PROGRAMA Módulo:

Planejamento
DE EDUCAÇÃO
Reprodutivo,
PERMANENTE Pré-Natal
EM SAÚDE e Puerpério
DA FAMÍLIA

UNIDADE
Planejamento
1
reprodutivo

Ricardo Ney Oliveira

Cobucci
Aula 1: Acolhimento no planejamento
reprodutivo

Vamos iniciar nosso módulo com algumas reflexões: como realizar o planejamento reprodu-
tivo na Estratégia de Saúde da Família? Como acolher, em nossa situação problema, Yasmim
e suas demandas?

A saúde reprodutiva é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, em todos

os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas funções e processos, e não
de mera ausência de doença ou enfermidade. A saúde reprodutiva implica, por conseguin-
te, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatória, tendo autonomia para se
reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve fazê-lo. Implícito nes-
sa última condição, está o direito de homens e mulheres de serem informados e de terem
acesso a métodos eficientes, seguros, permissíveis e aceitáveis de planejamento familiar
de sua escolha, assim como outros métodos de regulação da fecundidade, de sua escolha,
que não sejam contrários à lei, e o direito de acesso a serviços apropriados de saúde que
deem à mulher condições de atravessar, com segurança, a gestação e o parto e proporcio-
nem aos casais a melhor chance de ter um filho sadio (NACIONES UNIDAS, 1995).

Nesta aula, vamos discutir como acolher o usuário que busca a atenção primária para obter
informações sobre seus direitos sexuais e reprodutivos. Os profissionais de saúde que atu-
am no Sistema Único de Saúde (SUS) devem conhecer os direitos sexuais e reprodutivos
e os princípios da Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que trata do planejamento familiar,
estabelece penalidades e dá outras providências.

Para começar, apresentaremos um breve histórico das políticas de planejamento reproduti-

vo através da Linha de tempo 1, que você confere no AVASUS.

Linha do tempo 1

Assim, de modo geral, verifica-se que as políticas e os programas instituídos desde o Progra-
ma de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM), com finalidade em saúde reproduti-
va, possuem a questão de gênero e a integralidade em seu corpo. Conceitualmente, essas
políticas são esplêndidas, porém a atuação dos profissionais de saúde tem perpetuado a
concepção curativa em detrimento da promoção da saúde dos usuários de saúde.

Mas, como acolher no planejamento reprodutivo?

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 2
 Com relação ao planejamento reprodutivo, a atuação dos profissionais de
saúde deve estar pautada na Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que
regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal. Nesse sentido, o
planejamento reprodutivo deve ser tratado dentro do contexto dos direitos
sexuais e dos direitos reprodutivos.

Conheça mais em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9263.htm>.

Acesso em: 12 dez. 2017.

Na Atenção Básica, a atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao planejamento

reprodutivo, envolve, principalmente, três tipos de atividades:

Figura 1 - Acolhimento em Planejamento Reprodutivo

Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vis-
ta que toda visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de
ações educativas.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 3
O aconselhamento é um diálogo baseado em uma relação de confiança entre o profissional
de saúde e o indivíduo ou casal, que visa a proporcionar à pessoa condições para que avalie
suas próprias vulnerabilidades, tome decisões sobre ter ou não filhos e sobre os recursos a
serem utilizados para concretizar suas escolhas, considerando o que seja mais adequado à
sua realidade e à prática do sexo seguro (BRASIL, 2013, p. 61).

O Ministério da Saúde ainda discorre que essa prática pressupõe:

• Acolhimento do usuário ou do casal, com escuta ativa de suas necessidades,

dúvidas e preocupações com relação ao planejamento reprodutivo, direitos sexuais
e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (DST/HIV/AIDS).

• Nesse processo, o profissional de saúde deve demonstrar habilidade em reconhe-

cer na pessoa ou no casal o desejo ou não de ter filhos, em permitir que discutam
abertamente sobre sua atividade sexual, reconhecendo a vulnerabilidade relacio-
nada à DST e em se colocar à disposição para orientar sobre métodos contracep-
tivos, ou para orientação pré-concepcional, lembrando que a lei do planejamento
reprodutivo garante direitos iguais para homens e mulheres (BRASIL, 2013).

