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Psicopatologia da Ansiedade

Psicopatologia da Ansiedade

Hélio Tonelli

Profissionais de saúde mental estão acostumados a ouvir seus pacientes dizerem que
estão ansiosos. Como a ansiedade é um fenômeno que acontece tanto em pessoas
saudáveis quanto em portadores de transtornos mentais, onde ela pode, ainda,
apresentar-se clinicamente de formas distintas, é fundamental que estes técnicos estejam
aptos a identificar com precisão todas as suas características. Pacientes também
costumam dizer que se sentem “estressados” e que, por conta do “estresse”, têm
múltiplas queixas de ordem mental e física. Às vezes é complicado diferenciar estresse
de ansiedade, na medida em que são termos ambíguos, levando a confusões semânticas
1
. Estresse e ansiedade ocorrem em um continuum e são variações de um mesmo
fenômeno, além de componentes de uma mesma resposta 1.

O estresse pode ser definido como um estado de tensão emocional ou mental


automaticamente deflagrado por condições ambientais adversas; assim, alguém pode
desenvolver este estado em razão de problemas de saúde ou de uma relação conjugal
problemática, de falta de dinheiro ou de tempo, de excesso de trabalho ou de um chefe
excessivamente exigente. Alguns indivíduos podem, inclusive, ficar física ou
mentalmente doentes em razão destes estressores, mas nem todos, pois existe uma
grande variabilidade individual na tolerância ao estresse. De fato, o estresse –
particularmente o de grande intensidade, deflagrado por situações extremas como
guerras, catástrofes ou sequestros – pode desencadear transtornos psiquiátricos, como o
transtorno do estresse pós-traumático (ou TEPT) ou a depressão em indivíduos
susceptíveis, embora ele mesmo não seja considerado um transtorno psiquiátrico.

O termo ansiedade, por sua vez, designa um conjunto mais específico de


respostas mentais ou psicológicas 1, vivenciadas com a qualidade subjetiva do medo e
direcionadas para o futuro 2. Elas costumam ser descritas pelos pacientes como
nervosismo, insegurança, temor, inquietação, estresse ou tensão. Apesar de seu caráter
predominantemente emocional, a ansiedade cursa com diversas manifestações
somáticas autonômicas, musculares, cenestésicas e respiratórias, resumidas no quadro 1.
Além disso, a ansiedade é acompanhada de preocupações características, que
distinguem o domínio cognitivo da ansiedade. De fato, cada transtorno ansioso parece
ter um set mais ou menos definido e típico de preocupações. Pessoas sofrendo de

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Transtorno de Ansiedade Generalizada (ou TAG) são continuamente perturbadas por


ideias de um futuro e de um mundo potencialmente perigosos em que, mais cedo ou
mais tarde, acontecerá uma catástrofe; muitos daqueles que já tiveram um ataque de
pânico desenvolvem apreensões a respeito do risco de terem outros ataques em
situações onde não poderão ser prontamente atendidos; fóbicos sociais estão sempre
pensando nas avaliações negativas que outras pessoas podem estar fazendo delas e
indivíduos obsessivos sofrem continuamente com pensamentos intrusivos cujos
conteúdos execráveis parecem não terem sido pensados por eles. Veremos que, segundo
visões neuropsicológicas atuais, estes pensamentos constituem esquemas cognitivos
deflagrados pela ansiedade, juntamente de outras ações automáticas, como a atitude de
“congelamento” ou freezing e o comportamento de luta ou fuga (fight or flight).

Quadro 1: Principais manifestações clínicas da ansiedade

Somáticas
Autonômicas: taquicardia, suor, aumento do peristaltismo, taquipnéia, midríase, piloereção.
Musculares: dores, contraturas, tremores.
Respiratórias: falta de ar, sensação de afogamento e de sufocação.
Cenestésicas: parestesias, calafrios, amortecimentos.

Psíquicas
Tensão, nervosismo, apreensão, mal estar indefinido, insegurança, dificuldade de concentração,
sensação de estranheza ou despersonalização/desrealização.

Nem toda a ansiedade é patológica. Alguma ansiedade é necessária para a vida.


Se, por exemplo, não somos capazes de antecipar mentalmente as consequências de
deixarmos de estudar para uma prova ou de não chegarmos na hora certa para o
trabalho, possivelmente não nos moveremos para a realização destas obrigações e
teremos de sofrer as consequências disso. E tais consequências costumam ser piores do
que o sacrifício de fazermos o que é preciso, quando desejamos fazer o que queremos.
A ansiedade fisiológica nos permite vencer este obstáculo. Ao nos preocupamos com o
que temos de fazer no dia seguinte, geramos um estado emocional que propicia que nos
organizemos para cumprir esta agenda. Todavia, algumas pessoas acabam
desenvolvendo quadros onde existe um excesso de ansiedade, seja na forma de
preocupações exageradas, seja na forma de medos desproporcionais, por exemplo.

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Dizemos que elas têm transtornos ansiosos, que são clinicamente caracterizados por
diferentes tipos de ansiedade patológica.

Diferenciamos a ansiedade normal – ou fisiológica – da patológica observando


sua intensidade, duração, frequência e o quanto ela interfere no desempenho do
indivíduo. Sujeitos patologicamente ansiosos têm ansiedades muito mais intensas do
que se espera da maioria das pessoas em condições semelhantes. Indivíduos fóbicos
sociais têm um desconforto maior que a média em contextos sociais. Por exemplo,
numa festa em que não conhecem muito bem os outros convidados, eles são muito mais
sensíveis aos sinais emocionais, físicos e cognitivos da ansiedade gerada em suas
mentes por esta situação. Da mesma forma, a duração deste desconforto também é
maior do que a que se observa em indivíduos saudáveis. Portanto, embora seja normal
para pessoas mentalmente saudáveis não se sentirem imediatamente à vontade em
ambientes onde não conhecem bem as outras pessoas, com o passar do tempo este
incomodo inicial costuma melhorar. Fóbicos sociais podem ficar prolongadamente
aflitos em situações como estas, sentindo-se incapazes de aliviar a tensão através da
socialização, a ponto de passarem a evitá-las, o que interfere em seu desempenho social,
com consequências potencialmente sérias para suas vidas. Imagine o impacto da
ansiedade social na vida de um adolescente fóbico, em termos de prejuízos na
construção de suas relações sociais e afetivas. Ou da fobia de voar na carreira de um
homem de negócios do qual se exige uma extensa agenda de viagens internacionais. Da
mesma forma, indivíduos sofrendo de TAG também padecem dos efeitos de viverem
cronicamente tensos, preocupados, apreensivos e consequentemente irritados. É normal
que se queixem de não conseguirem se concentrar no trabalho, bem como de serem
incapazes de relaxar quando isso é possível e de terem ficado com fama de
“estressados”, “chatos”, “medrosos”, “pessimistas” ou “rabugentos” diante da família e
de amigos. Portanto, portadores de transtornos ansiosos sofrem tanto com seus sintomas
ansiosos quanto com o estresse crônico causado por eles em suas vidas.

