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DEDO EM GATILHO: AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE 76 DEDOS TRATADOS CIRURGICAMENTE PELA VIA PERCUTÂNEA

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Dedo em gatilho: avaliação prospectiva de 76 dedos


tratados cirurgicamente pela via percutânea*
Trigger finger: a prospective assessment of
76 digits treated by percutaneous surgery*
EDSON SASAHARA SATO1, WALTER MANNA ALBERTONI2, VILNEI MATTIOLI LEITE3,
JOÃO BAPTISTA GOMES DOS SANTOS4, FLAVIO FALOPPA5

RESUMO ABSTRACT
O objetivo deste trabalho é avaliar, em estudo prospec- The purpose of this work is to assess, in a prospective study
tivo, o resultado do tratamento do dedo em gatilho pela the results from the treatment of trigger finger by the percu-
liberação percutânea da polia A1 e as complicações asso- taneous release of A1 pulley, and the complications associ-
ciadas ao método utilizado. Este estudo prospectivo foi ated to the method used. This prospective assessment was
realizado na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro performed at the Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro
Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatolo- Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
gia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Fede- da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
ral de São Paulo (DCMMS-DOT-EPM-Unifesp), no período São Paulo (DCMMS-DOT-EPM-Unifesp), from October 1999
de outubro de 1999 a abril de 2002. O material consistiu to April 2002. The material comprised 76 trigger fingers of

* Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Mão e do Membro Superior * From Upper Limb and Hand Surgery Team, Departamento de Ortopedia e
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp). Resumo da disserta- Medicina (EPM/Unifesp), Brazil. Excerpt from MSc Dissertation presented
ção de Mestrado apresentada na Universidade Federal de São Paulo/Escola at Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, Progra-
Paulista de Medicina, Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Trauma- ma de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia.
tologia. 1. MSc in Orthopedics; Team Surgeon, Upper Limb and Hand Surgery Team,
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Médico colaborador da Disciplina de Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de
Cirurgia da Mão e do Membro Superior do Departamento de Ortopedia e São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp).
Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Me- 2. Professor and Head, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Uni-
dicina (EPM/Unifesp). versidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp),
2. Professor Titular; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Brazil.
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Uni- 3. Associate Professor, Head of Upper Limb and Hand Surgery Team, Departa-
fesp). mento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/
3. Professor Associado; Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e do Membro Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp), Brazil.
Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade 4. Clinical Director, Upper Limb and Hand Surgery Team, Departamento de
Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp). Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
4. Doutor em Medicina; Chefe de Clinica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Paulista de Medicina (EPM/Unifesp), Brazil.
do Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da 5. Associate Professor, Head of Traumatology, Departamento de Ortopedia e
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Uni- Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
fesp). Medicina (EPM/Unifesp), Brazil.
5. Professor Associado; Chefe da Traumatologia do Departamento de Ortope-
dia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista
de Medicina (EPM/Unifesp).
Endereço para correspondência (Correspondence to): Edson Sasahara Sato, Rua Visconde de Inhaúma, 81, ap. 32 – 04145-030 – São Paulo, SP. Tels.: (11) 5071-6518
(residência) e (11) 9614-1570 (celular).
Recebido em (Received in) 24/11/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 6/4/04.
Copyright RBO2004

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 6 – Junho, 2004 309


E.S. SATO, W.M. ALBERTONI, V.M. LEITE, J.B.G. SANTOS & F. FALOPPA

de 76 dedos em gatilho pertencentes a 65 pacientes, sub- 65 patients, who had had an outpatient-based percutaneous
metidos à liberação percutânea da polia A1 com agulha release of A1 pulley with a hypodermic 40 x 12 gauge nee-
hipodérmica 40 x 12, em regime ambulatorial. Utilizaram- dle. The authors employed as inclusion criteria cases from
se como critério de inclusão os casos de dedos em gatilho type I to type IV trigger fingers. They excluded trigger fin-
do tipo I ao tipo IV, excluíram-se os dedos em gatilho do gers of the congenital type and the thumb trigger digit. After
tipo congênito e o gatilho no polegar. Após a liberação per- the percutaneous release of the trigger finger, they achieved
cutânea dos dedos em gatilho, obteve-se a remissão dos symptom remission. There was no need to convert any inter-
sintomas. Não houve necessidade de conversão de nenhu- vention to the open method. There were three (4%) recurren-
ma intervenção para o método aberto. Ocorreram três ces. All patients had complained of non-disabling pain around
(4%) recidivas. Todos os pacientes queixaram-se de dor the region where the needle was introduced for a period that
não incapacitante para atividades manuais, ao redor da ranged from one to four weeks. The authors observed the
região de introdução da agulha, por um período que va- formation of a small hematoma on the puncture site in all
riou de uma até quatro semanas. Observou-se em todos os patients, which spontaneously receded during the first week.
pacientes a formação de pequeno hematoma no local de The treatment method by percutaneous approach has dem-
punção, que regrediu espontaneamente durante a primei- onstrated to be efficient, resulting in a 100% pathology cor-
ra semana. O método do tratamento pela via percutânea rection. They noticed three (4%) fingers with trigger recur-
mostrou-se eficiente, resultando em 100% de correção do rence during the follow-up. There were no complications
gatilho. Verificaram-se três (4%) dedos com recidiva do such as nerve injury or flexor tendon dysfunction.
gatilho durante o seguimento. Não ocorreram complica-
ções como: lesão de nervo ou disfunção do tendão flexor. Key words – Tenosynovitis; finger joint; tendons; surgery

