Identificación del Proyecto

Información General
Nombre del Proyecto1      
Tipo de Obra2      
Tipo de Objeto3      
Componente Tipo Intervención4 Tipo de
Objeto

Fecha de Elaboración      

Nombre del Alcalde y/o Alcaldesa      
Responsable del Proyecto
Cargo del Responsable
Teléfono
Nombre de la persona que Formulo el proyecto      
Ubicación del Proyecto
Departamento      
Municipio      
Comarca/ Barrio/ Localidad      
Coordenadas Geográficas del Proyecto
Latitud      
Longitud      
5
Zona      
6
Tipo de Población      
Características Socio - Económicas de la Comunidad
Total Habitantes      
c.1.1 Total de Mujeres      
c.1.2 Total de Hombres      
Total Viviendas      
Ingreso Per Cápita Anual       C$

1
El Código es opcional, si cuenta con él, indíquelo y a la par escriba el nombre
del Proyecto.
2
Tipo de Obra. Indique si la Infraestructura es Vertical, Horizontal; Sociales;
Mejoramiento Ambiental, etc.
3
Objeto de Intervención: El Tipo de Objeto de Intervención Principal del
Proyecto, puede ser: Agua Potable, Alcantarillado Sanitario, Drenaje Pluvial,
Red de Distribución, Líneas de Conducción, Conexiones Domiciliares,
Alcantarillas, Pozos, Acueducto, Letrina,etc.
4
Tipo de Intervención: Reparación, Ampliación, Reemplazo, Construcción
Nueva, etc.
5
Tipo de Zona asociada a la Ubicación del Proyecto. Puede ser Rural; Urbano
6
Tipo de Población asociada a la Ubicación del Proyecto. Puede ser
Concentrado; Disperso.
 Actividad Económica Predominante7
Desagregar por sexo el % de la población que se dedica a está
actividad
Actividad % de la población que
económica labora en ellas
Mujeres Hombres

Servicios Existentes en la Comunidad

Tipo de Servicio8 Existe

Servicio de Energía Eléctrica

¿El sistema tiene capacidad para la incorporación de nuevos
Equipos Eléctricos?
Comentario
<Esriba aquí sus Comentarios>
Revestimiento de Calles
Tipo de Material9 Existe

Características de la Población Objetivo

Número de Beneficiarios del Proyecto
Porcentaje de Hombres      
Porcentaje de Mujeres      
Porcentaje de Niños      
Porcentaje de Niñas      
Aspectos Poblacionales de la Comunidad
Departamento Municipio Comunidad Departamento Municipio Comunidad
Año de Censo Año de Año de Año de Censo Año de Año de
Anterior: Censo Censo Posterior: Censo Censo
      Anterior: Anterior:       Posterior: Posterior:
                       
Población
Hombres

7
Actividad Económica Predominante. Puede indicar las principales: Agricultura;
Ganadería; Pesca; Minería.
8
Los Tipos de Servicio pueden ser: Agua Potable; Letrinas; Recolección de Basura;
Alcantarillado; Drenaje Pluvial; Energía Eléctrica; Teléfono; Escuela; Puestos de Salud;
Matadero; Mercado; Puerto.
9
Tipos de Material: Pavimento, Adoquín, Concreto, Macadán, Zampeado, Ninguno.
 Departamento Municipio Comunidad Departamento Municipio Comunidad
Año de Censo Año de Año de Año de Censo Año de Año de
Anterior: Censo Censo Posterior: Censo Censo
      Anterior: Anterior:       Posterior: Posterior:
                       
Mujeres
Niños10
Niñas
Tasa de
Crecimiento
Aspectos de Salud ( Enfermedades de Origen Hídrico - Información
Anual)11
Morbilidad      
Mortalidad      
Número de Enfermos      
Número de Muertes por Enfermedad      
Tipo de Enfermedades de Origen Hídrico
Aspectos de Salud (Enfermedades de Origen Hídrico - Información
Anual)12
Aspectos de Salud No. Total de Mujeres Hombres Niñas Niños
afectados
1.1 Morbilidad
1.2. Mortalidad
1.3 Número de personas enfermas
1.4 Número de muertes por
enfermedad de origen hídrico

1.5 Tipo de Enfermedades de Origen Hídrico

Objetivos de Proyecto
Metas Técnicas
Objetivo Indicador Valor Meta
Actual13

10
Niños se consideran de 0 a 12 años.
11
Fuente de Información: MINSA.
12
Fuente de Información: MINSA.
13
Especifique el valor actual del indicador señalado
Metas Sociales
Objetivo Indicador Valor Meta
Actual14

Metas Sanitarias
Objetivo Indicador Valor Meta
Actual15

Materiales
Localización del Banco de Materiales
<Incluya la localización del banco de materiales en los planos
constructivos>
Banco de Materiales16
Nombre del Banco de Materiales      
17
Tipo de Tenencia      
18
Estado de Vía de Acceso al Banco de Materiales      
19
Estado del Banco de Materiales      
Distancia entre Banco Materiales y el Proyecto
     

Materiales Disponibles en el Municipio

Tipo de Material20 Ubicación21

14
Especifique el valor actual del indicador señalado
15
Especifique el valor actual del indicador señalado
16
Las Preguntas relacionadas al Banco de Materiales pueden aumentar.
17
Tipo de Tenencia: Público o Privado.
18
El estado de las Vías de Acceso al Banco de Materiales puede ser Bueno; Regular;
Malo.
19
El estado del banco de materiales puede ser Explotación, Descapotar;
20
Tipo de Material: Arena , Bloque de Mortero, Ladrillo Cuarteron, Piedra Triturada,
Piedra Cantera, Bolon, etc.
21
Indique el punto más cercano para obtener el material
 Materiales de Desecho22
Distancia Botadero Municipal al Proyecto      
¿Existe Botadero Alternativo?      
Distancia Botadero Alternativo al Proyecto      
Materiales sobrantes para áreas de relleno y Recomendaciones
<Introducir sus recomendaciones en relación a los
Materiales sobrantes a utilizar como relleno tales como
escombros de construcción y tierra de excavación>
Zona y Localización del Proyecto
Distancia de Managua al Proyecto (Km)
     
Tiempo horas recorrido Managua - Proyecto (Hrs)
     

Vías de Acceso
Distancia entre la cabecera municipal y la zona del proyecto
     

Tramo Tiempo Cruce

Tipo de Longitud 24 Epoca Medios de
23 Estado Recorrido de
Desde Hasta Camino (Km) Transitable25 Transporte26
(Hrs:Mm) Río27

22
Las preguntas relacionadas a los Materiales de Desecho pueden aumentar
23
Los valores válidos para tipo de camino pueden ser: Pavimento, Concreto, Tierra,
Adoquín, Macadán, Trocha.
24
Valores Seleccionables de Lista. Indique si es Bueno, Regular o Malo
25
Especifique si el camino es transitable en Todo Tiempo o Solamente en Verano.
26
Los valores Válidos para Medios de Transporte son: a pie; bote, bestia, avión.
27
Indique la cantidad de cruces de río existentes en el tramo indicado.
 Grado de dificultad de acceso al proyecto
     
Situación Legal
Descripción de la Situación Legal del Proyecto
<Describa la Situación legal del Proyecto>
Condiciones de Legalidad de los Sitios de las
Obras
Tipo de Obra28 Legalizado

Legalidad del Terreno29

¿La Ubicación está claramente definida?      
¿Concuerda el Plano de Localización con la realidad?
     