Podemos relembrar a nossa situação problema, do acolhimento realizado por Dra. Denise e
também pela enfermeira Daniela. Esse acolhimento é indispensável para auxiliar nas neces-
sidades de saúde apresentadas por Joana e Yasmin.

Após o acolhimento inicial em saúde reprodutiva pelo profissional de saúde, é fundamental

que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) ofereçam atividades educativas e atividades clínicas.
Para Brasil (2013):

As atividades educativas devem ser organizadas para que os usuários que buscaram aconselha-
mento sobre planejamento reprodutivo possam ser informados de forma coletiva sobre seus
direitos em saúde sexual e reprodutiva, a respeito dos métodos contraceptivos disponíveis no
SUS e sobre a avaliação pré-concepcional e a assistência ao pré-natal, parto e puerpério.

As atividades clínicas devem ser realizadas por médicos e enfermeiros da Estratégia da Saúde
da Família (ESF). Durante a anamnese, esses profissionais devem permitir que os usuários
expressem livremente suas dúvidas em relação à vida sexual, aos métodos contraceptivos
e também à assistência no ciclo gravídico puerperal. Além disso, devem questionar sobre o
comportamento sexual, identificando vulnerabilidade para DST, sobre o desejo de utilizar
métodos contraceptivos e sobre o passado reprodutivo e as pretensões futuras. Finalmente,
perguntar sobre quando fizeram pela última vez exames para prevenção de câncer de colo de
útero, mama, próstata e exames para investigação de DST. O exame físico deve contemplar a
realização de inspeção e palpação das mamas, coleta de Papanicolau, exame de toque retal
em homens com mais de 50 anos e identificação de sinais de DST. Após essa etapa, devem
questionar se querem receber orientação e prescrição de método contraceptivo da sua livre
escolha, se desejam dupla proteção contra gravidez não planejada e se precisam de orienta-
ção para engravidar ou encaminhamento para assistência ao pré-natal, parto e puerpério.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 4
Para finalizar esta aula, destacamos a importância do acolhimento no planejamento reprodu-
tivo na atenção básica, pois ele é a base da assistência qualificada. A seguir, a próxima aula
versará sobre orientação e prescrição de métodos contraceptivos.

Vamos lá?

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 5
Aula 2: Orientação e prescrição de
métodos contraceptivos

Vamos relembrar o caso de Yasmim, de nossa situação problema! Quais os métodos mais
aconselhados nesse caso? A médica Denise, em sua opinião, agiu corretamente?

Nesta aula trataremos dos métodos contraceptivos disponíveis no SUS para compreender
melhor como resolver a demanda de Yasmim.

No tocante à orientação e prescrição de métodos contraceptivos, os profissionais da ESF

devem conhecer os métodos contraceptivos disponíveis no SUS, seus mecanismos de ação
e os critérios de elegibilidade propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para
que possam, após o acolhimento dos usuários, orientar sobre todos e esclarecer eventuais
dúvidas, permitindo a livre escolha do usuário e garantindo o acesso ao método escolhido e
o seguimento na UBS. Além disso, devem conversar sobre a dupla proteção, que contempla
métodos eficazes para a prevenção da gravidez associados com os que protegem contra
infecções transmitidas durante o ato sexual.

Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se

dois grupos principais:

I – Reversíveis;

II – Definitivos.

Os métodos reversíveis são: comportamentais, de barreira, dispositivos intrauterinos, hor-

monais e os de emergência.

Os métodos definitivos são os cirúrgicos: esterilização cirúrgica feminina e esterilização

cirúrgica masculina.

Os profissionais de saúde devem levar em consideração a eficácia do método contracepti-

vo, representada pela taxa de falha em 100 mulheres após 1 ano do uso do método; a sua
segurança, relacionada aos efeitos colaterais do método e às potenciais complicações que
podem ocorrer nos usuários; e, principalmente, na escolha livre a ser realizada pelo usuário
após as informações transmitidas.

Os métodos anticoncepcionais oferecidos à rede de

serviços do SUS
Você já observou se todos os métodos anticoncepcionais oferecidos à rede de serviços
do SUS estão disponíveis em sua Unidade ou município de atuação?