O quadro 2 sumariza algumas semelhanças e diferenças clínicas e fisiológicas


entre o estresse e a ansiedade. Ambos foram vastamente estudados, quanto aos aspectos
físicos, neurológicos e comportamentais subjacentes.

O sistema do estresse e sua regulação

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Um sistema do estresse integra funções fisiológicas somáticas e neuroquímicas,
envolvendo mecanismos complexos que promovem respostas comportamentais
adaptadas às condições ambientais, as quais sofrem frequentes alterações ao longo do
tempo.

Quadro 2: Diferenças entre estresse e ansiedade (adaptado de Bystritsky e Kronemyer,


2014)

Estresse Ansiedade

Sintomas Aumento da tensão e da Apreensão, medo e vigilância.


excitabilidade. Expectativa de uma ameaça.
Sentimentos são, em sua essência,
baseados no medo.

Sistema Nervoso Aumento da frequência cardíaca e Palpitações, respiração irregular,


Autônomo da pressão arterial, taquipnéia, aumento da pressão arterial,
tensão muscular. tensão muscular.

Sistema Nervoso Regiões envolvidas incluem o Amígdala e sistema límbico,


Central hipotálamo anterior, ínsula, córtex córtex pré-frontal ventromedial,
órbitofrontal, partes rostrais do córtex cingulado anterior, gânglios
córtex cingulado anterior, córtex da base, ínsula e córtex
pré-frontal dorsomedial e córtex órbitofrontal.
somatomotor.

Neurotransmissores Adrenalina, noradrenalina, Ácido gamaminobutírico


cortisol e glicocorticoides. (GABA), serotonina, adrenalina e
noradrenalina.

Aspectos Inicia-se como uma adaptação O estresse pode gerar uma


neurocognitivos automática ao meio ambiente, em resposta de alta instabilidade e
seguida passa a ter um viés ativação, interpretada como
cognitivo e a ser uma resposta ansiedade quando há forte
integral do cérebro aos eventos intensidade de alarmes
deflagradores. Esta resposta fisiológicos, crenças
permite apreciação e reações, a disfuncionais, emoções
fim de adequar a resposta desreguladas e estratégias
comportamental. comportamentais pouco
adaptativas.

Comportamentos A resposta se segue a uma O estresse se combina com


“provocação” ambiental. variáveis cognitivas e afetivas,
sendo interpretado como
ansiedade.

Desencadeantes Na maioria das vezes, eventos do Geralmente representações


ambiente. mentais ou deflagradores
condicionados.

Alarmes Geralmente a partir do eixo Sistema límbico e sistemas de


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hipotálamo-hipófise-adrenal e processamento da informação


ativação do sistema nervoso relacionada a ameaças.
simpático.

Crenças e Só existem quando o estresse é Fortes pensamentos e crenças


pensamentos avaliado cognitivamente. negativas e catastróficas.

“Estratégias” Geralmente ajustes automáticos Incluem rituais e esquiva.


de funções fisiológicas.

Um mediador crítico da resposta ao estresse é o Hormônio Liberador de


Corticotropina (ou CRH, sigla em inglês para Corticotropin Releasing Hormone), uma
substância da família dos peptídeos relacionados ao estresse, liberado pelo hipotálamo,
uma região do cérebro muito ativa na resposta emocional ao estresse. Vertebrados
mostram uma ampla expressão destas substâncias e de seus receptores no sistema
nervoso central e periférico, pois elas são fundamentais para vários processos essenciais
à vida, como a reprodução, o comportamento migratório, a metamorfose e outras
adaptações críticas a um ambiente em constante mudança.

Uma resposta aguda ao estresse envolve a ativação abrupta e autolimitada de


uma cascata de eventos em resposta a riscos reais ou percebidos, levando a
comportamentos de luta, fuga ou congelamento (fight, flight ou freezing), os quais são
recrutados de acordo com a situação; por exemplo, frente à percepção de um predador
posicionado à distância, pode ser melhor ficar parado, imóvel, para que ele não perceba
sua presença. Por conseguinte, a adoção de uma atitude de imobilidade
(“congelamento” ou freezing) pode ser “economicamente” mais vantajosa. Por outro
lado, se você está muito próximo do predador, não sendo a fuga possível, um
comportamento possível é gesticular bastante os braços e gritar bem alto, de forma a
tentar afugentá-lo, na tentativa de, com este repertório comportamental, intimidá-lo por
parecer maior e mais feroz do que se é, “dissuadindo-o” de atacar. É importante destacar
que todos estes comportamentos são estereotipados e automáticos (ou inconscientes) em
seres humanos e em outros mamíferos. Como discutiremos em seguida, a neurociência
sugere que eles façam parte de esquemas comportamentais mais ou menos rígidos,
deflagrados após a ativação de regiões subcorticais, tendo sido favorecidos pela
evolução por produzirem comportamentos adaptados para situações de perigo.

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Por outro lado, um estado crônico de estresse sustenta prolongada e


inadequadamente alterações neuro-humorais que incluem liberação de cortisol e
ativação mantida do eixo hipotálamo-adrenal-hipófise, além de dessensibilização de
sistemas de feedback, gerando elevação adicional de cortisol, down-regulation de
receptores adrenérgicos e perda da normalidade do ritmo circadiano. Se estes efeitos se
prolongam no tempo, há aumento da susceptibilidade a doenças mentais
(particularmente depressão), imunes, metabólicas e cardiovasculares.

O hipotálamo regula a liberação de hormônios do estresse pela hipófise, além de


controlar o sistema nervoso simpático. O CRH hipotalâmico é liberado pelo núcleo
paraventricular do hipotálamo para a hipófise anterior, onde estimula a liberação de
adrenocorticotropina (ACTH). O ACTH é um potente estimulador da liberação de
glicocorticoides (em humanos, principalmente cortisol) e androgênios pelo córtex das
suprarrenais. Em situações de ameaça aguda, o cortisol mobiliza a glicose para uso pelo
músculo esquelético nos comportamentos de luta ou fuga, energeticamente
dispendiosos. Além do cortisol, as glândulas suprarrenais também liberam adrenalina e
noradrenalina – substâncias produzidas na medula destas glândulas –, que mantém o
estado de excitação necessária para responder aos estímulos estressantes.

