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Enfoque psicosomático de la alopecía areata infan~
MARrA BÉKEI
,
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La alopecía areata no es un problema muy conocido por los psicote-

rapeutas a pesar de ser un fenómeno frecuente. pero tampoco bien
aclarado para lo~ dermatólogos. El interrogante que presenta este
cuadro tan llamativo y desconcertante. atrajo mi atención y se me
ofreció una oportunidad de armar un grupo de investigación clínica
sobre el tema en el Servicio de Psicopatología del Hospital P. de Eli-
zalde con pacientes derivados por Dermatología. Resumo en este tra-
bajo el fruto de esta experiencia.
La derivación dermatológica a Psicopatología se debe al hecho
universalmente reconocido de que la alopecia areata se Droduce a ra'-
íz de una vivencia traumática, muy' impactante. Esta' circunstancia
sugíere la intervención del psiquismo en la formación del síndrome y
mouva nuestro interés en aclarar la naturaleza de esta intervención.
Describlre brevemente.1a manifestación Ílsica del tenomeno cuya na-
turaleza :psíquicaestamos indagando ya que es poco conocido para
los analistas. La alopecia areata es una forma especial de calvicie que
semiológicamente consiste en áreas alopécicas aisladas del cuero ca-
belludo de bordes netos. limpios.' no eritematosos ni descamativos.
Estas características la diferencian a simple vista de las otras alope-
CÍas. infecciosas, mecánicas o químicas. aún cuando se trata de sus
formas más graves generalizadas. " ,
Los dermatólogos postulan que la alopecía areata aparece en un
terreno genéticamente d~terminado. por encontrarse antecedentes
familiares en un vernte por ciento de los casos. Sin embargo. recono-
cen que en la producción del fenómeno debe intervenir una vivencia
emocional intensa, angustian te. que actuaría mediada por una reac-
ción inmunológica. Adjudican un rol importante a esta mediación, al
encontrar frecuentemente la asociación del síndrome con enfermeda~
des de naturaleza autoinmune. Pero no se halló hasta ahora ningún
anticuerpo dirigido contra una estructura folicular y también faltan
pruebas que atestiguen la actividad de un mecanismo inmunitario
celular. Es decir. desde el punto de vista dermatológico la aclaracióri
de la naturaleza de la alopecia areata está llena de incertidumbre~1
Nosotros enfocamos el probiema de la alopecia areata desde el
punto de vista psicoanalítico. Nos planteamos indagar el rol que ejer-
ce la vivencia desencadenante en la producción del trastorno. la ria-'
133

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¡~aleza de esta vivencia y el mecanismo a través del cual provoca el
.fenómeno somático en ciertos individuos.
,,- Respecto a la naturaleza de la vivencia desencadenante. nos
referiremos brevemente a 10 histórico y luego a 10 observado por no-
so1:¡:'as.La mención de un acontecimiento terrorífico antes de la apa-
rición de la calvicie se registró por primera vez en Francia hace apro-
ximadamente cien años. Esta fue seguida por múltiples comunica-
ciones en que se conectaba la aparición de la alopecía areata con una
vivencia espeluznante previa que podía 11egara poner en peligro la
vida propia o provocar la muerte accidental y trágica de otras perso-
nas. Sin embargo. en nuestras observaciones los acontecimientos
de~encadenantes no son grandes escenas terroríficas. sino vivencias
intimas, angustiantes. que tienen que ver con la pérdida. por muerte
o separaCión. de un objeto libidinal importante o con el miedo a per-
der su amor. El común denominador en todas las observaciones es
la pérdida o la separación de seres queridos y necesitados y el pavor
y la inseguridad conectada con estas vivencias. Esta observación
coincide con un estudio realizado en Francia en 1983 por Dugas y
colaboradores. Estudiaron 60 niños con alopecia areata y 11egarona
la misma conclusión respecto al tipo de vivencia desencadenante.
