MANEJO DE DIABETES TIPO 2

Dr. Alejandro Román

- DM2 es una enfermedad muy frecuente

- 60% de diabéticos tipo 2 o hasta 70% deben ser manejados en 1° nivel, algunos de ellos van a pasar a medicina interna y
finalmente los casos más difíciles (difícil manejo o diagnostico) serán manejados por endocrinólogo.

DIABETES POR EDAD

- 2017: 327 millones de diabéticos

- Para el año 2045: 438 millones de personas tendrán diabetes, es una prevalencia elevada y relacionada con la epidemia de
obesidad.
- Un buen manejo de la diabetes incluye el manejo de la obesidad
- Como endocrinólogos hacemos una suspensión marcada de harinas y carbohidratos para que puedan perder peso y mejorar
a su vez la glucosa.

NUEVAS TERAPIAS PARA DIABETES EN PBS (PLAN BÁSICO DE SALUD)

- Todos los iDPPIV (linagliptina, sitagliptina, vildagliptina)

- Todos los SGLT-2 (empaglifozina y dapaglifozina)
- Todas las sulfonilureas (glibenclamida, glimepiride, gliclazida)
- Todas las insulinas (incluyen terapias combinadas con GLP-1)
o Insulinas de 2° generación (Degludec y U 300 Toujeo)
o Combinaciones: Degludec + liraglutide, Glargina + lixisenatide
- No incluye inyectables GLP-1 ni PCSK9
- Combinaciones excluidas: Metformina + dapaglifozina, metformina + iDPP4

¿QUE ESTAMOS HACIENDO LOS ENDOCRINÓLOGOS?

- Intentando suspender insulinas porque hay más opciones farmacológicas, se intenta que la insulinoterapia sea más tarde o
que el paciente remitido con esquema intensivo se trata de suspender la insulina
o Porque las terapias inyectables son un poco más difíciles de manejar
o La insulina genera un aumento del peso
o La hiperinsulinemia genera resistencia a la insulina

- Incremento en solicitudes de péptido C y antiGAD en DM2

o Medición de péptido C es una herramienta útil para suspender insulina
o El péptido C se produce equimolarmente 1 a 1 con insulina,
 Indetectable: Paciente no tiene una función pancreática residual, inclusive puede ser una diabetes tipo 1 o LADA
 Detectable: Páncreas aún está funcionando y se pueden utilizar medicamentos que afecten toda la fisiopatología
de la diabetes y se pueda suspender insulina mediante el uso de otras terapias
- Mejor optimización de las terapias: hoy en día no se están intensificando las terapias, sino que se está optimizando el manejo
- Suspensión de orales en diabetes LADA
- Uso de insulina en LADA o diabetes con péptido C indetectable
GRÁFICA ENFOQUE DEL MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA

- Se está individualizando el manejo de los pacientes. Se tiene en cuenta la duración de la enfermedad, el riesgo de
hipoglicemia, las comorbilidades, complicaciones vasculares establecidas, actitud del paciente frente a su tratamiento o el
uso de los recursos.
- Lo nuevo de las guías de diabetes es tener en cuenta el compromiso cardiovascular
- La primera pregunta que debemos hacernos en pacientes DM2 es si tiene enfermedad cardiovascular establecida porque
de entrada el paciente va a requerir metformina y SGLT2 con beneficio demostrado (empaglifozina) o análogo de GLP1
(liraglutide o dulaglutide)
- En mi práctica clínica rutinaria tiendo a usar más empaglifozina (medicamento oral, en POS), la falla renal no lo permite
utilizar, no requiere papeleo administrativo, más barato
- Paciente con mayor compromiso cardiovascular, con compromiso cognitivo más avanzado, con poco soporte social – las
metas de Hb glicada serán diferentes con respecto a una persona más joven que tenga mayor compromiso con su
enfermedad

