MEDCURSO

CIRURGIA (TRAUMA)

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES: 3 picos (com causas e tratamentos).

Primeiro: segundos / poucos minutos pós trauma (50% das mortes) / Segundo: minutos
até 24 horas (30% das mortes) / Terceiro: Após 24h (20% das mortes).

CAUSAS: 1 – TCE, TRM, LESÃO AORTA / 2- Lesões passíveis de TTO. / 3- SEPSE,

SDMOS (disfunções múltiplas de órgãos), TEP (e embolia gordurosa).

TTO: 1- Conduta apenas pela prevenção / 2- sistema de saúde + ATLS / 3- Sistema de

saúde + boas práticas médicas.

TTO: ABCDE (sempre primeira conduta). Porém, deve-se classicamente avaliar a

SEGURANÇA DA CENA, principalmente em vias públicas, ou uso de EPIs.

A- Airway

Controle da coluna: Colar cervical e prancha rígida. + Via aérea (avaliar a perviedade da
via aérea ao perguntar, rotineiramente, o nome da vítima). FONAÇÃO PRESERVADA
= VIA AÉREA PÉRVIA.

SE A VIA AÉREA PÉRVIA, DEVE-SE PARTIR PARA O “B” com O2 maior que 10-
12litros/minuto.

SE NÃO PÉRVIA: Colocar via aérea artificial, avançada (IDEAL

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA, CASO INVIÁVEL REALIZAR A
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO).

INDICAÇÕES VA ARTIFICIAL: Apneia, proteção de VA (evitar broncoaspiração),

TCE grave (Glasgow menor ou igual a 8), Incapacidade de manter oxigenação com a
máscara.

Via aérea definitiva: “É aquela que protege a via aérea”. Tem balonete insuflado na
traquéia. IOT (mais usada), Intubação naso (contra-indicação é a APNEIA),
cricotireoisoaromia cirúrgica, traqueostomia.

X
Via aérea temporária: “Não protege a via aérea”. Máscara laríngea, combitubo,
cricotireoidostomia por punção (lembrar, crico por punção apenas por 30-45 minutos,
depois reverte ela para traqueostomia).

 A INTUBAÇÃO ORO É A PREFERENCIAL. Pedir o tubo quando visualizar as

cordas vocais. A tentativa no ACLS é de 10 segundos, no ATLS é o tempo de uma
apneia.
 Como saber se o tubo está bem colocado? Exame físico, capnografia e RX de
tórax.
 Se não consigo ou não posso usar IOT: Usar ou a máscara laríngea ou o
Combitubo (intubação via esofágica insuflando balonetes no esôfago e na
laringe). Se não tem máscara laríngea ou combitubo deve ser feita a cricostomia.
 CRIANÇAS COM MENOS DE 12 ANOS É CONTRA-INDICAÇÃO PARA
CRICO CIRÚRGICA! EM CONTRAPARTIDA, A
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO PODE SER REALIZADA EM
QUALQUER IDADE.
 Se criança menor que 12 anos ou incapacidade do operador, deve ser feita a crico
por punção, com 40-50psi ou 15L/minuto, e manter a relação 1:4 na inspiração
(dedo fechado) para a expiração (dedo aberto).
 LACERAÇÃO E FRATURA DE LARINGE – Rouquidão, enfisema subcutânea
e fratura palpável. Conduta: mesmo com a fratura de laringe tenta passar IOT, se
insucesso tem que fazer traqueostomia.
B- Respiração

Fornecer oxigenação. Exame físico respiratório (verificar a ventilação do paciente pois

pode não estar ventilando) e Oxímetro.

 Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, Hemotórax.

1. Pneumotórax Hipertensivo: Diferenciar entre trauma penetrante (mecanismo de
válvula, ver vídeo) ou contuso (Lesão em saco de papel, extravasamento de ar
para o espaço pleural começando a se formar hemitórax repleto de ar). A pressão
do lado acometido desvia o mediastino para o lado contralateral (manifestação do
pneumotórax hipertensivo), gerando dificuldade de acomodação do retorno
venoso – TURGÊNCIA JUGULAR, TIMPANISMO A PERCURSSÃO, MV
abolido, HIPOTENSÃO (Choque obstrutivo, os vasos são contorcidos
dificultando o retorno venoso e a nutrição arterial).
 DIAGNÓSTICO DE PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO É CLÍNICO!
NÃO FAZER NEM TC, NEM RX!
TTO: Conduta imediata. TORACOCENTESE no segundo EIC na linha
hemiclavicular, todavia segundo o ATLS 10 a toracocentese é feita no mesmo
local da toracostomia (EM PACIENTES ACIMA DE 2 ANOS) com selo d’água
(QUE É O TTO DEFINITIVO), sendo no QUINTO EIC, entre as linhas
axilares anterior e Média.
2. Pneumotórax aberto: “Buraco” superior a 2/3 do diâmetro da traquéia. NÃO HÁ
DESVIO DA TRAQUÉIA, NÃO HÁ TURGÊNCIA, NÃO HÁ CHOQUE.
Conduta: Curativo em 3 pontas (tem que fechar, mas dependendo da forma que
feche pode evoluir para um pneumotórax hipertensivo). Conduta definitiva:
Mesma do Hipertensivo. Toracostomia com selo d’água no quinto EIC, entre as
linha axilares anterior e Média.