Unitermos – Tenossinovite; articulação do dedo; tendões; cirurgia INTRODUCTION


The trigger finger is an example of stenosing tenosynovitis,
which results from the obstruction of active finger extension
INTRODUÇÃO
due to the disproportion between the diameter of flexor ten-
O dedo em gatilho é exemplo de tenossinovite estenosante dons and the pulley system. This phenomenon occurs when
que ocorre como resultado do bloqueio da extensão ativa dos the tendon, sliding inside the osteofibrous tunnel named A1
dedos, em conseqüência da desproporção entre o diâmetro pulley, presents a sliding obstruction, with excursion limita-
dos tendões flexores e o sistema de polias. Esse fenômeno tion as a consequence. The etiology is unknown. The pres-
ocorre quando o tendão, ao deslizar no interior do túnel os- ence of an intratendinous ganglion, synovial proliferation, and
teofibroso denominado polia A1, tem seu deslizamento blo- the flexor sheath fibrosis are indicated as causal factors. How-
queado, limitando em conseqüência sua excursão. Sua etiolo- ever, there is not consensus in the literature as to the actual
gia é desconhecida. São apontados como fatores causais a responsible cause for the trigger finger(1).
presença de gânglio intratendíneo, a proliferação sinovial e a In 1850, Notta was the first author to describe the trigger
fibrose da bainha flexora, porém, não há consenso na literatu- finger phenomenon caused by changes in the flexor tendon
ra sobre a verdadeira causa responsável pelo dedo em gati- and its tendon sheath(2).
lho(1). In an anatomical study, Hueston and Wilson in 1972 dem-
Em 1850, Notta foi o primeiro autor a descrever o fenôme- onstrated that the helical architecture arrangement of intra-
no do gatilho do dedo causado por alterações no tendão fle- tendinous fibers leads to the outgrowth of nodules that are
xor e sua bainha tendinosa(2). formed distally to the A1 pulley(3).
Hueston e Wilson, em 1972, num estudo anatômico, de- In children, it occurs more frequently in the thumb, and it is
monstraram que o arranjo espiral da arquitetura das fibras in- known as congenital trigger thumb. Independently from gen-
tratendíneas leva ao desenvolvimento de nódulos que se for- der, it rarely occurs in other digits. It presents a bilateral inci-
mam distalmente à polia A1(3). dence of 25%. In adults, it is more common in women, on the
Em crianças, o acometimento é mais freqüente no polegar, dominant side, and in the ages between 50 and 59 years. The
conhecido como polegar em gatilho congênito, e raramente most affected digit is also the thumb. However, it is common
ocorre nos outros dedos, independentemente do sexo, apre- the occurrence of trigger finger of digits(4).
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sentando 25% de bilateralidade. Nos adultos é mais comum The symptoms vary from local slight discomfort to the pres-
nas mulheres, no lado dominante e na idade entre 50 e 59 ence of tendinous obstruction, especially in the morning, lead-
anos. O dedo mais afetado também é o polegar, porém, é co- ing to disability in active digit extension, which remains ob-
mum a ocorrência de gatilho nos outros dedos(4). structed in flexion. Many patients reported having initially,
Os sintomas variam de leve desconforto local até a presen- during the motion, only a snapping or a prominence at the
ça de bloqueio tendinoso, principalmente no período matuti- affected digit. Later, this symptom evolves to an obstruction
no, o que leva à incapacidade de estender ativamente o dedo, and, sometimes, the patient can only extend the finger by ap-
que permanece bloqueado em flexão. Muitos pacientes rela- plying an external unlocking force. Clinically, those patients
tam que inicialmente apresentaram, durante a movimentação, may present a frequently palpable nodule in the tendon(5).
apenas um estalo ou ressalto no dedo afetado. Posteriormen- The trigger finger may also be associated to other illnesses
te, esse sintoma evolui com bloqueio e, às vezes, o paciente such as rheumatoid arthritis, gout, carpal tunnel syndrome,
só consegue estender o dedo, imprimindo força externa para De Quervain’s disease, and diabetes, as a consequence of
o seu desbloqueio. Clinicamente, esses pacientes podem apre- connective tissue metabolism changes(6).
sentar um nódulo no tendão, que é freqüentemente palpável(5). The differential diagnosis include, among others, a synovial
O dedo em gatilho também pode aparecer associado a ou- sheath tumor, laceration of flexor tendon, structural abnor-
tras doenças, como: artrite reumatóide, gota, síndrome do tú- mality of the metacarpal head, foreign bodies in the metacar-
nel do carpo, doença de De Quervain e diabetes, como conse- pophalangeal joint, absence of extensor tendon, abnormali-
qüência de alteração do metabolismo do tecido conjuntivo(6). ties of the sesamoid bones, metacarpal head osteophytes
Os diagnósticos diferenciais são, entre outros, o tumor da constraining the collateral ligaments, and the faulty insertion
bainha sinovial, laceração do tendão flexor, anormalidade es- of the lumbrical muscle on the deep or superficial flexor ten-
trutural da cabeça do metacarpo, corpo estranho na articula- don(7,8).
ção metacarpofalangiana, ausência de tendão extensor, anor- Some patients show spontaneous healing or the disappear-
malidades dos ossos sesamóides, osteófitos da cabeça do ance of symptoms with immobilization(9). Infiltrations with
metacarpo aprisionando os ligamentos colaterais e a inserção corticosteroids may solve the problem(1,10,11,12,13,14,15). Howev-
anômala do músculo lumbrical no tendão flexor profundo ou er, many patients have, as the best option, A1 pulley release
no superficial(7,8). through open or percutaneous approach.
Alguns pacientes obtêm a cura espontânea ou o desapare- Quinnell in 1980 classified the trigger finger in five types:
cimento dos sintomas com o uso de imobilização(9). Infiltra- type zero (0), with normal motion; type I, sporadic trigger
ções com corticosteróide podem reverter o problema(1,10,11,12, finger; type II, trigger finger which is passively corrected;
13,14,15). Entretanto, muitos pacientes têm como melhor indica- type III, trigger finger which needs an external force for un-
ção a liberação da polia A1, pela via aberta ou percutânea. locking; and type IV, with a fixed deformity(1). Usually for the
Quinnell, em 1980, classificou o dedo em gatilho em cinco cases classified as type I trigger finger, no invasive procedure
tipos: tipo zero (0), com movimentação normal; tipo I, o gati- is indicated, which is limited to conservative treatment. Nev-
lho esporádico; tipo II, o gatilho que se corrige passivamente; ertheless, regarding the treatment of cases classified as II and
tipo III, o gatilho que necessita de força externa para o seu III, there are controversies in the literature. Some authors
desbloqueio; e tipo IV, com uma deformidade fixa(1). Geral- advocate the conservative treatment with local infiltration of
mente, nos casos classificados como gatilho tipo I, não se in- anti-inflammatory steroids(1,10,11,12,13,14). Others advocate the
dica nenhum procedimento invasivo, limitando-se ao trata- surgical treatment(5,15,16,17,18,19,20,21,22). For those cases classified
mento conservador. Entretanto, no que concerne ao tratamento as type IV, the surgical release must be necessarily performed(8).
dos casos classificados como II e III, há controvérsia na lite- The local infiltration of steroids associated to an anesthet-
ratura. Alguns autores defendem o tratamento conservador ic may be performed within the flexor tendon sheath. This
com a infiltração local de antiinflamatórios hormonais(1,10,11, treatment has been associated to satisfactory results(1,10,11,12,
12,13,14). Outros preconizam o tratamento cirúrgico(5,15,16,17,18,19, 13,14,15). However, this technique may present up to 29% of re-