La indagación del mecanismo a través del cual actúa esta vivencia
plantea más interrogantes. Al abordar esta cuestión tomamos en
cuenta que el impacto de la vivencia no es igual para todas las per-
sonas. que no todos responden a un acontecimiento aterrador con la
pérdida del cabe110.Partimos entonces del estudio de la personalidad
d,e los sujetos alopécicos y el carácter del medio social y familiar en
que estaban insertos. Para el niño este medio está representado por
la madre. Investigábamos entonces el tipo de ligamen que los unía
con la madre y tratábamos de apreciar su estructura yoica en forma-
ción. Finalmente. intentábamos discriminar si esta estructura en-
contra da correspondía a una estructura psicosomática defiCitaria o
quizás a otra estructura de naturaleza similar. pero de origen más
primario todavía a la alérgica psicobiológica. ya que la dinámica del
trastorno sugiere su naturaleza psicosomática. Al referimos a la na-
turaleza psicosomática del fenómeno tenemos que aclarar nuestro
concepto sobre los trastornos psicosomáticos. ya que no hay acuerdo
unánime respecto de su definición. DeCimos con Rycroft (1968) que
"la enfermedad psicosomática parece estar ligada a la estructura de
la personalidad del paciente. con su historia vital. con sus circuns-
tancias". La estructura de la personalidad de los individuos que su-
·fren de trastornos psicosomáticos se caracteriza. según Marty (1976),
por una debilidad yoica especial que percibimos a través de las fallas
134
funcionales que provoca. Observamos limitaciones en la capaCidad
fantasmática y en la simbolización. las cuales se manifiestan por una
vida operatoria (Marty. 1989) y por la dificultad de expresar afectos.
Las relaciones objetales que se establecen por medio de este YO de-
ficitario son de tipo simbiótico. por no haberse logrado una clara dis-
criminación Yo - No-Yo. Los individuos adultos con esta estructura
psíquica suelen ser sobreadaptados a su medio. hiperactivos. incan-
sables. ya que han sido entrenados durante su crianza para centrar
su atención en los estimulos externos e ignorar sus señales corpora-
les propias. internaS. Niños con esta estructura en formación suelen
ser hiperkinéticos. o por el contrario. apáticos. Tal estructura predis-
pone al individuo a padecer un trastorno psicosomático. si sufre una
vivencia. emocional ihtensa relacionada con ·la pérdida de un objeto
importante de cuyo amor y cuidados depende. Por la deficitaria dis-
criminación entre Yo - No-Yo que lo cáracteriza. esta pérdida se vive
como la pérdida de una parte de sí mismo. y el dolor que provoca se
percibe directamente en el cuerpo. sin ser mentalizado. debido a un
defecto en el proceso de simbolización. La estructura psíquica se for-
ma en el curso del desarro110y sus fa11asse deben a interferencias
con su despliegue natural en las etapas tempranas de la vida. Este
es un proceso complejo. Se realiza sobre la base de potenCialidades
genéticamente dadas que se activan gracias al cuidado y los estimu-
los que el bebé recibe de su madre. Conviene recapitular brevemente
ciertas etapas de esta evolución. tratando de localizar las fallas que
determinan la formación de esta estructura deficitaria. Prestaremos
por 10tanto especial interés a las interferencias en el proceso de sim-
bolización.
Al principio madre-hijo forman una unidad indivisible. En esta
etapa no existe para el lactante nada fuera de su cuerpo. La paula-
tina y oscilante percepción de la existencia de otro ser de quien de-
pende la satisfacción de sus necesidades. introduce un proceso de
diferenciación. Se establece el limite psíquico entre yo y no-yo que
constituye la base para el logro de la relación de objeto.
