punto rubí: no evaluado
 - Telangiectáceas: no presenta
- Arañas vasculares: no se evidencia
- Circulación colateral: no presenta

2. PALPACIÓN:

Superficial:
- Estado de la pared: distendido
- Sensibilidad: presente
- Temperatura: tibia
- Tensión abdominal: no doloroso a la palpación
superficial ni profunda
Piel y TCSC:
- Tumefacciones: no presenta
- Hernias: no presenta
- Puntos dolorosos: no realizado
- Palpación del hígado: no realizado
- Palpación del bazo: no realizado

3. PERCUSIÓN:
Sonoridad de vísceras o masas: matidez conservado

4. AUSCULTACION:
Ruidos hidro aéreos: 1- 2 RHA
Ruidos agregados: bazuqueo gástrico: no presenta
Borborigmos: Ausentes

F. EXAMEN NEUROLOGICO:

1. ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP

2. FACIE: no caracteristica

3. MARCHA II DE BIDEPESTACIÓN: No evaluado

4. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: no evaluado

5. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: conservado

6. PRUEBAS DE FUNCIÓN CEREBRAL:

Conducta: reactivo - tranquilo

Nivel de conciencia: LOTEP
Estado de intelectual: no evaluado
Escala de Glasgow: 15/15
MOTIVO DE INGRESO:

① Dolor abdominal

② Disnea

③ Nauseas

④ Vomitos
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 DX SINDRÓMICO

Sd. Hipotension arterial

Sd. Constitucional
Sd. Febril
Bradipsiquia
Sd. De shock
Sindrome autoinmunitario poliglandular tipo II

 DX NOSOLÓGICO

Crisis Addisoniana
Insuficiencia Suprarrenal primaria
Shock hipovolémico / distributivo a pesar de tener
tto. Adrenalina

 DX ETIOLÓGICO – factores desencadenantes

Déficit de mineralocorticoides
Ayuno prolongado
Ejercicio físico
Supresión brusca del tratamiento esteroideo
 DX DIFERENCIAL

 Insuficiencia adrenocortical secundaria (falla

hipofisiaria)

 Insuficiencia adrenocortical terciaria (falla

hipotálamica)

 Interrupción de la producción del factor liberador de

corticotropina

 Tumores hipotalámicos

 Síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética

 Ingestión de metales pesados

 Deficiencias nutricionales severa

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Hemograma completo: Es solicitado para ver si presenta infección

concomitante (leucocitosis o leucopenia) y ver si hay desviación izquierda y
también valorar la formula leucocitaria, se podría encontrar Neutropenia
moderada, Eosinofilia, Linfositosis relativa, Anemia normocítica normocrómica.

 AGA: valorar el estado acido base de la paciente, sobre todo en ins.

Suprarrenal se encuentra alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia (pérdida
de sodio está causada por el déficit de aldosterona, y el desplazamiento del
sodio hacia el compartimento intracelular), hipocloremia, hiperpotasemia e
hipercalcemia moderada.
 Potasio serico.
 Urea y creatinina: debido a la desidratacion, los valores estarán
elevados.
 Glucosa: en pacientes con insuf. Suprerrenal al Dosaje de la glicemia
en ayuna se encuentra una hipoglicemia marcada; producida por el efecto
neoglucogenico del cortisol.
 Dosaje de hormonas tiroideas.
 Perfil de coagulación: solicitar cuando se sospeche crisis
addisoniana por hemorragia adrenal bilateral, se puede encontrar CID,
alargamiento de la TP y TTPa, hipofibrinogenemia y aumento de los productos
de degradación del fibrinógeno.
 DOSAJE DE CORTISOL PLASMATICO
 Examen completo de orina
 Radiografia posteroanterior y lateral de torax y
rx simple de abdomen
 Tomografía computarizada craneal o de
abdomen.
 TRATAMIENTO
A.NO FARMACOLOGICO

 Oxigenoterapia si lo requiere
 Hidratación con:
dextrosa 5% 1000 cc 25 cc/h en 4 hrs LUEGO 25 cc/h en 6
NaCl 20% 1 amp horas
 NPO

