UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Catedra de Semiología

HISTORIA CLINICA

1. ECTOSCOPIA
EDAD APARENTE: 80 años
ESTADO DE GRAVEDAD: no grave
SIGNOS DESTACADOS: paciente en decúbito dorsal, facies normales

2. ANAMNESIS
2.1 FILIACION:
NOMBRE: QUISPE QUISPE, Filiberto
Nº DNI:01865151
EDAD: 81 años
SEXO: masculino
RAZA: mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 23-09-1945
LUGAR DE NACIMIENTO: Puno
RESIDENCIA ACTUAL: Puno
DIRECCION: Jr. Jorge Vasadre
RESIDENCIA ANTERIOR: puno
NACIONALIDAD: peruana
OCUPACION ACTUAL: cesado

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli

OCUPACION ANTERIOR: administrador en limpieza de la UNA-PUNO
ESTADO CIVIL: viudo
RELIGION: católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: primaria incompleta
IDIOMA: castellano- quechua
FECHA DE INGRESO: 28-08-2019
Nº DE CAMA: 18 A
FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA. 03-09-19
TIPO DE INFORMACION: confiable
TIPO DE INTERROGATORIO: directo
PERSONA RESPONSABLE DE LA HISTORIA CLINICA: ARMUTO
QUISPETUPA, Mishelle Araceli

2.2 MOTIVO DE CONSULTA

Temblor, perdida de la visión, dolor de cabeza, fiebre.
2.3 ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO
Paciente de sexo masculino de 81 años con antecedentes de ceguera del lado
izquierdo y con presencia de vitíligo refiere inicio de cuadro clínico hace 8 días,
presentando en la mañana temblor generalizado, sensación de alza térmica
sin sudoración, cefalea frontal, disminución de la fuerza y disminución de la
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vista motivo por el cual acude al servicio de emergencia del HOSPITAL
UNIVERSITARIO- CHEJOÑA siendo estabilizado y dado de alta. A la mañana
siguiente presento los mismos síntomas y refiere haber acudido al servicio de
emergencia del HOSPITAL III ESSALUD- SALCEDO donde se le pide una
radiografía de tórax dando como diagnostico neumonía intrahospitalaria
siendo trasladado al servicio de medicina al área de neumología.

2.4 ANTECEDENTES:
2.4.1 ANTECEDENTES PERSONALES
2.4.1.1 FISIOLOGICOS:
PARTO: normal
LACTANCIA: no recuerda
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: aparentemente normal
RENDIMIENTO ESCOLAR: aparentemente normal
1RA RELACIÓN SEXUAL: 30años
NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1
ULTIMA RELACIÓN SEXUAL: no recuerda
USO DE ANTICONCEPTIVOS: no
INMUNIZACIONES: completas

2.4.1.2 PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: niega

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli

ENFERMEDADES MÉDICAS: vitiligo, disminución de la vista desde el
años pasado, hipertencion aretial
ALERGIAS: niega

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
 fractura de pierna izuierda tercio inferior

TRAUMATISMOS: niega

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: niega

2.4.1.3 DE MEDIO:
NUCLEO FAMILIAR
FECHA DE CASAMIENTO: no recuerda
ESTADO CIVIL: viudo
NUMERO DE HIJOS: 9 (5mujeres, 4 varones)
EDAD DE LOS HIJOS: 50años ( y luego con una diferencia de 2 años)

CASA - HABITACION:
 VIVIENDA: noble
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 Nº DE HABITACIONES: 1
 Nº DE HABITANTES: 1
 SERVICIOS BÁSICOS: AGUA - LUZ - DESAGÜE
 CRIANZA DE ANIMALES: 5 ovejas

2.4.1.4 HABITOS:
ALIMENTACION:
 Desayuno: quaquer 8:00am
 Almuerzo: mixto 1:00pm
 Cena: mate 5:00pm

INTOLERANCIA ALIMENTARIA: leche

APETITO: disminuido
SED: disminuido
CATARSIS INTESTINAL: 1 vez por dia
DIURESIS: aparentemente normal, 3 veces por día.
SUEÑO: aparentemente normal
BEBIDAS ALCOHOLICAS: si, ocasionalmente
INFUCIONES: niega
CAFÉ: niega
TABAQUISMO: niega
DROGAS: coca

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli

EJERCICIO HABITUAL: caminar

2.4.1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES

Mamá: niega
Papá: niega.
Hijo menor: vitíligo
Esposo: muere de derrame general a los 30 años