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 6
Veja a lista dos anticoncepcionais que devem ser oferecidos a seguir:

• pílula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg);

• minipílula (noretisterona 0,35 mg);

• pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel 0,75 mg);

• injetável mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg);

• injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg);

• preservativos masculino e feminino;

• diafragma;

• DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre);

• contracepção cirúrgica (laqueadura/vasectomia).

Figura 2 - Qual método escolher?

A orientação é essencial antes de escolher um método anticoncepcional. No processo de

escolha, devem ser levados em consideração a preferência da mulher, do homem ou do
casal e as características do método.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 7
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
Os profissionais de saúde devem considerar também os métodos comportamentais. Mas,
o que são?

São os métodos também conhecidos como naturais e baseados no reconhecimento do perí-

odo fértil pelo casal, ou em evitar o depósito do esperma na vagina. A seguir, listaremos
alguns desses métodos:

Método de Ogino-Knaus (Tabela) – método do calendário

Conhecido popularmente como tabelinha, esse método é baseado na anotação do início

do ciclo menstrual e de sua duração, permitindo que o casal saiba qual o período fértil da
mulher, evitando relações nesses dias.

É um método com baixa eficácia, pois o ciclo menstrual pode variar influenciado por fato-
res hormonais e emocionais, fazendo com que o período fértil seja antecipado ou adiado,
aumentando a probabilidade de gravidez não planejada.

O profissional de saúde deve orientar sobre esse risco e, caso o casal opte pelo método,
deverá ensiná-lo à mulher da maneira. Veja infográfico a seguir:

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 8
Método do muco cervical (Billings)

É pautado no fato de o muco cervical se modificar no período ovulatório. Dessa forma a

mulher pode comparar o muco no início do ciclo, quando não está ovulando, com o do perí-
odo fértil. Ao introduzir dois dedos na vagina, perceberá que o muco na fase da ovulação
é filante e mais espesso, devendo evitar relações sexuais nesse período. O profissional de
saúde deve orientar que, assim como a tabelinha, trata-se de um método igualmente com
baixa eficácia, pois depende do reconhecimento do muco pela própria mulher.

Figura 3 - Muco no período ovulatório

Fonte: Brasil (2013).

Método da curva da temperatura basal

A temperatura corporal feminina sofre alterações discretas durante a ovulação, devido à

ação da progesterona. Dessa forma, criou-se esse método em que a temperatura é medida
diariamente pela manhã no mesmo horário com a mulher ainda na cama e sem ter comi-
do nada. Esse registro permitirá a identificação dos dias em que a temperatura basal sofre
aumento de 0,2 a 0,5 graus, o que geralmente ocorre logo após a ovulação. Sendo assim, o
casal pode programar as relações para 3 dias após a ocorrência desse aumento de tempera-
tura. Novamente, o casal deve ser orientado sobre a baixa eficácia, pois infecções com febre,
por exemplo, podem interferir nessa medição.

Relações sem que haja ejaculação na vagina

Popularmente conhecido como coito interrompido, esse método pressupõe que, evitando-
-se o depósito do esperma na vagina, não haverá gravidez. Entretanto, por maior que seja
o controle do homem durante a relação sexual, pequenas quantidades de esperma são
eliminadas sem ele perceber e antes de interromper a relação, o que compromete a eficácia
do método.

Agora que já discutimos os métodos comportamentais, vamos estudar os métodos hormo-

nais (orais e injetáveis).

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 9
MÉTODOS HORMONAIS
Anticoncepcional hormonal oral

Também conhecido como pílula anticoncepcional, é um método contraceptivo amplamente

conhecido no mundo, disponível no SUS e que teve seu uso ampliado na ginecologia para
outros fins além do contraceptivo.

Classificam-se em:

Figura 4 - Anticoncepcionais hormonais de uso oral

Fonte: Brasil (2013).

Entre os combinados com estrógeno e progesterona na formulação, existem os monofási-

cos, em que a concentração hormonal de estrogênio é igual em todos os comprimidos; os
bifásicos, com dois tipos de comprimidos ativos de coloração diferente e com concentrações
desiguais de hormônio; e os trifásicos, com três tipos de comprimidos ativos.