COMO ENDOCRINÓLOGOS HACEMOS VARIAS COSAS

1. Cuando me llega un paciente diabético debo definir si es tipo 1 o 2

a. Si es diabético tipo 2 – tiene persistencia de su función pancreática, es decir, pedir un péptido C
2. Que meta de Hb glicada quiero: 8, 7.5, 7.0, 6.5
3. Defino las complicaciones:
a. Paciente ya fue visto por oftalmología, lo debe ver cada año
b. Si ha tenido compromiso cardiovascular
c. Si tiene nefropatía, cuando fue la última microalbuminuria
d. Definir si tiene síntomas sugestivos de neuropatía diabética

METAS INDIVIDUALIZADAS EN CONTROL GLUCÉMICO

- Joven A1C 6.5%

- Adulto A1C 7 – 7.5%
- Anciano A1C 8 – 8.5%

* Si paciente adulto mayor está bien controlado quizás la meta sea menor de 8% y que las glucosas no se suban más de 180
mg/dl (dintel de glucosa a nivel renal y posiblemente se vaya a deshidratar y tenga síntomas)

ALGORITMOS DE ESTE AÑO DEL COLEGIO AMERICANO DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS

- Modificaciones en el estilo de vida:

o Quitar carbohidratos simples en particular. No aguapanela (alto contenido calórico y de glucosa, no es apropiado para
paciente con obesidad o diabetes)
o Mecatos, papitas, chicles, dulces, arroz, papa, yuca
- Se recomienda actividad física:
o Mas de 300 minutos/semana para perder peso, es decir, 1 hora diaria de ejercicio solo descansando máximo 1 día
o También para salud cardiovascular y pérdida de peso hacer ejercicio de fuerza muscular 2 veces a la semana (flexiones,
abdominales, sentadillas, pesos)
- Sueño
o Se recomienda por la Academia Americana de Sueño que las horas ideales de sueño son mas de 7, si se duerme menos
hay mayor riesgo cardiovascular, mas hipertensión, mas diabetes, más riesgo de obesidad
- Los pacientes en nuestro medio tienen mucha depresión y ansiedad, prevalencia > 40%, tienen peores desenlaces
- Los pacientes con obesidad deberían recibir coaching por lo menos 18 sesiones al año
- No deben fumar

CURAR O REVERTIR LA DIABETES: UN PARADIGMA ALCANZABLE

- Relación directa con el peso

- Ambiente obesogénico
- Posibilidad de suspender insulina y suspender orales
- Éxito atribuible en un porcentaje bajo

* A los pacientes que logro suspender medicamentos pongo diabetes en remisión

GRAFICA STENO: DEATH OR CVD

- Se ve un estudio (STENO II) aleatorizado, controlado con placebo, de 150 pacientes diabéticos con microalbuminuria
- Se encontró que si se hacia terapia con dieta, ejercicio, control de peso, hipertensión y de lípidos – los pacientes se benefician
en mortalidad
- Probabilidad de muerte o eventos cardiovasculares a 22 años de seguimiento
- Terapias intensivas disminuyen 45% la probabilidad de muerte o eventos cardiovasculares
- Importancia de hacer un manejo multidisciplinario y no solo enfoque glucocentrista

GRAFICA MODELO CENTRADO EN COMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE CON

SOBREPESO/OBESIDAD

- Desde el punto de vista de obesidad, que lo ponen en las guías de diabetes del Colegio Americano de endocrinólogos clínicos
o Si el paciente tiene IMC <25 – está muy bien
o IMC > 25 y paciente no tiene complicaciones se clasifica como obesidad estadio 0
o IMC > 25 y complicaciones – estadio 1 o 2 de obesidad
- Siempre se hacen cambios en el estilo de vida
- IMC > 25 y complicaciones – el paciente requiere manejo farmacológico (en nuestro medio Orlistat y en algunos escenarios
particulares se puede utilizar Liraglutide – Saxenda)
- Las terapias farmacológicas son fallidas si el paciente no hace los cambios terapéuticos en el estilo de vida
- Finalmente cirugía, sin embargo, muchos recuperan peso porque no hacen los cambios en el estilo de vida
- Muchos de los componentes de obesidad tienen un componente adictivo importante