¿Existe conflicto con la Propiedad?      
¿Existe servidumbre de pase?      
¿Concuerdan linderos de Terreno con Documento Legal?
     
Características Climatológicas
Precipitación (mm/año)      
Duración del Invierno       Meses
Características del Suelo
Generalidades del Suelo30
Cantidad de sondeos realizados para verificar el tipo de suelo      
Profundidad del suelo predominante       Cms
Profundidad del nivel freático en invierno       m
Profundidad del nivel freático en verano       m
Profundidad de la capa vegetal       Cms
Suelo Predominante en el área
<Anexar un Esquema indicando la localización de los sondeos
realizados>
Tipo Suelo31 Existe

Indique el destino de la capa vegetal a remover      

<Indique a que lugar se piensa enviar la capa vegetal a remover>

28
Tipos de Obra: Pozo Comunal; Fuente/Captación; Línea de Conducción; Planta de
Tratamiento; Tanque de Almacenamiento; Estación de Bombeo; Baños/Lavaderos
Comunitarios.
29
Las preguntas relacionadas a la Legalidad del Terreno pueden aumentar.
30
Lista de Preguntas relacionadas al Suelo, pueden aumentar.
31
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate;
Combinado.
Preparación del Proyecto
Diagnóstico Técnico del Sistema de Agua Potable Existente
Condiciones de obtención del agua sin Sistema de Agua Potable
Compra de agua
Precio por litro      
Cantidad comprada por familia por día      
De la familia quién aporta para la compra      

Acarreo de Agua
Distancia hasta la Fuente más cercana      
Número de Viajes a la Fuente      
Cantidad de agua acarreada por viaje      
2.4 Quién acarrea el agua      
Cantidad de agua consumida por familia por día      
32
Tipo de Topografía      
Tarifa dispuesta a pagar por las personas beneficiarias
Por las mujeres
     
Por los hombres
     
Condiciones Sistema de Agua Potable Existente
Tipo de Sistema Existente
Tipo de Sistema Existe

Población Beneficiaria
Conectadas      
No Conectadas      
Total      
Mujeres      
Hombres      
Nivel de Servicio
Tipo de Nivel de Servicio33 Cantidad

32
Tipo de Topografía: Plana; LigeramenteInclinada; Fuertemente Inclinada;
Descarte.
33
Los Tipos de Nivel de Servicio pueden ser: Conexión Domiciliar; Conexión de
Patio; Puesto Público; Pozo comunal; Baño/Lavadero Comunal; Letrinas.
 Fuente de Abastecimiento
Tipo de Fuente ¿Se
Fech
de Elevació Distanci Cauda seca en Nombr
a de
Abastecimient n (m) a35 (m) l (lps) verano e
34 Aforo
o ?

< Breve comentario sobre la Fuente Existente, el estado de la

cuenca de cada una de las fuentes y el tipo de uso de suelo>
Tipo de Captación
Obra de Elevación Caudal ¿Funciona
Captación36 (m) (lps) Eficientemente?

Información Técnica del Acueducto Existente (MAG,MABE)37

Planta de Tratamiento
Capacidad      

34
Los Tipos de Fuente de Abastecimiento pueden ser los siguientes: Río; Lago;
Laguna; Reservorio Artificial; Manantial; Ojo de Agua; Subterránea; etc.
35
Especifique la distancia desde la fuente a la comunidad.
36
Los Tipos de Captación pueden ser: Caja Captación; Pozos Excavados;
Pozos Perforados; Galerías de Infiltración; Dique - Toma; Otros.
37
Aplicable sólo a Sistemas de Tipo Mag, Mabe.
 Ancho Largo Alto Número ¿Funciona Capacidad
38
Componentes (m) (m) (m) de Eficientemente? (lps)
Unidades

Tipo de Desinfección39      

Aducción

Tr
a Tipo
Elevació Elevació Diferenci ¿Existe ¿Funciona
m Longitu Diámetr Materia
n Inicial n Final a n
Funcion
Eficientement
de
o d (m) o (mm) l41 a por42 Suel
(m) (m) (elev. m) Fugas? e?
N o43
º40

38
Componentes: Desarenador; Pre-Filtro de Grava; Filtro Lento; Filtro Rápido; Tanque Sedimentación; Clorinador; Hipoclorador;
Aireación; Otros.
39
Tipos de Desinfección: Cloración; Cloro Gaseoso; Ninguno.
40
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
41
Tipo de Material:PVC; AC; Hierro Fundido; Hierro Galvanizado.
42
Tipo de Funcionamiento: Bombeo; Gravedad.
43
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
 Detalle de Válvulas
Compuerta Expulsión de Aire Limpieza Reguladoras de Presión Cajas Rompe Presión
Tram
o Nº44 Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Elevació Cantida Diámetr Elevació
d o d o d o d o n d o n

< Breve comentario sobre la Tubería de Aducción Existente>

Tanque de Almacenamiento
Tipo de Sobr Sobr Diámetr Larg Anch Alt Altur Elevació ¿Existe ¿Funciona Capacida Tipo
46
Tanqu e e o (m) o (m) o o a de n n Eficientement d de
e45 Suel Torr (m) (m) Torre de fondo Fugas? e? (M3) Suel
o e (m) (m) o47

< Breve comentario sobre el Tanque de Almacenamiento Existente>

44
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
45
Tipos de Tanque de Almacenamiento son los siguientes: Mampostería, Concreto, Metálico, Plástico.
46
Aplica Solamente para Tanques Circulares.
47
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
Conducción
Tipo
Elevació Elevació Diferenc ¿Existe ¿Funciona
Tram Longitu Diámetr Materia Funcio de
n Inicial n Final ia n Eficientement
o Nº48 d (m) o (mm) l49 na por50 Suel
(m) (m) (elev. m) Fugas? e?
o51

Detalle de Válvulas
Compuerta Expulsión de Aire Limpieza Reguladoras de Presión Cajas Rompe Presión
Tram
o Nº52 Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Elevació Cantida Diámetr Elevació
d o d o d o d o n d o n

48
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
49
Tipo de Material:PVC; AC; Hierro Fundido; Hierro Galvanizado.
50
Tipo de Funcionamiento: Bombeo; Gravedad.
51
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
52
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
 < Breve comentario sobre la Tubería de Conducción existente >
Red de Distribución
 Longitud Diámetro Material54 ¿Existen Funciona ¿Funciona Tipo
53 55
Nº (m) (mm) Fugas? por Eficientemente? de
Suelo56

Detalle de Válvulas

Compuerta Expulsión de Aire Limpieza Reguladoras de Presión Cajas Rompe Presión

Tramo
Nº57 Cantida Diámetro Cantida Diámetro Cantida Diámetro Cantida Diámetro Elevación Cantida Diámetro Elevación
d d d d d

53
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
54
Tipo de Material: PVC; AC; Hierro Fundido; Hierro Galvanizado.
55
Tipo de Funcionamiento: Bombeo; Gravedad.
56
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Zonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
57
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
 Elevación Máxima      
Elevación Mínima      
< Breve comentario sobre la Tubería de distribución
existente>
Cantidad de Conexiones
Conexión Conexión con Puesto Total
Diámetro58
Directa Medidor Público

Existen Fugas en las Conexiones?      