Entre as pílulas apenas com progestágenos, temos a minipílula, com baixa dosagem des-
se hormônio, apenas indicada para mulheres que estejam amamentando, pois sua eficá-
cia aumenta pelo bloqueio da ovulação provocado pelo aumento do hormônio prolactina,
durante o aleitamento. Portanto, a minipílula só deve ser usada de forma ininterrupta por
mulheres que amamentam de forma exclusiva, que não devem usar pílula combinada, pois
o estrogênio inibe a lactação. Além disso, nessa categoria, há pílulas com maior dosagem
de progesterona, que são tão eficazes quanto as combinadas e que podem ser usadas por
mulheres que não toleraram os efeitos colaterais das pílulas com estrogênio e por mulheres
que amamentam de forma não exclusiva.

Deve-se ter como critério, na prescrição de métodos hormonais, adotar, como primeira esco-
lha, a utilização de formulações com baixas doses hormonais, por provocarem menos efeitos
colaterais e apresentarem menor risco de complicações. No caso da pílula combinada, formu-
lações que contenham 30 mcg ou menos de etinilestradiol, como as disponíveis no SUS.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 10
As pílulas impedem a gestação, pois inibem a ovulação, tornam o muco cervical mais espes-
so, dificultando a penetração dos espermatozoides e alteram o endométrio deixando-o
menos receptivo ao embrião caso ocorra a fecundação.

A eficácia está relacionada ao uso correto do método, sendo alta entre as usuárias que utili-
zam os comprimidos de forma regular e conforme as orientações dos profissionais de saúde.

Entre os principais efeitos colaterais podemos citar cefaleia, mastalgia (dores mamárias),
retenção de líquido, irregularidade menstrual e enjoo. Entretanto, após dois a três meses
de uso diminuem os sintomas à medida que o corpo se habitua com a dosagem hormonal.

As complicações mais graves são trombose venosa profunda, exacerbação de enxaqueca e

acidente vascular cerebral, levando a OMS não recomendar a utilização de pílula em taba-
gistas, mulheres em tratamento para enxaqueca, com histórico de trombose, cardiopatias,
hipertensão não controlada e diabetes descompensada. Além disso, não se recomenda o
uso pelas mulheres que fazem tratamento com drogas que diminuem a concentração hor-
monal, como por exemplo anticonvulsivantes, aumentando a possibilidade de engravidar
mesmo usando pílula.

As mulheres que optarem por esse método devem ser orientadas a iniciarem
a tomar o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo, quando inicia a mens-
truação, tomando uma pílula por dia até a última da cartela. Se estiver tomando
anticoncepcional com 21 comprimidos na cartela, ao terminar deverá ficar 7 dias
sem tomar, recomeçando no oitavo dia; se for com 22 comprimidos, a pausa será
de 6 dias; com 24, apenas de 4 dias de intervalo; e com 28 não deve fazer pausa
entre uma cartela e outra, ou seja, o uso será contínuo.

Anticoncepcional Injetável – Injetável Mensal/Trimestral

Os anticoncepcionais hormonais injetáveis são outra opção disponibilizada pelo Sistema

Único de Saúde e é importante conhecermos quais são eles e quando devemos oferecê-los
como opção de método.

Será que os anticoncepcionais injetáveis já seriam indicados para Yasmim, da nossa situ-
ação problema?

Há dois tipos de anticoncepcionais hormonais injetáveis: aqueles que denominados men-

sais e outros conhecidos como trimestrais.

Os anticoncepcionais injetáveis mensais são combinados e, em suas diferentes formula-

ções, contêm um éster de um estrogênio natural, o estradiol e um progestogênio sintético,
diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormônios
são sintéticos.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 11
No Brasil, dispomos de três associações:

• 50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol;

• 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol;

• 150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol.

Já os anticoncepcionais injetáveis trimestrais têm uma composição diferenciada, pois pos-

suem apenas progestogênio.

O acetato de medroxiprogesterona é um método anticoncepcional injetá-

vel apenas de progestogênio. É um progestogênio semelhante ao produzido
pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação sanguí-
nea. É também conhecido como acetato de medroxiprogesterona de depósi-
to – AMP-D. No Brasil, a formulação disponível é à base de acetato de medro-
xiprogesterona 150 mg, preparada na forma de suspensão microcristalina
de depósito para injeção IM, apresentada em frasco-ampola de 1 ml (BRASIL,
2013, p. 168).