20,21,22)
. Nos casos classificados como do tipo IV, necessaria- currence rate(11).
mente deve-se fazer a liberação cirúrgica(8). It was described that the A1 pulley release of A1 pulley in
A infiltração local de antiinflamatório hormonal associado isolation does not impair finger flexion, provided that the pal-
a um anestésico pode ser feita na bainha do tendão flexor e mar aponeurosis and pulley A2 remain intact(7).
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tem sido descrita como um tratamento que apresenta bons


42%
resultados(1,10,11,12,13,14,15). Entretanto, essa técnica pode apre-
sentar até 29% de índice de recidiva(11).
57%
0%
Foi descrito que a liberação da polia A1 isoladamente não
resulta em prejuízo na flexão do dedo, desde que a aponeuro-
se palmar e a polia A2 estejam intactas(7). 1%
O tratamento cirúrgico, por meio da liberação aberta da
polia A1, pode levar a: cicatrizes dolorosas, recorrências, in-
fecções e lesões de nervos(16).

:
A liberação percutânea da polia A1, utilizando uma agulha
hipodérmica, estimulou-nos a realizar este trabalho, baseados
nos resultados de técnica descrita por Eastwood et al, em
1992(5).

Fig. 1
MATERIAL E MÉTODOS Distribuição
percentual do
Este estudo prospectivo foi realizado na Universidade Fe- gatilho nos
deral de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, na Discipli- dedos
acometidos
na de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento
Fig. 1
de Ortopedia e Traumatologia, no período de outubro de 1999 Percentile
a abril de 2002(18). distribution of
O material de observação consistiu de 76 dedos em gatilho trigger finger in
affected digits
pertencentes a 65 pacientes, submetidos à liberação percutâ-
nea da polia A1 com agulha hipodérmica 40 x 12, em regime
The surgical treatment by means of the open release of A1
ambulatorial.
pulley may lead to painful scars, recurrences, infections and
Utilizamos como critério de inclusão os casos de dedos em
nerve injuries(16).
gatilhos do tipo I ao tipo IV da classificação de Quinnell(1).
The percutaneous release of A1 pulley using a hypodermic
Excluímos os dedos em gatilho do tipo congênito e o gatilho
needle inspired us to perform this study based on the results
do polegar (figura 1).
of the technique described by Eastwood et al, in 1992(5).
No quadro 1, apresentamos os dados dos dedos operados,
conforme a ordem cronológica das liberações, segundo as ini-
MATERIAL AND METHODS
ciais, sexo, idade na época da cirurgia, dominância, lado en-
volvido, dedo acometido. Registramos um dedo em gatilho This prospective study was performed at Universidade Fed-
do tipo I (1%), 59 do tipo II (78%), 14 do tipo III (18%) e dois eral de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Disciplina
do tipo IV (3%). de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de
Cada dedo submetido à liberação percutânea da polia A1 Ortopedia e Traumatologia, from October 1999 to April
recebeu um número de ordem, conforme a seqüência crono- 2002(18).
lógica das cirurgias. Quando o paciente apresentava dois de- The observation material comprised 76 trigger fingers from
dos em gatilho na mesma mão ou em mãos diferentes, cada 65 patients, who had a percutaneous release of the A1 pulley
dedo recebia um número de ordem. with a hypodermic 40 x 12 gauge needle, in an outpatient
Dois pacientes previamente operados – dedos médios – basis.
apresentaram novo episódio de dedo em gatilho, comprome- We used as inclusion criteria the cases of trigger fingers
tendo, em ambos, o anular da mão direita, recebendo, respec- from type I to type IV according to Quinnell’s classification(1).
tivamente, um número de ordem ao se submeter a nova cirur- We excluded congenital trigger fingers and the thumb trigger
gia. finger (figure 1).
Em quatro oportunidades, realizamos a cirurgia em ambas We present in table 1 data of operated fingers, according to
as mãos, durante o mesmo ato operatório. the chronological order of procedure, and to the initials, gen-
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DEDO EM GATILHO: AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE 76 DEDOS TRATADOS CIRURGICAMENTE PELA VIA PERCUTÂNEA