Existen Fugas en los Puestos Públicos?      

Macromedición
Tipo de medición
Presión      
Caudal      
Puntos de medición
Captación      
Conducción      
Salida Tratamiento      
Salida Reservorio      
Equipo de Bombeo

58
Valores Válidos de Diámetro: 1/2"; 3/4"; 1".
 BOMBA MOTOR
Nivel Elevació Tipo
Tipo de Capacida Potenci ¿Funciona ¿Funciona
Dinámic n de Potenci Fas Ciclo Voltaj
Bomb d a Eficientement Eficientement
59 o s/suelo Moto a (HP) e s e
a (lps) (HP) e? e?
(m) (m) r60

59
Tipos de Bomba: Sumergible, Centrífuga, Turbina Vertical.
60
Tipos de Motor: Sumergible; Horizontal; Vertical
Energización
Energía Comercial
Transformadores Acometida
Nº de
Cantidad Capacidad Longitud
Hilos

Generador
Tipo Cantidad Capacidad

Paneles Solares
Cantidad Capacidad

Calidad del servicio

Canti Porcen
dad taje
Viviendas con servicio normal            
Viviendas con servicio deficiente            
Viviendas sin servicio            
61
Cobertura del Servicio      
Horas de servicio al día      
¿La Calidad del Agua se ajusta a las normas del INAA?62      
¿Existe deficiencia en la distribución?      
< Breve comentario sobre la Calidad del Servicio >
Información Técnica del PEM, PP existente63
Fuente de Abastecimiento
Cantidad Total de Pozos      
Rendimiento Total de los Pozos en verano       lps
Fecha de Aforo      
Cantidad de Pozos que se secan en verano      
Nivel de Profundidad del Agua en el Pozo (NEA)
En Invierno      
En Verano      
< Breve Comentario sobre la Fuente Existente>
Tratamiento
Tipo de Desinfección64      
< Breve comentario sobre el Tratamiento existente>
61
Cobertura del Servicio = (Viviendas Abastecidas/Total Viviendas)*100
62
Si existen problemas con la calidad del agua distribuida/consumida, describa el
problema y posible solución. Anexe resultados.
63
Aplicable únicamente cuando el Tipo de sistema es PEM, PP.
64
Tipos de Desinfección: Cloración; Por Ebullición; Otro.
Equipo de Bombeo
Cantidad de Bombas      
65
Tipo de bombas utilizadas      
¿Las Bombas tienen problemas de funcionamiento?      
<Breve comentario sobre el equipo de bombeo existente>
Calidad del servicio
Número promedio de viviendas abastecidas por cada Pozo      
Distancia promedio de las casas al Pozo       m
¿La Calidad del Agua se ajusta a las normas del INAA?66      
< Breve comentario sobre la Calidad del Servicio >
Costos Anuales de Operación y
Mantenimiento
Costo
Concepto Cantidad Unidad SubTotal
Unitario
Costos de      
Operación
Gastos Costos de      
Fijos Mantenimiento
Costos de Servicios      
Costos de Personal      
Costos de      
Operación
Gastos Costos de      
Variables Mantenimiento
Costos de Servicios      
Costos de Personal      

Cuadro de Balance entre Oferta y Demanda

Capacida Déficit /
Tipo de 68 Demanda
Componente d Unidad Superávi
Intervención67 Actual
Actual t

65
Los Tipos de Bomba pueden ser los siguientes: Sumergible, Centrífuga,
Turbina Vertical; B. Mecate; B. Manual.
66
Si existen problemas con la calidad del agua distribuida/consumida, describa el
problema y posible solución. Anexe resultados.
67
Tipo de Intervención: Indicar Reemplazo, Reparación, Ampliación, Construcción
Nueva.
68
Componente del Sistema de Agua, puede ser: Fuente, Tratamiento, Aducción, Tanque
de Almacenamiento, Conducción, Distribución, etc.
 Evaluación del Emplazamiento o Pre Factibilidad Ambiental
Fuente de Captación Sistemas de Agua69
PARA USO DEL FORMULADOR PARA USO DE EVALUACION

E P F EX P E P F EXP P
PX x XF x
F F F
1 1
2 2
3 3
VALOR TOTAL= ExPxF/PxF= VALOR TOTAL= ExPxF/PxF=
RESUMEN DE LA EVALUACION
Componentes Eval Componentes Eval

Total Total
Observaciones Del Evaluador

Yo, __________________________________ Yo, ________________________________

en calidad
de Formulador (a) del Proyecto, doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:
en calidad de Evaluador(a) del Proyecto,
doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:

Letrinas70
PARA USO DEL FORMULADOR PARA USO DE EVALUACION

E P F EX P E P F EXP P
PX x XF x
F F F
1 1
2 2
3 3
VALOR TOTAL= ExPxF/PxF= VALOR TOTAL= ExPxF/PxF=
RESUMEN DE LA EVALUACION
Componentes Eval Componentes Eval

69
Aplica a Proyectos de Agua Potable Urbano o Rural.
70
Aplica sólo si hay componente de Letrinas
 PARA USO DEL FORMULADOR PARA USO DE EVALUACION
Total Total
Observaciones Del Evaluador

Yo, __________________________________ Yo, ________________________________

en calidad
de Formulador(a)del Proyecto, doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:
en calidad de Evaluador(a)del Proyecto,
doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:

Planta de Tratamiento71
PARA USO DEL FORMULADOR PARA USO DE EVALUACION

E P F EX P E P F EXP P
PX x XF x
F F F
1 1
2 2
3 3
VALOR TOTAL= ExPxF/PxF= VALOR TOTAL= ExPxF/PxF=
RESUMEN DE LA EVALUACION
Componentes Eval Componentes Eval

Total Total

71
Aplica solo para la Planta de Tratamiento de Agua
 PARA USO DEL FORMULADOR PARA USO DE EVALUACION
Observaciones Del Evaluador

Yo, __________________________________ Yo, ________________________________

en calidad
de Formulador (a) del Proyecto, doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:
en calidad de Evaluador (a) del Proyecto,
doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:

Tanque de Almacenamiento72
PARA USO DEL FORMULADOR PARA USO DE EVALUACION

E P F EX P E P F EXP P
PX x XF x
F F F
1 1
2 2
3 3
VALOR TOTAL= ExPxF/PxF= VALOR TOTAL= ExPxF/PxF=
RESUMEN DE LA EVALUACION
Componentes Eval Componentes Eval

Total Total
Observaciones Del Evaluador

Yo, __________________________________ Yo, ________________________________

en calidad
de Formulador (a)del Proyecto, doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:
en calidad de Evaluador (a) del Proyecto,
doy Fe que la
Evaluación anteriormente descrita coincide
con la situación actual del sitio.
Firma:

72
Aplica solo para Tanque de Almacenamiento.
 Alternativas de Solución
<Describa en que consisten las Alternativas de Solución que considera existen para la
realización de este Proyecto, y cual de ellas considera como la más indicada.>

<Incluya las filas necesarias>

Alternativa de Solución Seleccionada

Descripción Técnica del Proyecto de Agua Potable Propuesto

<Describa el proyecto especificando y enumerando cada uno de los
componentes que lo integran. Incluya en su descripción los aspectos
que considere indispensables para acompañar el diseño, teniendo en
cuenta las obras y actividades complementarias para garantizar la
adecuada Operación, Mantenimiento y Sostenibilidad del Proyecto>

Tipo de Sistema Proyectado

Tipo de Sistema Propuesto

Nivel de Servicio
Cantidad
Tipo de Nivel de
Sin Con
Servicio73
Proyecto Proyecto

Fuente de Abastecimiento
Tipo de Fuente ¿Se
Fech
de Elevació Distanci Cauda seca en Nombr
a de
Abastecimient n (m) a75 (m) l (lps) verano e
Aforo
o74 ?