Os glicocorticoides também regulam a quantidade de CRH através de suas ações


em receptores localizados na hipófise e no hipotálamo, que, por feedback negativo,
inibem a liberação do CRH e, em consequência, diminuem a resposta humoral ao
estresse. Estressores persistentes podem comprometer este feedback. Sabe-se que o
estresse crônico promove liberação sustentada de cortisol, com impactos negativos
sobre o tecido cerebral, associados ao comprometimento da produção de uma série de
fatores de crescimento, como o BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) e prejuízos
à plasticidade neuronal. Esta é uma das principais razões pelas quais os psiquiatras
acreditam que a ansiedade patológica deva ser tratada. Além de ser um sintoma
desagradável e potencialmente incapacitante, a ansiedade contínua age como um
agressor, ativando prolongadamente o sistema do estresse, levando à liberação
inadequada de cortisol, que, em longo prazo, é neurotóxico.

Teorias neuropsicológicas sobre estresse e ansiedade

As concepções contemporâneas de estresse e de ansiedade têm suas origens com as


hipóteses de William James e de Carl Lange 4. Em 1884 William James rejeitou a visão

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tradicional de que as emoções são disparadas pela atividade cognitiva e, junto de Lange
propôs uma hipótese alternativa, a de que a experiência consciente de uma emoção
ocorre somente depois que o córtex recebe sinais comunicando sobre as mudanças
fisiológicas deflagradas pelo evento estressante. Portanto, de acordo com este modelo,
as emoções deflagram respostas cognitivas à informação que vem da periferia, mas não
se resumem a estas respostas. Mais tarde, ao estudar as reações periféricas a intensas
emoções, Walter Canon propôs que elas disparam uma “reação” de luta ou fuga em
antecipação a respostas comportamentais adicionais, a qual seria mediada pelo sistema
nervoso simpático. Junto de Philip Bard, Cannon sugeriu que o hipotálamo e o tálamo
teriam um papel fundamental na regulação emocional, incluindo a recepção dos sinais
da periferia e o abastecimento do córtex com informações requeridas para o
processamento cognitivo das emoções 4. A Teoria de James-Lange foi refinada por
Stanley Schachter, que sugeriu que o córtex realmente constrói a emoção a partir de
sinais recebidos da periferia, mas que a “resposta cognitiva” cortical é consistente com
as expectativas e com o contexto. Muitos autores contemporâneos complementaram
ainda mais este modelo, em que a “identificação” e a “interpretação” do medo e outras
emoções por estruturas filogeneticamente mais recentes seria requerida para que
possamos apreciá-lo cognitivamente, na forma de “sentimentos”. Estudos conduzidos
por Joseph LeDoux, Michael Davis e Michael Fanslow 4 indicam, ainda, que existe uma
avaliação inconsciente da significância emocional de um evento, a qual já se inicia antes
de seu processamento cognitivo, bem como que existam sistemas separados de
armazenamento destes diferentes tipos de informação. Assim, a observação de que
danos à amígdala comprometem a capacidade de um estímulo desencadear uma resposta
emocional inconsciente, enquanto que lesões hipocampais afetam os comemorativos
cognitivos da emoção levou a hipóteses de que estas estruturas medeiam diferentes tipos
respostas ao medo. Estudos de medo condicionado realizados nas últimas décadas
demonstraram que a amígdala está criticamente envolvida com a formação,
consolidação e recuperação da memória associativa do medo, apesar de outras estruturas
cerebrais também participarem deste processo, como o córtex do cíngulo, o hipocampo,
a ínsula e o córtex pré-frontal ventromedial 5.

Modelos mais modernos sugerem que a ansiedade faça parte da “caixa de


ferramentas” com que chegamos ao mundo 6, isto é, já nascemos com capacidades
inatas de sentir medo, as quais vão se sofisticando com o passar do tempo. Antônio

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Damásio afirma que emoções são programas automáticos de ações configurados pela
evolução 7. Embora reconheça que estas ações possam ser complementadas por
esquemas cognitivos, este autor afirma que o “mundo das emoções” compõe-se
predominantemente de ações corporais, como alterações da postura e da expressão
facial, além de alterações viscerais e da composição do meio interno. Para Damásio, as
percepções de tais ações e mudanças deflagradas pelas emoções constituem os
sentimentos. Sentimentos seriam as “imagens” ou “mapas” de todas as ações geradas
pelas emoções e não as ações em si mesmas. Portanto, a ativação de determinadas
regiões cerebrais, como a amígdala, gera um estado emocional, com todas as suas
características de processamento mental automático. No caso do medo, todas as
alterações físicas oriundas da ação do sistema nervoso autônomo e cognições
específicas, distinguindo um verdadeiro “estilo” de processamento mental. O
aprendizado permite associações de diferentes estímulos, que antes não provocavam
uma resposta ansiosa, os quais passam, por exemplo, através da memória ou do
condicionamento, a gerar uma resposta de medo. A conexão desta resposta a um objeto
– externo ou interno – gera um sentimento. Por exemplo, o encontro com uma fera
deflagra uma resposta emocional, composta pelas alterações centrais e periféricas
decorrentes da ativação de estruturas como a amígdala e todas as suas consequências
corporais. Esta resposta não é calculada, mas automática, incluindo não apenas aumento
da frequência cardíaca, melhora das condições de irrigação da musculatura esquelética,
midríase e outras alterações simpáticas, mas também esquemas altamente específicos de
comportamento, como atitudes de luta ou fuga. Cognições características podem ser
desencadeadas por estas emoções, mas elas são fortemente relacionadas ao estímulo
deflagrador do medo. Quando percebemos – ou fazemos uma imagem ou mapa mental –
de toda esta resposta somática, mental e comportamental, estamos construindo um
sentimento correlacionado. Algumas regiões do cérebro envolvem-se com a construção
de sentimentos, como o córtex da ínsula posterior e os córtices somatossensoriais.

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O neurocientista Jaak Panksepp propõe uma visão contrária à proposta por
vários autores, os quais tendem a valorizar a supremacia do neocórtex – a parte do
córtex cerebral filogeneticamente mais recente – na construção do sentimento de
ansiedade (e de outros sentimentos). Seu modelo – chamado de “neurociência afetiva” –
sugere que existam “sistemas” cerebrais ancestrais gerando inputs de “paixões
ancestrais” ao neocórtex. Panksepp afirma que compartilhamos destes sistemas com

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outros mamíferos e que estes circuitos constituem a base de nossa vida emocional,
controlando tipos distintos de comportamentos associados a múltiplas alterações
fisiológicas, que, muitas vezes, se sobrepõem. Este autor acrescenta, ainda, que tais
sistemas geram diferentes tipos de “consciência afetiva”, na medida em que, quando
estimulados pelo ambiente, acabam por gerar memórias, sentimentos, pensamentos e
comportamentos peculiares. Os sete sistemas emocionais ou afetivos de Panksepp –
descritos pelo próprio autor em letras maiúsculas – incluem os sistemas de procura ou
expectativa (SEEKING), medo ou ansiedade (FEAR), raiva (RAGE), desejo ou
excitação sexual (LUST), cuidado (CARE), pânico ou tristeza (GRIEF) e brincar
(PLAY). Os circuitos afetivos de Panksepp estão concentrados em regiões cerebrais
mediais e ventrais, filogeneticamente mais antigas, estendendo-se do mesencéfalo,
especialmente de uma região denominada matéria cinzenta periaquedutal (ou MCP) e
do hipotálamo e tálamo medial, para regiões mais cerebrais mais altas, conhecidas como
o sistema límbico, bem como para regiões corticais frontais mediais e ventrais (as quais
controlam a reatividade emocional).

