CLASE Nº 6

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Lunes 17/05/10
Dr. Rafael Lucas

Comenzamos conceptualizando la obstrucción intestinal como algo que no deja

pasar, a través del tubo digestivo ni gas ni heces, por lo que éstos no se observan salir
del recto. Antes de la definición es importante aclarar que en semiología revisamos el
hábito intestinal, normalmente se debe evacuar diariamente; aunque lo normal debería
ser defecar después de cada comida por un reflejo que debe producirse para eliminar y
tener el tubo digestivo listo nuevamente. Aunque en realidad esto se limita a la parte
social, siendo frecuente un hábito evacuatorio muy temprano en la mañana y el resto del
día una inhibición.

Una persona decimos que tiene un hábito intestinal normal, NO por el número
de veces que vaya ni el número de días que tenga, decimos que es normal primeramente
cuando la persona no realiza esfuerzos para evacuar “no debe pujar” y en segundo lugar
que la persona evacue una materia suave, que no se rompa por el canal ana cuando
evacua; con esto tenemos la consideración: Puede ir todos los días bajo estas
condiciones o cada 2, 3 o 4 días siempre y cuando cumpla con estas condiciones. Este
habito intestinal es importante tomarlo en cuenta en una anamnesis bien detallada.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Impedimento del libre transito del contenido

intraluminal intestinal, en sentido cefalocaudal. Ausencia de gases y materia fecal a
través del recto.

Otra definición: Obstrucción Intestinal o Íleo mecánico es la detención del

tránsito o de la progresión del contenido intestinal, debido a una causa mecánica.

Fíjense que cuando ocurre un trastorno hidroelectrolítico llámese diarreas

profusas (agua y electrolitos), se produce un desbalance y esto puede alterar la motilidad
intestinal, y producir un íleo paralítico, esto no se debe a algo mecánico, esta es una
obstrucción de tipo metabólico.

¿Cómo se produce una Obstrucción Intestinal? Se produce siempre por un factor

mecánico, algo que este impidiendo e libre flujo a nivel intestinal. Al haber una
obstrucción, los mismos jugos que se producen en boca y en estómago, no se está
absorbiendo nada por lo que comienza un proceso de distensión, esto aunado al gas que
se está produciendo por la fermentación de los alimentos. Todo esto forma un 3er
espacio intraluminal, donde quiera que esté la obstrucción, por encima de ésta se está
acumulando líquidos y electrolitos que están descompensando al paciente.

A este proceso de 3er espacio se le une un edema, un éxtasis venoso con

consecuencias linfáticas, venosas y arteriales que están en compromiso. Hay una
obstrucción que compromete el libre flujo de linfa, sangre venosa y sangre arterial.
Desde luego se produce un defecto hidroelectrolitico que unido a lo anterior me van a
producir una trombosis isquémica, desde el momento en que la obstrucción comienza a
ejercer presiones en contra de las paredes del órgano esto a su vez limita el flujo y trae
como consecuencia una trombosis isquémica del órgano afectado.
 Si hay la formación de un 3er espacio hay aumento de las presiones dentro del
órgano pero la trombosis mas este aumento de la presión me va a llevar a una gangrena
y a una perforación posiblemente.

Tenemos bacterias saprofitas en todo el tubo, va a haber una proliferación

bacteriana y ocurre una translocación bacteriana. Entonces dense cuenta desde una
simple infección que la dejemos pasar me lleva a una gangrena y perforación.

¿Cómo clasificamos a una obstrucción intestinal?

Simple: Sin compromiso vascular o de la circulación

Complicada: Si hay compromiso vascular se puede producir:

estrangulación
necrosis isquémica
gangrena

En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de

obstrucción incompleta pero no debemos utilizar el termino suboclusión intestinal.

¿Topográficamente como vamos a clasificar la OI?

ALTA: Desde el esófago hasta la válvula ileocecal

Alta Proximal: Duodeno – 1ra asa Yeyunal (Angulo de Treiz)
Distal: 1ra asa Yeyunal – Válvula Ileocecal

Baja: Válvula Ileocecal – Recto

INCIDENCIA: Del 20% de los casos que llegan a la emergencia son por Obstrucción
intestinal. ¿Dónde se localiza mas frecuentemente? Una obstrucción implica un
enlentecimiento o corte de todo el paso de la materia, lo mas frecuente estadísticamente
es que ocurra a nivel de intestino delgado 70% y resto a nivel de intestino grueso.