< Breve comentario sobre la Fuente propuesta, el estado de la cuenca de

cada una de las fuentes y el tipo de uso de suelo>

73
Los Tipos de Nivel de Servicio son: Conexión Domiciliar; Conexión de Patio; Puesto
Público; Pozo comunal; Baño/Lavadero Comunal; Letrinas.
74
Los Tipos de Fuente de Abastecimiento pueden ser los siguientes: Río; Lago;
Laguna; Reservorio Artificial; Manantial; Ojo de Agua; Subterránea; etc.
75
Especifique la distancia desde la fuente a la comunidad.
Tipo de Captación
Elevación Caudal
Obra de Captación76
(m) (lps)

Información Técnica del Sistema de Acueducto (MAG,MABE)77

Planta de Tratamiento
Capacidad      
Ancho Largo Alto Número Capacidad
78
Componentes (m) (m) (m) de (lps)
Unidades

Tipo de Desinfección79      

Aducción

76
Los Tipos de Captación pueden ser: Caja Captación; Pozos Excavados; Pozos
Perforados; Galerías de Infiltración; Dique - Toma; Otros.
77
Aplicable únicamente para los Tipos de Sistema: Mag, Mabe.
78
Componentes: Desarenador; Pre-Filtro de Grava; Filtro Lento; Filtro Rápido;
Tanque Sedimentación; Clorinador; Hipoclorador; Aireación; Otros.
79
Tipos de Desinfección: Cloración; Cloro Gaseoso; Ninguno.
 Elevación Elevación Tipo
Tramo Longitud Diámetro Diferencia Funcionará
80 Material81 Inicial Final de
Nº (m) (mm) (elev. m) por82
(m) (m) Suelo83

Detalle de Válvulas
Compuerta Expulsión de Aire Limpieza Reguladoras de Presión Cajas Rompe Presión
Tram
o Nº84 Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Elevació Cantida Diámetr Elevació
d o d o d o d o n d o n

Tanque de Almacenamiento
Tipo de Sobre Sobre Diámetro Largo Ancho Alto Altura Elevación Capacidad Tipo
Tanque85 Suelo Torre 86
(m) (m) (m) (m) de de fondo (M3) de
Torre (m) Suelo87
(m)

80
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
81
Tipo de Material:PVC; AC; Hierro Fundido; Hierro Galvanizado.
82
Tipo de Funcionamiento: Bombeo; Gravedad.
83
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
84
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
85
Tipos de Tanque de Almacenamiento son los siguientes: Mampostería, Concreto, Metálico, Plástico.
86
Aplica Solamente para Tanques Circulares.
87
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
Conducción
Elevación Elevación Tipo
Tramo Longitud Diámetro Diferencia Funcionará
Material89 Inicial Final de
Nº88 (m) (mm) (elev. m) por90
(m) (m) Suelo91

Detalle de Válvulas
Compuerta Expulsión de Aire Limpieza Reguladoras de Presión Cajas Rompe Presión
Tram
o Nº92 Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Elevació Cantida Diámetr Elevació
d o d o d o d o n d o n

Red de Distribución
Longitud Diámetro Material94 Funcionará Tipo
93
Nº (m) (mm) por95 de
Suelo96

88
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
89
Tipo de Material:PVC; AC; Hierro Fundido; Hierro Galvanizado.
90
Tipo de Funcionamiento: Bombeo; Gravedad.
91
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
92
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
93
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
94
Tipo de Material:PVC; AC; Hierro Fundido; Hierro Galvanizado.
95
Tipo de Funcionemiento: Bombeo; Gravedad.
96
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso; Talpetate; Combinado.
 Detalle de Válvulas
Compuerta Expulsión de Aire Limpieza Reguladoras de Presión Cajas Rompe Presión
Tram
o Nº97 Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Cantida Diámetr Elevació Cantida Diámetr Elevació
d o d o d o d o n d o n

Elevación Máxima      

Elevación Mínima      
Cantidad de Conexiones
Conexión Conexión con Puesto Total
Diámetro98
Directa Medidor Público

97
Número consecutivo que se incrementa con cada línea.
98
Valores Válidos de Diámetro: 1/2"; 3/4"; 1".
Macromedición
Tipo de medición
Presión      
Caudal      
Puntos de medición
Captación      
Conducción      
Salida Tratamiento      
Salida Reservorio      
Equipo de Bombeo
BOMBA MOTOR
Tipo Nivel Elevac Tipo
Capaci Poten Poten
de Dinám ión de Fa Cicl Volta
dad cia cia
Bomb ico s/suelo Moto se os je
99 (lps) (HP) 100 (HP)
a (m) (m) r

Energización
Energía Comercial
Transformadores Acometida
Nº de
Cantidad Capacidad Longitud
Hilos

Generador
Tipo Cantidad Capacidad

Paneles Solares
Cantidad Capacidad

Calidad del Servicio

Cobertura del Servicio101      
La Calidad del agua se ajustará a las normas del INAA102?      
Horas de Servicio al día      
Información Técnica de los PEM / PP Propuestos103

99
Tipos de Bomba: Sumergible, Centrífuga, Turbina Vertical.
100
Tipos de Motor: Sumergible; Horizontal; Vertical
101
Cobertura del Servicio = (Total Viviendas/Viviendas Abastecidas)*100
102
Si existen problemas con la calidad del agua distribuida/consumida, describa el
problema y posible solución. Anexe resultados.
103
Aplicable únicamente cuando el Tipo de sistema es PEM.
Fuente de Abastecimiento
Cantidad Total de Fuentes      
Rendimiento Total de las Fuentes en verano       lps
Fecha de Aforo      
Profundidad Promedio de las Fuentes      
104
Calidad de las Fuentes      
Tratamiento
Tipo de Desinfección105      
Equipo de Bombeo
Cantidad de Bombas      
106
Tipo de Bombas a utilizar      
Calidad del Servicio
Número Promedio de viviendas a abastecer por cada Pozo      
Distancia Promedio de las casas al Pozo       m
La Calidad del Agua se ajustará a las normas del INAA107?      
Costos Anuales de Operación y
Mantenimiento
Costo
SubTotal
Concepto Cantidad Unidad Unitario
C$
C$
Costos de      
Operación
Gastos Costos de      
Fijos Mantenimiento
Costos de Servicios      
Costos de Personal      
Costos de      
Operación
Gastos Costos de      
Variables Mantenimiento
Costos de Servicios      
Costos de Personal      

104
los valores para calidad promedio de las fuentes pueden ser: Bueno;
Regular; Malo.
105
Tipos de Desinfección: Cloración; Por Ebullición; Otro.
106
Los Tipos de Bomba pueden ser los siguientes: Sumergible, Centrífuga,
Turbina Vertical; B. Mecate; B. Manual.
107
Si existen problemas con la calidad del agua distribuida/consumida, describa el
problema y posible solución. Anexe resultados.
Letrinas108
Letrinas - Situación Actual
Porcentaje de forma de eliminación de Excretas

Tipo de Cantidad
Eliminación
           

Viviendas en la Comunidad
Viviendas con letrinas en buen estado      
Viviendas con letrinas en mal estado      
Viviendas sin letrinas      
2.3.1 A cuántas mujeres afecta este problema      
2.3.2 A cuántos hombres afecta este problema      
2.3.3 Niños que afecta este problema      
2.3.4 Niñas que afecta este problema      

Información de Letrinas Existentes

PNF - Riesgo de
Profundidad Escorrentía
Tipo de Condiciones Tipo de
Cantidad del Nivel Superficial
Letrina109 sanitarias110 Suelo111
freático en
Invierno (m)

¿El suelo donde están las letrinas se anega?      