QUADRO 1 / CHART 1
Dados dos dedos operados, ordenados segundo a data cronológica das cirurgias, iniciais, sexo, idade, lado
dominante, lado envolvido, o dedo acometido pelo gatilho, classificação segundo Quinnell (1980) e as recidivas
Data from operated digits, ordered by chronological date of surgery, initials, gender, age, dominant
side, involved side, involved digit, classification according to Quinnell (1980), and recurrences

No ordem Iniciais Sexo Idade/ Lado Lado Dedo Classificação Recidiva


anos dominante envolvido acometido
Number Initials Gender Age Dominant Involved Involved Classification Recurrence
(years) side side digit

01 CAL F 27 D/R D/R anular / ring II não / no


02 ACS M 43 D/R D/R anular / ring II não / no

03 LISG F 49 D/R D/R médio / middle II não / no

04 MPCF F 55 D/R D/R anular / ring II não / no


05 AGS F 62 D/R D/R anular / ring II não / no

06 FMS F 30 D/R D/R anular / ring II não / no

07 ZMS F 73 D/R E/L anular / ring II não / no


08 ZFP F 51 D/R D/R médio / middle II não / no

09 ZSP F 50 D/R E/L médio / middle II não / no


10 MFMS F 48 D/R D/R mínimo / little II não / no

11 IPM F 54 D/R E/L anular / ring II não / no

12 CGM F 56 D/R D/R anular / ring II não / no


13 MPVC F 49 D/R D/R médio / middle II não / no
14 MPVC F 49 D/R D/R anular / ring II não / no

15 AAG F 66 D/R D/R médio / middle II não / no


16 AAG F 66 D/R D/R anular / ring II não / no

17 MOM F 29 D/R D/R médio / middle II não / no


18 MOM F 29 D/R D/R anular / ring II não / no

19 ZSP F 50 D/R D/R anular / ring III não / no

20 IRS F 53 D/R D/R anular / ring III não / no


21 AFS F 52 D/R D/R médio / middle II não / no

22 GMS F 70 D/R D/R anular / ring II não / no

23 MCS F 49 D/R D/R anular / ring II não / no


24 DES M 31 D/R D/R anular / ring II não / no

25 ZFP F 51 D/R D/R anular / ring II não / no

26 MOM F 29 D/R E/L médio / middle I sim / yes


27 MGSS F 48 D/R E/L médio / middle II não / no

28 LUS F 62 D/R D/R anular / ring II não / no

29 HFQ M 55 D/R E/L anular / ring II não / no



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E.S. SATO, W.M. ALBERTONI, V.M. LEITE, J.B.G. SANTOS & F. FALOPPA

➤ QUADRO 1 (continuação) / CHART 1 (continued)

No ordem Iniciais Sexo Idade/ Lado Lado Dedo Classificação Recidiva


anos dominante envolvido acometido
Number Initials Gender Age Dominant Involved Involved Classification Recurrence
(years) side side digit

30 MR F 66 D/R E/L médio / middle II não / no


31 GLO F 57 D/R D/R médio / middle II não / no
32 GLO F 57 D/R D/R anular / ring II não / no
33 MIC F 55 D/R D/R anular / ring II não / no

34 EMBS F 53 D/R D/R anular / ring III não / no

35 JSS M 54 D/R D/R anular / ring II não / no


36 ADJ F 44 D/R E/L médio / middle II não / no

37 ARS F 68 D/R D/R médio / middle II não / no

38 AAPS F 83 D/R D/R anular / ring II não / no


39 KO F 59 D/R E/L médio / middle II sim / yes

40 HJSC F 50 D/R D/R anular / ring II não / no

41 VB M 62 D/R D/R médio / middle II não / no


42 VB M 62 D/R E/L médio / middle IV não / no

43 APD F 58 D/R D/R médio / middle II não / no


44 APD F 58 D/R E/L médio / middle II não / no

45 LRA F 60 D/R E/L médio / middle II não / no

46 AFMS F 54 D/R E/L anular / ring II não / no


47 GVC M 69 D/R E/L anular / ring II não / no

48 OC M 67 D/R D/R anular / ring IV não / no

49 SSS F 66 D/R E/L anular / ring II não / no


50 ESO M 38 D/R D/R médio / middle II não / no

51 MGSC F 46 D/R D/R anular / ring II não / no

52 AMNP F 55 D/R D/R médio / middle II não / no


53 RZG F 74 D/R D/R médio / middle II não / no

54 GAS F 52 D/R D/R anular / ring III não / no


55 GAS F 52 D/R E/L anular / ring II não / no

56 RES F 36 D/R D/R anular / ring II não / no

57 JNR F 51 D/R D/R médio / middle II não / no


58 JNR F 51 D/R E/L médio / middle II sim / yes

59 ASD F 48 D/R D/R anular / ring II não / no

60 LO F 64 D/R E/L médio / middle II não / no


61 MVAO F 64 D/R D/R médio / middle III não / no

62 OBDT M 58 D/R D/R anular / ring III não / no



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DEDO EM GATILHO: AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE 76 DEDOS TRATADOS CIRURGICAMENTE PELA VIA PERCUTÂNEA

➤ QUADRO 1 (continuação) / CHART 1 (continued)

No ordem Iniciais Sexo Idade/ Lado Lado Dedo Classificação Recidiva


anos dominante envolvido acometido
Number Initials Gender Age Dominant Involved Involved Classification Recurrence
(years) side side digit

63 YGC F 67 D/R D/R médio / middle III não / no


64 EAH F 60 D/R E/L médio / middle III não / no

65 MFBA F 44 D/R D/R anular / ring II não / no

66 NAT F 61 D/R E/L médio / middle III não / no


67 MCS F 54 D/R D/R anular / ring III não / no

68 JN M 59 D/R D/R anular / ring III não / no

69 ICO F 66 D/R E/L médio / middle III não / no


70 RAM F 23 D/R D/R anular / ring III não / no

71 EAH F 60 D/R D/R anular / ring II não / no

72 MSS F 62 D/R D/R médio / middle II não / no


73 MSS F 62 D/R D/R anular / ring II não / no

74 MLG F 69 D/R D/R anular / ring II não / no


75 MOMP F 51 D/R D/R anular / ring III não / no

76 IFO F 40 D/R D/R médio / middle II não / no


No – número; F – feminino; M – masculino; D – direito; E – esquerdo.
Fonte (Source): Disciplina de Cirurgia da Mão e do Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM).
No – Number; F – Female; M – Male; R – Right; L – Left.
Source: Upper Limb and Hand Surgery Team, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp),
Brazil.