Os injetáveis têm uma vantagem em relação aos anticoncepcionais orais, por serem admi-
nistrados mensalmente ou trimestralmente, liberando a usuária de lembrar diariamente
que precisa usar, como no caso dos comprimidos. Tal fato confere ao método alta eficácia,
com taxas de falha no primeiro ano de uso variando entre 0,1 e 0,3%. Assim como no caso
das pílulas, os injetáveis impedem a gravidez por tornarem o muco mais espesso, inibirem
a ovulação e deixarem o endométrio não receptivo ao embrião. Igualmente, permitem um
imediato retorno a fertilidade, especialmente os de uso mensal, uma vez que o trimestral,
em função da maior concentração hormonal, atrasa em 60 a 90 dias a volta da ovulação.

Por também conterem na formulação estrógeno e progesterona, provocam efeitos colate-

rais semelhantes aos provocados pelos de uso oral: cefaleia, mastalgia, retenção líquida,
irregularidade menstrual, enjoo e ganho de peso, exclusivamente ligado ao uso do trimes-
tral. Além disso, igualmente não devem ser usados por tabagistas, cardiopatas, hipertensas
graves e diabéticas descompensadas, pois podem levar a complicações graves como infarto,
acidente vascular cerebral e trombose venosa. No caso dos trimestrais, podem ainda ocor-
rer complicações como redução da densidade mineral óssea e alteração do metabolismo
lipídico, com redução do HDL, colesterol.

Assim, os profissionais de saúde devem orientar as usuárias que qualquer injetável deve ser
administrado de forma intramuscular, do primeiro ao quinto dia do ciclo menstrual, sendo
repetido em 30 dias, podendo ser 3 dias para mais ou menos, independentemente da mens-
truação, no caso do mensal, e a cada 90 dias se for o trimestral.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 12
Pílula anticoncepcional de emergência

Esse método, como o próprio nome já sugere, é exclusivo para ser usado em casos de emer-
gência, quando ocorre relação sexual desprotegida, ou seja, em que não ocorreu uso corre-
to de qualquer método contraceptivo.

As pílulas disponíveis nas UBS para esse fim são compostas exclusivamente do hormônio
levonorgestrel na dosagem de 0,75 mg por comprimido.

No caso de relação desprotegida, a usuária deve ser orientada a utilizar, no máximo até 72h,
após o ato sexual, os dois comprimidos da caixa em dose única, esperando nova menstrua-
ção em até 10 dias após o uso, quando deve iniciar um método contraceptivo de sua esco-
lha. É fundamental que a usuária que procure o profissional de saúde para orientação sobre
esse método, seja orientada que ele é de exceção, não devendo ser utilizado mais que uma
vez, pois seu mecanismo de ação é dependente de uma alta dose hormonal que fará o endo-
métrio descamar impedindo a implantação do embrião caso tenha ocorrido a fecundação.
Em função dessa carga maior de hormônio, apenas em 2 comprimidos, os efeitos colaterais
são mais comuns e piores dos que os provocados pelos outros métodos hormonais, como
náuseas, cefaleia, irregularidade menstrual e enjoo.

Lembre-se de nossa situação problema! É muito importante conversar sobre o uso de pre-
servativo, como a médica Denise fez com Yasmim, pois nenhum dos métodos estudados
até agora confere proteção contra infecções transmitidas por relação sexual. Agora que já
estudamos os métodos hormonais vamos estudar os de barreira.

MÉTODOS DE BARREIRA

Esses métodos impedem o caminho do espermatozoide em direção ao óvulo por meio de

obstáculos mecânicos e/ou químicos para penetração dos espermatozoides no canal cervical.

Os métodos de barreira disponíveis são: condoms masculinos e femininos; diafragma;

espermaticidas; capuz cervical e esponjas vaginais.

Condom, preservativo ou camisinha masculina

Pelas circunstâncias apresentadas em nossa situação problema, no início deste módulo, o

que você pensa sobre ofertar o preservativo masculino ao casal Yasmim x Namorado?