B.FARMACOLOGICO

 OMEPRAZOL: Tableta 20 mg
Dosis: 40 mg (2tab) EV c/12 h
Farmacocinética: IV 1 hora, duración, en dosis única
 HIDROCORTIZONA: Inyectable 100mg (como succinato sódico)
Dosis: 100 mg, en bolo EV, seguido primeras 24 h, de 100 mg/ 6 h por
EV, diluidos en la suero fisiológico Diluir 400 mg (4 ampollas de 100 mg)
en 500 ml de SF, y se perfunde «en Y» 7 gotas/min (21 ml/h).
 NORADRENALINA: Ampolla 4 mg /4 ml
Dosis: 1 mg + Dextrosa 5%100cc ---5 cc/h para mantener PAM
>75mmhg
 METAMIZOL SODICO: Inyectable 500mg/2mL
Dosis: 1 gr EV condicional a T > 38° C
Farmacocinética: 0,5 a 1 gr IM
 Salbutamol: Aerosol 100μg/dosis
Dosis: 2 puff c/ 6h

C. CONTROL

 Monitoreo de funciones vitales c/ 4 horas + balance

hidroelectrolítico
 Hemoglucotest c/6 hrs
 Análisis de gases arteriales c/12h
Interacciones Medicamentosa de Hidrocortisona:

 Paracetamol: puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad.

 Alcohol, AINEs, anticoagulantes orales, heparinas, estreptoquinasa o
uroquinasa: aumentan el riesgo de ulcera o hemorragia gastrointestinal.
 Amfotericina B e inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida):
pueden producir hipocalemia severa.
 Antidepresivos tricíclicos: pueden exacerbar las perturbaciones mentales.
Insulina: puede requerir ajuste de dosificación.
 Atropina y otros muscarínicos: riesgo de incremento de la presión
intraocular.
 Antitiroideos u hormonas tiroideas: se requiere ajustar la
dosis de hidrocortisona (el aclaramiento metabólico de los
corticoides está disminuido en los hipotiroideos e
incremento en los hipertiroideos).
 Asparaginasa: puede incrementarse el efecto hiperglicemiante de este
antineoplásico. Anticonceptivos orales con estrógenos: existe el riesgo de
incrementar los efectos terapéuticos y tóxicos de los glucocorticoides.
 Glicósidos digitálicos, diuréticos: incrementan la posibilidad de arritmias o
toxicidad digitálica asociada a hipocalemia.
 Otros inmunosupresores: incrementan el riesgo de infección y la posibilidad
de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos
 COMENTARIO
En general, se trata de una paciente de 51 años, con antecedentes de
hipotiroidismo (no refiere tiempo) y se insuficiencia suprarrenal primaria con
tratamiento para ambos diagnosticos. Ingresa por emergencia con tiempo de
enfermedad de aproximadamente 5 dias por presentar hiporexia bebilidad
muscular y con el pasar de los días se agrega astenia, disnea y fiebre.
Al tener antecedente de insuficiencia superrenal se cataloga como una crisis
addisoniana se trata rápidamente ya que esperar la confirmación diagnostica
aumentaría notablemente la morbimoratalidad de la paciente. Para lo cual se
toma medidas generales como canalización de via periférica (pero se prefiere
catéter venoso central para la determinación de la presión venosa central), se
brinda tratamiento hídrico ya que esta enfermedad se caracteriza por
deshidratación e hiponatremia que se verifica con el AGA que se toma al ingreso;
para lo cual se administra SF al 9% + dextrosa al 5% + ClNa 20% pasándole 25
cc/h en 4 hrs LUEGO 25 cc/h en 6, se le toma un Hemoglucotest catalogándola
como hipoglicemica y también se le agrega dextrosa.