Panksepp defende a ideia de que ansiedade é gerada pelo sistema FEAR,


localizado em regiões filogeneticamente antigas do cérebro e que abrangem a amígdala,
o hipotálamo anterior e medial e a MCP. Ao contrário do que diz nossa experiência
subjetiva, que parece nos garantir que primeiro temos de reconhecer um estímulo
ansiogênico, tomar consciência dele, para então respondermos com os comportamentos
de medo, Panksepp afirma que o medo e a ansiedade são inatos, causados pela excitação
das estruturas filogeneticamente antigas que compõem o sistema FEAR. Ele argumenta
que, se estimularmos eletricamente estas regiões em animais e em humanos, respostas
típicas de medo são invariavelmente apresentadas, mesmo quando não há um estímulo
gerador de medo no ambiente. Ao contrário, se estas regiões forem lesadas
cirurgicamente, animais e humanos se tornam anormalmente calmos. Para Panksepp, as
muitas formas de expressões instintuais ou não condicionadas de medo emergem
diretamente do sistema FEAR, cuja ativação experimental em humanos dispara cenários
de medo no córtex, as quais se baseiam em ocorrências reais do passado ou em estórias
previamente ouvidas.

Além da capacidade de sentirmos medo instintual ou não condicionado, nós e


outros animais facilmente passamos a ter medo de uma ampla variedade de estímulos
contextuais que estão presentes em experiências condicionadoras, isto é, aprendemos a

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ter medo de coisas novas (medo condicionado), e de associar eventos ambientais a


riscos potenciais, isto é, passamos a prever a aproximação de ameaças. Assim, ratos de
laboratório não só aprendem a temer sons ou luzes apresentados pouco antes de
choques, como também aprendem a ter medo do odor do pesquisador que conduziu a
experiência. Clinicamente, pessoas sofrendo de transtornos ansiosos desenvolvem
medos condicionados: por exemplo, pacientes portadores de Transtorno de Pânico
podem desenvolver sintomas ansiosos ao se aproximarem dos lugares onde já tiveram
um ataque de pânico, um fenômeno denominado esquiva condicionada de lugar,
estudado em animais experimentais, os quais passam a evitar a permanência em locais
onde receberam estimulação do sistema FEAR. Boa parte da pesquisa neurocientífica
sobre transtornos ansiosos tem como foco a capacidade de aprender – ou a de
memorizar – sobre o medo. Portanto, aquilo que pesquisadores chamam de memória
associativa do medo seria a raiz dos transtornos ansiosos, apesar destes transtornos não
serem, em essência, somente a memória do medo, mas a persistência e a extensa
generalização do medo a novos estímulos e contextos 5.

Classificação clínica e fenomenologia da ansiedade

Diferentes termos e expressões costumam ser usados pelos psiquiatras e psicólogos para
descreverem os fenômenos ansiosos. Quando empregados precisamente, eles facilitam o
diagnóstico e a comunicação entre os profissionais. Na imensa maioria das vezes os
pacientes usarão termos inespecíficos; cabe ao profissional, através da entrevista e do
exame do estado mental, encontrar a melhor definição clínica para uma queixa ansiosa,
o que exige uma escuta atenta. Por exemplo, pacientes utilizam a expressão “pânico” de
acordo com o léxico de sua psicologia intuitiva, isto é, ao lançarem mão desta expressão
para descrever seu sofrimento, podem estar querendo se referir a um estado de grande
pavor ou medo, ou a experiências psíquicas não ansiosas e, portanto, não
necessariamente a um ataque de pânico. Muitos pacientes depressivos dizem que têm
“pânico de pessoas” ou “fobia social” ao descreverem seus fortes desejos de isolamento
social, muito comuns em depressões onde há importante anedonia (ou incapacidade de
sentir prazer). Reconhecer precisamente os fenômenos ansiosos do ponto de vista
clínico é fundamental para o diagnóstico das síndromes ansiosas, cujo tratamento pode
ser muito distinto entre si.

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Psicopatologia da Ansiedade

Alguns termos técnicos identificam fenômenos mais ou menos específicos


auxiliando no raciocínio diagnóstico. Ansiedade episódica é um tipo de ansiedade
costumeiramente associada a situações desencadeadoras. Assim, episódios de ansiedade
podem acontecer em quadros fóbicos, no momento da exposição a um estímulo fóbico,
ou quando um portador de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) se sente impedido
de realizar um ritual. Mas também pode acometer pacientes deprimidos com severas
ruminações de menos-valia e desesperança, ou pacientes psicóticos agudamente
delirantes ou apresentando alucinose importante. Já a ansiedade livre flutuante não tem
um fator motivador ou desencadeador. Não é, portanto, possível identificar um fator
especificamente ligado a ela, que é comum em quadros depressivos ansiosos e em
quadros psicóticos agudos. A ansiedade fásica ou paroxística é característica dos
ataques (ou paroxismos) de pânico: repentina, intensa, às vezes espontânea, de curta
duração, com múltiplas queixas somáticas e um intenso medo de perder o controle ou
sensação de morte iminente. Em estudos experimentais, ela parece equivaler ao tipo de
ansiedade desencadeada por ameaças imediatas, caracterizando-se por comportamentos
defensivos de luta ou fuga bem estudados através do condicionamento por pistas. Neste
tipo de condicionamento, uma associação entre um estímulo condicionado, por
exemplo, uma luz ou som, é pareado a um estímulo não condicionado, como a dor,
fazendo com que o animal desenvolva medo da luz ou do som, pois eles passam a ser
preditivos (pistas) de risco 5. A ansiedade tônica ocorre em quadros onde existe um
tônus ansioso, ou seja, um estado contínuo de ansiedade, característico do TAG. Este
tipo de ansiedade ocorre em estudos de condicionamento contexto dependente, em que
são apresentadas pistas mais difusas ou incertas de risco aos animais experimentais,
desenvolvendo neles condições de medo sustentado 5. Todavia, apesar de parecerem
fenômenos bem delimitados experimentalmente, ansiedade tônica e ansiedade
paroxística estão presentes de forma variável em todos os transtornos ansiosos. Por
exemplo, pessoas que sofrem de transtorno de pânico costumam ter paroxismos de
ansiedade, mas elas também tendem a sustentar um estado ansioso contínuo na medida
em que estão sempre receosas de que podem ter um ataque de pânico.

