ACTUALIZACIÓN

Otras patologías esofágicas

E. Pérez-Cuadrado y R. Gómez Espín
Unidad Asistencial del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anillos esofágicos Los anillos y membranas esofágicos son estructuras finas que pueden causar disfagia. El anillo
- Membranas esofágicas más frecuente de Schatzki, generalmente asociado a una hernia de hiato, puede tener un trata-
- Divertículos esofágicos miento endoscópico como primera línea -dilatación- asociada a inhibidores de la bomba de proto-
nes (IBP). Las membranas, de etiología desconocida, pueden relacionarse con enfermedad por re-
- Zenker
flujo gastroesofágico (ERGE) y con enfermedades sistémicas cutáneas ampollosas o inmunológi-
- Schatzki cas, y formar parte del síndrome de Plummer Vinson, entidad preneoplásica que cursa con anemia.
- Plummer-Vinson Los divertículos esofágicos son evaginaciones de la pared congénitas o adquiridas que se suelen
- Rotura esofágica asociar a trastorno motor. Su clínica suele ser de disfagia o regurgitación. El divertículo de Zenker
es faringoesofágico y tiene tratamiento quirúrgico y endoscópico. La rotura esofágica tanto iatro-
- Boerhaave
génica como espontánea o relacionada con cirugía (síndrome de Boerhaave) es una entidad grave
que puede cursar con mediastinitis. En casos seleccionados precoces puede tener tratamiento
mecánico endoscópico, pero el estándar es la cirugía. La tomografía computadorizada (TC) con
contraste hidrosoluble es la principal aproximación diagnóstica por imagen

Keywords: Abstract
- Esophageal rings
Other esophageal conditions
- Esophageal membranes
Membranes and esophageal rings are fine structures that may cause dysphagia. The most frequent
- Esophageal diverticulum
ring, that of Schatzk, generally associated to an hiatal hernia, can be treated endoscopically as first
- Zenker line treatment - dilatation - associated to proton pump inhibitors (PPI). The membranes, of unknown
- Schatzki etiology, may be related to gastroesophageal reflux disease (GERD) and to ampollous or
- Plummer-Vinson immunological systemic skin diseases, and form a part of the Plummer Vinson syndrome, a
preneoplastic condition that occurs with anemia. Congenital or acquired esophageal diverticula
- Esophageal rupture
are evaginations of the wall that generally are associated to a motor disorder. Their symptoms
- Boerhaave generally are dysphagia or regurgitation. Zenker diverticulum is pharyngoesophageal and is treated
surgically and endoscopically. Esophageal rupture, both iatrogenic and spontaneous or surgically
related (Boerhaave syndrome) is a serious condition that may occur with mediastinitis. Endoscopic
mechanical treatment may be used in selected early cases, but the standard treatment is surgery.
Computed tomography (CT) with hydrosoluble contrast is the principal imaging approach.

Anillos y membranas esófago cervical (superior), en el área postcricoidea, exten-

Son estructuras finas y frágiles que comprometen parcial o
totalmente la luz. El término diafragma se usa para un com-
promiso casi total del paso por un orificio central pequeño.
Las membranas son finos pliegues mucosos flexibles mó-
viles, generalmente semilunares, que están cubiertos por epi-
telio escamoso. Son más frecuentes en la pared anterior del
diéndose lateralmente.
Los anillos son estructuras mucosas que están cubiertas
proximalmente por epitelio escamoso y distalmente por
epitelio cilíndrico. El anillo más frecuente es el de Schatzki1
situado en la línea Z generalmente asociado a una hernia de
hiato distal. Es circular o semicircular, con unos 2-4 mm
de grosor.

