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Respecto al tratamiento, siguen siendo escasos Según refiere la madre, no se relaciona con per-
los recursos terapéuticos, contando en el mo- sonas que no sean de su familia, e incluso con
mento actual exclusivamente con la consulta sus familiares directos sólo lo hace en ocasiones,
ambulatoria lo que implica una gran dificultad permaneciendo la mayor parte del tiempo aisla-
para establecer un encuadre con la frecuencia da. La madre dice a propósito de esto:“cuando
suficiente para que se produzca un vínculo le hablas no te hace caso, por eso pensábamos que
emocional con el terapeuta que asegure un era sorda”.
proceso terapéutico.
Historia de la enfermedad y
Presentación del caso clínico desarrollo evolutivo
Se trata de una niña de 5 años diagnosticada de Embarazo complicado por diabetes gestacional.
Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Ex- Parto eutócico. Exploración al nacer normal.
presivo por el Equipo de Orientación Educati- Caminó a los 15 meses. Control de esfínteres a
va y Psicopedagógica Específico de Alteraciones los tres años.
Graves del Desarrollo. Atribuyen el trastorno a
haber presentado otitis frecuentes a los dos años La madre refiere que tuvo un desarrollo evolu-
que le causaron una sordera que le impidió el tivo adecuado hasta los dos años en que comen-
aprendizaje del lenguaje. zó a tener otitis frecuentes, y a raíz de esto difi-
cultades en el lenguaje. Pero posteriormente di-
La demanda de derivación a Salud Mental la ce que comenzó pronto a decir alguna palabra,
realiza la profesora, debido a que la niña, a pesar pero al año se paró y pedía las cosas por señas.
de recibir desde los 3 años el tratamiento de lo-
gopedia y apoyo pedagógico indicado por di- A pesar de atribuir el problema a una enferme-
cho equipo, presenta conductas disruptivas en el dad física, en otro momento la madre nos dice
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A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, nor-
malizadas y administradas individualmente quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones nor-
malizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, asícomo
dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como términos espaciales.
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento académico o laboral o la
comunicación social.
D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de
las habitualmente asociadas a estos problemas.
que tuvo a su hija descuidada ya que su otra hi- historia de su familia a su propia terapeuta.
ja tenía molestias frecuentes de estómago (que Nunca ha hablado de esto con las terapeutas de
precisaron tratamiento hospitalario) y tuvo que la hija.
dedicarle más tiempo. Además en ese momento
se encontraba deprimida anímicamente por ra- Fue criada por su tía paterna y el marido de és-
zones personales. ta (que no podían tener hijos), como si fuera su
hija, sin que ella supiera la verdad (ver genogra-
Posteriormente culpa al colegio y a la profesora ma). Sus padres biológicos tomaron esta deci-
de lo que le sucede a su hija,“porque desde que sión cuando ella tenía 2 años, porque no podían
empezó a ir al colegio está peor”, “a veces se cuidarla ya que nació con un problema de ra-
pone horrible, yo en casa procuro que cumpla quitismo y de anemia y requería tratamientos
las cosas pero en el colegio la tienen como re- especiales que no podían pagar. Además tenían
trasada”. otros dos hijos, una niña recién nacida y un ni-
ño de 3 años. Un par de veces al mes le llevaban
Tras la primera entrevista, la madre comentó a a verlos.
la profesora que la terapeuta pensaba que su hi-
ja era más sensible que los demás niños por las
otitis que había padecido. Genograma
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A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos años posteriores al nacimiento, manifestado
por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a
la edad del sujeto.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los diez años de edad) en por lo
menos dos de las siguientes áreas:
alteración cualitativa de la interacción social (p. ej. alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para
desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)
alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej. retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar
o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado).
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
Supo quienes eran sus verdaderos padres a los 8 Cuando empezó a salir con su actual marido,
años, aunque ya lo sospechaba antes por ver “los padres adoptivos” le llamaban para insul-
apellidos diferentes en el buzón. Le cambiaron tarlo, a ella le decían que salía con ese hombre
sus apellidos por los de los“padres adoptivos” a porque no los quería a ellos al no ser sus verda-
los 18 años, ya que antes sus verdaderos padres deros padres. Intentó irse a casa de sus suegros,
no lo permitieron. El “padre adoptivo” le ha di- pero le decían que estaba loca y que era una
cho en alguna ocasión que en realidad es hija mala hija.
suya y de la verdadera madre de ella. La“madre
adoptiva” no le perdonó que lo comentara a sus Nunca aceptaron que se casara, les quisieron se-
amigas, le pegaba sin que se enterase el “padre parar desde el principio,“a él le ven como a un
adoptivo”. intruso”. (Esta historia se repite con la madre
E. La cuarta subfase: la consolidación de la individualidad y los comienzos de la constancia objetal emocional. (2-3
años)
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biológica, que tampoco aceptó el matrimonio Diagnóstico DSM IV: Trastorno generalizado
del hijo, “no se casó con quien ellos querían”). del desarrollo: Trastorno desintegrativo infantil.