Muitos clínicos ainda empregam os termos ansiedade neurótica e ansiedade


psicótica para se referirem, respectivamente, à ansiedade presente em transtornos
antigamente classificados como neuróticos (um termo atualmente impreciso englobando
muitos transtornos relacionados ao estresse, mas que cursam sem sintomas psicóticos,

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Psicopatologia da Ansiedade

como delírios e alucinações) e em transtornos psicóticos, como a esquizofrenia, a


paranoia e a depressão psicótica. Sugere-se que, por aparecerem em condições clínicas
tão distintas e sabidamente relacionadas a problemas em sistemas muito diferentes de
neurotransmissão, ansiedade neurótica e ansiedade psicótica possam ter origens
neurobiológicas diferentes.

Outra nomenclatura diz respeito à etiologia da ansiedade; assim, ansiedade


orgânica é o termo que designa os quadros ansiosos que têm sua origem em doenças
clínicas de base, como a anemia, a asma brônquica, a intoxicação por drogas e o
hipertireoidismo (e que são resumidas no quadro 3). Sempre que um paciente ansioso
for avaliado é fundamental que causas orgânicas de ansiedade sejam descartadas.

É importante notar que os conceitos psicopatológicos são dinâmicos e vão sendo


continuamente reformulados ao longo do tempo, na medida em que a pesquisa científica
evolui e agrega mais informação a respeito da fenomenologia da ansiedade, o que acaba
por facilitar a identificação de casos novos. Por exemplo, por muito tempo o TOC foi
considerado um transtorno raro, até que estudos epidemiológicos bem conduzidos,
realizados com melhor caracterização psicopatológica para este transtorno ansioso,
mostraram que se trata de uma condição mais comum que a esquizofrenia 8.

Quadro 3: Causas orgânicas de ansiedade

Hipotiroidismo ou hipertireoidismo
Insuficiência cardíaca
Arritmias cardíacas
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Pneumonia
Hiperventilação
Deficiência de vitamina B12
Porfiria
Neoplasias
Encefalite
Embolia pulmonar
Feocromocitoma
Hiperadrenalismo

A ansiedade pode se apresentar de formas muito diferentes nos diversos


transtornos ansiosos. Estes transtornos, sua fenomenologia clínica e critérios
diagnósticos são descritos detalhadamente nos manuais classificatórios em psiquiatria,

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Psicopatologia da Ansiedade

como a Classificação Internacional das Doenças, 10 ª Edição (CID-10) 9 e o Manual de


Diagnóstico e Estatística em Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-V) 10, cujos critérios
e definições podem variar consideravelmente, o que sempre gera alguma discussão. As
definições psicopatológicas destes manuais também têm variado com o tempo, pois são
continuamente influenciadas pela pesquisa científica, cujos dados adiciona aos critérios.
Isso pode modificar as taxas de identificação dos transtornos arrolados, na medida em
que em um dado momento estes critérios podem ser mais restritivos e em outro, mais
amplos. É sempre importante lembrar que, apesar dos manuais classificatórios e suas
progressivas sofisticações ao longo do tempo, identificar transtornos ansiosos (e
quaisquer transtornos mentais) é uma atividade muito mais complexa e estimulante do
que o mero exercício de enquadrar sinais e sintomas em listas de critérios.
Discutiremos a seguir as características clínicas essenciais de cada fenômeno ansioso
sem nos determos nos detalhes a respeito da construção destes conceitos ao longo do
tempo.

Essencialmente, uma fobia é definida como uma sensação de medo persistente e


irracional de um objeto específico, atividade ou situação que não oferece perigo real,
resultando em comportamento evitativo. Fobias são extraordinariamente comuns,
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podendo acometer até 60 % da população . No entanto a maior parte das fobias
experimentada pelas pessoas é subclínica, na medida em que não causam
comprometimento do funcionamento. As principais fobias específicas incluem fobias de
animais (cobras, aranhas, ratos, baratas e demais invertebrados), fobia social, fobia
dental, fobia de água, fobia de alturas, claustrofobia e um cluster composto de fobias de
sangue, feridas e contaminação. Os mecanismos de aquisição de fobias mais populares
envolvem o aprendizado através de condicionamento clássico, isto é, uma fobia seria
adquirida através da associação de um estímulo não condicionado, uma experiência
traumática como a dor, a um estímulo condicionado, por exemplo, o dentista. Contudo,
este mecanismo não parece explicar todos os casos, já que nem todo o fóbico viveu – ou
se recorda de ter vivido – uma experiência traumática, bem como nem todos os que
viveram este tipo de experiência desenvolvem fobias. Alguns autores sugerem que
possam existir predisposições evolutivas para as fobias, já que a maioria dos “temas”
fóbicos relaciona-se a riscos reais ou ancestrais, como água, alturas e animais
peçonhentos. Um dos argumentos favoráveis às teorias evolutivas das fobias reside no
fato de que é muito mais difícil condicionar classicamente o medo de coisas que não

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Psicopatologia da Ansiedade

tenham significância evolucionária, como armas e automóveis, do que de estímulos que


tenham, como serpentes e aranhas. No entanto, apesar de convincentes a priori, estes
argumentos falham em explicar, por exemplo, por que não são comuns fobias
clinicamente significativas de outros animais que, da mesma forma que animais
11
peçonhentos, foram ameaças reais à vida de nossos ancestrais, como tigres e ursos .
Parece mais razoável aceitar que existam múltiplos mecanismos para a aquisição de
fobias; assim, muitas fobias de animais, especialmente as de pequenos animais, parecem
se relacionar mais ao nojo do que ao medo. O nojo é uma emoção cujo principal papel é
evitar a disseminação de doenças e é possível que tenhamos desenvolvido mais fobias
de insetos e outros invertebrados por conta de seu conhecido papel como
disseminadores de doenças. Da mesma forma, alguns casos de fobias específicas, como
as fobias de alturas, de água e claustrofobia parecem ter um forte componente de
hipersensibilidade a sensações corporais, que são catastroficamente interpretadas, de
maneira muito semelhante ao que acontece no Transtorno de Pânico e que discutiremos
logo em seguida. Por exemplo, é comum, quando estamos à beira de uma sacada muito
alta, sentirmos uma espécie de vertigem que acaba por nos afastar de aquele lugar.
Indivíduos com fobia de altura podem ser ainda mais sensíveis a este tipo de sensação
corporal, interpretando-a catastroficamente, o que faz com os torna mais suscetíveis a
desenvolverem esquiva de lugares altos.