Cinco pacientes com gatilho nos dedos médio e anular da der, age at the time of surgery, dominance, involved side, and
mesma mão foram operados no mesmo ato cirúrgico; affected finger. There were one case of type I trigger finger
Quanto à distribuição por sexo, 10 (15%) pacientes eram (1%), 59 cases of type II trigger finger (78%), 14 cases of
masculinos e 55 (85%), femininos. type III trigger finger (18%), and two cases of type IV trigger
A média de idade foi de 54 anos, variando de 23 a 83 anos. finger (3%).
Em relação ao lado acometido, 21 dedos (28%) eram da Every finger that was submitted to percutaneous release of
mão esquerda e 55 (72%) da direita, sendo todos os pacientes A1 pulley received an order number, according to the proce-
destros. dure chronological sequence. When the patient presented two
Em relação ao dedo acometido, 32 (42%) pacientes apre- trigger fingers in the same hand or in different hands, each
sentaram o dedo médio em gatilho; 43 (57%), o anular; e um digit received an order number.
(1%), o mínimo (figura 1). Não tivemos nenhum paciente com Two previously operated patients – middle fingers – pre-
gatilho no dedo indicador. sented a new case of trigger finger, in both, the ring finger of
the right hand. They received an order number when they were
Técnica cirúrgica submitted to a new surgery, respectively.
Realizamos a técnica proposta por Eastwood et al, em In four opportunities, we performed the surgery in both
1992(5). hands, during the same operative time.
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Fig. 2 – Deformidade em gatilho após flexão ativa do dedo Fig. 3 – Eixo longitudinal do dedo demarcado
Fig. 2 – Trigger finger deformity after active flexion of the finger Fig. 3 – Longitudinal axis of outlined digit

Fig. 5 – Posicionamento em extensão das articulações metacar-


pofalangianas dos dedos
Fig. 5 – Extension position of finger metacarpophalangeal joints

Fig. 4 – Anestesiando-se a pele e o tecido celular subcutâneo


Fig. 4 – Anesthetizing skin and subcutaneous tissue
Five patients with middle and ring digit trigger finger of
the same hand were operated during the same surgical time.
As to gender distribution, 10 patients (15%) were male and
O paciente é posicionado em mesa cirúrgica, em decúbito 55 patients (85%) were female.
dorsal, mantendo a mão afetada em supinação. Após a anti- Mean age was 54 years, ranging from 23 to 83 years.
sepsia do membro com solução alcoólica de polivinilpirroli- As for the affected side, 21 digits (28%) were from the left
dona-iodo ou de digluconato de clorexidina a 0,5%, colocam- hand, and 55 digits (72%) from the right hand; all were right-
se campos cirúrgicos estéreis. handed patients.
Através da palpação, localiza-se o espessamento do ten- Regarding the affected digit, 32 patients (42%) presented
dão. Para tanto, palpa-se a região metacarpofalangiana solici- trigger finger of the middle digit, 43 patients (57%) of the
tando ao paciente que realize movimentos ativos de flexo- ring digit, and (1%) of the little finger (figure 1). We had no
extensão do dedo afetado (figura 2). Com uma caneta patients with trigger finger of the index.
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DEDO EM GATILHO: AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE 76 DEDOS TRATADOS CIRURGICAMENTE PELA VIA PERCUTÂNEA

S en tido do
bisel da
agu lha

Fig. 6 – Posicionamento correto do bisel da agulha no momento Fig. 7 – Agulha introduzida atingindo o tendão flexor
de sua introdução Fig. 7 – The needle is inserted until it reaches the flexor tendon
Fig. 6 – Correct positioning of needle bevel during its insertion

marcadora de pele, fazemos um traço sobre o eixo longitudi-


nal do dedo (figura 3).
Infiltram-se 2ml de anestésico local (lidocaína a 2%, sem
vasoconstritor) no tecido subcutâneo e ao redor da polia A1
com agulha hipodérmica 13 x 4,5 (figura 4).
As articulações interfalangianas e as metacarpofalangianas
dos dedos deverão ficar em extensão total com o objetivo de
deslocar dorsalmente os feixes neurovasculares, reduzindo a
possibilidade de lesar essas estruturas durante o procedimen-
to (figura 5).
O bisel da agulha deve ser posicionado no sentido do seu
corte paralelamente ao eixo longitudinal do dedo (figura 6).
Introduz-se uma agulha hipodérmica 40 x 12 perpendicu-
larmente à pele, no local correspondente à polia A1 (figura 7). Fig. 8 – Deslocamento da agulha ao fletir o dedo
Confirma-se o posicionamento da agulha no tendão, fle- Fig. 8 – Needle displacement when bending the finger
xionando o dedo e observando o deslocamento concomitante
da agulha (figura 8).
Em seguida, é feita a retração da agulha até que ocorra a Surgical technique
parada da oscilação concomitante desta com a movimentação We employed the technique proposed by Eastwood et al in
passiva do dedo. 1992(5).
Realizam-se movimentos longitudinais no sentido da po- The patient is positioned supine on the surgical table with
lia, a fim de seccioná-la. Muitas vezes, ouvem-se sons carac- the affected hand in supination. After limb antisepsis with an
terísticos de que a polia está sendo seccionada, durante o pro- alcoholic solution of polyvinylpyrrolidone-iodine or 0.5%
cedimento (figura 9). chlorexydine digluconate, sterile surgical preps are placed.
Solicita-se ao paciente que realize movimentos ativos de The tendon thickening is found by palpation. The metacar-
flexo-extensão do dedo operado para confirmar se houve li- pophalangeal region is palpated, requesting the patient to
beração total da polia. Caso necessário, repetem-se os movi- perform active flexion-extension motions with the affected fin-
mentos longitudinais com a agulha, até que se verifique a li- ger (figure 2). With a skin-marking pen, we draw a line over
beração completa do gatilho. A seguir, retira-se a agulha, the longitudinal axis of the digit (figure 3).
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We inject 2 ml of local anesthetic (2% lidocaine without