112
Tipo de foso      
¿Existe aval del sector?      
Letrinas - Situación Propuesta
<Describa el proyecto especificando el tipo de sistema y descripción
de sus componentes, anexando las especificaciones técnicas de
construcción, lista de beneficiarios y ubicación de las letrinas>.
¿La Comunidad acepta las Letrinas?      
h.2.1.1 Cuántas mujeres aceptan las letrinas      
h.2.1.2. Cuántos hombres aceptan las letrinas      

108
Opcional. Aplica cuando se incluye componente de letrinas.
109
Los Tipos de Letrinas pueden ser: Sencillas; Elevadas; Revestidas.
110
Indique si es Bueno, Regular o Malo
111
Tipo de Suelo: Arenoso; Arcilloso; Franco; Sonsocuite; Limoso; Rocoso;
Talpetate; Combinado.
112
Los tipos de Foso pueden ser: Revestido; Sin Revestir; Elevado; LASF; Semi-
Elevado
 Hoyo o Foso      
Placa y Banco      
Caseta      
Otros Componentes      
Especifique      
Análisis Ambiental
Calidad Ambiental Del Sitio Sin Considerar El Proyecto
<Para llenar estos cuadros consultar lista de chequeo en el
Instructivo conforme el Sector y Nivel que se está tratando>
Alteraciones Ambientales Valoració
n
Factores De la
Ambientales Efectos113 Causas114 calidad
Ambienta
l

Valor medio de importancia115      

Impactos Ambientales que genera el Proyecto
<Consultar lista de chequeo en el Instructivo>
Factor Valoración
Estadio del Acciones
Efectos Ambiental Del
Proyecto Impactantes
Afectado Impacto

Valor medio de importancia116      

Programa de Mitigación de los Impactos Ambientales Generados por
el Proyecto
Responsable
Costo
Acciones Medidas de por el
Efectos de la
Impactantes Mitigación Cumplimiento
Medida
de la Medida

113
Especificar los efectos que se observan en el medio ambiente debido al
deterioro de la Calidad Ambiental en caso que la valoración sea mala
114
Especificar las acciones humanas que generan el deterioro de la Calidad
Ambiental en caso que la valoración sea mala
115
Se calcula de la columna valoración del factor el promedio en números
enteros
116
Se calcula de la columna valoración del impacto el promedio en números
enteros
Programa de Contingencia ante Riesgos
Responsable
Medidas Preventivas por el
Descripción117
o de Contingencias Cumplimiento
de la Medida

Capacitación118
Metodología de Capacitación
<Describa y explique la metodología de los talleres de capacitación.
Tenga en cuenta que el FISE tiene una metodología general que puede ser
enriquecida por la persona que formula el proyecto, , dependiendo del
nivel de organización comunitaria. En la selección de la metodología hay
que tener en cuenta el nivel de educación de los beneficiarios>.
Considerando que la metodología y contenidos sean desarrollados con
enfoque de género que promuevan la participación de mujeres y
hombres con equidad e igualdad

Sostenibilidad del proyecto

Diagnóstico de la Situación Comunitaria Actual

Actividades o Proyectos de Desarrollo Comunal

realizados por la Comunidad
Actividades a Realizado
Actividad o Proyecto 119 realizar por
Mujeres Hombres
      Si/No
      Si/No
<Incluya las filas necesarias>
Tipo de Organizaciones Existentes
Personas que integran la Nivel
Organización Organizativo120
Organización
Total Mujeres Hombres
           
117
Describir las características del riesgo, especificando la peligrosidad
118
Opcional. Aplica cuando se incluye componente de Capacitación.
119
Actividades o Proyectos realizados: Agua Potable; Campo Deportivo;
Desechos Líquidos; Desechos Sólidos; Escuela; Establecimiento de Salud;
Jornadas de Salud; Letrinización; Parques, etc.
120
Indique si es Alto; Medio; Bajo.
 Personas que integran la Nivel
Organización Organizativo
Organización
Total Mujeres Hombres
           
<Incluya las
filas
necesarias>

Aspectos Institucionales y Comunitarios para la Sostenibilidad del

Proyecto
Marco General
Carácter del Ente Administrador121
No existe Sí / No
Administración Directa de la Alcaldía Sí / No
Comité de Agua Potable Sí / No
Otros Sí / No
Especificar      
122
Naturaleza jurídica
Nombre      
Carácter      
Funciona actualmente Sí / No
Desde qué fecha? Día / Mes / Año
Forma de cobro de los Servicios de Acueducto y/o Alcantarillado
Tarifas fijas      
Tarifas escalonadas      
123
Periodicidad del cobro
Mensual      
Bimestral      
Otros (Especificar)      
Los Costos del Servicio
¿Ingresos del Servicio cubren Costos de Operación y
Mantenimiento?      
En caso negativo establecer las causas:
Porcentaje de usuarios que pagan cumplidamente      
Tarifa o Cargo Económico insuficientes      
Otras (Especificar)      

121
Indicar exclusivamente los que apliquen
122
Indicar exclusivamente los que apliquen
123
Elija una de las opciones.
Participación de la Comunidad
En la Identificación y/o Contraloría Social
Describa como ha sido la participación de la comunidad en la
identificación del proyecto
     
1.1.1 De las mujeres
     
1.1.2 De los hombres
     
Nombre
Nombre de la Organización      
Representantes de la Organización
Miembros/Integrantes M H Cargo

Número de integrantes
     
1.4.1 Número de mujeres integrantes
     
1.4.2 Número de hombres integrantes
     
Acciones en la identificación del Proyecto
     
1.5.1 Acciones de identificación del proyecto por las
mujeres      
1.5.2 Acciones de identificación del proyecto por los
hombres      
Acciones Programadas en la Contraloría Social del
Proyecto124      
1.6.1Acciones Programas en la Contraloría Social del
proyecto
por las mujeres      
1.6.2 Acciones programas en la Contraloría Social del
proyecto
Por los hombres      

Indicar las actividades para la conformación y puesta en marcha del Comité de Agua
124

Potable.
 Actividades en las que participaría la Comunidad
     
1.7.1 Actividades en las que participarán las mujeres
     
1.7.2 Actividades en las que participaría los hombres
     
Porcentaje de participación de la Comunidad con
relación al costo del Proyecto
      %
Aportes en efectivo
Cantidad      
Porcentaje Respecto al Valor del Proyecto      
Aportes en Bienes y Servicios      
Acciones para garantizar los Ingresos necesarios para la Sostenibilidad
     