Cumple todos los criterios de dicho diagnósti-
A su hija mayor,“los padres adoptivos” le decían co. (Tabla 2)
que era hija suya, en vez de nieta, y le compra-
ban cosas para que creyera que ellos le querían Comprensión psicodinámica: Depresión psicó-
más. Cuando se quedó embarazada de la pa- tica.
ciente le preguntaron que porqué se había que-
dado en estado si ellos ya no querían más hijos. Antes de iniciar la explicación de dicha hipó-
La madre dice que nunca le han hecho caso a la tesis, comenzaremos describiendo el proceso
paciente y que ahora le hacen para dar celos a la de separación-individuación (Tabla 3) descri-
mayor, que últimamente se está empezando a to por Margaret S. Mahler en 1954. Es un pro-
distanciar de ellos. ceso secuencial que consta de las siguientes fa-
ses:
La madre refiere que nunca se ha podido en-
frentar a estos “padres”, le hacen sentirse culpa- a) Preludios del proceso de separación-in-
ble si intenta algún tipo de separación. dividuación: la fase autística normal (1-2 me-
ses): existe una relativa ausencia de catexia de
Diagnóstico los estímulos externos, el infante parece estar
en un estado de desorientación alucinatoria
En primer lugar descartamos el Trastorno mixto primitiva negativa, en el cual la satisfacción de
del lenguaje receptivo-expresivo (Tabla 1) por necesidades pertenece a su propia órbita autís-
no cumplir el criterio C, es decir, sí cumple cri- tica y omnipotente. Pasa la mayor parte del día
terios de Trastorno Generalizado del Desarrollo. en un estado de semisueño y semivigilia, se
despierta cuando alguna tensión derivada de
sus necesidades lo hace llorar y se duerme
cuando está satisfecho.
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Existe ahora un interés, que parece casi cons- 2- Tratamiento farmacológico (Tioridazina 10
tante, en determinar dónde está la madre y por mg./ día.).
una conducta activa de acercamiento y de se-
paración. 3- Logopedia y apoyo escolar individualizado.
No estamos pues, ante una estructura autista, si- Comentarios: En estas primeras sesiones Ana
no ante la utilización de mecanismos de defen- nos muestra más su conducta defensiva, se aísla
sa autísticos contra la angustia en determinados y desconecta, sólo en pequeños momentos esta-
momentos. Esta diferenciación es importante blece una relación visual con nosotras a distan-
para establecer el pronóstico del caso. cia. El juego podríamos entenderlo como la ex-
presión de su vivencia traumática que intentaría
Tratamiento elaborar con la repetición: juntar y separar los
osos.
Justificación del tratamiento: consideramos que
es necesario realizar tratamiento psicoterapéuti- Dos semanas después entra la observadora, al
co dado que los síntomas actuales son severa- presentársela Ana le saluda. Se comunica en al-
mente incapacitantes, afectando al área de la co- gunos momentos, pasando el resto del tiempo
municación y de la interacción social, lo que im- aislada. No aguanta la media hora de juego; más
posibilita el aprendizaje y el desarrollo autóno- adelante sí lo hace y termina el juego de forma
mo de la paciente. Sin este tratamiento el apoyo espontánea exactamente a los 30 minutos, co-
pedagógico y de logopedia resultaría ineficaz. mo si tuviera “un reloj interno”. Recoge los ju-
guetes a instancias de la terapeuta.
Plan de tratamiento. El tratamiento se realiza
en el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada Tres meses más tarde, tras las vacaciones de Na-
(I.P. José Germain, Leganés. Área 9 CAM). vidad,Ana no quiere entrar sola en el despacho,
Intervienen una psiquiatra, como terapeuta y no quiere separarse de su madre. Llora hasta
de la paciente, una MIR como observadora que hacemos entrar a la madre, entonces la
en las sesiones de juego y una psicóloga clíni- abraza y besa. La madre ante esta conducta la re-
ca como terapeuta de la madre. Las sesiones chaza, llamándola bebé. Nos dice que Ana lleva
tienen una periodicidad quincenal y una du- un tiempo pegada a ella, relacionándolo con la
ración de 30 minutos. visita de una prima de un año, y que ahora les
busca más, incluso a su padre. Después de ser
1- Tratamiento individual de orientación diná- abrazada por la madre,Ana permite que ésta sal-
mica mediante hora de juego. ga. Al quedarse sola adopta una serie de actitu-
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des regresivas (se agarra a la observadora y no Comentarios: a nivel técnico la función que
quiere separarse ni sentarse, le pide por señas realiza la terapeuta es poder estructurar el pen-
que le separe la silla para sentarse, agarra a la te- samiento de Ana haciendo de yo auxiliar que
rapeuta y a la observadora simultáneamente, es- puede disponer de las funciones yoicas que Ana
conde la cara en el brazo de la observadora...) no tiene, así como poder nombrar lo que hace,
No quiere jugar. lo que siente, y las partes de su cuerpo discrimi-
nándolas del de otro.
