HISTORIA CLINICA

Fecha ___________________
I. DATOS DE FILIACION :

Nombre y Apellidos: __________________________________________________________________________

Edad: ______Lugar y Fecha de Nacimiento ____________________________________________ Sexo: (F) (M)
Dirección: _________________________________________________Procedencia: _______________________
Cambio de residencia ________________________________________Teléfono: _______________________
Centro Educativo: ___________________________________Grado o Nivel de Instrucción __________________
Derivado Por: ______________________________________Evaluado Por_______________________________

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de Consulta:
¿Se encuentra actualmente bajo atención especializada? SI ( ) No ( )
¿Con quién ?_________________________________________________________________________________

Consultas y tratamientos anteriores: Si ( ) No ( ) Fecha: _____________ Duración: _____________

___________________________________________________________________________________________

III. DATOS FAMILIARES

1. PADRE
Nombre: _______________________________________Edad:_______ Lugar de Nac: _____________________
Nivel de Estudios: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) Ocupación:_______________________
Estado Civil: Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( )

2. MADRE
Nombre: _______________________________________Edad:_______ Lugar y Fecha de Nac: _______________
Nivel de Estudios: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) Ocupación: ______________________
Estado Civil: Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( )
Situación conyugal y de la familia actual:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Compromiso anteriores del padre: Si ( ) No ( ) de la madre: Si ( ) No ( )

Hijos de anteriores y/o posteriores compromisos del padre: N° ( ) de la Madre N° ( )
Componentes de la constelación familiar:
Con quien vive el niño actualmente _________________________________ Nº de hermanos ___________

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD OCUPACION

__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
________ _____________________________
________ _____________________________
________ _____________________________
________ _____________________________
________ _____________________________

3. Antecedentes de afección: ¿Ha habido o hay en la familia enfermos mentales? Retardo mental
Psicosis Ciegos Sordo Epilépticos Alcohólicos Delincuentes
Otros _______________________________________________________________________________
Antecedentes Psicosomático: Alergias Hipertensión Ulceras Diabetes
 Otras enfermedades ______________________________________________________________________
¿Ha habido o hay en el grupo familiar personas que se hayan demorado en hablar? Si ( ) No ( )
¿Hablan con dificultad? Si ( ) No ( ) ¿Personas torpes en sus movimientos o Zurdos? Si ( ) No ( )
¿Personas que les costó aprender a leer o escribir? Si ( ) No ( )