¿Cómo esta prevista la promoción del proyecto en la comunidad?     
b.2.3.1. Con las mujeres
     
b.2.3.2 Con los hombres
     
Tarifa del Agua
Tarifa mensual que los usuarios están en capacidad de
pagar      
Tarifa Mensual pagada actualmente por Usuario o Usuaria      
Tarifa mensual que los Usuarios están dispuestos a pagar      

Nombre125 Cargo Mujeres Hombres Firma

                 
                 
<Incluya las
filas necesarias>

Deben Firmar: El Alcalde, El Promotor o Técnico de la Institución (Fise), y los

125

Miembros del Comité de Seguimiento

Cronograma de Ejecución y Costos del Proyecto
Cronograma de Actividades para la Ejecución
del Proyecto
126
Periodos (En Meses)127
Componentes/Actividades
1 2 3 4 5 6 7 8

Resumen de Costos del Proyecto

Tipo de Unida Costo C$
Intervenci Component d de Cantid
ón e128 Medid ad Unitar Tota
a io l

Total     
General  

Tasa de Cambio129       C$

Indicadores del Proyecto
Metodología de Evaluación utilizada130
Beneficio - Costo      
Costo - Eficacia (línea de corte)      
Valor Actual Neto - VAN      
Tasa Interna de Retorno - TIR      
Indicadores Económicos
Indicador Valor

Indicadores de Beneficio131
<Estos indicadores deben mostrar hasta que punto se logra cambiar la situación
actual>.

126
Incluya las actividades o componentes del Proyecto.
127
Llenar las barras proporcionalmente al tiempo de programación/ejecución.
128
Componente del Sistema de Agua, puede ser: Sistema de Abastecimiento;
Capacitación; Letrina; Protección de Fuente de Captación; etc.
129
Especifique el valor de la tasa de cambio a la fecha de elaboración del documento.
130
En este caso podría elegir más de una de las metodologías y por tanto presentar los
indicadores correspondientes a cada una.
131
Los indicadores que deben reflejarse en este cuadro deben corresponderse con los
Objetivos del Proyecto. Ver Módulo I.
 Unidad Valor Valor
Indicador De Sin Con Periodo
Medida Proyecto Proyecto

Memorias de Cálculo y Planos Constructivos

<Información completa referente a las Memorias de Cálculo y a los
Criterios para el Diseño ( Indicadores Técnicos)>.
 CUESTIONARIO PARA LA VISITA DE CAMPO
(Incorporado el enfoque de género)

CODIGO :   AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

DEPTP :
MUNICIPIO :
COMARCA :

CARACTERISTICAS SOCIO – ECONOMICAS DE LA POBLACION

OBJETIVO
HABITANTES: FAMILIAS : I.P.C ANUAL :
T. MUJERES : P. NO CUBIERTA
T. HOMBRES :

ACTIVIDAD DE LA ZONA : AGRICO GANADE PESC MINE OTRO

LA RA A RIA S
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO

Describir la situación actual de las mujeres y hombres en los aspectos económicos,

productivos, sociales y organizativos.

2.4 - SERVICIOS BASICOS EXISTENTES EN EL PROYECTO

AGUA POTABLE TELEFONO

ELECTRIC. 110 VLTS IGLESIA
ELECTRIC. 220 VLTS COMEDOR
INFANTIL
ESCUELA PRIMARIA CANCHA
ESCUELA TRANSP.
SECUNDARIA COLECTIVO
PUESTO DE SALUD

2.5 REVESTIMIENTO DE CALLES

PAVIMENT ADOQUI CONCRET MACADA ZAMPEAD NINGUN

O N O N O O
3.0 ASPECTOS DE LA ZONA

DISTANCIA DE MANAGUA AL PROYECTO (Km) _____________________________

TIEMPO RECORRIDO MANAGUA –PROYECTO (HRS) _______________________

LONGITUD ( )________________ LATITUD ( ) ___________________

3.2 PRECIPÍTACION (mm/Año) ___________ DURACION INVIERNO

(Meses):______

3.3 CONCUERDA PLANO DE LOCALIZACION CON LA SI NO

REALIDAD……
SI NO
3.4 LA UBICACIÓN ESTA CLARAMENTE DEFINIDA …….
……………
3.5 CONDICIONES DE ACCESIBILIDAD A LA COMUNIDAD (DE MANAGUA AL
PROYECTO)

Pavimento Tierra BestiaA pie Por airePor agua TOTAL

KILOMETR TT SV

3.6 GRADOSDE DIFICULTAD…….

NINGUNO
MINIMO
MEDIOMAYOR MAXIMO

3.7 TIPO DE SUELO PREDOMINANTE EN EL AREA

3.8 ARENOSO ARCILLOSO

LIMOSO ROCOSO TALPETATENORMAL
CUAL
ES LA
PROFUNDIDAD DEL SUELO PREDOMINANTE :______________

3.9 CUAL ES LA PROFUNDIDAD DEL NIVEL FREATICO EN INVIERNO mts

:_______

3.10 EXISTE BANCO DE MATERIALES? SI _______ NO ________

3.11 DISTANCIA ENTRE BANCO DE MATERIALES Y PROYECTO (Km)

:_______________
3.12 EL BANCO DE MATERIAL ES : PUBLICO :   PRIVADO :  

3.13 NOMBRE DEL BANCO DE MATERIALES_____________________________________

3.14 EL ACCESO AL BANCO DE MATERIAL ES BUENO :   REGULAR   MALO 



3.15 BANCO DE EXPLOTACION :  DESCAPOTAR :  

3.16 EXISTE BOTADERO AUTORIZADO CERCANO? _______________________________
3.17 EXISTE BOTADERO ALTERNATIVO? SI _________ NO __________
3.18 DISTANCIA ENTRE BOTADERO Y PROYECTO (Km): AUTORIZADO___
ALTERNATIVO__

3.19 DISPONIBILIDAD DE MATERIALES DE CONSTRUCCION EN EL PROYECTO

SI/NO

ARENA PARA LA CONSTRUCCION EN LA ZONA

____________________________ ________
BLOQUE DE MORTERO _________________________________________________
________
LADRILLO CUARTERIN __________________________________________________
________
PIEDRA TRITURADA ____________________________________________________
________
PIEDRA CANTERA _____________________________________________________
________
AGUA __________________________________________________
________
4.0 SITUACION ACTUAL DE LA PROBLEMÁTICA DEL AGUA

4.1 COMO SE ABASTECEN DE AGUA : _____________________________________

__________________________________________________________________________

4.2 QUIÉN ACARREA EL AGUA QUE SE CONSUME EN LA CASA ________________

4.3 QUIÉNES SON LAS O LOS PRINCIPALES USUARIOS DEL AGUA ______________

4.4 A QUE DISTANCIA PROMEDIO ACARREAN EL AGUA? ______________________

4.5 TIEMPO QUE DEMORA UN VIAJE PARA ACAREAR AGUA (IDA Y VUELTA) _
minutos__
4.6 CANTIDAD DE AGUA CONSUMIDA AL DIA POR FAMILIA _________ gln.