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 13
 Figura 5 - Yasmim em consulta com a Dra. Denise

Vamos relembrar as funcionalidades da camisinha masculina? Consiste em um envoltório

de látex, poliuretano ou silicone, fino e resistente para o pênis. Sua função é impedir que o
esperma seja eliminado na vagina após a ejaculação, bem como evitar o contato das secre-
ções penianas e vaginais. Dessa forma, esse método se destaca, pois, além de evitar a gravi-
dez, reduz o risco de transmissão de DST/HIV/Aids. Seu uso em associação com os métodos
já estudados confere maior proteção.

Para que cumpra sua função de proteger contra DST e evitar a gravidez, deve ser usado cor-
retamente em todas as relações. Os homens devem ser orientados a colocar o preservativo
antes de cada relação com o pênis ereto, segurando no bico para evitar a entrada de ar e
desenrolando até a base do pênis. Imediatamente, após a ejaculação, deve retirar o pênis
ereto com o preservativo da vagina, segurando na base e ir até o banheiro para jogar o con-
dom com o esperma no lixo. Confira no Infográfico 1 que está no AVASUS.

Infográfico 1

Assim, caros alunos, é possível perceber por meio do passo a passo descrito que essas orien-
tações precisam estar bem claras para os usuários, não é mesmo?

Condom, preservativo ou camisinha feminina

Agora vamos relembrar as funcionalidades da camisinha feminina?

Assim como a masculina, a camisinha feminina protege contra DST por impedir o contato
das secreções com a vagina e o pênis e contra gravidez indesejada, pois cria uma barreira
entre a vagina e o espermatozoide.
Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério
Unidade 1 14
O condom feminino deve ser usado corretamente, em todas as relações sexuais, mesmo
durante a menstruação, para ser altamente eficaz. Quando usado da forma mais comum,
habitual, tem eficácia média para prevenir a gravidez: taxa de gravidez de 21 para cada 100
mulheres no primeiro ano de uso (21%). Tem maior eficácia para prevenir a gravidez quan-
do usado corretamente, em todas as relações sexuais: taxa de gravidez de 5 em cada 100
mulheres no primeiro ano de uso (5%) (BRASIL, 2013, p. 182).

Confira o modo de usar da camisinha feminina no Infográfico 2 que está no AVASUS.

Infográfico 2

Cursista, você percebe a importância de orientar sobre a importância do uso dos preserva-
tivos masculino e feminino? Na consulta de Yasmin, Dra. Denise poderia ter aprofundado
sobre esses métodos, não é mesmo?

Diafragma/espermicida

O diafragma é um método contraceptivo para uso vaginal que consiste em um capuz flexível
feito de látex ou silicone para cobrir o colo uterino.

Há variados tamanhos de diafragmas, porém se faz necessária a medição por um profis-

sional de saúde treinado para averiguar o mais adequado a cada mulher. O produto de
fabricação nacional está disponível nos tamanhos: 60 mm, 65 mm, 70 mm, 75 mm, 80 mm e
85 mm. O profissional deverá aproveitar essa ocasião para realizar exame ginecológico que
irá descartar infecções no colo e vagina e outras doenças que impedem o uso. Feito isso, a
paciente deve ser orientada que deve usar em todas as relações sexuais, antes de qualquer
contato entre a vagina e o pênis e em qualquer período do ciclo menstrual. Deve colocar um
pouco antes da penetração vaginal, ou, no máximo, duas horas antes. Pode ser usado com
ou sem geleia espermicida e deve ser removido em até 24 horas.

Vamos observar a seguir a inserção do diafragma:

Figura 6 - Como medir o diafragma

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 15
É perceptível nos serviços de saúde que esse método não é tão utilizado atualmente, pois essa
necessidade de medição prévia do tamanho adequado para a mulher já torna sua utilização
mais complicada, o que desencoraja o uso. Além disso, a forma de usar, com necessidade de
inserção prévia à relação sexual, manipulação da genitália feminina e uso concomitante com
espermicida faz com que algumas mulheres se sintam desconfortáveis em utilizar.

Dispositivo intrauterino (DIU) T de cobre

É um método fabricado em forma de T, com plástico flexível com cobre no centro, que mede
aproximadamente 31 mm e tem ação contraceptiva quando introduzido na cavidade uterina.

Seu mecanismo de ação é devido ao cobre que, em contato com o endométrio, provoca
uma reação inflamatória por ser um corpo estranho, o que torna essa camada ruim para
a implantação do embrião. Além disso, torna o muco cervical mais espesso dificultando a
passagem dos espermatozoides até as trompas.