¿Cómo va a llegarnos a nosotros el paciente con una OI? En vamos a tener

dolor abdominal y depende del sector vamos a tener el dolor mas localizado en los
diferentes cuadrantes. El dolor puede ser periumbilical o difuso.

Vamos a tener vómitos, y estos dependiendo de la altura de la obstrucción van a

ser biliosos si están por encima del ángulo de Treiz o fecaloides si están por debajo.
Cuando mas distales la regurgitación va a ser mas fecaloidea.

Distensión porque se acumulan liquidos y gas producido por las bacterias y el

que se deglute y se distiende. Estreñimiento ese paciente no evacua ni hay salida de
gases. Si hay distensión vamos a tener presencia de timpanismo, los ruidos hidroaéreos
van a estar aumentados, pero vemos que dependiendo del tiempo de transcurrido la
obstrucción, una obstrucción en primera etapa el mecanismo de la peristalsis estimula
para intentar atravesar el obstáculo que está teniendo, por lo tanto en principio hay un
aumento de los ruidos hidroaéreos, auque cuando el organismo intenta hacer esto y no
lo logra se cae en una lentitud y ocurre la distensión; entonces los ruidos hidroaereos se
van a poner lentos y escasos y ocurre un sonido de campana, como ruidos metálicos y
ya sabemos que la situación es grave porque paso la primera etapa; entonces la
frecuencia y el tono van a determinar el tiempo de trascurrido de la obstrucción.

¿De que nos valemos para decir si es ALTA o BAJA? Porque la conducta
terapéutica va a variar. Hay una tabla que la vamos a ver dependiendo del nivel
obstructivo:

NIVEL DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

ALTO BAJO
TEMPRANO, TARDIO,
VÓMITO BILIAR FECALOIDE
METEORISMO POSITIVO + POSITIVO +++
LENTO,
COMIENZO AGUDO INSIDIOSO
TEMPRANA,
DISTENSIÓN ABD. MODERADA INTENSA
COMPROMISO
CONDICCIONES GEN. TEMPRANO PRESERVADO
PERDIDA RAPIDA
ELECTROLITOS Cl, Na, K TARDÍO
Vamos ahora a revisar las causas de obstrucción intestinal en diferentes edades:

Recién Nacidos
Altas: Íleo meconial, Páncreas Anular, Atresias
Bajas: Megacolon Congénito, Ano imperforado, Atresias

Lactantes
Altas: Hipertrofia congénita de Píloro
Bajas: Invaginación intestinal o intususcepción, también la podemos ver en adultos
pero en mas frecuentes en este grupo etario.

Escolares
Altas: No frecuentes
Bajas: Hernias, Invaginación Intestinal, Parasitosis (generalmente Ascaris
lumbricoides)

Adultos Jóvenes
Altas:
Bajas: Hernias, Íleo biliar, Adherencias y Bridas P-O,
Cuerpos extraños. Importante aquí que en pacientes que se le vean en abdomen
cicatrices grandes bien sea por laparoscopia u otras y tiene un proceso obstructivo en lo
primero que se piensa es en adherencias o bridas operatorias y son las que en mayor
porcentaje me producen obstrucción intestinal.

Ancianos
Altas: Tumores
Bajas: Tumores, Vólvulos, Inflamaciones, Isquemia,
Diverticulitis

¿Qué es una obstrucción intrínseca y extrínseca? Bueno intrínseca se está

sencillamente comprometiendo la pared intestinal y extrínseca es lo que le aprisiona,
por fuera de esa pared, bien sea un órgano vecino o algo intraluminal que se haya
implantado.

Entonces Intrínsecas del lumen intestinal vamos a tener:

 Congénitas: Atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones

 Adquiridas: enteritis específica o inespecífica, actínica, diverticulitis, ésto

ultimo da un engrosamiento de toda la tunica muscular.

 Traumáticas, no solo lo traumático sino la fibrosis que se produce después de

esto.

 Vasculares, por las lesiones isquémicas que se producen.

 Neoplásicas, intramural o intramuscular o endotelial produce una obstrucción.