A Fobia Social é um tipo tão corriqueiro de fobia (trata-se do quarto transtorno


psiquiátrico mais frequente nos Estados Unidos, atrás apenas da Depressão Maior,
transtornos por uso de substâncias e fobias específicas 12), que vale a pena ser estudado
de forma mais detalhada. Fenomenologicamente é definida como o medo persistente da
avaliação negativa por terceiros; assim, fóbicos sociais temem situações em que se
sentiriam envergonhados ou humilhados, as quais podem incluir o receio de expressar
sinais de ansiedade, como rubor facial, tensão ou sudorese. Existem dois subtipos de
Fobia Social: a Fobia Social Generalizada, que abrange um amplo set de situações
sociais temidas, e a Específica, cujos sintomas são circunscritos a determinadas
situações, como falar em público. Fóbicos sociais parecem ter processos cognitivos
disfuncionais contribuindo para a manutenção dos sintomas, que são ativados em
antecipação à exposição a situações sociais. Estes processos incluem crenças de que se
comportam de um jeito inaceitável nestas situações; por exemplo, de forma desajeitada,
estranha ou ansiosa; além de uma propensão a recordarem de eventos passados

14
Psicopatologia da Ansiedade

negativos em que se veem agindo inadequadamente, antecipando um desempenho ruim.


Estes pacientes tendem a acreditar que estão sendo ostensivamente avaliados e, pior
ainda, de acordo com os rígidos critérios que adotam para se autoavaliarem, o que
intensifica sua ansiedade. Além disso, fóbicos sociais têm certeza de que os sinais
físicos da ansiedade como a tensão muscular, tremores e ruborização são mais salientes
e, portanto, “aparecem” mais do que de fato acontece, bem como que estes sinais são
muito mais negativamente avaliados pelos outros. Portanto, estes pacientes parecem ter
déficits em diversos domínios cognitivos, incluindo a atenção, memória e interpretação.
Tais déficits são resumidos no quadro 4.

Agorafobia é um temor que muito frequentemente acompanha pacientes


portadores de Transtorno do Pânico e consiste da sensação de medo de uma série de
situações, as quais são ostensivamente evitadas, como ficar desacompanhado, entrar em
determinados locais, abertos ou fechados, ou até de sair da própria casa, normalmente
por temores de que neles não poderá ser adequadamente assistido, ou deles não poderá
sair, caso se sinta mal, por exemplo, por desenvolver um ataque de pânico. Algumas
atitudes comuns em pacientes agorafóbicos incluem evitar saírem de casa ou de saírem
desacompanhados de casa ou permanecerem sozinhos em casa, esquiva de elevadores,
pontes, viagens aéreas, ferroviárias ou rodoviárias e lugares cheios de gente. Muitos
pacientes também temem desenvolver sintomas ansiosos em lugares onde possam ser
vistos assim, sentindo-se envergonhados, o que aumenta o risco de comportamento de
esquiva.

Quadro 4: Vieses cognitivos na Fobia Social (adaptado de Spokas e cols., 2007)

Atenção
Maior atenção à informação negativa do ambiente;
Maior atenção a si mesmo;
Menor probabilidade de levar em conta informações que não confirmem interpretações
negativas.
Memória
Processos mnêmicos são altamente influenciados pela ansiedade fazendo com que haja maior
facilidade e probabilidade de uso de memórias relacionadas a avaliações negativas do que
positivas.
Interpretação
Maiores chances de interpretar informação ambígua como negativa;
Tendência de interpretar catastroficamente a informação negativa;
Falta do viés positivo comum em sujeitos não ansiosos.

15
Psicopatologia da Ansiedade

Um ataque de pânico se caracteriza por uma crise súbita (ou paroxismo) de


ansiedade, acompanhado de vários sinais de hiperatividade autonômica (taquicardia,
taquipnéia, desconforto abdominal, tonturas, tremores) e sensação de morte iminente ou
de enlouquecimento. Ataques de pânico podem ser espontâneos ou inesperados, isto é,
sem um desencadeante identificável (característicos do Transtorno de Pânico); ou
situacionais, que, por exemplo, são precipitados em portadores de outras condições
psiquiátricas, ansiosas ou não, por estímulos ambientais. Assim, fóbicos sociais podem
ter ataques de pânico quando expostos às situações sociais que tanto temem, pacientes
depressivos podem desenvolver sintomas pânico-like associados às suas ruminações
niilistas ou de ruína, e até mesmo indivíduos sofrendo de esquizofrenia podem
experimentar tais crises súbitas de ansiedade. Disto decorre que a ocorrência de ataques
de pânico não implica, necessariamente, em um diagnóstico de Transtorno de Pânico.
Um ataque de pânico pode ser considerado, do ponto de vista psiquiátrico, um sintoma
inespecífico, que pode ocorrer em uma série de transtornos mentais.

A etiologia precisa do Transtorno de Pânico ainda é desconhecida, mas


evidências sugerem que nestes pacientes os ataques surgem ou são piorados a partir da
13
interpretação errônea e catastrófica de sensações corporais . Por exemplo, após uma
discussão com um colega de trabalho, um paciente sente um aumento da frequência
cardíaca, que, apesar de uma ocorrência corriqueira em situações como esta, é
interpretada erroneamente como o sinal de uma patologia cardíaca. Isso gera uma
ativação de circuitos geradores de ansiedade, os quais, por sua vez, aumentam a
intensidade das palpitações e favorecem outros sintomas, como sudorese, tontura, que
agora passam a ser catastroficamente interpretados, aumentando ainda mais a magnitude
da ansiedade e propiciando aos ataques de pânico. De fato, pacientes com Transtorno de
Pânico parecem superestimar os riscos destas sensações corporais e sustentam falsas
crenças disfuncionais a respeito delas. O círculo vicioso do pânico disparado por estas
interpretações errôneas parece acontecer de forma automática, tanto após um “gatilho”
contextual – por exemplo, uma desrealização induzida por fadiga – quanto por conta das
falsas crenças em si. Em razão disso, portadores de Transtorno de Pânico apresentam
diversos vieses cognitivos, como a tendência à hipervigilância para sensações corporais,
particularmente palpitações, tonturas, desrealizações e demais sintomas vistos pelos
pacientes como “perigosos” 13.