En circunstancias promedio. donde el desarrollo procede sin in-
convenientes. el proceso de simbolización se inicia con los primeros
atisbas de la discriminación yo - no-yo.· La mayoría de los analistas
considera que frustraciones, pérdidas pasajeras. ausencias maternas
inevitables. constituyen el material para la simbolización incipiente.
al crear la necesidad e incentivar la representación mental de la fal-
ta ..Lo.patógeno no es la deficiencia materna ocasional o hasta per-
.; sistente ..sino la atmósfera en la que ocurre ..
t Se han descrito dos grandes grupos de madres que fallan en su
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función estimuladora de la estructuración yoica y especialmente del
proceso de simbolización:
a) madres muy narcisistas, egocéntricas. cuyo contacto con su bebé
no es empático sino que· consideran y tratan a su bebé como una po-
sesión que sirve para cubrir sus necesidades personales (Fain, 1971).
b) madres depresivas quienes cumplen mecánicamente sus fun-
ciones maternas para satisfacer necesidades fisiológicas del bebé. sin
cariño. sin contacto libidinal. Están fisicamente presentes pero au-
sentes psíquicamente.
El primer grupo incluye distintos tipos de madres narcisistas, cu-
yo narcisismo se manifiesta a través de una variedad de actitudes
patológicas. Así podemos observar: madres que sobresaturan al bebé
por su ansia insaciable de cercania y de contacto, alimentada por la
necesidad de mantener para siempre la fusión. No le dan ocasión de
frustrarse, no dejan lugar para la representación de su ausencia.
Madres muy severas y restrictivas que, al no aceptar sus propios im-
pulsos libidínales. inhiben las actividades autoeróticas de su hijo y
bloquean al mismo tiempo las fantasías acompañantes. Madres tan
narcisistas que sólo registran sus propias necesidades y no reparan
en las señales que indican los deseos del bebé. Este, al no recibir la
respuesta adecuada a sus mensajes, fmalmente paraliza sus inten-
tos de comunicación. Deja de emitir señales díríIPdas hacia la madre
y se somete a la imposición materna. Pero este sometimiento tiene
efectos más amplios. No sólo deja de comunicar sus necesidades.y
deseos, sino tampoco los percibe. Decatectiza su percepción interna
y sobrecarga la externa, por lo tanto se distorsiona su imagen corpo-
ral y con ella su estructura yoica.
El segundo grupo de madres psicosomatizantes está constituido
por mujeres deprimidas, las que provocan daños aún más graves en
la estructura yoica de sus hijos que las madres narcisistas. Kreisler
(1981) diferencia en el niño dos tipos de respuesta patológica a la
depresión materna según las características de esta depresión. Dis-
crimina una relación desértica permanente, de la pérdida repentina
de una relación hasta entonces buena. La relación desértica perma-
nente condiciona en el niño un comportamiento vacío, cuyo único
signo vital es la hiperkinesia, actividad sin sentido. Falta la vida fan-
tasmática, el juego, la diversión, el placer. El niño sufre una depre-
sión fría, una atonía afectiva global. La pérdida repentina de una re-
lación .buena provoca la depresión blanca en el niño, al encontrarse
de repente con una madre cambiada; de afectuosa, empática. a dis-
tante, indiferente. Esta forma de depresión está caracterizada por
signos negativos. Falta casi toda actividad en el niño. Su comuníca-
136
ción es pobre, disminuyen sus gestos, todas sus expresiones vitaleS.