Lesiones Extrínsecas:
 Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas (de organos
vecinos)
 Hernias: internas o externas. Generalmente hernias diafragmáticas o intestinales
de una víscera.
 Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.

 Vólvulos, son externas pero nos producen una obstrucción.

 Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares, cuerpos extraños,
bezoares, parásitos, fecalomas.
Otros, Misceláneas

CAUSAS EN GENRAL

- HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO: El píloro recordemos que era un

músculo que nos dividía el duodeno de la región antral, ese músculo que produce el
esfínter en algunos niños nace con una hipertrofia, esto se evidencia porque al
momento de su alimentación láctea enseguida regurgita. Eso se resuelve de forma
quirúrgica.

- ADHERENCIAS Y BRIDAS: 80% de los post-operados que van a tener

obstrucción intestinal va a ser por la presencia de adherencias o bridas. Después de
una intervención quirúrgica bien sea por laparoscopia u otra técnica, hay pacientes
quienes desarrollan fibrosis entre un órgano y otro, se pega el peritoneo de una
víscera con otra, o las mismas secreciones sanguíneas que quedaron se fibrosas y
producen esto. Entonces se forman estas series de bridas en la cavidad abdominal y
como esto esta en continuo movimiento se puede enredar y hacer una obstrucción
intestinal a cualquier nivel, puede ocurrir esto después de un proceso inflamatorio o
por causas congénitas.

- HERNIAS: Si el paciente llega con una clínica que no puede defecar por
diversas razones, en ocasiones se examina al paciente pero no se le bajan los
pantalones para revisar de forma completa y se les puede pasar una hernia.
Recuerden que el tamaño de la hernia no guarda relación con la sintomatología,
hay hernias muy grandes pero si tienen un cuello grande las vísceras entran y salen
como quieren, sin embargo, hay otras que son pequeñas con un cuello muy pequeño
que dan un dolor intenso. En el saco herniario y por el movimiento podemos
encontrar a este nivel una obstrucción intestinal. Así también tenemos las hernias
hiatales y las hernias diafragmáticas que no son mas que el paso del contenido
visceral abdominal hacia la cavidad torácica por un orificio que puede ser traumática
o por una debilidad de pared.

- VOLVULO INTESTINAL: Significa enrollarse, es la rotación de un asa sobre

su eje (sobre el meso) puede ser de intestino delgado o grueso. Debemos recordar
que el meso una las asas intestinales a la pared del abdomen, el intestino delgado
exceptuando el duodeno, el yeyuno e ileon es móvil, el colon transverso y sigmoide
y parte del recto tienen un meso, son móviles, por lo que son los susceptibles ha
desarrollar una rotación sobre su propio eje y producir un vólvulo. Va a haber dolor,
timpanismo, nauseas, vómitos, no hay heces ni flatos. La complicación de este
vólvulo es una isquemia con perforación. Los vólvulos se producen donde hay meso
libre, es decir, asa intestinal móvil.

En una rectosigmoidoscopia se introduce el aparato y se insufla aire para ir

observando, muchas veces en casos excepcionales pueden llegar a disolverse el
proceso patológico si hay una vuelta pero si hay mas de una seria mas complejo.
Radiológicamente vemos un vólvulo de sigmoide, vemos desde la torción por detrás
de esta el asa estaría dilatada. Vemos la típica imagen en omega que es una
distensión o dilatación exagerada de vísceras, en este caso colon. Cuando se
introduce contraste (colon por enema) vemos como un pico, ese pico significa que el
contraste llego a una parte del asa que esta obstruida y ya no puede pasar, eso se
conoce radiológicamente como signo de pico de ave.

- INVAGINACIÓN INTESTINAL O INTUSUCSECCIÓN: Consiste en la

introducción de un segmento intestinal dentro del segmento intestinal que esta por
detrás. Reintroduce un trozo de intestino dentro de otro segmento de intestino.
Puede ser ileo-ileal, entero-yeyunal, etc. En niños es alta la frecuencia, son de
causas ideopáticas; en los adultos es muy extrañas, es debida posiblemente por
patologías previas como tumores. La clínica es de dolor, calambres intestinales,
vómitos, constipación, náuseas, y sobretodo DIARREAS EN JALEA DE
GROSELLA, esto se produce porque cuando ocurre esta introducción a manera de
telescopage, toda esta mucosa va a estar edematizada, sangrante, hiperemica, y
cuando el bebé trata de evacuar lo único que sale es moco con sangre en las heces, y
esto se conoce como jalea de grosella, que no es mas que moco con sangre.
Dependiendo del tiempo y la severidad del caso, puede ocurrir un proceso de
isquemia y necrosis. En algunos casos cuando se hace un colon por enema, ejemplo,
yeyuno introduciéndose a nivel de colon, se va empujando de forma retrógrada y
posiblemente en algunos casos el aumento de presión a este nivel pueda que corrija
el defecto.