epinephrine) in the subcutaneous tissue around the A1 pulley
through a hypodermic 13 x 4.5 gauge needle (figure 4).
The digit interphalangeal and metacarpophalangeal joints
should be in full extension, in order to dorsally displace the
neurovascular bundles, reducing the possibility of structure
injury during the procedure (figure 5).
The needle bevel should be positioned in the cutting direc-
tion, parallel with the longitudinal axis of the digit (figure 6).
A hypodermic 40 x 12 gauge needle is introduced perpen-
dicularly to the skin in the site corresponding to the A1 pulley
(figure 7).
Needle positioning on the tendon is confirmed by finger
flexion and by observation of the needle simultaneous dis-
Fig. 9 – Seccionando-se a polia A1
placement (figure 8).
Fig. 9 – Sectioning the A1 pulley
The needle retraction is performed until the arrest of si-
multaneous needle oscillation with the finger passive motion.
Longitudinal movements in the pulley direction are per-
finalizando o procedimento, e realiza-se o curativo, sem ne-
formed for its section. Many times during the procedure we
cessidade de imobilização.
can hear characteristic noises of the sectioned pulley (figure
Pós-operatório 9).
The patient is requested to perform flexion-extension ac-
Os pacientes são orientados a evitar atividades manuais e a
tive motion of the operated digit to confirm that the pulley
realizar crioterapia com uma bolsa contendo pedras de gelo,
was completely released. If necessary, the longitudinal mo-
no dia da realização do procedimento. A partir do dia seguin-
tions with the needle are repeated, until the complete release
te estão liberados para todas as atividades, sem restrições.
of the trigger is ascertained. Next, the needle is removed, which
Autorizamos a livre movimentação do dedo operado após
ends the procedure, and dressings are applied, without the
o procedimento realizado e agendamos o retorno do paciente
need for immobilization.
para sete dias após a cirurgia e depois o reavaliamos mensal-
mente. Postoperative
The patients are advised to avoid manual activities and to
RESULTADOS
perform cryotherapy with an ice pack on the day of the proce-
A remissão do gatilho em ocorreu em 100% das liberações dure. From the next day on, they are released for all activities,
percutâneas e não houve necessidade de conversão de nenhu- without any restrictions.
ma intervenção para o método aberto. Durante o seguimento We authorize the free motion of the operated finger after
dos pacientes, houve três (4%) casos de recidiva (figura 10). the procedure, and then we revise postoperatively the patient
Recidivas ocorreram em um dedo em gatilho do tipo I que in seven days; afterwards, we schedule monthly reviews.
necessitou de novo procedimento. Em um mês evoluiu para a
remissão total do quadro após a segunda liberação, estando RESULTS
atualmente com 31 meses de seguimento, e em outro dedo
que apresentava gatilho do tipo II, após um mês, com recidiva The trigger finger remission occurred in 100% of percuta-
do sintoma, evoluindo para o tipo I. Nesse caso optamos pela neous releases. There was no need to convert any interven-
infiltração com corticosteróide, da polia A1, procedimento que tion to an open method. During patients’ follow-up, there were
determinou a remissão total dos sintomas, a qual persiste há three (4%) cases of recurrence (figure 10).
24 meses. Recurrences occurred in one case of type I trigger finger,
Outra recidiva ocorreu em um dedo em gatilho, classifica- which required a new procedure. In a month, it evolved to
do como tipo II pré-operatoriamente, que evoluiu para o tipo complete remission of the situation after the second release,
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DEDO EM GATILHO: AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE 76 DEDOS TRATADOS CIRURGICAMENTE PELA VIA PERCUTÂNEA

