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# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Unión/Libre
Casado
Madre
Soltera
Otro
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Beneficiarios
1a3
4a6
7 a 10
11+
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Abuelos
Suegro
Tíos
Nieto
Otros
(Hijos)
Tenencia de la Propiedad
5.- Si su casa es
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Beneficiarios
Propia
Alquilada
Prestada
Otros
Baharaque
Adobe
Ladrillo
Bloque
Otro
7- Techo Construido de :
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Beneficiarios
Lamina
Otro
Tierra
Cemento
Ladrillo
Otro
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Beneficiarios
# de
Cuartos
Sala
Cocina
Una / Pieza
Regular
Escaso
Economía Familiar
11.- Ocupación del Jefe del Hogar
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Beneficiarios
Labrador
Jornalero
Carpintero
Ganadería
Otro
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Beneficiarios
Hogar
Labradora
Crianza de
Animales
Hortaliza
Otro
Si
Hogar
Labradora
Crianza de
Animales
Hortaliza
Otro ( Jornal
)
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Beneficiarios
De 100 a
300
De 301 a
500
De 501 en
adelante
Aspecto Educativo
16.- Nivel Educativo de la pareja
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Beneficiarios 1
Analfabeta
H
Si
No
Quema
Enterrada
Río/Quebrada
Hace abono
La tira al
Patio
La Tira al
Solar Baldío
La Tira a la
Calle
Otro
Especifique : ____________________________________________________
Directamente
Crematorio
En la
abonera
Recipiente
tapado
Otro
( Campo
Libre )
Especifique : ____________________________________________________
20.- ¿Cuántos de sus hijos tuvieron diarrea en las últimas dos semanas?
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Beneficiarios
Niño
Niña
21.- ¿A cuantos de los niños que tuvieron diarrea les dio litro sol?
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Beneficiarios
Niño
Niña
Especifique : ________________________________________________
Higiene en el Hogar
Si
No
Agua
Estancada
Basura
destapada
Excretas al
aire libre
Otro
Especifique : ____________________________________________________
Observación
24.- ¿Cómo es la limpieza de la casa sucia( s ) o limpia ( l )?
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Beneficiarios
Paredes
Piso
Si
No
Si
No
Chiqueros
Gallinero
Ambas
Otros
( Sueltos )
Quema de
Basura
Fumigar
Plaguicida
Preservar
Granos
No sabe
Ninguna
Otros
Especifique : ____________________________________________________
Si
No
Si
No
Domiciliar
Pública
Distancia en
Mars.
Especifique :________________________________________________________________
Si
No
Botellones
de Agua
Pichel
Tambo
Plástico
Aceite /
Combustible
Tambo
Plástico
Agro
químico
Termo
Otros
Especifique : ____________________________________________________
Suelo
Mesa
Otro
Especifique : ____________________________________________________
Si
No
Tasa / Vaso
Cucharón
Inclinando el
Recipiente
Recipiente
con Válvula
Otro
Especifique : ____________________________________________________
38.- ¿A que distancia o tiempo tienen que recorrer para traer el agua para el consumo familiar a su vivienda?
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Metros
Tiempo
Especifique : ______________________________________________________
Hervida
Clorada
Ambas
Purificada
Ninguna
Si
No
Letrina
Ventilada
Letrina Lavable
- Construcción
Letrina
Abonera
S. Sanitario
Especifique : ____________________________________________________
Si
No
Limpieza
Interna
Tiene
Papelera
Tapadera
Limpieza
alrededor
Aplicación
de Ceniza /
Cal
Otro
Especifique : ______________________________________________________________________