4. EXAMEN FISICO:
Paciente tranquilo, poco colaborador con el interrogatorio, colaborador con
el examen físico, decúbito dorsal activo. En aparente regular estado
general, estado de nutrición disminuido, estado de hidratación disminuido.
4.1. EXAMEN FISICO GENERAL:
4.1.1. FUNCIONES VITALES:
 Temperatura: 36.4 °C
 Frecuencia respiratoria: 22RPM
 Frecuencia cardiaca: 75LPM
 Presión arterial: 120/80mmHg
 SPO2: 90%
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4.1.2. ASPECTO GENERAL:

PIEL: tibia, elástica con presencia de vitiligo en manos y pies.

UÑAS: superficie dorsal ligeramente convexa, llenado capilar
menor a 2 segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Sin presencia de edema, ni trofismo
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
 Columna: sin desviación, con curvaturas normales de la columna.
 Miembro superior: tono y trofismo conservados
 Miembro inferior: tono y trofismo conservados

4.1.3 EXAMEN REGIONAL:

A) CABEZA:
 CRANEO: normocefalo, no se palpan depresiones ni
tumoraciones.

 CABELLO: corto, negro en regular cantidad.

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli

OJOS: simétricos, móviles, pupilas isocoricas foto reactivas,
cejas negras en regular distribución y bien implantadas

 NARIZ: central y simétrica, fosas nasales permeables y

presencia de cánulas binasal.

 OIDOS: pabellones auriculares simétricos bien implantados,

conductos auditivos externos permeables y agudeza auditiva
conservada.

 BOCA: mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas,

piezas dentarias en regular estado de nutrición e higiene.
Lengua central móvil.

B) CUELLO: Central, cilíndrico móvil, no se palpa depresiones ni

tumoraciones, se palpa tiroides móvil a la deglución, sin ingurgitación
yugular.

C) TORAX Y PULMONES:
 INSPECCIÓN: simétrico, móvil a la respiración.

 PALPACIÓN: amplexacion y elasticidad conservados.

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 PERCUSION: sonoridad conservada

 AUSCULTACIÓN:

D) CARDIOVASCULAR:
 INSPECCION: tórax movible a la respiración, no se observan
depresiones ni tumoraciones.

 PALPACION: no se palpa choque de punta

 AUSCULTACION: focos cardiacos normofoneticos, no se

auscultan ruidos agregados.

E) ABDOMEN
 INSPECCIÓN: plano, blando depresible sin particularidades.

 AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaereos conservados en

intensidad y frecuencia.

 PALPACIÓN: blando depresible, no doloroso a la palpación

superficial ni profunda, no se palpan tumoraciones.

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli

 PERCUSIÓN: matidez hepática conservada, timpánico a nivel
gástrico.

F) EXTREMIDADES:
Tono y trofismo conservados, sin presencia de edemas.

G) GENITOURINARIO:
Sin particularidades, puño-percusión negativo.

H) SISTEMA NERVIOSO:
Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, colabora al
examen físico, reflejos osteotendinosos conservados, reflejo
rotuliano conservado, fuerza muscular 3/5, pares craneales no
comprometidos en su función, no signos meníngeos ni de
focalización, Glasgow 12/15, sensibilidad conservada

5. PRESUNCION DIAGNOSTICA:
 Neumonia adquirida en la comunidad

6. INDICACIONES:
 Dieta blanda + LAV
 Cloruro de sodio 0.9% 1000cc
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 Bromuro de hipatropio 3 puff c/8H
 Salbutamol 3 puff c/8h

7. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

Glucosa:
Urea:
Creatinina:
Electrolitos ( / / )
cK+:
cNa+:
cCa+:
cCl+:

INFORME DE MICROBIOLOGIA

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli

AGA ( / / )
Valores de Gases en Sangre
PH:
pCO2:
pO2:
Valores de oximetría
ctHB:
sO2:
FCOHb:
FMetHb:
Valores de Electrolitos
cK+:
cNa+: 4.0 mmol/l
cCa+: 1.05 mmol/l
cCl+:
Valores de metabolitos
cGlu:

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sanguineo ( / /17) CONTROL DE GLUCEMIA

hemoglobina: CADA 8 HORAS
Hematocrito:
Plaquetas :
Leucocitos
Abastonados
Segmentados:
Neutrófilos:
Eosinofilos:
Linfocitos:

PRESENTADO POR: ARMUTO QUISPETUPA, Mishelle Araceli