currently in 31 months of follow-up, and in another finger


that presented type II trigger finger after a month, with symp-
toms recurrence, evolving to type I. In this case, we decided
for corticosteroids infiltration of the A1 pulley. This proce-
Cura/ Recidiva/ dure resulted in complete symptoms remission. This remis-
healing recurrence sion has persisted for 24 months.
96% 4% Another recurrence occurred in a trigger finger, classified
as type II before the operation, which evolved to type I after
the first intervention. After a month postoperatively, we sub-
mitted this patient to corticosteroids infiltration, with a re-
gression that has been lasting for 18 months.
Fig. 10 – Demonstração da taxa percentual de cura e de recidiva We had no complications such as digital nerve lesions, flexor
da doença observada durante o seguimento pós-operatório tendon lesions that could be detected clinically, or infections.
Fig. 10 – Demonstration of healing and recurrence percentile rates We observed the formation of a small hematoma on the
of the disease observed during postoperative follow-up
puncture site in all patients, which have spontaneously reced-
ed without special care during the first week.
All patients had complained of non-disabling pain around
I após a primeira intervenção. Após um mês de pós-operató-
the region where the needle was introduced for a period that
rio submetemos essa paciente à infiltração com corticosterói-
ranged from one to four weeks.
de, com regressão que perdura há 18 meses.
Não tivemos complicações como lesões de nervos digitais,
lesões de tendões flexores que fossem observáveis clinica- DISCUSSION
mente, ou infecções.
It is known that trigger finger is a frequent disease which,
Observamos a formação de pequeno hematoma no local de
when not appropriately treated, may lead to severe hand dys-
punção em todos os pacientes, que regrediu espontaneamente
function due to resulting rigidity of the proximal interpha-
sem nenhum cuidado especial, durante a primeira semana.
langeal joint of affected fingers.
Todos os pacientes queixaram-se de dor, não incapacitante
Initially, trigger finger may be treated by means of immobi-
para atividades manuais, ao redor da região de introdução da
lization, physical therapy, rest, and by corticosteroids infil-
agulha, por um período que variou de uma até quatro sema-
tration in A1 pulley(8). When the symptom of tendinous ob-
nas.
struction is not satisfactorily relieved with conservative
treatments, the surgical procedure is indicated, either open
DISCUSSÃO
or percutaneously.
Sabe-se que o dedo em gatilho é afecção freqüente que, Benson and Ptaszek(14) compared the results of corticoid
quando não tratada adequadamente, pode levar a grave dis- infiltration with surgery for the treatment of trigger finger.
função da mão, devido à conseqüente rigidez da articulação The patients that remained symptomatic after the injection
interfalângica proximal dos dedos acometidos. had open surgical treatment with section of A1 pulley. They
Inicialmente, o dedo em gatilho pode ser tratado por meio concluded that the surgical treatment could be the best choice
de imobilização, fisioterapia, repouso e pela infiltração de in cases where isolated infiltrations are not enough to relieve
corticosteróide na polia A1(8). Quando o sintoma de bloqueio the symptoms.
tendinoso não é aliviado de maneira satisfatória com trata- The open surgical method involves skin incision, which
mentos conservadores, realiza-se o procedimento cirúrgico, could lead to a higher chance of pain in the area, besides
que pode ser aberto ou percutâneo. infection. Those drawbacks of the open surgical treatment have
Benson e Ptaszek(14) compararam os resultados da infiltra- driven many authors to study the applicability of another in-
ção de corticóide com a cirurgia no tratamento do dedo em tervention method that could have satisfactory results, with-
gatilho. Os pacientes que permaneceram sintomáticos após a out the drawbacks of open surgery, such as the technique of
injeção foram submetidos ao tratamento cirúrgico aberto com percutaneous release of A1 pulley, used in this study(5,16,17,19,20,
21,22,23,24,25)
a secção da polia A1. Concluíram que o tratamento cirúrgico .
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pode ser a melhor escolha em casos em que as infiltrações In the prospective assessment of trigger finger treatment by
isoladas não foram suficientes para o alívio dos sintomas. percutaneous approach, we used the release technique de-
O método cirúrgico aberto envolve a incisão na pele, o que scribed by Eastwood et al, in 1992(5). In the original method,
poderia levar a probabilidade maior de ocorrência de dor na the author described the use of a standard 19 or 21 gauge
área da cicatriz, além da infecção. Esses inconvenientes do needle, albeit we have employed a 40 x 12 gauge needle, which
tratamento cirúrgico aberto levaram vários pesquisadores a is cheaper.
realizar estudos sobre a aplicabilidade de outro método de The inclusion criteria of the assessment included cases of
intervenção que tivesse resultados satisfatórios, mas sem os trigger finger of index, middle, ring and little digits, including
inconvenientes da cirurgia aberta, como é a técnica de libera- recurrences from other methods such as infiltration or con-
ção percutânea da polia A1, utilizada neste trabalho(5,16,17,19,20, ventional open surgery, regardless of gender or affected side,
21,22,23,24,25). in patients at least 18 years old and with no maximum age
No estudo prospectivo sobre o tratamento do dedo em gati- limit. We excluded cases considered as congenital and trigger
lho, pela via percutânea utilizamos a técnica de liberação des- thumbs for technical reasons: risk of injury to important struc-
crita por Eastwood et al, em 1992(5). No método original, o tures(19,25).
autor descreveu o uso de agulha padrão 19 ou 21, enquanto With the percutaneous release of A1 pulley, we achieved
nós utilizamos agulha 40 x 12, que é mais barata. 100% of trigger finger remission perioperatively, without the
Os critérios de inclusão neste estudo foram os casos de ga- need of conversion to conventional open surgery. In the liter-
tilho nos dedos indicadores, médios, anulares e mínimos, in- ature we have found authors that ranged from 85.1%(23) to
clusive recidivas de outros métodos como a infiltração ou ci- 100% release success with the percutaneous method(19,20). We
rurgia aberta convencional, independente do sexo, do lado had three (4%) recurrences during follow-up, while other
acometido pela doença em pacientes com idade mínima de authors have not reported recurrences(5,19,20). One recurrence
18 anos e sem limite para idade máxima. Excluímos os casos occurred in the left middle finger, which underwent a new
considerados como congênitos e polegares em gatilho por ra- needle percutaneous release one month after the first surgery,
zões de ordem técnica: risco de lesão de estruturas nobres(19,25). evolving with the disappearance of the trigger. This was the
Obtivemos com a liberação percutânea da polia A1, 100% only type I case, where we performed the procedure. We be-
de remissão do dedo em gatilho no ato intra-operatório, não lieve that type I is not a good indication for the method as,
necessitando de conversão para a cirurgia aberta convencio- during the surgery, it is important to show active, free flexion-
nal. Na literatura encontramos autores que obtiveram de extension motion of the finger after the release. However, in
85,1%(23) até 100% de liberação com o método percutâneo(19,20). type I, the trigger occurs only sporadically and, if the ob-
Tivemos três (4%) recorrências durante o seguimento, enquan- struction does not occur at the time of surgery, it will yield a
to outros autores não referiram recidivas(5,19,20). Uma recidiva false impression of satisfactory result.
ocorreu em dedo médio esquerdo, que foi submetido a nova After this recurrence, we decided not to perform the proce-
liberação percutânea com agulha após um mês da primeira dure in fingers classified as type I, thence treated with corti-
cirurgia, evoluindo com desaparecimento do gatilho. Esse foi costeroid injection in the A1 pulley.
o único caso do tipo I em que realizamos o procedimento. As shown in table 1, there were also two recurrences in
Acreditamos que o tipo I não é boa indicação para o método, type II trigger fingers, which evolved to type I trigger finger
uma vez que, durante a cirurgia, é importante que haja a de- after the percutaneous release of the A1 pulley. Instead of per-
monstração ativa da livre flexo-extensão do dedo, após a libe- forming once again the percutaneous procedure with the nee-
ração. Porém, no tipo I, o gatilho ocorre apenas esporadica- dle, we decided to inject corticosteroid into the A1 pulley. Both
mente e, se no momento da operação, não acontecer o recurrences evolved to complete remission of trigger finger,
bloqueio, haverá uma falsa impressão de resultado satisfató- now with 24 and 18 months follow-up, respectively.
rio. Using a 25 x 8 gauge needle, Cohen(22) performed the per-
Após essa recidiva, optamos por não realizar o procedi- cutaneous release of the A1 pulley, when he described that
mento em dedos classificados como tipo I, que passaram a ser the A1 pulley severing sensation is audible and tactile. It is
conduzidos com infiltração de corticosteróide na polia A1. similar to the noise of tearing a resistant leather cloth. In our
Conforme registrado no quadro 1, houve ainda duas recor- cases, we have also observed such audible and tactile sensa-
rências em dedos do tipo II, que evoluíram para gatilho do tion.
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DEDO EM GATILHO: AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE 76 DEDOS TRATADOS CIRURGICAMENTE PELA VIA PERCUTÂNEA

