COMPROVANTE DE FORNECIMENTO DE E.P.I.

EMPRESA:
EMPREGADO: MOTIVO DE DEVOLUÇÃO LEGENDA
A – Acidente C.A – Certificado de Aprovação.
ADMISSAO: ____/____/____ DEMISSÃO: ____/____/____ D – Danificado E.P.I – Equipamento de Proteção
I – Inadequado Individual.
FUNÇÃO: Nº Calçado: Tam Luvas: Manequim: T – Tempo de uso Responsável: Fornecedor do EPI
X – Desligamento Empregado: Usuário do EPI
O - Outros M.D.: Motivo de Devolução
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Pelo presente, declaro ter recebido da Empresa acima mencionada, os equipamentos de proteção individual (EPI), abaixo relacionados, de acordo com a necessidade de minha função em perfeito estado de
conservação e funcionamento, devendo solicitar sua substituição sempre que os mesmos estiverem desgastados, danificados ou não preencherem as finalidades a que se destinam, ficando ciente da obrigatoriedade
de seu uso, exclusivamente no local e em função do trabalho, bem como a devolução do mesmo ao termino de contrato de trabalho, responsabilizando-me ainda enquanto empregado, pela sua guarda e conservação,
cabendo indenizar seu custo a empresa no caso de extravio ou danos provocados por utilização indevida. Declaro também, que na ocasião da entrega dos referidos equipamentos relacionados fui devidamente
treinado e orientado por um profissional da empresa quanto ao uso correto, recebendo ainda informações sobre sua conservação e higienização, conforme a NR-06.
O descumprimento dos termos aqui estabelecidos importara em ato faltoso do empregado com aplicação de penalidades que a critério do empregador poderão variar de advertência por escrito a rescisão de contrato
por justa causa, independentemente de outras medidas de ordem jurídica aplicáveis com base especialmente no Art. 158 da CLT e NR-01 da Portaria do MTE 3214/78 (1.8 e 1.8.1)

São Gotardo, _______ de _________________________________ de _______________.

Ciente ___________________________________________________________________
Assinatura do Empregado
Data Data
Qtde Un. Especificação do EPI C.A Nº Ass. Empregado Responsável M.D
Entrega Devolução
 Data Data
Qtde Un. Especificação do EPI C.A Nº Ass. Empregado Responsável M.D
Entrega Devolução