Medicine. 2012;11(1):35-40   35

Descargado para Denise Guevara (denise.guevara@espoch.edu.ec) en Escuela Superior Politecnica de Chimborazo de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 28, 2019.
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 Enfermedades del aparato digestivo (I)
TABLA 1
Enfermedades sistémicas que cursan con membranas esofágicas, con
porcentaje de afectación
Pénfigo vulgar (90-100%)
Epidermolisis bullosa (14%)
Penfigoide bulloso (33%)
Síndrome de Steven-Johnson
Enfermedad de injerto contra huésped
Fig. 1. Membranas esofágicas masivas en un paciente con enfermedad de injer-
to contra huésped. Obsérvese cómo se despegan y su fino grosor.
Los anillos musculares son raros, generalmente de la
edad pediátrica, y se localizan a unos 2 cm de la línea Z. Al
tener hipertrofia de la fibra muscular del cuerpo esofágico,
su calibre cambiará durante la peristalsis como diagnóstico
diferencial con los anillos mucosos.
Etiología
La etiología de las membranas esofágicas es desconocida,
pudiendo ser congénitas o adquiridas. Estas últimas se han
relacionado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) y ocasionalmente con la esofagitis eosinofílica, que
también se puede presentar en forma de anillos múltiples de
tercio superior, que pueden evolucionar a estenosis largas. Las
membranas pueden estar asociadas a enfermedades sistémicas
cutáneas ampollosas (tabla 1) o enfermedades inmunológicas
como la enfermedad de injerto contra huésped (fig. 1).
Manifestaciones clínicas
Suelen comenzar con disfagia a sólidos (particularmente car-
ne o pan) y esta sensación subjetiva de disfagia es coinciden-
te con el nivel de detención del bolo que se observa en el
tránsito baritado. La mayor parte de los pacientes con mem-
branas o anillos suelen estar asintomáticos, si bien a veces las
membranas cervicales se asocian a anemia ferropénica y glo-
sitis (síndrome de Plummer Vinson2 (EE. UU.) o Patterson
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Kelly (Reino Unido). La disfagia suele ocurrir con calibres
de la luz esofágica inferiores a 13 mm.
Diagnóstico
Para la detección de los anillos o membranas esofágicos es
más sensible la radiología que la endoscopia, pero se debe
utilizar una técnica con “columna llena” colocando al pacien-
te en decúbito prono (y proyecciones oblicuas si es preciso),
lo que es superior al doble contraste u otras técnicas radioló-
gicas. La endoscopia puede romper inadvertidamente mem-
branas cervicales durante su introducción y detecta estas le-
siones con alta sensibilidad cuando el calibre es ya inferior a
13 mm. El anillo de Schatzki se detecta en un 6-14% de los
estudios baritados en pacientes asintomáticos. Su demostra-
ción endoscópica se realiza durante la introducción del gas-
troscopio, insuflando por encima de la línea Z, lo que resalta
el mismo.
Diagnóstico diferencial
Además de las enfermedades cutáneas e inmunológicas rese-
ñadas en la tabla 1 y de la esofagitis eosinofílica, ante una
estructura membranosa esofágica en puente, hay que descar-
tar enfermedad de Crohn3, que puede presentarse con puen-
tes múltiples, sobre todo en esófago medio-inferior.
Complicaciones
Algunas membranas y anillos pueden evolucionar a estenosis
esofágicas, sobre todo si en su tratamiento no se usa inhibi-
dor de la bomba de protones (IBP). El síndrome de Plummer
Vinson es una entidad premaligna (adenocarcinoma), por lo
que debe hacerse seguimiento endoscópico.
Tratamiento
Las membranas ya se pueden romper durante la endoscopia
y responden bien a las dilataciones. Se ha usado electrobistu-
rí o láser4 para su sección en casos seleccionados de obtura-
ción de la luz. Una excepción a este tratamiento endoscópico
son las membranas múltiples (a veces asociadas a esofagitis
eosinofílica) en las que la dilatación forzada puede tener
complicaciones como dislaceraciones, hemorragia y perfora-
ción. Para membranas en situación postcricoidea (síndrome
de Plummer-Vinson) la tendencia en estos casos es a usar un
capuchón en el extremo distal del endoscopio que dé estabi-
lidad para realizar de 1 a 3 cortes, ya que no suelen abarcar
toda la circunferencia (desde la pared a la luz)5.
Los anillos tienen como primera línea de tratamiento la
dilatación endoscópica seguida de inhibición ácida con IBP.
Se suele dilatar con calibres superiores y tienen menos recu-
rrencias tras su tratamiento que las estenosis pépticas, co-
menzando por el mayor (al contrario que estas)6. Se usan
dilatadores de 50 Fr (18 a 20 mm), generalmente con guía y