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Ambas formas de reacción a la conducta desafectivizada materna lle-
van fmalmente al establecimiento de un yo precario en el niño, a¡;la
formación de la estructura psicosomática, que se caracteriza por lÚla
vida fantasmática pobre y por restricciones en la capacidad de sim-
bolización. 1· ¡
Además de los dos tipos de madres psicosomatizantes descrit'3.s
hemos divisado entre las madres de niños alopécicos atendidos pqr
nosotras, un tercter tipo de madres con esta tendencia. Mostraron ea-
racterísticas especiales: sus conductas patológicas se debían a c.on-
diciones socioculturales adversas, que habían sido poco llamalivfls
por ser comunes en su medio, y por 10 tanto no habían sido fácil-
mente detectables. Eran mujeres sobrecargadas con tareas múltiples:
trabajo en el hogar y eventualmente afuera, y la atención de una fa-
milia muy numerosa. El nacimiento de un hijo cada año apenas les
permitía cuidar debidamente al chico recién nacido. Los otros niños
sufrían privación materna. Recibían sólo la provisión de sus exigen-
'cias vitales, ropa y comida, que servía:apenas para satisfacer sus ne-
cesidades básicar, pero no sus deseos, ni podía alimentar su farita-
sía. Su yo se estructuró entonces deficitariamente. Al no recibir afec-
to, tampoco pudieron expresarlo, y quedaron bloqueadas las fantasías
conectadas con el afecto ahogado que por 10 tanto no pudo ser
.simbolizado. Por cortarse el contacto emocional con la madre brus-
camente y antes de tiempo, tampoco podían realizar bien el proceso
paulatino de discriminación Yo - no-Yo. En vez, realizaron un proce-
so de identificación primaria con la madre y se transformaron tem-
pranamente en madres sustitutas eficaces. Eran hipermaduros, .~o-
bre-adaptados a las tareas concretas, adultos en miniatura. con una
estructura psicosomática en plena formación gracias al efecto de iina
relación madre-hijo doblemente distorsionada. La falta de dedicaCión
empática se combinó con una sobreexigenCia desmesurada. ¡:"
Pero la estructura psicosomática. aunque le damos una importan-
cia primordial, no es un ,determinante absoluto, indispensable. dela
somatización. Pueden ocurrir somatizaciones en individuos con una
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estructura yoica intacta también; y esto tanto ep adultos como~en
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niños. El mecanismo de la somatización es el mismo que en los su-
jetos con estructura psicosomática: el bloqueo de la mentalización de
los impulsos afectivos y su derivación directa al cuerpo en forma de
una manifestación somática. La diferencia consiste en que en inwyi-
duos con estructura psicosomática el bloqueo es permanente, deb~do
a su defecto yoico, mientras que en los individuos con un yo bien
formado es un mecanismo ocasional. Diferenciar los dos tipos de blo-
137
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qÚ~oes importante desde el punto de vista terapéutico y profiláctico,
pero no nos orienta sobre la manera específica de la somatización'{~
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que lleva a la pérdida repentina del cabello, dado que ésta puede
producirse en ambas circunstancias.
Por lo tanto el interrogante de la psicodinamia de la alopecía are-
ata sigue en pie. y nos impuisaa proseguir con indagaciones. a vol-
ver nuestra mirada más hacia atrás, y enfocar sucesos de un periodo
previo al que escudriñamos hasta ahora. Esto implica profundizar
nuestros conocimientos sobre un período donde lo biológico y lo psí-
quico no están discriminados todavía. investigar la condición de au-
toinmunidadque los dermatólogos postulan, y buscar indicios even-'
túales de una estructura autoinmune alérgica: ..
Sami Ali (1984), al hablar de alérgico. dice: 'Todo ocurre como si ser.
dúerente del otro no fuera sinónimo de tener otra identidad. la propia.
sino que. contrariamente, significaria perder una identidad. que es
aquella. única. del otro. El ser de la alergia es: no ser dúerente. Mien-
tras dura esta negación se está a resguardo de una somatización que
en todo caso constituye el equivalente. somático. de un trastorno de
identidad del sujeto. es decrr de la despersonalización". Retrotrae el de-'
fecto de la función inmune de los alérgicos a una f~ación inmunitaria
producida al nacer. a una dificultad de separarse. dúerenciarse. conse-
guir una alteIidad propia. un cuerpo que no sea el de la madre. El re-
conocimiento del otro falla; el otro es él mismo. La crisis alérgica se
produce al tener que reconocer la existencia del otro corno diferente.
En la autoinmunidad pasa lo mismo. pero por el defecto de un
mecanismo opuesto: 10 que falla es la función biológica que constan-
temente reconfirma como propia partes del organismo.
En el nivel psicológico ocurre un defecto similar. El sujeto no reco-
noce como propias partes de su self. Vive en una relación fusional
indiferencia da con el otro. nada suyo es auténticamente de él por es-
tar. inseparablementemezc1ado con partes maternas no discrimina-
da's. Si vivencias bruscas de pérdida o de separación. o cambios re-
pentinos que amenazan con la pérdida del objeto querido lo fuerzan
a reconocerse como individuo autónomo, se defiende con la negación.