4.7 NUMERO DE VIAJES A LA FUENTE EN UN DIA POR FAMILIA _________________

4.8 LA TOPOGRAFIA O RELIEVE DEL TERRENO SE PUEDE CLASIFICAR COMO

4.9 PLANA LIG. INCLINADA FUERT. INCLINADA

DESCARTE % SI
PAGAN
POR EL
ACARREO; CUANTO PAGAN POR VIAJE ACARREADO_________

4.10 SI EXISTE ACTUALMENTE UN SISTEMA, CUAL ES LA TARIFA? _____m3 ______m

4.11 CUAL ES LA DISPONIBILIDAD A PAGAR AL MES C$ ?

___________________________

5.0 CARACTERISTICAS DEL PROYECTO O ALTERNATIVA DISEÑADA

POZO BOMBA DE MECATEBOMBA MANUAL

5.1 TIPO DE SISTEMA: PP
PEM
MAG ______ MABE _______

5.2 POBLACION BENEFICIARIA TOTAL _____ CONECTADOS___ NO CONECTADOS

___
5.3 NIVEL DE SERVICIO ADOPTADO:

NIVEL DE
CONEXIONCONEXION PUESTO POZO BAÑO/LAV LETRINA
SERVICIO
DOMICILIAR
DE PATIO PUBLICO COMUNAL COMUNAL

CANTIDAD
5.4
TIPO DE FUENTE DE ABASTECIMIENTO

RIO
LAGO
LAGUNA
RESERVORIO ARTIFICIAL
MANANTIAL
OJO DE AGUA O CRIQUE
SUBTERRANEA
OTRO

5.5 TIPO DE CAPTACION

CAJA DE CAPTACION
POZOS EXCAVADOS
POZOS PERFORADOS
GALERIAS INFILTRAC.
DIQUE- TOMA
OTROS

5.5 TIPO DE TRATAMIENTO

DESARENADOR
PRE-FILTRO DE GRAVA
FILTRO LENTO
FILTRO RAPIDO
TANQUE DE SEDIMENTACION
CLORINADOR
HIPOCLORADOR
AIREACION
OTROS

5.7 ES EL TRATAMIENTO SELECCIONADO ACORDE A LA CALIDAD DEL AGUA?

______ (SI –NO)

5.8 CON EL TRATAMIENTO SELECCIONADO SE OBTENDRA UNA CALIDAD

SEGÚN NORMAS CAPRE? __________ (SI, NO).
 5.9 TIPO DE TANQUE DE ALMACENAMIENTO

TIPO SOBRE SUELO SOBRE TORRE

MAMPOSTERIA
CONCRETO
METALICO
PLASTICO

5.10 ESTACION DE BOMBEO:

TIPO DE BOMBA. ENERGIA UTILIZADA

PANELESENERGIA
CENTRIFUGA
TURBINA VERT.
SUMERGIBLE
ELECTRICA
GENERADOR
SOLARESEOLICA
DIESEL

5.11 CONDICIONES DE LEGALIDAD DE LOS SITIOS DE LAS OBRAS (S=SI, N=NO,/=no AP)

TIPO LEGALIZADO
POZO COMUNAL
FUENTE/CAPTACION
PLANTA DE TRATAMIENTO
TANQUE DE ALMACENAMIENTO
ESTACION DE BOMBEO
BAÑOS/ LAVANDEROS COMUNAL
SERVIDUMBRE

6.0 SITUACION ACTUAL:

- DESCRIPCION BREVE DE LA FORMA ACTUAL DE DEPOSICION DE EXCRETAS

6.1 TOTAL DE VIVIENDAS EN LA COMUNIDAD : __________________________

VIVIENDAS CON LETRINAS EN BUEN ESTADO : __________________________

VIENDAS CON LETRINAS EN MAL ESTADO : __________________________

VIVIENDAS SIN LETRINAS : __________________________

 6.2 POBLACION TOTAL : HOMBRES_______ MUJERES_________________

6.3 POBLACION EDAD : < 12 HOMBRES ____ < 12 MUJERES_____TOTAL _____

> 12 HOMBRES _____ > 12 MUJERES____ TOTAL _____

6.4 TIPO DE FOSO : SIN REVESTIR___ REVESTIDO__ ELEVADO__ LASF___

6.5 DE ACUERDO AL TIPÓ DE SUELO PREDOMINANTE Y A LA PROFUNDIDAD

DEL NIVEL FREATICO

EL TIPO DE LETRINA PROUESTA ES LA MAS APROPIADA?___________ (S, N)

 AG U A POTAB LE

7.1 ASPECTOS AMBIENTALES

7.2 SE CONSIDERARON LAS OBRAS DE PROTECCION Y DRENAJE

RESPECTIVAMENTE? __________

7.3 SE HAN CONSIDERADO LAS SIGUIENTES OBRAS DE PROTECCION:

CERCO DE REFORES-SELLO DELANTAL

ESTABILIZ.
CANA
PROTECCION
TACION SANITARIO DE TALUDES
PLUV
POZO COMUNAL
FUENTE/CAPTACION
LINEA DE CONDUCCION
PLANTA DE TRATAMIENTO
TANQUE DE ALMACENAM.
ESTACION DE BOMBEO
BAÑOS/LAVAN. COMUNAL

7.4 LAS OBRAS TIENEN EL RETIRO NECESARIO CON RESPECTO A:

RASTROS : __________
CEMENTERIOS : __________
CAUCES : __________
OTRAS FUENTES DE CONTAMINACION: __________
BASURERO : __________

7.5 EXISTE EL RIESGO DE CONTAMINAR EL NIVEL FREATICO, CURSOS O CUERPO

DE AGUA POR EL VERTIDOR DE LOS LODOS DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO
U OTRO TIPO DE VERTIDOR? SI_____ NO______ /________ (No aplica)

7.6 SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO, MANEJO Y DISPOSICION FINAL DE ESTOS

SI_____ NO______ /________ (No aplica)

7.7 SERA NECESARIO TALAR ÁRBOLES PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS OBRAS

SI_____ NO______ /_________ (No aplica)

7.8 SE CONSIDERO LA REPOSICION DE LOS ÁRBOLES QUE HAYA

SIDO NECESARIO TALAR?
 SI _____NO________ /___________ (No aplica)

7.9 EN QUE PROPORCION SERAN PLANTADOS ARBOLES POR CADA ARBOL

CORTADO? __________

7.10 LA ESPECIE DE ARBOL A PLANTAR ES ADECUADA PARA LAS CONDICIONES

DEL CLIMA} EN EL PROYECTO?
SI_____ NO________ /___________ (No aplica)

C OMPONENTE
8.0 ASPECTOS AMBIENTALES

SI, NO

8.1 CON EL TIPO DE LETRINA PROPUESTA SE EVITARA LA CONTAMINACION ____

8.2 EL TIPO DE FOSO PROPUESTO PREVIENE O EVITA LA POSIBILIDAD ____

DE DERRUMBRE O INUNDAMIENTO DE LA LETRINA?