 Todo pneumotórax tem que ser drenado? (SP) Se é Simples e pequena (20 a 30%
de acometimento do hemitórax) NÃO drenar, a conduta é conservadora, o
hemitórax será reabsorvido. Todavia, se o paciente for fazer transporte aéreo ou
VM tem que DRENAR (situações que aumentem a pressão do pneumotórax).
 OBS: principal causa de pneumotórax no mundo é a VM!
 Drenou o pneumotórax e não melhorou (pulmão não expandiu). CAUSA –
LESÃO DE VIA AÉREA GRANDE PEGANDO TRAQUÉIA OU BRONQUIO
FONTE (vai para área lesionada de menor pressão), o dreno colocado é, então,
incapaz de esvaziar a quantidade do ar inspirado. CONDUTA IMEDIATA:
Colocar segundo dreno. Diagnóstico: Broncoscopia. TTO: Toracotomia.

3. Hemotórax: A maioria das vezes tem sangramento autolimitado. CLINICA:

Jugular colabada, macicez a percurssão, murmúrio abolido, Hipotensão por
choque hipovolêmico.
Conduta: ToraCOStomia com drenagem em selo d’água (mesmo do pneumotórax
hipertensivo e aberto), a própria expansão pulmonar promovida pelo dreno colaba
os vasos e diminui o sangramento do hemotórax.
  Quando indicar a toraCOtomia? Abrir o tórax quando o sangramento NÃO é
autolimitado. Drenagem imediata de 1500ml, Drenagem de 200mL/h durante
2 a 4 horas, NECESSIDADE PERSISTENTE DE TRANSFUSÃO.
C- Circulation

ROTINEIRAMENTE O CHOQUE É HIPOVOLÊMICO! Os focos de sangramento mais

comuns no trauma são: TÓRAX, ABDOME, PELVE, OSSO LONGO (pex: fêmur).

Preferencialmente acesso periférico com 2 acessos. SE NÃO CONSEGUE pegar

periférico tem que partir para acesso central ou safena ou intraósseo.

 6 ANOS OU MENOS DE IDADE – PREFERIR INTRAÓSSEO!

Reposição volêmica com CRISTALÓIDE (Ringer ou SF) AQUECIDO (37-40 graus),

com 1LITRO no adulto ou 20mL/Kg na criança (se não resolver, transfundir (?)).

 Quantificar a perda: Classes 1 a 4. Classes 1 ou 2: PA normal / Classe 3 ou 4: PA

baixa. Classe 1: FC normal. Classe 2: Taquicardia (acima ou igual de 100). Classe
3: Maior ou igual a 120 bpm. Classe 4: ACIMA de 140. Perda: Classe 1: pequena
(abaixo de 750ml), Casse 2: maior igual a 15% (750 ml ou mais), Classe 3: Maior
que 30% (1500 ml ou mais), Classe 4: Maior que 40% (2000 ml ou mais).

AVALIAR A RESPOSTA DO PACIENTE: avaliar por SINAL VITAL E DIURESE. Se

após 1 Litro de cristaloide o paciente não responder avaliar a necessidade de transfusão
sanguínea (DIURESE ESPERADA ESTÁ NA TABELA).

Sem resposta ao tto com volume: SANGUE (+ ÁCIDO TRANSEXAMICO).

Alvo da DIURESE: 0,5ml/kg/h em adulto, 1ml/kg/h em crianças, 2ml/kg/h em menores

de 1 ano. Para avaliar a diurese deve ser feito o cateterismo vesical.

 QUANDO NÃO USAR CATETER VESICAL? Sangue no meato, hematoma

perineal ou escrotal, retenção urinária, fratura de pelve deve ser feita uma
URETOGRAFIA RETRÓGRADA ANTES DO CATETERISMO.