Considera extraño 10 propio y dirige anticuerpos contra partes de su
sí mismo. Ataca y eventualmente elimina ciertas partes de su cuer-
po. con lo cual desaparece la prueba de pertenencia a su propio ser
(por ejemplo. anemia hemolítica). Lo perdido ya no es suyo.
El cabello se presta particularmente bíen para ser usado por la
defensa en este sentido. Al constituir una especie de apéndice exter~
no de nuestro organismo puede ser desprendido con facilidad. sin
provocar heridas ni dolor. Su expulsión no deja rastros llamativos.
138
sólo un vacío. Sin embargo. el cabello perdido ha sido víctima de una
automutilación. Atacar parte del propio cuerpo. desvitalizarlo y ex-
pulsarlo constituye un grado máximo de autoagresión. un suicidio
parcial.
Sabemos que la autoagresión es una característica primordial de
los trastornos psicosomáticos. Por sí sola no sirve para establecer un
diagnóstico. pero su demostración en ciertos trastornos supuesta-
mente psicosomáticas puede decidir un diagnóstico dudoso. siempre
si se toma en cuenta que agredir al propio self es un mecanisrrio que
participa en la producción de cualquier enfermedad. al disminuir las
defensas. Es la medida de la autoagresión. su intensidad extrema. la
que sirve para caJi.ficar de psicosomático a un trastorno. En el caso
de la alopecía areata. el ataque localizado al cabello no daña una
parte vital del organismo. pero sí a una muy visible. produciendo un
síntoma llamativo que expone a burlas. a ataques por los otros. Pro-
vocar la agresión del otro es una auto agresión indirecta.
La somatización como proceso es siempre autoagresiva. Pero si se.
produce en un individuo con un yo bien armado. corno respuesta a
una vivencia traumática que momentárteamente bloquea su capaci-
dad de rrientalizar. esta manifestación somática será un aconteci-
miento aislado. El impacto emocional inUnda al yo y paraliza su fun-
cionamiento impidiendo por lo tanto la elaboración psíquica del trau-
ma. Se establece un cortocircuito en el sistema de mentalización a
consecuencia del cual el impulso no transformado se deriva directa-
mente al cuerpo y provoca una manifestación somática. Pero la fuer-
za autoagresiva de esta manifestación ocasional será más fácil de
modificar que la que encontramos en individuos con estructura psi-
cosomática. Dada esta estructura se imposibilita la mentalización de
los impulsos afectivos, provocando en vez su somatización. y esta
imposibilidad. condicionada por el defecto yoico. no es momentánea
sino permanente. La fuerza auto agresiva que domina estas soma tiza-
ciones tampoco es pasajera sino constante. La fuerza autoagresiva y
la persistencia del trastorno psicosomático depende de la estructura
yoica del individuo en quien se produce. Según la calidad de esta
estructura pudimos discriminar dos grupos en los niños alopécieos:
unos tenian un Yo bien formado y otros. un Yo débil. con caracteris-
ticas de la estructura psicosomática. Corno esta diferencia es un fac-
tor importante que incide en nuestra estrategia terapéutica. especifi-
caré los rasgos principales que diferencian .los dos tipos de niños.
Los niños con un Yo bien estructurado conservan su capacidad de
jugar y expresar afecto mientras que los niños con estructura yoiea
deficitaria. psicosomática tienen fuertemente bloqueadas estas capa-
139
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:·.fi.?