16
Psicopatologia da Ansiedade

Obsessões e compulsões são os sintomas nucleares do TOC. O TOC é um


transtorno psiquiátrico muito heterogêneo clinicamente, etiologicamente, geneticamente
14
e em termos de resposta terapêutica . Uma obsessão pode ser definida como uma
ideia, imagem ou impulso que invade a consciência de forma involuntária, repetida e
estereotipada, causando extrema ansiedade, por seu caráter ego-distônico e
incontrolável. Diferentemente das experiências de passividade, comuns em portadores
de esquizofrenia, que podem desenvolver ideias delirantes de que pensamentos são
“inseridos” em suas mentes, as obsessões são reconhecidas como originárias da própria
mente do paciente. Compulsões são comportamentos ou atos mentais estereotipados e
repetitivos, executados para diminuir a ansiedade gerada pelas obsessões. Todavia, a
heterogeneidade do TOC abrange os temas das obsessões e os tipos de compulsões e
rituais, fazendo com que diferentes pacientes tenham apresentações clínicas e evoluções
em longo prazo muito distintas. Infelizmente, alguns pacientes respondem bem ao
tratamento farmacológico, enquanto outros apresentam pobres respostas terapêuticas,
mesmo quando recebem psicoterapia cognitivo-comportamental associada ao
seguimento medicamentoso.

Obsessões comuns no TOC incluem preocupações com contaminação por


sujeira, germes, vírus, fluidos corporais, fezes, substâncias químicas e material
perigoso, receios de riscos à integridade física (os quais geram, por exemplo,
preocupações com travas de portas e registros do gás), preocupações com ordem e
simetria, com o corpo ou sintomas físicos, pensamentos religiosos, blasfêmias e
sacrilégios, preocupações sexuais (por exemplo, com dúvidas sobre a própria
sexualidade ou pedofilia), pensamentos sobre colecionismo e acúmulo de objetos e
15, 16
preocupações com violência ou agressão . Embora pensamentos intrusivos sejam
relativamente comuns na população geral, uma característica psicopatológica pode
diferenciá-los de um legítimo pensamento obsessivo: o excessivo senso de
responsabilidade por um evento negativo e/ou por sua prevenção. Desta forma, um
paciente pode acreditar que, ao não realizar uma checagem, pode ser responsável por
uma catástrofe de proporções inimagináveis ou por um infortúnio afligindo um ente
querido. Alguns vieses cognitivos comuns em obsessivos (mas não só a eles) que,
combinados com o excessivo senso de responsabilidade, acabam por gerar ansiedade e
comportamentos compulsivos, incluem a tendência a superestimar perigos, ideias de ser

17
Psicopatologia da Ansiedade

mais susceptível a eles, intolerância à incerteza, ambiguidade e mudança e necessidade


de controle 15.

As compulsões também são muito heterogêneas e podem assumir múltiplas


formas. A checagem é a mais comum delas, seguida de rituais de limpeza e lavagem,
atos repetitivos, compulsões mentais (por exemplo, repetição de palavras ou rezas),
rituais de ordem e simetria, colecionismo e acumulação e contagem 16.

Quando um portador de TOC é avaliado, seu exame deve levar em conta


diversos aspectos de sua sintomatologia obsessivo-compulsiva. Assim, em relação às
obsessões é importante avaliar seu conteúdo, o grau de insight associado à ideia ou
imagem obsessiva (é muito comum encontrarmos pacientes com graus variáveis de
egodistonia), a frequência de sua ocorrência, os fatores desencadeadores e as emoções a
elas ligadas. Muitos pacientes se sentem profundamente envergonhados em relação a
pensamentos obsessivos com conteúdo sexual e religioso, o que está por trás do longo
período de tempo decorrido entre o início de seus sintomas e a procura por tratamento;
outros desenvolvem uma forte angústia por sustentarem, por exemplo, pensamentos
obsessivos de atos violentos dirigidos a um bebê indefeso, aumentada por uma fantasia
comum de que podem “perder o controle” e cometerem tais atos “inconscientemente”.
Quanto às compulsões, também é importante determinar seu conteúdo, a quantidade de
estresse relacionada à não realização da compulsão, os temores relacionados às
consequências de tentar resistir a uma compulsão e quais os critérios empregados para
encerrar um comportamento compulsivo (medidas indiretas para a avaliação destes
critérios podem incluir o questionamento a respeito da quantidade de sabão ou de papel
toalha utilizados em rituais de limpeza ou o tempo gasto com checagens de portas,
registros de gás ou interruptores antes de dormir). Como portadores de TOC também
podem desenvolver esquiva – por exemplo, indivíduos obsessivos preocupados com
limpeza podem evitar tocar em determinados objetos ou partes de objetos, como as
solas de seus sapatos – é fundamental avaliar situações ou atividades evitadas e qual a
quantidade de ansiedade associada à dificuldade para evitá-las.

Alguns pacientes desenvolvem um estado ansioso sustentado, crônico e


potencialmente incapacitante, característico do TAG, o mais “básico” dos transtornos
ansiosos. O TAG é definido adicionalmente como um medo excessivo, difuso, difícil de
controlar e acompanhado de uma série de comemorativos clínicos somáticos

18
Psicopatologia da Ansiedade

categorizados como pertencentes às esferas tensão muscular (por exemplo, dores e


tensão muscular, além de outros sintomas associados, como fatigabilidade) e
hipervigilância (que está por trás da sensação de constante inquietação, espera por um
acontecimento catastrófico, irritabilidade, fatigabilidade e dificuldades para dormir).
Antigamente incluía-se uma terceira esfera sintomática, a de hiperatividade autonômica
(abrangendo sintomas como aumento da frequência cardíaca e respiratória), mas
atualmente considera-se que os sintomas deste domínio têm menor expressão no TAG
17
.

Transtorno de estresse pós-traumático e imageria mental nos quadros


ansiosos

Imagens mentais anômalas são muito comuns em transtornos ansiosos, particularmente


no Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), cuja discussão faremos nesta sessão
pelo fato de que nesta condição psiquiátrica distúrbios peculiares da imageria mental
são muito frequentes. Por “imageria mental” subentende-se nossa atividade mental de
gerar representações mentais do mundo, que são “cópias” ou “mapas” mentais do
mundo, muitas vezes experimentados de forma semelhante a uma percepção de
18
qualquer modalidade sensorial ou a uma memória ou a um pensamento . Muitos
autores referem-se à nossa capacidade de gerar imagens mentais como um equivalente a
19
“ver como os olhos da mente” ou “ouvir com os ouvidos da mente” . Portanto,
imagens mentais se referem mais às informações perceptuais vindas da memória do que
dos órgãos do sentido.