8.3 SE HA PREVISTO EVITAR QUE LA ESCORRENTIA SUPERFICIAL PENETRE____

EN LA LETRINA

8.4 SE HAN CONSIDERADO ASPECTOS TALES COMO?

LOCALIZAR LA LETRINA EN LA PARTE BAJA DEL TERRENO ____

- UBICAR LA LETRINA A 30m MINIMO DE CUALQUIER POZO, FUENTE ____

O CURSO DE AGUA

- UBICAR LA LETRINA A 10m MINIMO DE LA VIVIENDA ____

- LA DIRECCION DE LOS VIENTOS AL UBICAR LA LETRINA ____

- QUE LA DISTANCIA ENTRE EL FONDO DE LA LETRINA Y EL NIVEL ____

FREATICO EN INVIERNO SEA DE 1.50 MINIMO.
9.0 ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y DE SOSTENIBILIDAD

9.1 EL MUNICIPIO ESTA EN EL PROG. MICROPLANIFICACION PARTICIPATIVA ___

9.2 EL MUNICIPIO PRESENTO SU PKAN DE INVERSION ?_____________________

9.3 EL PROYECTO ESTA CONTEMPLADO EN EL PIM ? _______________________

9.4 EL MUNICIPIO ESTA EN EL PROG. MANTENIMIENTO PREVENTIVO__________

9.5 LA COMUNIDAD HA SIDO INFORMADA ACERCA DEL PROYECTO Y SUS

ALCANCES? _______________________

9.6 A CUANTAS MUJERES SE LES INFORMO ACERCA DEL PROYECTO Y SUS

ALCANCES?_______________________

9.7 A CUANTOS HOMBRES SE LES INFORMO ACERCA DEL PROYECTO Y SUS

ALCANCES?_______________________

9.8 SE HAN REALIZADO ASAMBLEAS PARTICIPATIVAS CON LAS MUJERES Y

HOMBRES DE LA COMUNIDAD: (SI,) (NO)

No. DE MUJERES QUE PARTICIPARON ______

No. HOMBRES QUE PARTICIPARON ____________

9.9 PARTICIPARON EN LA SOLUCION Y NIVEL DE SERVICIO SELECCIONADO?

CUANTAS MUJERES _________ CUANTOS HOMBRES __________

9.11 CUANTAS PERSONAS ESTAN DE ACUERDO Y ACEPTAN EL PROYECTO?_____

NO. DE MUJERES QUE ESTAN DE ACUERDO Y ACEPTAN EL ROYECTO? _____
NO. DE HOMBRES QUE ESTAN DE ACUERDO Y ACEPTAN EL PROYECTO?____

9.13 LA COMUNIDAD ESTA DISPUESTA A DAR SU APORTE EN LA EJECUCIÓN

DEL PROYECTO

APORTE DE LA COMUNIDAD
MANO DE OBRA
ACARREO MATERIALES
OTROS
MUJERES
HOMBRES

9.14 TIPO DE ORGANIZACIÓN:

PRODUCTORES   COMARCAL:   AGUA POTABLE :  
ESCOLAR MADRES Y PADRES DE FAMILIA :   OTRA :  
 9.10 LA COMUNIDAD ESTÁ ORGANIZADA EN EL PROYECTO?______________
No. de MUJERES ORGANIZADAS ______ No. de HOMBRES
ORGANIZADOS___________

9.11 TIPO DE ORGANIZACIÓN ESTABLECIDA

COMITÉ DE SEGUIMIENTO :  
No. DE MUJERES EN EL COMITÉ DE SEGUIMIENTO _____
No. DE HOMBRES EN EL COMITÉ _____
COMITÉ DE MANTENIMIENTO  
NO. MUJERES EN EL COMITÉ DE MANTENIMIENTO _____
No. DE HOMBRES EN EL COMITÉ _____

MONTOS DE APORTES

Aportes Comunidad Etapa

Identificación 0.00 _________MPP

Gastos Corrientes
Terreno
Servidumbre de paso
Legalidad
Formulación del proyecto
Asistencia Técnica
Sub contratos
Mano de Obra No Calificada
Servicios Básicos
Comité de Seguimiento
Mantenimiento
SUBTOTAL . . . .
0.00 _________MPP
0.00 _________MPP
0.00 _________MPP
0.00 _________FORMULACION
0.00 _________FORMULACION
0.00 _________FORM/EJEC/SUP
0.00 _________EJECUCION
0.00 _________EJECUCION
0.00 _________EJECUCION
0.00 _________EJEC/SUPERVIC
0.00 _________MANTENIMIENTO
0.00
 MONTOS DE APORTES

Aportes Comunidad Etapa

Identificación 0.00 _________MPP

Gastos Corrientes
Terreno
Servidumbre de paso
Legalidad
Formulación proyectos
Asistencia Técnica
Sub contratos
Mano de Obra No Calificada
Servicios Básicos
Comité de Seguimiento
Mantenimiento
SUBTOTAL . . . .
0.00 _________MPP
0.00 _________MPP
0.00 _________MPP
0.00 _________FORMULACION
0.00 _________FORMULACION
0.00 _________FORM/EJEC/SUP
0.00 _________EJECUCION
0.00 _________EJECUCION
0.00 _________EJECUCION
0.00 _________EJEC/SUPERVIC
0.00 _________MANTENIMIENTO
0.00
COMPONENTES DE C A P A C I T A C I O N

10.0 LA COMUNIDAD HA RECIBIDO CAPACITACION? SI - NO

CUANTAS MUJERES HAN RECIBIDO CAPACITACIÓN _________________
CUANTAS HOMBRES HAN RECIBIDO CAPACITACIÓN _________________

10.1 TIPO DE CPACITACION RECIBIDA

SALUD BASICA PREVENTIVA   NO. DE MUJERES____NO. DE HOMBRES___
CAPACITACION A LIDRES   NO. DE MUJERES____NO. DE HOMBRES ___
CAPACITACION A TECNICOS Y TECNICAS  
NO, DE MUJERES ___ NO. DE HOMBRES ________
FORTALECIMIENTO DEL CONTROL COMUNITARIO DE LAS INVERSIONES  
NO, DE MUJERES ____ NO. DE HOMBRES ________
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA  NO, DE MUJERES____NO. DE HOMBRES___
TEMAS DE GENERO   NO. DE MUJERES____ NO. DE HOMBRES ______
OTROS   NO. DE MUJERES____ NO. DE HOMBRES ______

10.2 LA COMUNIDAD REQUIERE SER CAPACITADA? _____________________________

ORGANIZACIÓN COMUNITARIA   NO, DE MUJERES____NO. DE HOMBRES_____
SALUD BASICA PREVENTIVA   NO, DE MUJERES____NO. DE
HOMBRES_____
CAPACITACION A LIDERES   NO, DE MUJERES____NO. DE HOMBRES_____
CAPACITACION A TECNICOS Y TECNICAS  
NO. DE MUJERES ______NO. DE HOMBRES _____
FORTALECIMIENTO DEL CONTROL COMUNITARIO DE LAS INVERSIONES  
NO, DE MUJERES ____ NO. DE HOMBRES ________
CONCEPTOS BASICOS DE GENERO 
NO, DE MUJERES_______NO. DE HOMBRES ________
OTROS   NO. DE MUJERES_________ NO. DE HOMBRES_______
 10.3 DONDE SUGIERE LA COMUNIDAD QUE SE EFECTUEN LOS TALLERES DE
CAPACITACION

ESCUELA   CAPILLA  COMEDOR INFANTIL  

EN CASA DE __________________________

OTRO ___________________________

DETALLE DE LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS Y LOS CARGOS DE

LA ORGANIZACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO SEXO

_____________________________ _______________________________
POR LA PERSONA SOLICITANTE FIRMA Y SELLO

_____________________________ _______________________________
POR LA COMUNIDAD FIRMA Y SELLO

_____________________________ _______________________________
ING. QUE EVALÚA FIRMA Y SELLO

FECHA : ___/ ____/ ______