Comentarios: la madre interpreta esta conducta
como una llamada de atención. Le señalamos En abril se ha consolidado el juego simbólico,
que Ana está progresando y que ahora puede haciéndolo progresivamente más complejo.
reclamar y actuar la necesidad de estar pegada a Acepta la colaboración de la terapeuta en el
ella recibiendo todo como si fuera un bebé, juego la mayor parte del tiempo. Busca el con-
siendo necesario que ella responda para que tacto visual y físico a menudo. Sonríe en ocasio-
Ana pueda seguir con su proceso de separación nes. A veces como respuesta a sentimientos de
y acercamiento. Esta sesión es importante por- frustración, vuelve a presentar defensas autistas,
que Ana también ante nuestra separación de va- pero otras es capaz de expresar la rabia más ade-
caciones expresa una sintomatología más propia cuadamente y de forma simbólica mediante el
de la simbiosis.Ya no necesita defenderse de for- juego. (Grita o habla más fuerte para que no se
ma autista, sino que reclama la simbiosis con su oigan las palabras de la terapeuta, la “mata” con
madre, en esta sesión, utiliza a la observadora la pistola de juguete...).
como si fuera una parte de sí misma.
Otro aspecto importante del proceso terapéuti-
En febrero se comunica por primera vez con pa- co es dar a Ana el suficiente investimiento libi-
labras inteligibles. Realiza juego simbólico, tole- dinal. En este momento ella no sólo busca ma-
ra la intervención de la terapeuta en el juego, e yor contacto visual, también mayor contacto fí-
integra a la observadora en el mismo. (Principal- sico, que será importante responder. Esta con-
mente da de comer a la familia de osos, a la tera- ducta también se produce con su madre, que
peuta y a la observadora; cuando acaba la sesión ahora sí puede permitirle que se acerque y que
se despide de los muñecos y acuesta al oso de reclame sus caricias sin sentir que tiene que ha-
peluche). Confunde su nombre y el de la tera- cer que sea “mayor”.
peuta al despedirse (confusión yo-tu).
En mayo, persiste la mejoría conseguida a lo lar-
En marzo establece contacto visual con la tera- go de estos meses. Por primera vez ríe durante el
peuta y la observadora. Responde órdenes di- juego con la terapeuta al comprender situa-
rectas (se le pide que traiga los lápices para di- ciones absurdas (locas) que ella plantea y a las
bujar). No dibuja espontáneamente pero sí ter- que la terapeuta se niega. (Por ejemplo que el
mina el dibujo de una casa y de una persona tras oso coma un coche puesto en el plato, o que el
comenzarlo la terapeuta. Nombra los colores oso coma una y otra vez sin fin, aunque ya se
que ha utilizado al preguntárselo. Al terminar encuentre saciado). Utiliza frases compuestas de
regala los dibujos a la observadora. Nombra las dos o tres palabras, aunque persiste su jerga y las
distintas partes de la cara de la terapeuta y la su- ecolalias.
ya propia, aunque continúa sin poder decir a
quién pertenecen, a pesar del contacto táctil si- Conclusiones
multáneo.
1) Los dispositivos de Salud Mental Pública re-
Posteriormente señala y nombra varios anima- quieren una serie de recursos terapéuticos con
les de un póster, busca a varios de ellos y a dife- los que se pueda responder a las necesidades ge-
rentes miembros de familias a petición de la te- neradas por la psicopatología de la patología in-
rapeuta. Responde correctamente a una pre- fantil, con una oferta igualitaria a la que ofrecen
gunta sobre la acción de unos pájaros. al adulto. Creemos que en este momento no se
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dan las condiciones asistenciales para responder a sus defensas autísticas. Es también muy impor-
dichas necesidades. Contamos únicamente con tante proporcionar a la paciente el suficiente in-
la consulta ambulatoria. Las estructuras interme- vestimiento libidinal, de este modo se ha de res-
dias, los programas terapéuticos intensivos, los ponder a la paciente en los momentos en que
programas comunitarios intersectoriales, resu- busca un mayor contacto visual y físico.
miendo, la continuidad de cuidados imprescin-
dible para estas patologías, está por desarrollar. La función del terapeuta es la de ser un“yo au-
Esta falta de disponibilidad de recursos se hace xiliar” que dispone de las funciones yoicas que
más patente en el tratamiento de la patología la paciente no tiene, con el fin de poder estruc-
grave infantil (trastornos generalizados del desa- turar el pensamiento de ésta.
rrollo y trastornos graves de la personalidad).
Bailarinas
Francisco Bores h. 1922
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