ALGORITMO PREDIABETES

- Con respecto a los diabéticos hay que recordar que esto es un continuo de la enfermedad – muchos llegan en prediabetes
- En prediabetes se tratan todos los errores en el estilo de vida (ejercicio y pérdida de peso)
- Se puede tratar la hiperglucemia en algunos casos
o Se tiene Metformina: buena estrategia para paciente que se confirmó prediabetes y esta juicioso con ejercicio. Inclusive
Acarbosa
o Tiazolidinedionas (Pioglitazona) para pacientes con resistencia a la insulina y Análogos de GLP-1. Pero son terapias mas
avanzadas, tienen evidencia pero si el paciente no se esta cuidando sea mas costo efectivo que se cuide que poner
medicamentos.
GRAFICA DE DISLIPIDEMIA

- Pacientes diabéticos se están muriendo de enfermedad cardiovascular

- Tienen que recibir tratamiento con estatinas, es la terapia mas efectiva para reducir el colesterol en ellos
- Pacientes diabéticos, de entrada son de alto riesgo, deben tener un colesterol LDL < 100
Todo paciente DM1 o DM2 entre 40 y 75 años mínimo requiere terapia de moderada intensidad con estatinas (Atorvastatina
de 20 mg)
- Diabético y tuvo evento cardiovascular se clasifica como riesgo extremo y la meta es LDL < 55
De entrada se ponen estatinas, dosis plenas, Atorvastatina 80 mg o Rosuvastatina 40 mg (me gusta más)
No utilizo Atorvastatina 40 mg ni Rosuvastatina 20 mg
Si paciente no esta en metas puedo adicionar Ezetimibe, pero si tiene una distancia de mas 25% de la meta se beneficia mas
de un inhibidor de PCSK9

ALGORITMO DE CONTROL GLICÉMICO

- Hay 2 opciones:
o Meta A1C < 6.5%, buscamos pacientes jóvenes, que tengan un diagnostico temprano porque en ellos la diabetes puede
ser más controlada
o Meta A1C > 6.5% para los otros pacientes

- Si A1C < 7.5% al diagnostico utilizo monoterapia y en el orden de medicamentos ideales tenemos Metformina, GLP1 y SGLT2.
En 2° línea utilizo mas SGLT2 combinado con DPP4i y si me falta paso a GLP1 (es muy buena acción, tiene múltiples
mecanismos de acción, pero es muy costoso)
o Metformina se la ponemos a todos los pacientes, el inconveniente son los efectos adversos gastrointestinales (30% de
los pacientes). Informar a los pacientes y empezar en dosis bajas 500 mg la 1° semana, 500 mg cada 12 horas la 2°
semana, 1000 mg cada 12 horas la 3° semana (mejora la tolerancia gastrointestinal)
o Si no tolera: usar Metformina XR (en POS) o Metformina combinada con DPP4i
o A los 3 meses hago control – si no llega a metas – proceder con terapia en 2° línea

- Si A1C > 7.5% al diagnóstico proceder con terapia en 2° línea

o GLP1 o SGLT2, posteriormente DPP4i
o A los 3 meses hago control – no en metas – adicionar terapia triple
 Metformina + SGLT2 + DPP4i
 Metformina + SGLT2 + GLP1

*En la práctica médica utilizo Metformina + SGLT2 + DPP4i

Si no esta controlado suspendo DPP4i y adiciono GLP1 o uso una terapia combinada de insulina + GLP1