TABLA 2
Tratamiento de anillos y membranas
Primera línea
  Dilatación forzada/inhibidores de la bomba de protones
Segunda línea
  Incisión en cuatro cuadrantes
  Inyección intralesional de corticoides
control endoscópico, con o sin control fluoroscópico, depen-
diendo de la experiencia del centro y del tipo de dilatador
(rígido tipo Savary o balón neumático a través del canal del
endoscopio), siendo la eficacia de estos similar en estudios
comparativos7. Su objetivo es romper el anillo. A veces esto
se facilita realizando incisiones en cuatro cuadrantes con bis-
turí eléctrico con aguja puntiforme8-10 o fórceps de biopsia11
(tabla 2).
El riesgo de recurrencia es bajo en las membranas pero,
sin embargo, es la regla en los anillos en estudios prospecti-
vos con seguimiento12, llegando al 63% a los 6 años. Esta
recurrencia no depende tanto del calibre del anillo como
de la dilatación (que no ha de ser inferior a 50 Fr), del tipo de
tratamiento endoscópico (recurrencia algo menor con inci-
sión en 4 cuadrantes que con dilatación8, aunque en centros
con poca experiencia puede haber más complicaciones con
ese método13) y del tratamiento con IBP, que beneficia inclu-
so a los pacientes que no presentan síntomas de reflujo14.
Ante la recidiva, se debe repetir la dilatación y existen otros
tratamientos endoscópicos de segunda línea como la inyec-
ción intralesional de corticoides. Debe considerarse la posi-
bilidad de esofagitis eosinofílica, con su tratamiento especí-
fico.
Divertículos esofágicos
Son evaginaciones de la pared esofágica de aspecto sacular
que comunican con su luz. Pueden ser verdaderos (su pared
tiene todas las capas) o seudodivertículos (la mucosa y sub-
mucosa son las únicas capas herniadas).
Etiología
Puede ser congénita o adquirida. Los adquiridos pueden for-
marse por tracción (por procesos inflamatorios del mediasti-
no como tuberculosis o micosis; adherencias o adenopatías),
siendo más frecuentes en el tercio medio (fig. 2); por pulsión
(a veces secundarios a trastorno motor esofágico tipo acalasia
o espasmo difuso, con más del 40% de divertículos en estos
pacientes15) que son más frecuentes en el tercio inferior (epi-
frénicos). También pueden ser secundarios a una debilidad
de la pared muscular por donde se hernian (actuando como
factores predisponentes los trastornos motores y la ERGE.
El divertículo de Zenker tiene de 0,5 a 8 cm y se hernia en la
cara posterior del triángulo de Zenker, en la hipofaringe; es
faringoesofágico, con su cuello proximal al músculo cricofa-
ríngeo inmediatamente pasada la boca de Killian. El divertí-
culo de Killian-Jameison16 es más raro, de tamaño inferior, y
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Otras patologías esofágicas
Fig. 2. Divertículo esofágico de tercio medio lleno de restos de alimentos.
está en la cara anterolateral a unos 2 cm distales del esfínter
esofágico superior.
La seudodiverticulosis intramural esofágica es infrecuente
y se trata de una alteración de la submucosa, en la que hay una
afectación difusa por divertículos de mínimo tamaño (unos
2 mm) y se puede asociar a estenosis en tercio superior.
Clínica
Regurgitación de alimentos, halitosis, disfagia (orofaríngea
en el divertículo de Zenker que puede llevar a la caquexia),
sensación de globo cervical, aspiración a vía aérea. El diver-
tículo de Killian-Jameison y los divertículos de tercio medio
suelen ser asintomáticos.
Complicaciones
Los divertículos se pueden ulcerar, sangrar (en ocasiones está
descrita la toma previa de antiinflamatorios no esteroideos
[AINE]) alojar cuerpos extraños (que a veces los pueden per-
forar) y desarrollar en su seno un cáncer esofágico.
El divertículo de Zenker presenta una dificultad instru-
mental al paso del endoscopio, lo que puede llevar a una per-
foración, sobre todo en caso de introducción sin control
visual (duodenoscopio, ecoendoscopio). Se han descrito im-
pactaciones de cápsula endoscópica en su saco (describiéndo-
se también su extracción endoscópica)17, por lo que podría
estar contraindicada en casos graves, o bien considerarse la
introducción con endoscopio flexible frontal. Se asocia a esó-
fago de Barrett en un 15-20%18.
Los divertículos de esófago medio rara vez se complican,
pero si lo hacen (hemorragia) puede ser una complicación
grave, aunque tiene tratamiento endoscópico hemostático en
casos seleccionados19 sin que exista evidencia de su eficacia.
Los divertículos epifrénicos tienen el cuello estrecho y
pueden ejercer una compresión extrínseca al mismo esófa-
go distal, que dificulta su exploración20. La incidencia de
cáncer epidermoide en estos es del 0,3-3%, generalmente
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 Enfermedades del aparato digestivo (I)
ya avanzado en el momento del diagnóstico, aunque se ha
detectado endoscópicamente en estadios precoces en casos
aislados21.
Diagnóstico
El tránsito baritado puede demostrar la anatomía y situación