A sua aceitação vem aumentando e as pesquisas mais recentes mostram que os DIU medi-
cados com cobre são seguros e muito eficazes. “A seleção adequada da usuária e a inserção
cuidadosa, realizada por profissional treinado e experiente, melhoram a eficácia, a continui-
dade de uso e a segurança do método” (BRASIL, 2013, p. 191).

Vamos observar o DIU de cobre a seguir:

Figura 7 - DIU

Fonte: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf>. Acesso em: 13 dez. 2017.

E quais as suas vantagens? As vantagens do DIU de cobre estão ligadas, principalmente, à

ausência de hormônios na sua composição, fazendo com que efeitos colaterais ligados ao
uso dessas substâncias como enjoo, cefaleia e mastalgia não ocorram. Além disso, tal fato
permite que o método seja utilizado por tabagistas, cardiopatas, hipertensas e diabéticas.
Outro benefício é que após inserido a mulher pode ficar por 10 anos protegida, sem a neces-
sidade de lembrar de usar periodicamente o método, o que confere altíssima eficácia.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 16
Entretanto, o método não é isento de efeitos colaterais e entre os principais estão aumen-
to da duração do período menstrual, cólicas mais intensas nesse período e maior risco de
desenvolvimento de infecções genitais. Ainda há riscos de complicações mais graves, como
aumento da incidência de gravidez ectópica em usuárias do DIU, perfuração uterina, dor e
sangramento intensos, levando à anemia.

O DIU pode ser colocado na atenção básica? Por qual profissional?

O DIU como método contraceptivo ofertado pelo SUS tem uma grande importância, pois pro-
porciona proteção prolongada contra gravidez. Dessa forma, é extremamente importante que
os profissionais de saúde da atenção básica conheçam as indicações e contraindicações do
método. Além disso, o médico da estratégia de saúde da família pode ser capacitado para
inserção e remoção do DIU, tornando mais fácil para a usuária que optar pelo método a sua
utilização, pois não precisará esperar uma consulta com especialista para começar a usar. No
Infográfico 3 que está no AVASUS, você pode conferir a inserção e a remoção do DIU.

Infográfico 3

Caro aluno, após estudarmos os métodos contraceptivos conhecidos como reversíveis, ire-
mos apresentar os que são chamados irreversíveis ou cirúrgicos.

Na nossa situação problema, você acha que a médica deve orientar Yasmin e seu namorado
sobre esses métodos? Eles são indicados para esse casal?

MÉTODOS CIRÚRGICOS
Os métodos definitivos ou cirúrgicos são os que resultam na esterilização feminina ou mascu-
lina. No caso das mulheres, consiste na laqueadura das trompas de falópio bilateralmente e,
no caso dos homens, na vasectomia, que consiste em cortar e ligar os dois ductos deferentes.

Ambos os métodos possuem alta eficácia, uma vez que são muito baixos os índices de rever-
sibilidade. Dessa forma, a escolha pelo casal de um dos procedimentos cirúrgicos deve ser
muito bem orientada e, tanto o homem quanto a mulher, devem ser informados do caráter
definitivo da contracepção, com extrema dificuldade de reversão em caso de arrependimento.
É preciso fazer o acolhimento e oferecer informações ao casal sobre aspectos éticos e legais
de uma esterilização cirúrgica.

Salienta-se que se faz necessário desencorajar a esterilização precoce, destacando e demons-

trando a utilização de outros métodos reversíveis e eficazes.

Existe uma regulamentação no Brasil, a Lei nº 9.263/96, que dispõe sobre o planejamento
familiar e aborda a esterilização cirúrgica, constando as condições para sua execução. É impor-
tante conhecê-la!

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 17
 Confira a Lei nº 9.263/96, na íntegra, disponível no link:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9263.htm.

A Legislação Federal (BRASIL, 1996) impõe, como condição para a realização da esterilização cirúr-
gica, o registro da expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a
informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua rever-
são e opções de contracepção reversíveis existentes. Estabelece, ainda, que, em vigência de socie-
dade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.

LAQUEADURA TUBÁRIA

Vamos começar conceituando? A laqueadura/ligadura tubária/trompas é um método definitivo de

contracepção feminina, em que as trompas de Falópio são ligadas bilateralmente para impedir o
encontro do espermatozoide com o óvulo.