Se le pido exámenes de laboratorio como: Hemograma completo donde se

evidencia anemia, diminución del hematocrito, neutropenia, linfocitosisy
eosinifilia, AGA presenta acisosis metabolica, hiponatremia leve y los rangos de
potasio envalores normales, Potasio serico en rangos normales, Urea y
creatinina en rangos normale, Glucosa de 59 mg/dl – hipoglicemia, Dosaje de
hormonas tiroideas se solicita por antecedente, Perfil de coagulación dentro de
los rangos normales, dosaje de cortisol plasmático por antecedente de
insuficiencia suprarrenal, Examen completo de orina para descartar foco
infeccioso. También le solicitaría Radiografia posteroanterior y lateral de torax y
rx simple de abdomen, Tomografía computarizada craneal o de abdomen.

También se le brinda tratamiento hormonal HIDROCORTIZONA, Dosis: 100 mg,

en bolo EV, seguido primeras 24 h, de 100 mg/ 6 h por EV, diluidos en la suero
fisiológico Diluir 400 mg (4 ampollas de 100 mg) en 500 ml de SF, y se perfunde
«en Y» 7 gotas/min (21 ml/h) siendo tratada asi en el primer dia. Ya para el
segundo día se administraria 100 mg/ 8 h por vía intravenosa, y se reduce
progresivamente la dosis en los días sucesivos (cada 24 h) a 100 mg/12 h y a 50
mg/12 h durante el tercer y cuarto días, respectivamente; en general, la
hidrocortisona por vía oral para terapia de mantenimiento.
 EVOLUCION:

< H-01 > 04-09-19

Paciente femenina de 51 años de edad con antecedentes de enfermedad de hipotiroidismo

Temperatura: 37.4 °C y insuficiencia suprarrenal primaria. Con los siguientes diagnosticos:
FC: 96 lpm 1. Crisis addisoniana
FR: 16 rpm S: Paciente despierta, no reactiva, refiere no mejoria
Presion arterial: 73/52 mmHg O: Paciente despierta, ventilando a través de canula binasal, en AMEG, AMEN, AREH.
SaO2: 95% Neurológico: Glasgow de 15/15, RO:4 RV:5 RM:6, no signos meníngeos,
FiO2: 28% Piel: Elástica, húmeda e hidratada, fria
Peso: Kg Aparato respiratorio: MV vesicular pasa bien en ACP, no se agrega ruidos

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: Excavado/Depresible, Ruidos hidroaereos: presentes

Extremidades: no edemas

A: Paciente con evolución estacionaria, funciones vitales estables con tratamiento

hormonal

P: Continuar con plan de tratamiento

 EXAMENES
Creatinina en sangre
0.77 mg/dL Rango normal: 0.41 – 1.10 mg/dL
Hemograma
Leucocitos: 16.24 mil/ mm3 Rango normal: 4 – 11 mil/mm3
Hb: 10.9 – 2.1 Rango normal 12 – 14 g/dL
HTC: 30.1% Rango normal: 37 – 42 %
VCM: 85.6 UM3 Rango normal: 80 – 100 UM3
HCM: 31.1 PG Rango normal: 27 – 32 PG
Plaquetas 701 mil/ mm3 Rango normal: 150 – 450 mil/mm3
Segmentados: 71 % Rango normal: 55 – 75 %
Linfocitos: 19 % Rango normal: 25 – 35 %
Monocitos: 9 % Rango normal: 0 – 8 %
ANALISIS DE GASES ARETIALES
pH: 7.389
Pco2: 16.3 mmHg
Po2: 97.7 mmHg
HCO3: 14.7 MMOL/L
Base: -14.6 mmol/L
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL / INR
TTP: 30.7
INR: 0.9
REFERENCIA

Según los signos y síntomas y los diagnósticos que presenta la señora y con el
adecuado plan terapéutico que se le ha planteado, no necesita ser referenciada a otro
hospital de más nivel.
La señora presenta curso progresivo

PLAN EDUCATIVO

o Anticiparse a la crisis adrenal y tratar antes de que comiencen los

síntomas.

o Comenzar terapia esteroidea parenteral en el paciente hospitalizado y en

aquellos pacientes que toman de manera ambulatoria y crónica esteroides
orales, si no son capaces de tomar el tratamiento oral o estás
significativamente más enfermos que al inicio.

o Los procedimientos quirúrgicos electivos requieren ajustes ascendentes

en la dosis del esteroide.

o Prevenir la exposición a infecciones.