y el propio saco diverticular; la endoscopia a veces es útil
para el tratamiento de complicaciones diverticulares como la
hemorragia, y la extracción de cuerpos extraños en su saco,
para el diagnóstico de sobreinfección micótica o bacteriana y
de degeneración neoplásica. La seudodiverticulosis puede
pasar desapercibida, pudiéndose observar mejor con magni-
ficación y exploración cuidadosa.
Tratamiento
Se realiza en los divertículos sintomáticos. En el divertículo
de Zenker, el tratamiento estándar es el quirúrgico18 (mioto-
mía cricofaríngea con o sin diverticulectomía o diverticulo-
pexia) que se puede completar con técnica sobre un trastorno
motor de base si estuviera indicada. La recurrencia del trata-
miento quirúrgico es del 15 al 35%. Recientemente, el trata-
miento endoscópico flexible usando un diverticulotomo o
sobretubo específico transparente externo al endoscopio
para exponer transversalmente el músculo cricofaríngeo para
su sección (con argón, láser, bisturí puntiforme, etc.) está
dando resultados alentadores22, es mínimamente invasivo y
coste-efectivo, pero se precisa un entrenamiento para esta
técnica con larga curva de aprendizaje y todavía no está di-
fundida en nuestro medio, precisándose más estudios com-
parativos con seguimiento a largo plazo con la técnica qui-
rúrgica23,24.
Se valorará el tratamiento endoscópico en pacientes de
edad avanzada y/o comorbilidad, y en divertículos sintomá-
ticos de pequeño tamaño. Para pacientes jóvenes (por debajo
de 50 años) se indicará como primera opción la cirugía abier-
ta (GR: 2C).
También, en casos seleccionados de divertículos de tercio
medio sintomáticos, se han usado técnicas endoscópicas es-
pecíficas (como clips antes de cortar su septo25) con buenos
resultados, aunque no hay suficientes datos de evidencia del
éxito de esta técnica.
Rotura esofágica
La rotura esofágica es una entidad poco frecuente y poten-
cialmente grave. Es una solución de continuidad parietal del
esófago a través de la cual puede pasar contenido al medias-
tino produciendo una mediastinitis26.
Etiología
Iatrogénica, ya sea por cirugía periesofágica o por endosco-
pia terapéutica intervencionista de esófago (dilatación esofá-
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gica, resección mucosa, disección submucosa, colocación de
bandas, etc.), por ingesta de cáusticos o cuerpos extraños, por
heridas penetrantes en cuello y tórax o por traumas cerrados
de tórax y abdomen.
Clínica
Depende de la localización de la perforación. Cuando ocurre
en el esófago cervical suele producir dolor en la cara anterior
del cuello, disfagia alta, disfonía, crepitación en el área cervi-
cal y, a veces, regurgitación hemática hacia la cavidad oral. La
perforación del esófago intratorácico se suele manifestar
como dolor torácico o epigástrico que aumenta con la inspi-
ración. Estos pacientes también pueden tener disfagia, odin-
ofagia, disnea y raramente taponamiento pericárdico si la
perforación compromete el pericardio posterior.
Además de los síntomas y signos descritos, se puede aso-
ciar taquicardia, taquipnea y fiebre, pudiendo producirse una
rápida progresión hacia sepsis y shock.
Diagnóstico
La radiografía simple de tórax y cuello posteroanterior y la-
teral puede poner de manifiesto la presencia de neumotórax,
derrame pleural, enfisema subcutáneo, neumomediastino o
ensanchamiento mediastínico, signos que orientan hacia una
perforación esofágica, aunque no son específicos de la mis-
ma. Para el diagnóstico definitivo la técnica de elección es el
esofagograma27. El contraste hidrosoluble (Gastrografín®)
produce menos inflamación que el bario si se demuestra ex-
travasación, pero es menos preciso que este último. Por otra
parte, el bario es más nocivo que el Gastrografin® si se pro-
duce una aspiración traqueobronquial o paso al árbol respi-
ratorio. Es por ello que se suele usar como primera opción el
contraste hidrosoluble y, si no se confirma el diagnóstico, se
emplea bario. En pacientes con derrame pleural portadores
de toracostomía en el momento del diagnóstico se puede ad-
ministrar azul de metileno por vía oral y determinar si apa-
rece por el drenaje, lo que confirmaría el diagnóstico de per-
foración esofágica. Si continúa existiendo sospecha clínica y
tras el contraste no hemos confirmado el diagnóstico, está
indicada la realización de una tomografía computarizada
(TC) de cuello y tórax28, así como si la sospecha es muy ele-
vada, en cuyo caso podemos recurrir a la TC como primera
prueba diagnóstica.
Pronóstico
La mortalidad de esta patología depende mucho de la rapi-
dez diagnóstica y de la causa de la perforación. Pacientes
diagnosticados precozmente suelen tener un buen pronósti-
co, y en algunas ocasiones pueden ser tratados de manera
conservadora con éxito. Por otra parte, los pacientes con
diagnóstico tardío (pasadas 24 horas) suelen requerir trata-
miento quirúrgico y la mortalidad oscila entre 25-50%29,30.