- Si de entrada A1C > 9% y tiene síntomas – ponemos insulina para hacer una disminución importante de la glicemia
- Si A1C > 9% y no tiene síntomas – intento utilizar insulina con otros agentes o idealmente una terapia inyectable
Pero si los pacientes se comprometen, muchos pacientes con terapia combinada oral inicial y A1C > 9% se pueden controlar
- Finalmente, si el paciente no esta en metas nuestra última opción será insulina que se iniciará basal
PERFIL DE LOS DISTINTOS MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS

Metformina
- Genera una discreta perdida de peso de 0 a 2 Kg
- No tiene hipoglicemia
- Contraindicado si TFG < 30 ml/min
- Moderados problemas gastrointestinales
- Neutral con respecto a falla cardiaca, enfermedad cardiovascular, hueso, cetoacidosis

SGLT2 y GLP1
- Generan pérdida de peso
- Tienen beneficio renal
- Tienen beneficio cardiovascular
- Medicamentos muy buenos

DPP4i
- Son muy seguros
- Neutros en la mayoría de los casos

Acarbosa
- Tiene muchos efectos gastrointestinales

Tiazolidinedionas
- No disponibles en el país

Sulfonilureas
- Medicamentos muy potentes, muy efectivos
- Tienen riesgo de hipoglicemia y ganancia de peso (no es lo que se busca en los pacientes DM2)

Otras terapias: Colesevelam, bromocriptina de liberación rápida, pramlintide no están disponibles en nuestro país
ALGORITMO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE DIABETES

- La primera línea es Metformina

- La pregunta siguiente es si el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida o falla renal

- Si predomina la enfermedad cardiovascular tengo GLP1 (liraglutide o dulaglutide)

o Exenatide semanal el desenlace fue neutro, igual que lixisenatide
o Liraglutide pierde más peso, pero Dulaglutide tiene ventaja que es semanal y un poco mas barato (lo utilizo más)

- SGLT2 tiene beneficio cardiovascular probado (empaglifozina)

o Con dapaglifozina los beneficios fueron menos potentes
o No se pueden usar con falla renal o depuración renal alterada porque se pierde el beneficio glucémico (entre mas
deterioro renal tenga menos beneficio glucémico tiene)
o Si inicia SGLT2 se puede intensificar u optimizar con GLP1

- Si no está mejorando se pueden considerar las otras terapias como insulina basal, DPP4i si no está utilizando GLP1 y otras
terapias

- Si predomina falla cardiaca o enfermedad renal es preferible utilizar SGLT2 que un GLP1
o Si no esta en metas se van adicionando las otras terapias

- Si el paciente no tiene enfermedad cardiovascular usted debe definir cuál es su prioridad: prevenir la hipoglicemia, promover
perdida de peso o si el costo es un problema

- A mi me interesa mas peso que hipoglicemia, esta última se vuelve más complicada en escenario de insulina
o De elección GLP1 o SGLT2
o Cada 3 meses pido control buscando la meta
PROPUESTA DE MANEJO DE DIABETES

- Siempre evalué contraindicaciones y preferencias del paciente

- Metformina como terapia de primera línea
- Mi pregunta es si tiene muy alto riesgo cardiovascular
o Si lo tiene – SGLT2 (empaglifozina)
- Si paciente está fuera de metas – 3° terapia sea GLP1 o DPP4i
- Si paciente no está controlado están las combinaciones Insulina-GLP1 o Glargina U 300 (más barato que Degludec)
- Si esta cercano a metas con Metformina y SGLT2 (A1C < 7.5 u 8%) – tiendo a utilizas más DPP4i que GLP1

*Lo hace porque el principal determinante es el costo

ESQUEMA CANADIENSE

- Lo utiliza para intensificar insulina basal

- Le dice al paciente que se monitorice y si la glucemia es > 130 mg/dl – aumentar 1 unidad cada 24 horas
Es decir, inicio con 10 unidades, se mide la glucosa y es > 130 mg/dl – se pone 11 unidades. Al otro día > 130 mg/dl se pone
12 unidades.
El mismo va subiendo todos los días de 1 unidad
- Esquema mucho más seguro