IV. PERIODO PRENATAL Y PERINATAL

¿Hubo dificultad en la concepción? Si ( ) No ( ) _________________ Abortos anteriores: Si ( ) No ( )
Tratamiento de fertilidad: Si ( ) No ( ) ____________________________
¿Fue niño deseado? Si ( ) No ( ) ¿Fue el sexo del niño deseado? Si ( ) No ( )
Se emplearon medidas abortivas: Si ( ) No ( ) ___________________________
Características del embarazo: control médico, enfermedades, accidentes, rubeola, hemorragias, convulsiones,
Convulsiones, problemas de presión, peso.________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre.__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Recibo fármacos o Rayos X durante el embarazo? Si ( ) No ( ) ____________________________________
Si ( ) No ( ) Accidentes Si ( ) No ( ) Tiempo de gestación ___________ ¿Dónde ocurrió el parto?______
_______________________ ¿Quién lo acompañaba?______________________ Fue parto normal: Si ( ) No ( )
inducido: Si ( ) No ( ) Cesárea: Si ( ) No ( ) Se emplearon anestesia: Si ( ) No ( ) Fórceps: Si ( ) No ( )
Presentación del niño y estado de salud: __________________________________________________________
Hubo ictericia : Si( ) No( ) Asfixia: Si ( ) No( ) Cianosis: Si( ) No( ) Malformaciones: Si( ) No( )
¿Lloro en seguida al nacer? Si ( ) No ( ) Se le coloco en la incubadora: Si ( ) No ( ) _________________
¿Tuvo convulsiones u otros dato de interés? Si ( ) No ( ) __________________________________________
Reacción de los padres frente al parto y frente al niño _______________________________________________
V. HISTORIA DEL DESARROLLO
A) Alimentación :
Lactancia natural: Si ( ) No ( ) Mixta: Si ( ) No ( ) Artificial: Si ( ) No ( )
Reflejo de succión: Si ( ) No ( ) Cólicos de gases: Si ( ) No ( ) Vómitos: Si ( ) No ( )
¿Hasta cuándo tomo mamadera? ________________ ¿Cuándo se retiro ?__________________________
Actualmente _________________________
B) SUEÑO: Características iníciales _________________¿Hasta cuándo durmió con los padres ?___________
¿Uso algún objeto para dormir? Si ( ) No ( ) ___________¿Por qué se lo dio?____________¿Hasta qué
edad ?_________ ¿le dio algún nombre especial ?__________________¿Quién y cómo lo hacía dormir de
bebe? _____________________¿Cómo y con quien duerme el niño actualmente?______________________
¿Necesita compañía? Si ( ) No ( ) Horas de sueño __________ Pesadillas Si ( ) No ( )
Temores nocturnos _____________________ Transpiración: Si ( ) No ( ) Rechinar de dientes: Si( ) No( )
Sonambulismo: Si ( ) No ( ) Otros _______________________________________________
C) CUIDADOS
¿Tuvo niñera o ama? : Si ( ) No ( ) ¿Hasta cuándo?_________ La madre trabajaba: Si ( ) No ( )
¿A partir de qué edad la madre reinicia su trabajo ?_____________________ horarios __________________
¿Con quién se quedaba el niño ?_________________ ¿Hubo cambios de personas? Si ( ) No ( )
Actualmente ¿Quién se ocupa del niño ?_______________________________________________________
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
Primera sonrisa________ Fijación de la cabeza _______ ¿Cuándo pudo darse vuelta por sí mismo?________
¿Cuándo se sentó sin ayuda?_________ ¿Cuándo gateo? ________________
¿Cuando se levanto y se sostuvo de pie ?__________ ¿Cuándo empezó a andar ?______________________
¿Tuvo problemas al empezar a andar? : Si ( ) No ( ) Pie plano: Si ( ) No ( )
Empleo de aparatos ortopédicos: Si ( ) No ( ) ¿Tiene habilidad en actividades de control grueso? Si ( ) No ( )
Futbol: Si ( ) No ( ) Voleyball: Si ( ) No ( ) Carreras: Si ( ) No ( ) Saltar: Si ( ) No ( )
¿Tiene habilidad en actividades de control fino? Pintar: Si ( ) No ( ) Recortar: Si ( ) No ( )
Escribir: Si ( ) No ( ) Rompecabezas: Si ( ) No ( )
¿Emplea cubiertos? Si ( ) No ( ) Vasos: Si ( ) No ( ) Desde cuándo:____________________
¿Cuándo aprendió a sentirse solo ?_______ Sabe abrocharse botones: Si ( ) No( ) Usar cierre: Si ( ) No ( )
 Hacer lazos: Si ( ) No ( ) Como lo hace ___________________ ¿Es diestro o zurdo? ________________

E) DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿Cuándo empezó a hablar?__________ Palabras: Si ( ) No ( ) Frases: Si ( ) No ( )
¿Su lenguaje era? Claro: Si ( ) No ( ) Correcto: c ¿Cómo evoluciono?__________________
¿Presenta defectos en el trabajo ?____________________ ¿Ha recibido terapia de lenguaje? Si ( ) No ( )
¿Durante cuánto tiempo?____________ ¿Tiene habilidades para relatar acontecimientos? Si ( ) No ( )
¿Organiza bien sus ideas? Si ( ) No ( ) ¿Vocabulario amplio? Si ( ) No ( )

F) CONTROL DE ESFINTERES
Trastornos: Enuresis: Si( ) No( ) Encopresis :Si( ) No( ) Diurno: Si( ) No( ) Nocturno: Si( ) No( )
¿Cuándo empezó el control? Día: Si ( ) No ( ) Noche: Si ( ) No ( )
¿Quién fue la persona encargada de enseñarle? ________________________________________________
¿Qué dificultad encontró en ese aprendizaje?___________________________________________________
¿Cómo se maneja con sus necesidades en la actualidad?__________________________________________

G) HABITOS DE INDEPENDENCIA
¿Come solo? Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo?__________ ¿Se viste solo? Si ( ) No ( )
¿Elije su propia ropa? Si ( ) No ( ) ¿Se lava solo? Si ( ) No ( ) ¿Se baña solo? Si ( ) No ( )
¿Hace mandados fuera de casa? Si ( ) No ( )

H) DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
¿Qué dificultades tiene los padres en la educación del niño en su casa?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿Cómo describiría a su hijo?_________________________________________________________________

Alegre Triste Activo Apático Sumiso Rebelde
Generoso Egoísta Amigable Huraño Celoso Mentiroso
Fantasioso Llorón Rencoroso Sensible Frágil Tímido
Con iniciativa Nervioso Pleitista Independiente Dependiente
Otros ____________________________________

¿Tiene miedos? : Si ( ) No ( ) ¿A que le teme? ______________________________________________