Fig. 3. Colocación de clips en una perforación esofágica (flechas negras) iatro-
génica.
Tratamiento
Cuando se trata de perforaciones limitadas a la pared esofá-
gica, no conectadas con la cavidad pleural o abdominal, asin-
tomáticas y sin evidencia clínica de sepsis, el tratamiento
conservador ha mostrado buenos resultados. Se debe mante-
ner una dieta absoluta durante al menos 14-15 días con apor-
te nutricional por vía parenteral y antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa31.
El tratamiento endoscópico, ya sea por medio de endo-
clips (fig. 3), suturas mecánicas o endoprótesis, es una buena
alternativa terapéutica en pacientes con una mala situación
basal, cuando el diagnóstico tardío de la perforación no per-
mite la sutura quirúrgica por la desvitalización de los tejidos,
en perforaciones iatrogénicas durante la realización de cual-
quier técnica endoscópica esofagogástrica o ante perforacio-
nes postquirúrgicas o neoplásicas27.
En el resto de los casos, la indicación es quirúrgica, sien-
do la reparación primaria de los tejidos perforados la técnica
que ha mostrado mejores resultados. La esofaguectomía ha
de reservarse para perforaciones extensas o con lesiones múl-
tiples y cuando exista una gran contaminación local que
comprometa la vitalidad el órgano32.
Síndrome de Boerhaave
Se caracteriza por una rotura de todo el espesor de la pared eso-
fágica, debido a un barotrauma inducido por el aumento súbito
de presión intraluminal esofágico, producido por un esfuerzo de
vómito no coordinado, con cierre pilórico y contracción diafrag-
mática en ausencia de apertura del cricofaríngeo. En el 90% de
los casos suele afectar a la cara izquierda del esófago inferior33, y
generalmente se asocia con una patología esofágica o cirugía
esofágica previa, aunque no es un requisito indispensable34.
La tríada clínica típica caracterizada por vómitos, dolor to-
rácico y enfisema subcutáneo y que se conoce como tríada de
Mackler35, sólo aparece en el 50% de los casos, pudiendo
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Otras patologías esofágicas
presentarse únicamente como dolor abdominal o tos si existe
comunicación con la cavidad pleural.
Al igual que en la perforación esofágica de cualquier otra
etiología, la precocidad en el diagnóstico es fundamental
para mejorar la supervivencia, pues un diagnóstico tardío se
asocia con mayor mortalidad. El diagnóstico es igualmente
radiológico con esofagograma con contraste o TC si el pri-
mero no es diagnóstico y la sospecha clínica es muy alta.
El manejo terapéutico puede ser conservador, quirúrgico o
endoscópico, debiéndose individualizar cada caso, al igual que
en las perforaciones esofágicas de cualquier otro origen36.
Otras anomalías estructurales
La compresión esofágica puede ser secundaria a estructuras
anatómicas como aurícula izquierda (en la endoscopia se ob-
serva en la cara anterior del esófago medio) y cayado aórtico
(cara posterior), pero también puede producirse por patología
esofágica como divertículos epifrénicos que pueden llegar a
tener gran tamaño, o las hernias paraesofágicas. Para comple-
tar su estudio y diagnóstico diferencial con tumoraciones sub-
mucosas, la técnica de elección es la ecoendoscopia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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Descargado para Denise Guevara (denise.guevara@espoch.edu.ec) en Escuela Superior Politecnica de Chimborazo de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 28, 2019.
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