DOSIS DE INSULINA BASAL REQUERIDAS EN DM2

- Dosis requeridas en la práctica clínica para lograr el control (estudios de tratamiento a metas)
0.4 – 0.7 UI/Kg (d
> 0.5 U/Kg basal considere add-on

*En términos generales el paciente con DM2 las dosis basales que va a lograr es entre 0.4 a 0.7 UI/Kg
Si el paciente tiene > 0.5 U/Kg/día el paciente requiere insulina basal + plus o insulina basal en esquema intensivo o combinación
con GLP1

BRECHAS EN LA MEDICIÓN DE HBA1C Y META DE HBA1C

- Los pacientes no están logrando metas a pesar de pedir HbA1C cada 3 meses
- Proporción de pacientes con A1C < 7% a lo largo de los años se ha mantenido similar entre 40 a 50%
- Todavía estamos lejos de las metas
- Si uno se demora en intensificar la terapia los pacientes tendrán problemas
Tiempo promedio en tratamiento con A1C > 8% es 7 años

IMPLICACIONES CLÍNICAS

- Retraso de 6 meses en la intensificación de la terapia incrementa el riesgo cardiovascular

BARRERAS CONTROL MEDICO

- Tenemos muchas barreras para intensificar terapias

- Pacientes tienen poca educación nutricional, no estudiamos como médicos, tenemos problemas de tiempo, dudamos del
paciente

- No control glucémico a 3 meses se asocia con un riesgo elevado de no alcanzar metas en 24 meses
- Se deben lograr metas tempranamente en el paciente
- La posibilidad de alcanzar control glucémico con insulina basal luego de terapia oral es pobre

ALGORITMO PARA AGREGAR O INTENSIFICAR INSULINA

- Si A1C < 8% empezar con 0.1 – 0.2 U/kg/día

Empezar con 10 unidades es muy poco, el truco es intensificar la terapia
- Si A1C > 8% empezar con 0.2 – 0.3 U/kg/día
- Intensificar régimen con 2 unidades. El Dr. prefiere el esquema canadiense
- Si paciente no se ha controlado se puede intensificar GLP1 o terapias combinadas o empezar a adicionar bolos de insulina
Bolo de insulina es 10% de la dosis basal, usualmente iniciamos 2 unidades con la comida mas abundante del día (almuerzo)
y se va intensificando según glucometrías

INSULINA EN GUÍAS ADA

- Inicio temprano en pacientes con A1 C muy elevada

o A1C > 9% - considerar terapia dual
o A1C > 10% o glucemia > 300 mg/dl – considerar terapia inyectable
o A1C > 8% con dos orales – considerar inyectable

NUEVAS INSULINAS

- Hoy en día tenemos insulinas de generación más avanzada

o Glargina U300 Toujeo
o Degludec Tresiba
- Las 2 son muy buenas, permiten tener más beneficio clínico
- Nos mencionan que tienen menor variabilidad, un dice que es menor en Degludec y otro dice que es menor en Glargina
Tener en cuenta que estos estudios se hicieron en poblaciones seleccionadas, DM1 y se hace un fenómeno de clamp
euglicemico
Son importantes desde el punto de vista de farmacocinética y no desde el punto de vista clínico

ESTUDIOS DE VARIABILIDAD

- Técnicamente demandantes, paciente debe quedar hospitalizado

- No aplican a desenlaces clínicos
- Uso determinado por el departamento de mercado de cada compañía
- Evidencia clínica vs evidencia farmacéutica
- Realizados en DM1

- Los estudios de variabilidad son poco relevantes, difíciles de interpretar y son métodos muy crudos para detectar diferencias
sutiles entre diferentes insulinas
COMO SE ACLARAN LAS DUDAS EN MEDICINA