A legislação federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto
ou aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade,
por cesarianas sucessivas anteriores (BRASIL, 1996). Essa restrição visa à redução da incidência de
cesárea para procedimento de laqueadura, levando-se em consideração que o parto cesariano,
sem indicação clínica, constitui-se em risco inaceitável à saúde da mulher e do recém-nascido.
Além disso, esses momentos são marcados por fragilidade emocional, em que a angústia de uma
eventual gravidez não programada pode influir na decisão da mulher. Ademais, há sempre o risco
de que uma patologia fetal, não detectada no momento do parto, possa trazer arrependimento
posterior à decisão tomada.

A obstrução mecânica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao encontro do óvu-
lo, impedindo a fertilização. É muito eficaz e permanente. A eficácia depende, em parte, de como
as trompas foram bloqueadas, mas a taxa de gravidez é sempre baixa (BRASIL, 2013, p. 235).

Finalmente, é importante, ao orientar os usuários sobre a laqueadura, lembrar que existem méto-
dos reversíveis com ótima eficácia e poucos efeitos colaterais como, por exemplo, o DIU. Alertar
que, em caso de arrependimento após o método ter sido realizado, a possibilidade de nova gravi-
dez será muito baixa e quase sempre a recanalização não está disponível pelo SUS, nem é garan-
tido que a gravidez ocorra após ela.

Além disso, caso o casal insista na escolha por um método cirúrgico, é importante que saiba que
a ligadura tubária não é o único, uma vez que o homem pode se submeter à vasectomia. Vamos
agora iniciar uma abordagem sobre esse método.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 18
VASECTOMIA

Conhecida como anticoncepção cirúrgica masculina, ou esterilização masculina, a vasectomia con-

siste em procedimento cirúrgico para ligadura dos ductos deferentes, impedindo a passagem dos
espermatozoides para a próstata e vesícula seminal.

Dessa forma, ela apenas diminui a quantidade de espermatozoides no ejaculado, mantendo a

função sexual do homem totalmente preservada, com desejo, ereção e ejaculação mantidos.

Muito eficaz e permanente, com taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 homens após o primeiro
ano do procedimento. Simples de ser executada, pois pode ser um procedimento ambulatorial
com anestesia local. Mais eficaz ainda quando usada corretamente. “Usada corretamente” quer
dizer: usar condoms ou outro método de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primeiras
20 ejaculações ou por três meses após o procedimento (HATCHER et al., 2001 apud BRASIL, 2013).

O Ministério da Saúde (2013) recomenda fazer espermograma para ter certeza de que a vasec-
tomia foi eficaz antes de liberar as relações sexuais, sem proteção anticoncepcional adicional. Ele
pode ser feito em qualquer momento após três meses do procedimento ou após 20 ejaculações.
É necessário ter um resultado de espermograma que demonstre a azoospermia para atestar que
a vasectomia funcionou. Nem o número de ejaculações nem o tempo após a cirurgia são indica-
dores confiáveis.

Complicações são raras, como hematomas e infecção no pós-operatório. Em alguns poucos casos,
pode ocorrer eliminação de espermatozoides no ejaculado por falha no procedimento, ou recana-
lização, o que explica o fato de alguns casais engravidarem pouco tempo após a cirurgia.

Finalmente, caros alunos, após as orientações, o profissional de saúde deve

referenciar o casal para o serviço em que esses procedimentos cirúrgicos são
realizados, reforçando a orientação de que, após a laqueadura ou a vasectomia,
o casal seguirá sendo acompanhado pela ESF.

Você poderá aprofundar seus estudos sobre os métodos con-

traceptivos no Caderno de Atenção Básica nº 26 - Saúde Sexual
e Saúde Reprodutiva, do Ministério da Saúde, disponível em
<http: //bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_
reprodutiva.pdf>. Acesso em: 11 maio 2018.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 19
Agora, vamos exercitar os conhecimentos adquiridos nesta Unidade 1 do nosso curso
no questionário avaliativo disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem.

Não esqueça também de realizar a Microintervenção disponível na Unidade 4 deste

módulo no AVASUS.

Até a próxima Unidade!

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 1 20