- DIVERTICULITIS: Es la inflamación de un pseudodiverticulo, porque el

divertículo original es el de meckel por presentar todas las capas. Todos estos son
evaginaciones de mucosa y serosa a través de los puntos donde los vasos perforan.
Cuando un divertículo se inflama que es frecuente, produce engrosamiento de la
pared que puede llegar a ocluir la luz y el paciente producir una obstrucción.
Radiológicamente en un colon por enema vemos los divertículos y se ve la
obstrucción.

- TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS: Pueden provocarnos una obstrucción

intrínseca, si es un tumor de la pared, o extrínseca si es un tumor de un órgano
vecino. En cualquier del colon o del intestino delgado pueden ocurrir y producir una
obstrucción; vemos la pared engrosada y es producida por un Ca. Se puede ver por
una endoscopia los Ca de recto que da en cualquier momento una obstrucción.
Recordemos que por medio de una rayos x simple podemos ver las obstrucciones de
asas delgadas. El crecimiento tumoral hace que crezca la pared y cierra la luz; al
hacer el colon por enema menos será el contraste que pasa, en un colon por ejemplo,
se observa la típica imagen de manzana roída o mordida (applecore); es un signo
característico de un Ca.

- OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO: Hay dolor y distensión y el

paciente ofrece muy oca información. Dentro de los más comunes pueden ser
botellas, frascos, etc, son diversos. Cuando estos objetos entran se producen un
vació que es muy difícil extraerlos.

¿Qué vamos hacer con ese paciente? Una vez que tenemos todos los datos por
medio de la anamnesis, le mandamos hacer Rx de abdomen simple. Sabemos que el
paciente esta perdiendo líquidos, entonces tenemos que ver como están los
electrolitos, hacer una hematología y hacer gases arteriales. Una vez que
verificamos las condiciones del paciente, es importante a parte de Rx, sería un eco,
TAC, hasta una laparoscopia.

En una Rayos X simple de abdomen observamos los siguientes signos:

INTESTINO DELGADO
Sino de imágenes en cúpulas
Signo de la escalera
Signo de pilas de monedas
Signo de la “j” invertida

INTESTINO GRUESO

Signo del grano de café o compás

Signo del omega: En el vólvulo
 Hipertrofia de las áustras colónicas: Cundo hay dilatación de todo el intestino
Existe también una metodología a doble contraste, se coloca el contraste mas se
insufla aire. Un ECO no esta muy recomendado.

Resonancia magnética también nos puede ayudar al diagnostico o una

laparoscopia que nos puede ayudar de diagnostico en un principio y de tratamiento
de una vez.

El manejo siempre va a ser medico, hay que compensar al paciente, amerita una
dieta absoluta y hacer una descompresión intestinal, debemos hacer una aspiración.
Debemos colocarle una vía parenteral para restituir lo que perdió. Debemos utilizar
antibióticos. Si el paciente nos llega en show porque a parte esta vomitando
debemos corregir con ringer y con rehomacrodex. Si queremos recuperar la
motilidad intestinal debemos utilizar prostigmina o pantenol.

Si todas las medidas medicas fallan, o hemos compensado al paciente

totalmente, podemos llevarlo a mesa operatoria, en donde va a depender del sitio
donde esta ocurriendo la obstrucción y que tipo de obstrucción es, ya vimos todas
las causas, debemos ver el compromiso vascular que es importante, si conseguimos
signos de isquemia o necrosis debemos hacer resección.

Dentro de las complicaciones a las que desafortunadamente se llegan son:

1.- Estrangulación
2.- Necrosis Isquémica se complica con 3 y 4
3.- Gangrena
4.- Perforación
5.- Peritonitis