- Se hace estudios de vida real – metaanálisis – RCT – mega RCT

- La evidencia mas importante es RCT o mega RCT

ESTUDIO COMPARATIVO (CARA A CARA) GL-300 VS IDEG-100 EN PACIENTES PREVIAMENTE NAIVE PARA
INSULINA CON DM2

- Es el estudio mas importante que compara las insulinas

- Mas similitudes que diferencias cuando se evalúan las insulinas
- Multicéntrico, abierto, aleatorizado 1:1, controlado, 2 brazos paralelos, estudio de no inferioridad en adultos con DM2
descontrolada, durante 24 semanas
- Dosis fueron autoadministrados una vez al día entre 6:00 y 8:00 pm
- Dosis de inicio fueron (de acuerdo a indicación): Gla 300 0.2 U/kg y Deg 100 10 unidades
- Titulados semanalmente para una meta de automonitoreo glucometrico en ayunas de 80 a 100 mg/dl sin hipoglicemia

OBJETIVOS PREDEFINIDOS

- Primario: Cambio de A1C desde la base a la semana 24

- Eficacia secundaria
- Objetivos de seguridad: incluían tasas de hipoglicemia

- La mayoría de los pacientes tenían otros medicamentos orales

RESULTADOS

- El resultado mas importante fue que la A1C fue muy similar para las 2 insulinas
- Los pacientes llegan a meta a final del estudio
- Glucosa en ayunas muy similar, sin diferencias estadísticamente significativas
- Automonitoreo similar
- Tampoco hay diferencias en cuanto a hipoglicemias

- Desde el punto de vista clínico estas insulinas no tienen una diferencia significativa en cuanto a A1C e hipoglicemia
- Con Gl 300 los pacientes si requieren un poco mas de insulina 0.1 a 0.2 U/Kg/día
- Variabilidad similar
- Lo que es diferente son los costos, más costosa Degludec
COMBINACIÓN GLP 1 CON INSULINA

Ventajas

- Modificación de la enfermedad
- Control glucémico pre y post
- Pérdida de peso
- Disminución de insulina

Desventajas

- Inyectables
- Costo
- Efectos TGI

- En metaanálisis bajan la A1C, mayor porcentaje de pacientes en metas

- Comparado con basal bolo tienen menos hipoglucemias y menos peso

BENEFICIOS

- Mejor control glucémico comparados con agentes individuales

- Mitigación de efectos adversos
- Menor ganancia de peso
- Menor hipoglicemia

- No hay estudios cabeza a cabeza, no se sabe cuál es mejor

QUIENES PUEDEN O NO BENEFICIARSE

Beneficio

- Diabetes de larga data

- Menos inyecciones
- Péptido C detectable

Sin beneficio

- Péptido C indetectable
- Fenotipo LADA (diabetes autoinmune latente del adulto)
- Delgados

MAYOR OBJETIVO USO DOSIS FIJAS

- Mejorar adherencia
- Prevenir inercia clínica
- Disminuir inyecciones

¿CUÁNDO SE DEBE CONSIDERAR LA TERAPIA INYECTABLE COMBINADA EN PACIENTES DM2 USANDO INSULINA BASAL?

- La insulina basal se titula con un FPG aceptable y la A1C se mantiene por encima de la meta y/o la dosis de insulina basal es
> 0.5 U/Kg/día
- Insulina con 1 o 2 agentes orales, sin meta de A1C
- 2 a 3 orales con A1C elevada
- 2 a 3 orales + GLP1 sin metas

- Titulación como insulina basal, es decir, basado en unidades

- Riesgo incremento leve en glucemia, pendientes de que el paciente se monitorice mas

QUE HACER SI NO HAY CONTROL

- Educación
- Adicionar otra insulina
- Adicionar un oral
- Suspender y usar por separado

Educación y cambios en el estilo de vida siguen siendo el pilar para tratar a estos pacientes, sin esto el paciente no se va a
controlar

Correo: alejandro.roman@udea.edu.co