Além disso tem que se controlar a hemorragia por compressão! (PRIMEIRA MEDIDA
PARA INTERVIR NO CONTROLE DA HEMORRAGIA). Usar compressão local ou
torniquete (OBS: torniquete por até 6 horas). Ou ainda pode ser feita a toracotomia de
reanimação (anterolateral ou esternotomia, menos comum), para clampear a aorta,
esvaziar um tamponamento cardíaco.
  FRATURA PÉLVICA: NÃO SE FAZ MAIS EXAME DA PELVE. Palpação
das superfícies ósseas com subsequente dor referida pelo paciente não evoluir com
o exame pois pode causar ressangramento. A fratura “open book”, em livro aberto,
pode evoluir com CHOQUE VENOSO (do plexo venoso), beneficia-se da fixação
pélvica. CONDUTA: Cirurgia (quando for lesão de plexo ARTERIAL pode ser
resolvida pela angioembolização, enquanto a cirurgia aberta pode ser resolutiva
de qualquer via).
 TAMPONAMENTO CARDÍACO: Choque distributivo. Normalmente trauma
penetrante (necessários de 100-200 mL; falado de 200-400 ml; de sangue para
tamponar a lesão, não há tempo para a expansão do pericárdio para acomodar o
excesso de sangue, assim tampona diferente do processo crônico da pericardite
tuberculosa). CLÍNICA: TRÍADE DE BECK: Turgência jugular, Hipotensão,
hipofonese de bulhas. + Pulso paradoxal: queda maior de 10mmHg na PAs
durante a inspiração. Sinal de Kussmaul: Aumento da Turgência Jugular durante
a inspiração. DIAGNÓSTICO: Clínico + FAST. CONDUTA: Pericardiocentese
(10-20mL de sangue) na conduta temporária. Toracotomia (conduta definitiva,
quando tem equipe treinada).

D- Disability

Glasgow, Pupilas e extremidades. DOR: Compressão de leito ungueal, compressão

supraorbital (NUNCA NO ESTERNO).

E- Exposition and Enviroment

Tira toda a roupa (fazer a exposição) e prevenção da hipotermia.

RX? Durante a avaliação primária é possível pedir RX. Onde? COLUNA (perfil da
coluna), TÓRAX (avaliar posição do dreno, pneumotórax pequeno), pelve. DESDE QUE
NÃO ATRAPALHE O ABCDE.

TRAUMA DE TÓRAX:

1. TÓRAX INSTÁVEL: Fisiopatologia- fratura de 2 ou mais arcos costais

consecutivamente fraturados (4,5 ou 5 e 6) em pelo menos dois locais de fraturas
 em cada arco costal (2 fraturas em cada arco sendo, no mínimo, dois arcos costais
consecutivos). Há, então, a respiração paradoxal (o tórax ao invés de expandir
segue o sentido oposto). EMBORA DOLOROSO (atrito da costela quebrada na
pleura) o TÓRAX INSTÁVEL NÃO MATA O PACIENTE (o que mata é o que
acontece no parênquima pulmonar em decorrência da fratura). Conduta:
Analgesia + O2.
 Os debris inflamatórios da fratura sobre o parênquima pode virar meio de
cultura, a dor limita o drive respiratório, e a contusão pulmonar é O MAIOR
PROBLEMA (mata o paciente junto com a dor).
 NA CONTUSÃO PULMONAR – FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PARA
EVITAR NOVAS ATELECTASIAS EM PACIENTES COM DOR.
 SE O PACIENTE TIVER HIPÓXIA GRAVE (PO2 menor que 65 ou Sat
abaixo de 90) PODE SER INTUBADO E ASSOCIADO A VM.

2. Contusão Miocárdica

Contusão que afeta mais o VD, gerando Insuficiência Cardíaca direita, arritmias, distúrbio
de condução (BLOQUEIO DE RAMO DIREITO). DIAGNÓSTICO: NÃO SE PEDE
MARCADOR BQM DE NECROSE (COMO TROPONINA), deve-se avaliar a
clínica e ECO. CONDUTA: Monitorização por 24 horas e se melhora clínica auta.

3. Lesão de Aorta

Laceração ao nível de ligamento arterioso (local de sustentação da aorta no tórax, mais

ou menos na altura da subclávia esquerda). Tem sangramento grande o suficiente para
tamponar a aorta. CLÍNICA: Pulsos em MMSS preservados, redução dos pulsos em
MMII. DIAGNÓSTICO: Clínico + imagem (RX de tórax).

IMAGEM: Mediastino superior a 8cm, perda do contorno aórtico, desvio de tubo

orotraqueal ou cateter nasogástrico para a direita. O EXAME MAIS USADO É A TC DE
TÓRAX (ANGIOTC DE TÓRAX), PADRÃO-OURO É A AORTOGRAFIA.

CONDUTA: 24 horas é o tempo de estabilidade da aorta, o que permite ir em outras

regiões (LESÕES) antes de intervir na aorta. INICIAR Bbloq se possível. TTO definitivo:
Toracotomia esquerda ou terapia endovascular.