HISTORIAL ESTETTICO FACIAL

DATOS PERSONLAES:
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
FECHA DE NACIMIENTO CELULAR
DIRECCION ESTADO CIVIL
IDENTIFICACION EPS
OCUPACION

MEDIOS DE INTERES ESTETICO

GINECOLOGICOS:
FECHA FUM: PERIODO MESTRUAL REGULAR IRREGULAR
PLANIFICA: SI METODO TIEMPO
NO EMBARAZOS SI NO Hijos N° CESAREA NORMAL
OVARIO POLIQUISTICO SI NO HISTERECTOMIA SI TIEMPO NO

ALTERACION MUSCULAR:
PARALISIS FACIAL SI TIEMPO ZONA: NO
DESGARROS SI NO ZONA:
FLACIDEZ SI NO ZONA:

ALTERACION OSEA:
FRACTURAS CARA: SI NO ZONA:
IMPLANTES: SI NO ZONA: MATERIAL DE OSTEOSINTESIS:

ALTERACIONES ENDOCRINAS:
TIROIDES: SI NO ALT PROLACTINA SI NO
INSULINA SI NO OTRAS CUAL:

ALTERACIONES RESPIRATORIAS
ASMA: SI NO BRONQUITIS SI NO
RINITIS SI NO OTRO : CUAL

ALTERACIONES NERVIOSAS:
MIGRAÑA: SI NO CEFALEA: SI NO
CLAUSTROFIA: SI NO EPILEPSIA NO

ALERGIAS:
COSMETICO: SI CUAL: NO
MEDICAMENTO SI CUAL: NO
ALIMENTO SI CUAL NO
ENFERMEDADES PADECIDAS:
CANCER: SI NO INFECC URINARIA SI NO
PRESION ARTERIAL SI NO DIABETES SI NO

GASTRITIS SI NO ESTREÑIMIENTO SI NO
COLON IRRITADO SI NO OTRA CUAL:

TRATAMIENTOS ESTETICOS:
CIRUGIA FACIAL SI NO CUANTAS CUALES:
DERMATOLOGICOS SI NO CUALES

HABITOS DE VIDA:
DIETA SI NO CUAL FUMA SI NO
ACT. FISICA SI NO CUAL SI NO
CONSUME AGUA SI NO TRASNOCHA: SI NO
CONSUME ALCOHOL SI NO TRABAJA AL AIRE LIBRE SI NO

COSMESTICOS:
USA COMESTICOS SI NO CUALES:
SENSACION DE TIRANTEZ SI NO DESCAMA SI ZONA NO
SENSACION DE PICAZON SI NO SUDORACION: SI NO
DURA SU MAQUILLAJE SI NO LE AFECTA CAMBIOS DE T° SI NO

REACCIONES AL SOL:
BRONCEA FACILMENTE SI NO ENROJECE SI NO
MANCHAS FACILMENTE SI NO

REACCIONES A LOS COMESTICOS:

TOLERA EL JABON SI NO CUAL:

PRODUCTOS PARA DESMAQUILLAR CUALES:

FRECUENCIA: 1 2 3

ETIOLOGICOS:
SE BROTA CON EL PERIODO SI NO ZONAS QUE MAS LE BRILLAN:
FACTOR QUE HAYA MARCADO SI NO CUAL
UN CAMBIO IMPORTANTE PARA
SU PIEL

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FIRMA USUARIA FIMRA ESTETICISTA