O TEPT se caracteriza por uma constelação de sintomas que se seguem à


exposição a um ou mais eventos considerados traumáticos para a imensa maioria das
pessoas, como sequestro, violência sexual, guerras ou desastres naturais. Os sintomas
incluem ansiedade intensa, hiperexcitabilidade e memórias vívidas do ocorrido (também
chamadas de flashbacks). Sintomas de hiperexcitabilidade envolvem dificuldades para
dormir, irritabilidade, acessos de fúria, falta de concentração e sobressaltos frequentes.

Normalmente os indivíduos com TEPT têm a experiência de reviver o evento


traumático na forma de imagens, rememorizações, pensamentos ou até mesmo
percepções, bem como em sonhos e fenômenos dissociativos, incluindo
despersonalizações e desrealizações. No TEPT, como em outros transtornos ansiosos,
há esquiva de situações associadas ao trauma, bem como sintomas de “adormecimento”

19
Psicopatologia da Ansiedade

afetivo, como diminuição de interesses, distanciamento emocional, incapacidade de


sentir emoções e desesperança em relação ao futuro.

Entender fenômenos psicopatológicos como imagerias mentais disfuncionais é


fundamental não somente para um diagnóstico mais preciso, mas também para a
condução de um tratamento mais adequado, na medida em que imagens patológicas
podem ser abordadas em psicoterapias cognitivo-comportamentais da mesma forma que
pensamentos e crenças disfuncionais. O trabalho psicoterapêutico com imagens parece
ser tão eficiente que, em condições com baixa quantidade de imagens mentais, como o
TAG, cujas representações disfuncionais parecem ser predominantemente verbais,
pacientes são estimulados a formarem imagens de seus medos ao invés de pensarem
verbalmente sobre eles, e isso pode ajuda-los a adquirir uma perspectiva mais favorável
sobre as probabilidades de suas convicções catastróficas acontecerem, resultando em
melhora das queixas ansiosas 19.

No TEPT, uma condição com uma importante carga de imagens disfuncionais,


desencadeantes destas representações mentais anômalas incluem estímulos ambientais
ou psicológicos que, conscientemente ou não relembram o evento traumático. Por
exemplo, uma gargalhada inocente pode ser o gatilho para os flashbacks de um paciente
que foi sequestrado e humilhado por um bandido. Este paciente pode, inclusive,
desenvolver esquiva de situações que deflagrem sua imageria mental disfuncional, por
exemplo, evitando situações onde possa ouvir gargalhadas.

Imagens mentais disfuncionais são comuns em outros transtornos ansiosos. Na


fobia social existem imagens negativas acerca de si mesmo, que são reforçadas pelos
sintomas ansiosos. Como já vimos, fóbicos sociais “se enxergam” mentalmente como
muito mais ansiosos do que, de fato, parecem aos outros: sua ruborização é “mais
vermelha”, seus tremores são imaginados como muito mais grosseiros e ridículos. No
TOC ocorrem imagens obsessivas egodistônicas, além de imagens compulsivas
utilizadas para “neutralizar” imagens negativas.

Algumas considerações sobre ansiedade na infância e na adolescência

A partir do DSM-IV, a classificação da ansiedade passou a ter critérios específicos para


crianças em apenas um transtorno ansioso, o Transtorno de Ansiedade de Separação
(TAS). Os demais transtornos ansiosos são diagnosticados nesta faixa etária utilizando-

20
Psicopatologia da Ansiedade

se dos mesmos critérios dos adultos. O TAS se caracteriza clinicamente por ansiedade
intensa frente à separação de uma figura importante com a qual a criança está vinculada.
Este transtorno parece ter alguma diferença dependente da idade em sua expressão
clínica. Assim, crianças mais novas (em torno dos 5 a 8 anos) apresentam predomínio
de sintomas ansiosos, como pesadelos e temores do que possa acontecer de mal aos seus
pais, irmãos ou cuidadores; crianças mais velhas (em torno de 9 a 12 anos) têm mais
sintomas depressivos, como apatia, tristeza e diminuição da concentração e adolescentes
20
apresentam mais queixas físicas e dificuldades escolares . O TAS deve ser
diferenciado da fobia escolar, em que há esquiva da escola por conta de medo de
situações especificamente envolvendo o ambiente escolar. Crianças com TAS podem
apresentar recusa em ir à escola, mas este comportamento tem como principal
motivação o receio de separação de figuras afetivamente importantes. Quando crianças
com TAS que se recusam a ir à escola são comparadas com crianças com fobia escolar
com o mesmo comportamento, as com TAS costumam ser mais novas, do sexo
feminino, de famílias com poder aquisitivo mais baixo, têm outro transtorno comórbido
e são filhas de mães com história de transtorno ansioso ou afetivo 20.

Conclusões

A ansiedade pode ser um fenômeno fisiológico ou patológico. É vivenciada


subjetivamente como semelhante ao medo, dirigida para o futuro e pode ter
componentes emocionais, cognitivos e orgânicos. Se em indivíduos saudáveis ela é
adaptativa, quando sua intensidade e frequência passam de determinados limites,
comprometendo a funcionalidade de um paciente, ela é considerada um sintoma ou uma
doença. Profissionais de saúde mental devem estar preparados para fazer esta
diferenciação, além de estarem aptos a diagnosticar as diferentes formas que a
ansiedade patológica assume, além de realizarem o diagnóstico diferencial da ansiedade
de origem orgânica. Cada transtorno ansioso tem suas características mais marcantes,
embora nenhum sintoma ansioso seja patognomônico de um transtorno. Assim,
pacientes com TAG são cronicamente apreensivos, hipervigis, tensos e irritáveis,
fóbicos nutrem medos irracionais e têm comportamentos de esquiva, portadores de TOC
sofrem com pensamentos obsessivos e rituais, paroxismos de ansiedade de forte
intensidade invadem a mentes e os corpos de pessoas com Transtorno de Pânico a ponto
de deixá-las agorafóbicas e imagens mentais invasivas e vívidas são a essência do
sofrimento de quem tem TEPT.

21
Psicopatologia da Ansiedade

O sistema de estresse, composto por diversas estruturas centrais e periféricas,


ativa uma cascata de eventos em resposta a ameaças ambientais e, em um nível central
as alterações orgânicas desta resposta costumam ser traduzidas como sentimentos,
sendo ali também gerados pensamentos e ações adaptados para a melhor resposta
comportamental (luta ou fuga). Boa parte desta resposta tem sido extensivamente
estudada em animais e em humanos, o que possibilitou grande sofisticação na
compreensão da fisiopatologia dos transtornos ansiosos e também aprimorou nossa
capacidade de compreendê-los e tratá-los.

Longe de ser uma tarefa monótona, entrevistar, diagnosticar e ajudar pacientes


ansiosos é um trabalho estimulante e altamente gratificante, o que geralmente exige
constante prática e estudo sobre a neurociência e a psicopatologia destas condições tão
comuns.

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