tipo I, após a liberação percutânea da polia A1. Ao invés de The needle used was a 40 x 12 gauge, as we believe it pro-
indicarmos novamente o procedimento percutâneo com a agu- vides a more accurate incision of the A1 pulley, it is more
lha, optamos pela infiltração com corticosteróide na polia A1. rigid, and reduces the chance of either breakage or bending.
Ambos os casos de recidiva progrediram para a remissão com- As the percutaneous technique used in this assessment con-
pleta do dedo em gatilho, estando com 24 e 18 meses de se- sists only of an entry perforation from the 40 x 12 needle in
guimento, respectivamente, até o momento. the skin, it has in consequence a lower infection rate, differ-
Utilizando uma agulha 25 x 8, Cohen(22) realizou a libera- ently from the incision of the open surgical method, as well as
ção percutânea da polia A1; descreveu que a sensação de rom- it enables the patient to an earlier return to his/her manual
pimento da polia A1 é audível e tátil, semelhante ao ruído activities.
causado pelo ato de rasgar um tecido de couro resistente. Em We believe that the success of this treatment depends on the
nossos casos também observamos essa sensação audível e tá- classification type of the trigger finger, besides other associ-
til. ated illnesses. The technique may be prescribed to patients of
A agulha utilizada foi a 40 x 12, por acreditarmos que pro- types II, III, and IV, in accordance to what we have observed
porciona um corte mais preciso da polia A1, sendo mais rígi- in this study. It is worth to emphasize the importance of check-
da e diminuindo a probabilidade de quebra ou encurvamento. ing, during the operative act, if there has been a complete
Como a técnica percutânea utilizada neste estudo restrin- release of the trigger finger through unconstrained flexion
ge-se apenas a um orifício de entrada da agulha 40 x 12 na and extension of the affected finger. If required, the procedure
pele, diferente da incisão feita pelo método cirúrgico aberto, should be repeated until the disappearance of finger-locking
apresenta, em conseqüência, menor taxa de infecção, bem phenomenon.
como possibilita ao paciente o retorno precoce às suas ativi- In recurring cases, the infiltration with corticosteroids has
dades manuais. proved to be effective, considering specially that our patients
Acreditamos que o sucesso dessa modalidade de tratamen- evolved to type I trigger, and this generally responds well with
to depende do tipo de classificação do dedo em gatilho e de locally applied corticosteroids.
outras doenças associadas. A técnica pode ser indicada para
pacientes nos tipos II, III e IV, conforme constatamos neste CONCLUSIONS
estudo. Vale ressaltar a importância de verificar durante o ato
1) The surgical treatment method of trigger finger by per-
operatório se houve a liberação completa do dedo em gatilho,
cutaneous approach has proved to be effective, resulting in
por meio da livre flexão e extensão ativa do dedo acometido.
100% resolution, and there was no need for conversion, in
Se necessário, repetir o procedimento até a parada do fenô-
any case, to the open method.
meno de travamento do dedo.
2) During the postoperative follow-up, we noticed three
Para os casos de recidiva, a infiltração com corticosteróide
digits that presented trigger finger recurrence (4%).
mostrou-se eficiente, principalmente levando-se em conta o
3) The percutaneous release has proved to be safe. There
fato de que nossos pacientes evoluíram para o gatilho do tipo
were no complications such as nerve injury or flexor tendon
I e este geralmente responde bem com corticóide aplicado
dysfunction.
localmente.

CONCLUSÕES

1) O método de tratamento cirúrgico do dedo em gatilho


pela via percutânea mostrou-se eficiente, resultando em 100%
de correção do gatilho, e não houve necessidade de conver-
são, em nenhum caso, para o método aberto.
2) Durante o seguimento pós-operatório, verificamos três
dedos que apresentaram recidiva do gatilho (4%).
3) A liberação percutânea mostrou-se segura, não ocorren-
do complicações como: lesão de nervo ou disfunção do ten-
dão flexor.
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E.S. SATO, W.M. ALBERTONI, V.M. LEITE, J.B.G. SANTOS & F. FALOPPA

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