Se come las uñas: Manos Si ( ) No ( ) Pies: Si ( ) No ( ) ¿Tics? Si ( ) No ( ) ¿Manías? Si ( ) No ( )
Pataletas: Si ( ) No ( ) ¿Cuándo? _________________________________________________________
¿Cómo reaccionan los padres? ____________________________________________________
¿Pelea con frecuencia? Si ( ) No ( ) ¿Sabe defenderse? Si ( ) No ( ) ¿Relata sus peleas? Si ( ) No ( )
¿Relata relación con sus hermanos y padres ?__________________________________________________
Celos: Si ( ) No ( ) Preferencias: Si ( ) No ( )
¿Qué le gusta de su hijo?___________________________________________________________________
¿Qué le disgusta de su hijo?__________________________________________________________________
¿Qué le gusta jugar a su hijo? _______________________¿Con que y con quien juega?_________________
¿Cómo trata a sus juguetes ?_________________ ¿Cómo se lleva con sus compañeros ?________________
¿Prefiere jugar solo? Si ( ) No ( ) Juegos dramáticos: ¿A quién representa/personaje? ________________
¿Ve TV? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto tiempo? ________________
¿Cuáles son sus programas favoritos? _________________________________________________________
¿Le gusta leer? Si ( ) No ( ) ¿Qué le lean cuentos/Libros? Si ( ) No ( ) ¿Quién le lee?__________________
¿Cuándo se le castiga ?_____________________________________________________________________
¿Cómo y quien imparte el castigo?____________________________________________________________
¿Se cumple los castigos? Si ( ) No ( ) ¿Cómo reacciona el niño ?__________________________________
¿Hay acuerdo entre los padres? Si ( ) No ( ) Frente al nacimiento de un hermano ¿Qué reacción ha tenido?
________________________________________ ¿Qué información tiene sobre el nacimiento?___________
 ______________________________________________la diferencia de los sexos quien proporciono la
Información _______________ ¿Nombre que dio a los genitales ?___________________________________

VI. HISTORIA DE SALUD

Ha padecido de: sarampión Rubeola Varicela Tos convulsiva
Difteria Alergias Diarrea o cólicos Paperas
Traumatismos craneanos Traumatismos Otras enfermedades _____________________
Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( ) ¿toma alguna medicación? ______________________________
Hospitalización: Si ( ) No ( ) Intoxicaciones Si ( ) No ( ) Fiebres altas Si ( ) No ( )
Accidentes: Si ( ) No ( ) Otros ___________________________________________________
¿Ha presentado problemas neurológicos? Dolor de cabeza Ausencias Convulsiones
Perdida de conocimientos Visión doble Entumecimiento Debilidad
Perdida de equilibrio
Audición Si ( ) No ( ) ¿Se ah efectuado algún chequeo?_______________________________________
¿Hay antecedentes de dificultad en la familia? Si ( ) No ( ) Visión: Si ( ) No ( )
¿Se ah efectuado algún chequeo? _____________ ¿Hay antecedentes de dificultad en la familia? Si( ) No( )

VII. HISTORIA EDUCACIONAL

¿Ha asistido a una guardería o cuna infantil? Si ( ) No ( ) Edad __________ Duración ___________
¿Tuvo dificultades ?______________ Edad que ingreso al jardín y reacción del niño ____________________
Duración ___________ ¿Postulo al colegio? Si ( ) No ( ) ¿Cómo reacciono frente a ello ?______________
¿A cuál ingreso?________________ ¿Edad en que ingreso al colegio?_________
¿Hubo dificultad en el comienzo del aprendizaje? Lectura: Si( ) No( ) Escritura Si( ) No( )
Aritmética: Si ( ) No ( ) ¿Qué opinión tiene los profesores del niño?_______________________________
¿Ha habido cambios en la escuela? Si ( ) No ( ) ¿Por qué razón ?__________________________________
¿Ha repetido el año? Si ( ) No ( ) ¿Por qué ?_______________________________________________
¿Cómo reacciono el niño ?_____________________ ¿Ha habido variaciones en el rendimiento? Si( ) No( )
¿En la actitud hacia el maestro o maestra y la escuela? ___________________________________________
¿Cuánta tarea escolar le dejan?______________________________________________________________
Hay preocupación exagerada para cumplir los deberes o es flojo ___________________________________
¿Con quién hace las tareas?______________________ ¿Dónde las hace?____________________________
¿Tiempo que emplea?_________________ ¿Es organizado? Si ( ) No ( )
¿Participa en actividades o actuaciones? Si ( ) No ( ) ¿Hay problemas de conducta? Si ( ) No ( )
¿Lo ha entrevistado el psicólogo escolar u otro personal educativo especial? Si ( ) No ( )
¿Tiene algún informe oral u escrito de evaluaciones? Si ( ) No ( )
¿Recibe apoyo psicológico fuera del colegio? Si ( ) No ( ) ¿Con quién?___________ ¿Desde cuándo?_____
¿Se observa resultado? Si ( ) No ( )

VIII. Observación de conducta del niño

Observación de conducta de los padres o tutores