cidades. Son apáticos, no arman ningún juego, apenas participan en
él. La diferencia se refleja también en la menor fuerza autoagresiva
del síntoma en los niños COIl un Yo íntegro. En estos niños se en-
cuentran menor cantidad de placas alopécicas y de menor tamaño
que en los niños con estructUra psicosomática en los que el síntoma
tiende a la generalización. También hay discrepancias en la calidad
de la relación que une a estos chicos con sus madres. Los que osten-
tan estructura psicosomática tienen una relación simbiótica, con
discriminación precaria entre Yo - No-Yo,mientras que los niños con
un Yo intacto no tienen trastorno en este sentido. Como vemos, una
de las características del niño con estructura psicosomática es la re-
lación simbiótica con la madre, que se debe a una relación madre-
niño distorsionada. Describí al principio las características de la ma-
dre que establecía esta relación condicionante del trastorno psicoso-
mático y recalqué haber encontrado en nuestra población materna
otro tipo de madre psicosomatizante cuya condición patógena no de-
otros, apáticos e inactivos. Ceder a la tentación y compartir el Juigo
ayudó a liberar paulatinamente el bloqueo del proceso de simboliza-
ción, lo cual constituye el primer paso en el proceso de reestructw;a-
ción yoica. í:;
La modificación progresiva de los niños y las madres produjo 1Jpa
mejora de la relación y la desaparición paulatina de la sintomatologí,a
en un porcentaje importante de los casos. Tanto los resultados cl,el
estudio psicopatológico delos niños como el hallazgo de una relación
de dependencia intensa con sus madres, y los éxitos logrados porJa
terapia paralela de ambos miembros de la díada, sugieren la posibi-
lidad de que la alopecia areata constituya un trastorno psicosomáti-
co. Se necesitan más estudios y en mayor escala para confirmar e~ta
sugerencia ..
J.i:
,
o:

pendía de sus rasgos personales, sino de sus circunstancias socioe- I

conómicas. Estas condiciones les imposibilitaron brindar a sus hijos
la dedicación y estimulo indispensables para incentivar su sana evo-
lución. Insisto sobre esta manera de privación materna no psicológi-
ca, porque puede pasar desapercibida y sin embargo, hay que tomar- ¡'-
la muy en cuenta también para la elaboración de la estrategia tera- :;.;.-
O"

péutica.
Esta tarea es compleja. Consiste en el tratamiento paralelo de ma-
dres e hijos para modificar la patología personal de ambos y la rela-
ción entre ellos.
Con las madres formamos grupos de autoayuda aunque no pura,· .". ~
ya que tenían una terapeuta como coordinador'!.. La función. de la ,~~~.
. BIBLIOGRAFÍA
. ;}'
terapeuta era fomentar el intercambio y la ayuda mutua entre las
madres y no la interpretación de sus intervenciones. Este marco per- Dugas, M: (1983) "La pelade: Une maladie psychosomatiqueT Neura psychiatri13de
mite que las madres detecten conductas patológicas en sus compa- l'enfance, 31 (4), 179-191.' .',
Fain, M. (1971) "Prélude ala vie fantasmatique." Rev. Franc. psychanaL 35, p. '291-
ñeras. puedan señalarlas. y a través de la visión de las fallas de otras 364.
iritegrantes del grupo, reconozcan las propias. Los consejos que se Kreisler. L. (1981) L'enJant du desardre psychosamatique, Ed. Privat, Toulouse.
dan entre sí pueden ser utilizados por las mismas madres que los MaIty, P. (1976) Les mouvements individuels de v¡e et de mort, Payot, Paris. '
proporcionan, al provocar un autoreconocimiento instantáneo sor- Marty, P. y De Bray, R (1989) Current Concepts of Character Disturbance en
prendente. Psychosomatic Medicine. Stanley Cheren. ¡nt. Univ. Press, Mad. Com., vol. 1, p.;159-
188 .•
Con los niños formamos grupos terapéuticos. Eran homogéneos Rycroft, Ch. (1968) A critical dictionary oJ Psychoanalysis, T. Nelson and sons,
por nosología. pero no por edad ni por psicopatología. ya que la es- London. ',~'
tructura yoica de los dos tipos de niños alopécicos no era igual. La ~h
Sami-Ali (1984) Le visuel et le tactil. Essai sur la psychose et l'allergie.· Du:rt'od, ".Ir:.

diferencia de edad posibilitó la asunción de roles paternos, mater- Paris. u.j.

nos. o infantiles y la diferencia de la estructura yoica brindó la posi- • Existe en castellano.

bilidad de que los niños con capacidad de jugar incentivaran a los l{l '
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140

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